Enquêtes de la Régie de l assurance maladie du Québec sur des cpératives de santé Faits saillants et analyse 28 septembre 2011
1. Les enquêtes réalisées À la suite des différentes situatins rapprtées dans les médias, la Régie a fait enquête sur des cpératives de santé au sujet des frais exigés des persnnes assurées. Les cpératives qui nt fait l bjet d une enquête snt : la Cp de Slidarité Santé La Prairie (Mntérégie); la Cp de Slidarité Santé Pinte-du-Lac (Mauricie); la Cp Santé Gatineau (Outauais). Il imprte de préciser que tus les médecins pratiquant dans ces cliniques snt des médecins participants au régime d assurance maladie. Le mdèle d affaires de ces cpératives est relativement similaire. Les persnnes assurées divent bligatirement déburser, pur être membre de leur cpérative, un mntant initial pur des parts sciales et payer une ctisatin annuelle par la suite. Dans les tris cpératives qui nt fait l bjet d une enquête, les respnsables nt indiqué que l adhésin à la cpérative n était pas une cnditin pur avir accès à un médecin u avir une pririté d accès à un médecin. Or, seln le témignage de la majrité des persnnes assurées questinnées, il ressrt que les persnnes perçivent : que l adhésin à la cpérative est bligatire pur vir un médecin u cntinuer d avir accès à un médecin de famille, et que le principal avantage d être membre de la cpérative est d btenir un rendez-vus plus rapide pur vir un médecin. Cette ctisatin annuelle peut aussi permettre aux membres de bénéficier d un frfait leur dnnant la pssibilité d btenir d éventuels services médicaux nn assurés sans frais additinnels u à mindre cût. La gamme des services accessibles aux membres varie d une cpérative à l autre. Aussi, les mntants recueillis permettent de payer les frais de gestin de la cpérative, dnt des frais de fnctinnement de la clinique médicale. 2
2. Analyse de la Régie Ctisatin annuelle u part sciale liée à un accès à un médecin La Li sur l assurance maladie repse, entre autres, sur les principes d universalité et d accessibilité aux services assurés. Elle assure l accmplissement de ces principes en prévyant que les services assurés snt assumés par la Régie de l assurance maladie pur le cmpte des persnnes cuvertes, ainsi que par la prhibitin générale faite à tute persnne d'exiger u de recevir tut paiement d'une persnne assurée pur un service, une furniture u des frais accessires à un service assuré, sauf dans les cas prescrits u prévus dans une entente entre le ministre et les assciatins u fédératins de prfessinnels de la santé. Ainsi, le paiement de parts sciales et de ctisatins annuelles ne dit en aucun temps cnstituer une cnditin préalable pur accéder aux services d un médecin u encre permettre un accès plus rapide à un médecin. En cnséquence, les cpératives divent prendre les mesures apprpriées afin que les persnnes assurées n aient pas la perceptin qu elles divent être membres de la cpérative afin de vir un médecin u pur cntinuer d avir accès à sn médecin. En smme, il est imprtant que les persnnes sachent qu en devenant membre de la cpérative, elles n acquièrent pas ainsi un drit d accès à un médecin (cnsentement éclairé). Frfait pur des services Le paiement de la ctisatin annuelle peut aussi permettre d avir accès à des services nn assurés, u des services, furnitures et frais accessires à des services assurés pur lesquels les persnnes peuvent être facturées à un cût mindre u nul. Le fait de payer à l avance une cntributin annuelle, permettant de recevir sans frais u à un cût mindre des services médicaux nn assurés u des services, furnitures u frais accessires prescrits u prévus dans une entente, peut cnstituer un frfait illégal car ces services ne snt pas rendus au mment de leur paiement par la persnne assurée. Une facture détaillée des services reçus dit être furnie à la persnne assurée. Qu il s agisse de services assurés u nn assurés u d un assrtiment des deux, le frfait n est pas permis. Tutefis, s il s agit d un frfait de services rendus par des prfessinnels qui ne snt pas assujettis à la Li sur l assurance maladie (physithérapeutes, nutritinnistes, psychlgues, etc.), le frfait est légal pur autant qu il ne cmprenne aucun service, aucune furniture u aucuns frais accessires à des services assurés, ni services assurés, ni services nn cnsidérés cmme assurés et qu il ne représente pas une cnditin d accès à un médecin. La véritable nature de la ctisatin est déterminante : s il s agit d une cntributin au financement de la cpérative, elle est légale; s il s agit d un frfait, il est illégal. 3
