Mdule 7 - Editin 2006 - Item 93 page 1 ITEM N 93 : INFECTIONS URINAIRES DE L ENFANT ET DE L ADULTE. LEUCOCYTURIE OBJECTIFS TERMINAUX I. Diagnstiquer une infectin urinaire chez le nurrissn, l enfant et l adulte. II. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient INTRODUCTION - Infectin du cntenu (urine) et fréquemment du cntenant (appareil urinaire). - Tableaux cliniques de symptmatlgie et de gravité très variables, de la simple clnisatin («bactériurie asymptmatique») au chc septique. - Imprtance dans tus les cas de distinguer : les IU «simples» = «nn cmpliquées» ; les IU «cmpliquées» = existence nn pas nécessairement d une cmplicatin établie mais d au mins un facteur de cmplicatin parmi : anmalie rganique u fnctinnelle de l arbre urinaire ; terrain particulier : physilgique (enfant, hmme, femme enceinte, sujet âgé) u pathlgique (diabète, immundépressin, insuffisance rénale). ETIOLOGIE - IU cmmunautaires E. cli au premier rang : 60-80 % tutes frmes cliniques cnfndues ; 70-95 % des cystites simples, 85-90 % des pyélnéphrites simples. Antibirésistance crissante et préccupante (chez E. cli : amxicilline : 40-50 %, amxclav : 15-30%, ctrimxazle : 15-40%, quinlnes de 1 ère génératin : 5-10 %). - IU nscmiales Espèces et antibirésistance très différentes d un hôpital à l autre. Premier réservir de «BMR» (bactéries multirésistantes) dans les hôpitaux. EPIDEMIOLOGIE - 2 ème site d infectin bactérienne cmmunautaire. - 1 er site de clnisatin/infectin nscmiale. - Prédminance féminine. PHYSIOPATHOLOGIE - Arbre physilgiquement stérile, en dehrs de l urètre distal clnisé par la flre périnéale. - IU cmmunautaires : avant tut, infectin «ascendante» ; très rares pyélnéphrites hématgènes (via bactériémies à staphylcque, à Candida ) ; exceptinnelles prstatites vénériennes. - IU nscmiales (IUN) : sndage vésical (60 à 80 % des IUN) buleversements des mécanismes de défense physilgiques ; vie endluminale u extraluminale. pérennisatin par la prductin d un bifilm
Mdule 7 - Editin 2006 - Item 93 page 2 I. DIAGNOSTIQUER UNE INFECTION URINAIRE DE L ADULTE 1. A TOUS AGES : 1-1. DIAGNOSTIC CLINIQUE ET TOPOGRAPHIQUE 1-1-1. Signes urinaires témignant de l atteinte vésicale : - Pllakiurie, Brûlures mictinnelles, Urines trubles u hématuriques. 1-1-2. Syndrme infectieux témignant d une atteinte parenchymateuse - Fièvre. - Frissns incnstants et évcateurs d une bactériémie. 1-1-3. Symptômes en faveur d une pyélnéphrite aiguë : - Duleurs de la fsse lmbaire et de l angle cstlmbaire, en règle unilatérales, à irradiatin vers le pubis et les rganes génitaux externes, spntanées u prvquées par la palpatin et la percussin. 1-2. DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE 1-2-1. Bandelette urinaire (BU) : - Imprtance de la méthdlgie : urines fraîches, temps de lecture respecté ; - Valeur d rientatin : détectin de leuccytes et de nitrites. 1-2-2. Examen Cyt-Bactérilgique des Urines (ECBU) : - Imprtance capitale de la méthdlgie du recueil et de l acheminement au labratire. - Examen direct, culture et antibigramme - Leuccyturie > 10 éléments/mm 3 = 10 4 éléments/ml - Bactériurie : 10 3 ufc/ml pur les cystites aiguës à clifrme 10 5 ufc/ml pur les cystites aiguës à autre germe 10 4 ufc/ml pur les pyélnéphrites et prstatites 10 3 ufc/ml pur les IUN. 1-2-3. Hémcultures - Indispensables en cas de sepsis. 2. PARTICULARITES CHEZ LE NOURRISSON ET L ENFANT. 2-1. Tableaux cliniques fréquemment trmpeurs : - Fièvre nue, trubles digestifs... 2-2. Epidémilgie récemment mdifiée : - Les urpathies snt actuellement dépistées par l échgraphie anté-natale avec antibiprphylaxie dès la naissance, d ù une nette diminutin de l incidence des infectins symptmatiques. 2-3. Bilan indispensable dès le 1 er épisde - ECBU (recueil par pche stérile autcllante chez le petit). - Hémcultures.
