Insuffisance rénale aiguë Vienne 20.3.2014 Dr P. HALLONET
Cas clinique Mr D. âgé de 75ans 1,75m et 82kg Antécédents : HTA, dyslipidémie, insuffisance rénale chronique (créatinine 180 µmol/l soit MDRD 34 ml/mn), coxarthrose Traitement : TRIATEC 10mg : 1 le matin LASILIX 40 : 1 le matin AMLOR 10 : 1 le soir PARACETAMOL 500 : à la demande TAHOR 20mg : 1 le soir LEXOMIL : ¼ le soir
Cas clinique (2) Motif de consultation : En février, nausées, vomissements et diarrhées, asthénie Quels signes cliniques recherchez-vous? Quels examens biologiques et paracliniques allezvous réaliser pour l orientation diagnostique?
Cas clinique (3) Douleurs abdominales diffuses, pas de défense TA 101/7285/mn 37,8 c Poids 80kg
Cas clinique (4) Na 147 mmol/l K 3,4 mmol/l Urée 26 mmol/l Créatinine 250 µmol/l Protidémie 90 g/l CRP 40 mg/l Leucocyte 7 g/l PNN 80%
Cas clinique (5) 1) Quel est votre diagnostic? 2) Quel traitement proposez-vous?
Ce qu il faudrait faire Gastro entérite Traitement symptomatique Anti diarrhéique Antiémétique réhydratation Arrêt LASILIX IEC Surveillance clinique et biologique
Evolution Le patient a poursuivi son traitement et automédiqué avec IMODIUM Appel médical tardif avec un patient déshydraté, hypotendu, malaise au domicile Urgences TA 8/6 Découverte créatinine 1200µmol/l, urée 42 mmol/l, K 3,2 mmol/l, Na 150 mmol/l, bicarbonate 11 mmol/l
IRC NEPHROPATHIE INITIALE Néphropathie diabétique NAS Glomérulonéphrite Néphropathie interstitielle PKR (héréditaire)
Progression de l IR selon la néphropathie 1/créatininémie PKR Néph interstitielle NAS Néph diabétique Glomérulonéphrite année
Facteurs d aggravation I IRA fonctionnelle Déshydratation extracellulaire (rénale ou digestive) Hypovolémie efficace Cirrhose hépatique décompensée Insuffisance cardiaque congestive Hypotension artérielle des chocs débutants Syndrome néphrotique sévère
Facteurs d aggravation II IRA obstructives Antécédents de lithiase urinaire, cancers digestifs ou utérin, tumeur de prostate ou de vessie Souvent douleurs lombaires, hématurie macroscopique Présence d un globe, touchers pelviens (blindage pelvien) Echographie examen de choix
Facteurs d aggravation III IRA organique La plus fréquente : nécrose tubulaire aigue 80% (choc, médicaments ou produits néphrotoxiques) Néphrite interstitielle aiguë : le plus souvent infectieuse ou médicamenteuse GN rapidement progressive : urgence thérapeutique et PBR Atteintes vasculaires dont les emboles de cholestérol (coronarographie dans les semaines précédentes)
Principales complications Mortalité : dépend de la cause Acidose métabolique et hyperkaliémie À l arrivée souvent déshydratation mais après hypervolémie et OAP par excès de remplissage Hémorragies digestives Complications cardiovasculaires
Prévention IRA Maintien d une volémie efficace et de la diurèse : par arrêt diurétique et traitement anti diarrhéique Adaptation des traitements à la situation (IEC, ARA2, ALDACTONE.) Adapter traitement aux examens (iode) Adapter médicaments à la fonction rénale (aminosides) Adapter le traitement au patient (personne âgée)
Tout en ralentissant évolution de IRC HTA Protéinurie de fort débit Médicaments néphrotoxiques pathologie rénale surajoutée(obstacle, RVU, pyélonéphrite.) Régime hyper protidiques Dyslipidémie - Grossesse
OBJECTIT TENSIONELLE EN FONCTION DE LA PROTENURIE Débit Protéinurie Objectif tensionnel < 0,25g/j PA<130/85 0,25-1g/j PA<130/80 >1g/j PA<125/75
MOYEN DE TRAITEMENT DE L HTA Tous les traitements anti HTA sont efficaces A efficacité tensionnelle identique les IEC ralentissent plus la progression de l IR Attention au K avec les IEC Les diurétiques sont souvent indispensable Furosémides pas d antialdostérone
Conclusion IRA complication fréquente, heureusement souvent réversible D autant plus grave en fonction du terrain : IRC Prévention par adaptation du traitement indispensable Intérêt de former les patients à la connaissance de leurs traitements et de leurs maladies pour prévenir les complications => ETP