Par ailleurs, il imprte de préciser que si la ctisatin annuelle accrde aux membres le privilège d être rembursé d une partie u de la ttalité des services médicaux nn assurés u des frais accessires prévus aux ententes lrsqu ils reçivent de tels services u divent assumer de tels frais, cela est légal au regard de la Li sur l assurance maladie, car cela n implique pas que la persnne assurée déburse à l avance un mntant pur des services à venir. Ainsi, la persnne membre de la cpérative purrait être facturée par le médecin pur un service nn assuré, par exemple un paiement de 25 $ pur remplir un rapprt médical, et être rembursée par la suite par la cpérative pur un mntant équivalent u mindre. En cnséquence, les cpératives de santé divent mdifier, le cas échéant, leurs règles de ctisatin annuelle afin que celles-ci respectent ces exigences. Avantages cnsentis par les cpératives aux médecins Les enquêtes nt révélé que les médecins qui pratiquent dans les cpératives ne reçivent de celles-ci aucune rémunératin directe u indirecte. Il faut que cela demeure. En effet, un «prfessinnel de la santé sumis à l'applicatin d'une entente ne peut exiger ni recevir, pur un service assuré, que la rémunératin prévue à l'entente et à laquelle il a drit ( ); tute cnventin à l'effet cntraire est nulle de nullité abslue». En ce qui cncerne les avantages dnt bénéficieraient les médecins de la part des cpératives, si la Li sur l assurance maladie stipule qu un «prfessinnel de la santé sumis à l'applicatin d'une entente ne peut recevir d'un établissement une smme d'argent u un avantage direct u indirect en cnsidératin de la dispensatin de services assurés», la même interdictin ne s applique pas si l avantage prvient d une autre entité qu un établissement, cmme d une cpérative. Tut au plus, il appartiendrait aux instances disciplinaires du Cllège des médecins de déterminer si de tels avantages snt déntlgiquement prhibés. Obligatin d affichage La Li sur l assurance maladie prévit certaines règles en matière d affichage dans les cabinets de médecins, dnt l bligatin d afficher, à la vue du public, dans la salle d'attente du cabinet, le tarif des services, furnitures et frais accessires prescrits u prévus dans une entente que le médecin peut réclamer d'une persnne assurée, ainsi que celui des services médicaux qu'il rend et qui snt nn assurés u nn cnsidérés cmme assurés par règlement. En ce qui cncerne les frais d adhésin (parts sciales) et le cût de la ctisatin annuelle, les cpératives de santé ne snt pas tenues de les afficher car ils ne cncernent pas des services médicaux, ni des services, furnitures u frais accessires prescrits par règlement u prévus dans une entente. La Régie a fait part aux tris cpératives de santé des résultats de sn analyse. Elle en a également infrmé la Fédératin des cpératives de services à dmicile et de santé du Québec. 4
3. Mdalités de rembursement des frais illégalement facturés aux persnnes assurées En vertu de la Li sur l assurance maladie, lrsque la Régie est d avis qu un prfessinnel de la santé u un tiers a exigé un paiement d'une persnne assurée à l'encntre de cette li, elle remburse à la persnne assurée la smme ainsi versée et en avise par écrit le prfessinnel de la santé u le tiers. La Régie peut effectuer un tel rembursement uniquement lrsque la persnne assurée lui en fait la demande écrite dans l'année suivant la date du paiement. La smme ainsi rembursée et les frais d'administratin prescrits cnstituent une dette envers la Régie et peuvent être recuvrés de ce prfessinnel de la santé u de ce tiers par cmpensatin u autrement, à l'expiratin d'un délai de 30 jurs à cmpter de la date de cet avis. La persnne dit transmettre sa demande à la Régie à l adresse suivante : Demande de rembursement Directin des affaires prfessinnelles Régie de l'assurance maladie du Québec Case pstale 6600 Québec (Québec) G1K 7T3 Les factures détaillées et les preuves de paiement riginales démntrant que des frais nt été payés divent être jintes. Au besin, la Régie cmmuniquera avec les persnnes pur leur faire part des preuves additinnelles qui purraient être requises afin de cmpléter l analyse de leurs demandes de rembursement. 5