Mdule 7 - Editin 2006 - Item 93 page 3 - CRP. - Echgraphie de l arbre urinaire. - Vire cystgraphie rétrgrade à distance sur urines stériles (examen puvant être réservé aux rechutes en l absence d anmalie d échgraphie de l arbre urinaire, la décuverte d un reflux étant très fréquente et n appelant pas en sit de sanctin chirurgicale immédiate). - Cystites d allure banale nn récidivantes de la fillette > 12 ans : pas d explratin de l arbre urinaire. 3. PARTICULARITES CHEZ L ADULTE 3-1. CHEZ LA FEMME ENCEINTE 3-1-1. La plus fréquente des infectins bactériennes au curs de la grssesse 3-1-2. Différents facteurs favrisants - Mdificatins physic-chimiques de l urine, actin myrelaxante sur les sphincters de la prgestérne, cmpressin par l utérus gravide. 3-1-3. Bactériurie asymptmatique - A dépister (par BU mensuelle) et à traiter systématiquement sur ce terrain. - En l absence de traitement : persistance tut au lng de la grssesse, risque de pyélnéphrite (20 à 40 % des cas), et de cmplicatins (accuchement prématuré, infectin nénatale). 3-1-4. Cystite et pyélnéphrite - Par définitin «cmpliquées». - Pas de particularité clinique. - A l issue du traitement, ECBU mensuel jusqu à l accuchement. 3-2 CHEZ L HOMME 3-2-1. Cystite : - «chez l hmme la cystite n existe pas» : un tableau d IU d allure banale dit être cnsidéré cmme une IU cmpliquée et faire rechercher une infectin parenchymateuse, en particulier prstatique. 3-2-2. Pyélnéphrite : Pas de particularité diagnstique.
Mdule 7 - Editin 2006 - Item 93 page 4 3-2-3. Prstatite : - Seul l hmme pubère dévelppe cette pathlgie. - Symptômes en faveur d une prstatite aiguë : Typiquement signes fnctinnels urinaires, duleurs intenses, indépendantes de la mictin (pelviennes, sus-pubiennes, périnéales, urétrales), syndrme infectieux, glande glbalement augmentée de vlume, tendue et très dulureuse au TR ; Frmes mins évcatrices : syndrme infectieux islé, frme atténuée à type de «cystite» peu u pas fébrile, frme à TR nrmale, frme assciée à une pyélnéphrite. - Symptômes en faveur d une prstatite chrnique : Symptmatlgie suvent peu bruyante : pesanteur pelvienne, brûlures mictinnelles, dysurie, nycturie, duleur éjaculatire, irritatin urétrale, accès fébriles brefs ; Prstate incnstamment augmentée de vlume, irrégulière u dulureuse ; A évquer de ce fait systématiquement devant tute IU récidivante de l hmme. 3-3 CHEZ LE SUJET AGE 3-3-1. Bactériurie asymptmatique - Fréquente. - Facteurs favrisants : diabète, alitement, incntinence, sndage, chez la femme carence hrmnale, chez l hmme hypertrphie prstatique. 3-3-2. Infectin urinaire : - Fréquence des tableaux bâtards, surtut chez le grand vieillard : syndrme de «glissement» fébrile, incntinence récente 3-4. INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES - Envirn 75 % de frmes asymptmatiques (= simple clnisatin). - Cmplicatins individuelles rares mais graves : suppuratins lcales (prstatite, épididymite) ; manifestatins générales (sepsis, décès). remaniements secndaires aux sndages très prlngés (lithiase, cystite chrnique, insuffisance rénale, vire cancer de la vessie). - Retentissement cllectif imprtant (réservir de BMR +++).
Mdule 7 - Editin 2006 - Item 93 page 5 II. ARGUMENTER L ATTITUDE THERAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT 1. DEVANT UNE CYSTITE AIGUË DE L ADULTE 1-1. CYSTITE AIGUË NON COMPLIQUEE - Prnstic excellent avec incnfrt variable : éradicatin spntanée fréquente après simple cure de diurèse, et risque de PNA ascendante minime. - S assurer cliniquement de l absence de facteurs de cmplicatin u de PNA bâtarde (fébricule, lmbalgie surde). - Une simple BU et pas d ECBU, sauf BU duteuse, échec clinique, u rechute précce. - Pas d imagerie. - Antibithérapie curte: avec essentiellement deux classes thérapeutiques : fsfmycine-trmétaml (dse unique : DU) flurquinlnes sit à DU (ciprflxacine, flxacine, péflxacine), sit en cure de 3 jurs (lméflxacine, nrflxacine) la place du ctrimxazle (DU u 3 jurs) étant limitée par la prévalence actuelle de la résistance. bénéfice établi avec meilleure bservance, mindres iatrgénie et pressin de sélectin - Pas de réévaluatin systématique, mais cnseil de recnsulter en cas d échec, en sachant que les signes fnctinnels mettent fréquemment 2-3 jurs à s atténuer. 1-2. CYSTITE AIGUË COMPLIQUEE - Cystite survenant sur anmalie fnctinnelle u rganique de l arbre urinaire. - Fréquence de la dysurie, témin d une anmalie urlgique sus-jacente, s assciant aux signes de cystite strict sensu. - ECBU systématique en raisn du risque particulier d antibirésistance, ntamment en cas d antibithérapies répétées u d acquisitin nscmiale. - Antibithérapie lngue : 5 jurs : durée à mduler seln germe et facteur de cmplicatin chix seln le niveau de résistance parmi : furanes, quinlnes (acide nalidicique u pipémidique), flurquinlnes (flxacine, ciprflxacine, nrflxacine, énxacine), ctrimxazle, β-lactamines rales (amxicilline, c-amxiclav, C3G). - Evlutin marquée par une fréquence élevée de rechutes, à mins de puvir crriger le(s) facteur(s) de cmplicatin sus-jacent(s). 1-3. CYSTITE RECIDIVANTE (CF T42-1, CHAP 42, E. PILLY, 2006) - Définitin arbitraire : 4 épisdes/an u dernier épisde < 3 mis. - Infectins itératives par des bactéries différentes suvent liées à un u plusieurs facteurs favrisants (relatins sexuelles, bissns insuffisantes, mictins rares, cnstipatin). Sans anmalie urlgique u gynéclgique sus-jacente : en faire la preuve +++ - Tujurs des mesures d hygiène : mictin pst-cïtale, diurèse abndante, mictins nn retenues, régularisatin du transit intestinal. Si pssible : antibithérapie curative au cas par cas. Si échec : antibiprphylaxie au lng curs (CF T42-1, CHAP 42, E. PILLY, 2006). 2. DEVANT UNE PYELONEPHRITE AIGUE DE L ADULTE - Infectin ptentiellement grave : de bn prnstic si le traitement est bien cnduit, risque de suppuratin lcale (abcès périrénal) et de généralisatin de l infectin (sepsis grave), d autant plus élevé qu il s agit d une frme cmpliquée, risque particulier des PNA en amnt d un bstacle qu il cnvient de drainer en urgence. - Bilan clinique devant rechercher un facteur de cmplicatin, une cmplicatin avérée, un sepsis grave.
Mdule 7 - Editin 2006 - Item 93 page 6 - ECBU systématique. - Autres examens cmplémentaires et antibithérapie (par mlécules bactéricides ayant de frtes cncentratins urinaires, rénales et systémiques) à mduler seln la frme clinique : - 2-1. PNA NON COMPLIQUEES - Traitement d'emblée à dmicile (PNA mineure/mdérée) u initialement à l hôpital (frmes sévères/avec sepsis grave). - Imagerie (échgraphie et, sauf état de grssesse, ASP) dans le seul but d exclure une frme cmpliquée mécnnue par la clinique : lithiase, abcès rénal, phlegmn périrénal ) ; par cntre une échgraphie nrmale n exclut pas le diagnstic de PNA, les signes psitifs («pyélite», lésin crticale) étant incnstants. - Si 2 ème épisde, envisager UIV u TDM à distance - Antibithérapie prbabiliste par mnthérapie (Cf. T42-2, Chap. 42, E. PILLY 2006). - Antibithérapie ultérieure adaptée à l antibigramme. Durée : 10-21 jurs (suvent 14 j). - Antalgiques. - Surveillance clinique et par ECBU (à 48-72 h après début du traitement, une semaine et 4-6 semaines après l arrêt du traitement, seul ce dernier étant bligatire pur les frmes ambulatires). 2-2. PNA COMPLIQUEES - Hspitalisatin - Imagerie à hiérarchiser : échgraphie et, sauf état de grssesse, ASP en urgence, à la recherche d un bstacle u d un abcès. examen tmdensitmétrique rénal avec injectin («urscanner») : examen de chix pur explrer le parenchyme rénal, indiqué à la phase aiguë en cas de dute diagnstique u d évlutin préccupante, à la recherche de lésins suppuratives (hypdenses, triangulaires à base crticale) u suppurées (rndes, hypdenses avec prise de cntraste périphérique), parfis demandé à la phase tardive à la recherche de séquelles (images cicatricielles avec atrphie rénale et mdificatins de la graisse périrénale) ; UIV à distance de l épisde aigu à la recherche d anmalies (pyélcalicielle? urétérale? vésicale?) avec clichés per et pst-mictinnels (reflux vésic-urétéral? résidu pst-mictinnel?) ; explratins de la vessie à envisager parfis et seulement après guérisn de l infectin : cystgraphie mictinnelle (reflux vésic-urétéral?), cystscpie (lésins muqueuses?), u étude urdynamique de la mictin. - Antibithérapie prbabiliste par bithérapie : (cf T42-2, chap 42, E. PILLY 2006). - Antibithérapie de relais seln l antibigramme et l évlutin clinique, pur une durée d au mins 21 jurs, parfis nettement plus prlngée en raisn du cntexte (IU sur lithiase inextirpable, pyélnéphrite d un greffn ). - Traitement de la cause u de la cmplicatin chaque fis que pssible, en insistant sur l urgence à recnnaître et à lever une PNA sur bstacle. - Traitement symptmatique. - Surveillance clinique et bilgique (ECBU per-traitement [J2-J3], pst traitement précce [1 semaine] et pst traitement tardif [4-6 semaines]). 3. DEVANT UNE PROSTATITE - Infectin ptentiellement grave : de bn prnstic si le diagnstic est recnnu préccement et le traitement bien cnduit, mais à risque de cmplicatins à type de sepsis grave, d abcès prstatique, u de passage à la chrnicité, ntamment chez le diabétique et l immundéprimé. - Antibithérapie rendue difficile par la médicre diffusin prstatique de nmbreuses mlécules (βlactamines, aminglycsides ). - Stratégie diagnstique et thérapeutique variable seln la frme clinique :
Mdule 7 - Editin 2006 - Item 93 page 7 3-1. PROSTATITES AIGUËS - Diagnstic micrbilgique : ECBU standard (mais quelques faux négatifs) ; ECBU après massage prstatique décnseillé (duleur +++, risque de disséminatin +++) ; Hémcultures ; majrité d entérbactéries (Escherichia cli 80 %) ; rôle prbable de Chlamydiae trachmatis mais cntrversé de Mycplasma ; pssibilité de bactéries multirésistantes (Pseudmnas, SAMR ) pur les prstatites iatrgènes. - Autres explratins : A la phase initale : PSA nn recmmandés systématiquement (élévatin transitire incnstante) ; échgraphie transrectale à réserver au diagnstic hésitant u à une frme d évlutin défavrable (recherche d abcès) ; A distance : bilan à la recherche d'un facteur favrisant : en sus du TR, échgraphie prstate + arbre urinaire + recherche de résidu pst-mictinnel, débimétrie urinaire, UIV. - Antibithérapie prbabiliste : frmes graves : C3G parentérale u, flurquinlne systémique assciée à aminglycside ; frmes mis sévères : flurquinlne systémique en mnthérapie, d emblée par vie rale. - Antibithérapie de relais privilégiant les 2 classes à bnne diffusin : flurrquinlne systémique u ctrimxazle, pur une durée ttale d au mins 3 semaines. - Traitements assciés : antalgiques, AINS : balance bénéfice-risque très discutée. - Traitement urlgique : à la phase aiguë : éviter les manœuvres instrumentales transuréthrales, drainage sus-pubien et nn pas sndage en cas de rétentin aiguë d urines, pnctin échguidée vire drainage chirurgical en cas d abcès ; après la guérisn : traitement d éventuelles lésins sus-jacentes. - Prphylaxie : recmmandée pur les bipsies prstatiques transrectales (flurquinlne en dse unique + lavement rectal) et certains gestes endscpiques par vie rétrgrade. 3-2. PROSTATITES CHRONIQUES - Diagnstic micrbilgique : ECBU standard fréquemment négatif ; intérêt de la manœuvre de Stamey (ECBU pst massage prstatique),. - Autres explratins : imprtance de rechercher un facteur favrisant (sténse urétrale ntamment) et d'exclure un diagnstic différentiel : échgraphie de prstate (calcificatins et parenchyme hétérgène n'étant pas spécifiques), PSA à distance de la pussée aiguë, cytlgie urinaire, UIV, vire endscpie en cncertatin avec l'urlgue. - Antibithérapie : nécessité d un traitement prlngé, les remaniements sclérfibreux de la prstate rendant l éradicatin bactérienne particulièrement difficile ; en privilégiant flurquinlnes systémiques u ctrimxazle (pur les suches sensibles); pur une durée mal cdifiée, à adapter à chaque cas, de 4 à 12 semaines. - Traitement urlgique : prstatectmie ttale u partielle puvant être discutée pur les frmes réfractaires.
Mdule 7 - Editin 2006 - Item 93 page 8 4. TRAITEMET DES INFECTIONS URINAIRES SUR TERRAIN PARTICULIER 4-1. CHEZ LE NOURRISSON ET L ENFANT - Antibithérapie curative avec cntre-indicatin des quinlnes et des traitements curts ; - En cas de malfrmatin : antibiprphylaxie chez le petit par mlécule dispnible en slutin buvable (céphalsprines, ctrimxazle), chez le plus grand par cmprimé (idem + furanes) ; - Crrectin de l anmalie urlgique, seln le cntexte et l évlutin. 4-2. CHEZ LA FEMME ENCEINTE - Bactériurie asymptmatique : Traitement cnventinnel (7-10 jurs), vire curt (3 jurs) par β-lactamines u furanes. - Cystite et pyélnéphrite : Cntre indicatin aux flurquinlnes et au traitement curt, ECBU mensuel jusqu à l accuchement, Si rechute : sit traitement «au cup par cup», sit antibiprphylaxie au lng curs (βlactamines u nitrfuranes en une prise le sir). 4-3. CHEZ LE SUJET AGE - Bactériurie asymptmatique : Bénéfice établi de l absence de traitement : efficacité seulement transitire sur la bactériurie, pas d efficacité sur la mrbidité/mrtalité, risque de sélectin de BMR dans le réservir digestif. - Infectin urinaire : Pas de place aux antibithérapies curtes, Adaptatin pslgique à la clairance de créatinine (frmule de Cckrft-Gault). 4-4. INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES : VOIR ITEM 91
Mdule 7 - Editin 2006 - Item 93 page 9 Item 93 DOSSIER CLINIQUE 1 Une femme de 22 ans, sus cntraceptin rale parfaitement bservée, sans antécédent, cnsulte pur un premier épisde de cystite aiguë d allure banale. Depuis 36 heures elle suffre de brûlures mictinnelles assciées à une pllakiurie. Elle n est pas fébrile, et ne se plaint d aucune duleur. 1. Quel(s) examen(s) cmplémentaire(s) allez vus faire réaliser? Justifiez vtre répnse. 2. Quel schéma thérapeutique cnvient-il de prpser à cette jeune femme? 3. Quelles snt les justificatins du schéma que vus avez adpté? 4. Huit mis plus tard la patiente revient cnsulter pur un 4 ème épisde de cystite, deux autres étant survenus dans l intervalle. Quel(s) diagnstic(s) faut-il alrs évquer? 5. En qui cela dit-il changer la stratégie de prise en charge?
Mdule 7 - Editin 2006 - Item 93 page 10 Item 93 CAS CLINIQUE 2 Une femme de 27 ans se présente au cabinet médical pur une histire d infectin urinaire. L interrgatire retruve la ntin d un épisde annuel de cystite depuis l âge de 23 ans, chacun diagnstiqué par bandelettes urinaires et traité par Mnuril (fsfmycine-trimétaml, 3 g en une seule prise). Il n y a pas d autre antécédent médical, chirurgical, u bstétrical ntable. Cette jeune femme ne suit aucun traitement, en dehrs d une cntraceptin rale parfaitement bservée. Depuis 48 heures elle se plaint d une pllakiurie, de brûlures mictinnelles, avec émissin d urines maldrantes. Depuis 24 heures la patiente est fébrile avec une température atteignant 38 5 C, avec un épisde de frissns. Elle se plaint de duleurs de l angle cst-lmbaire gauche. Elle est très fatiguée. A l examen, elle mesure 1m65 pur 56 kg. La température est ntée à 38 2 C, tensin artérielle à 120/80 mmhg. La fsse lmbaire gauche est dulureuse à la palpatin et à la percussin, sans défense ni empâtement. Le reste de l examen est nrmal. Le diagnstic de pyélnéphrite aiguë est évqué. 1. S agit-il d une pyélnéphrite aiguë «simple» u «cmpliquée»? Justifiez vtre répnse. 2. Quelle est l espèce micrbienne la plus fréquemment en cause? 3. En France, pur les suches acquises «en ville», quel est le taux apprximatif de résistance de cette espèce micrbienne : - aux aminpénicillines? - à l assciatin amxicilline-acide clavulanique? - aux céphalsprines de 3 ème génératin? - aux aminglycsides? - au ctrimxazle? - aux quinlnes? 4 Quel examen cmplémentaire simple à réaliser au cabinet peut-n demander pur cnfrter le diagnstic d infectin urinaire? Quel résultat est attendu et purqui? 5 Devant un tel tableau, certain(s) examen(s) cmplémentaire(s) est(snt)-il(s) indispensable(s) à la prise en charge? Justifiez vtre répnse. POUR EN SAVOIR PLUS E. PILLY 2006 Chapitres 42, 43, p. 287-295 Chapitre122 p. 607-616 Chapitre 129 p. 638-640