Déclaration des Conflits d Intérêts de 2010 à 2014 Pr Alain FURBER Péricardites aiguës Pr Alain FURBER UPRES EA 3860 et Service de Cardiologie CHU et Université d Angers Recherche/Etudes : Astra-Zeneca, B Braun, Hexacath, Lilly, Merk, Roche, Servier Communication : Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD, Pfizer, Sanofi, The Medicines Company Conseil/Consulting : Astra-Zeneca, Daiichi Sankyo, The Medicines Company, Boehringer Ingelheim Actionnariat/Jetons de présence : Aucun Fonctions : Membre commission de l HAS, Administrateur de la Fédération Française de Cardiologie, Président de l ARCAM (FFC) Observation 1 Homme de 75 ans adressé aux urgences pour DT d apparition brutale, persistante depuis 10 h HTA modérée Lisinopril 20 mg/jour depuis 2 mois Hypercholestérolémie Simvastatine 40 mg/jour Episode grippal 15 jours avant son admission Observation 2 A l admission la douleur est rétrosternale, à type de brûlure, irradie dans le dos, TNT -. L inspiration profonde augmente la douleur ainsi que la toux. L'examen clinique est le suivant : Poids = 80 kg, Taille = 170 cm, température = 37 8 C PA 170/110 mm Hg à gauche, 160/105 mm Hg à droite Les bruits du cœur sont réguliers, sans souffle cardiaque audible. L auscultation pulmonaire est normale. Observation 3 Par ailleurs, depuis quelques semaines : Douleurs musculaires au niveau des cuisses associées à des crampes survenant au repos Toux sèche irritative Observation 4 Démarche diagnostique Faut-il hospitaliser ce patient? Quel traitement? Risques évolutifs? 1
Observation 5 Observation 6 Rx Thoracique normale CRP 34 mg/l Leucocytes 14 000 giga/l Troponine T 0,6 µg/l CPK 116 UI/L : Diagnostic Douleur thoracique, Dyspnée, Toux sèche Fièvre, Asthénie Modifications ECG : Sus-décalage ST concave vers le haut Ondes T plates puis négatives Sous-décalage de PQ : ECG Tachycardie sinusale, ESA, FA, Flutter Microvoltage Amplitude QRS < 5 mm dérivations périphériques Amplitude QRS < 10 mm dérivations précordiales Alternance électrique (très rare) : Diagnostic Marqueurs inflammatoires NFS, VS, CRP Marqueurs de la nécrose Troponines I ou T ou CPK-MB Hémocultures si fièvre 2
Critères diagnostiques Douleur thoracique typique Frottement péricardique ECG Epanchement péricardique Au moins deux critères Quand faut-il hospitaliser le patient? Tableau clinique évocateur d une étiologie Facteurs prédictifs de complications ou qui orientent vers une étiologie Fièvre > 38 C, Hypotension, TJ Symptômes présents depuis plusieurs semaines Patient immunodéprimé, Traumatisme, AVK Myopéricardite Epanchement péricardique > 20 mm, tamponnade Résistance à l aspirine ou AINS (7 j) : Etiologie Péricardite infectieuse Virale, Bactérienne, Tuberculose Maladies auto-immunes Lupus, PAR, Sclérodermie, Type 2 : IDM, Chirurgie cardiaque Péricardites et organes de voisinage IDM, Myocardite Maladies métaboliques Myxoedème, Insuffisance rénale Péricardite néoplasique (métastases) Poumon, Sein, Lymphomes 3
Myocardite aiguë 1 Diagnostic de péricardite aiguë 2 Dyspnée, Palpitations Anomalies ECG (TSV, ESV, TV, BAV) ou Troubles de cinétique segmentaire ou globale 3 Pas d autre cause évidente 4 CPK-MB, Troponines I ou T ou Apparition de troubles de cinétique ou Anomalies à l IRM cardiaque (Gadolinium) 1 + 2 + 3 possible; 1 + 2 + 3 + 4 très probable Cooper LT N Engl J Med 2009 Infarctus à coronaires saines Traitement initial (7-14 j) Absence de facteurs de gravité Prise en charge en externe avec suivi clinique Repos + Traitement précoce + Protection gastrique Myocardite Infarctus sous-endocardique Cardiomyopathie de stress (Tako-Tsubo) Absence d hypersignal Aspirine 1,5 à 3 g/j AINS : Ibuprofène 1200 à 1800 mg/j (3 prises) Efficacité : Symptômes, CRP Colchicine Niveau de preuve élevé (COPE, ICAP) Diminue la durée des symptômes Diminue la récidive En association Aspirine 800 mg X 3 ICAP Study NEJM 2013 4
Traitement initial Colchicine 2 mg/j pd 2 j puis 1 mg/j pd 3 mois Diarrhée (9 %) Interactions médicamenteuses Cytochrome P450, Macrolides (Glycoprotéine P) Cyclosporine, Vérapamil Inhibiteurs HMG coa (statines) Transaminases, Créatinine, CPK, NFS, Plaquettes 0,5 mg/j < 70 kg, > 70 ans, Cl 35-49 ml/min Cl 10 34 ml/min 0,5 mg tous les 2-3 j CI : Atteinte hépatique, Irénale Cl < 10 ml/min Corticoïdes Prednisone 0,25 à 0,5 mg/kg Pendant 14 j (durée fonction de la CRP) Puis diminution progressive (cf Tableau) Péricardite idiopathique En cas d échec Aspirine + Colchicine Diminue l effet bénéfique de la colchicine sur les péricardites récidivantes Etiologies particulières Maladies de système Péricardites auto-immunes Péricardite urémique Ponction péricardique Tamponnade Forte suspicion de Péricardites purulentes, tuberculeuses ou néoplasiques Epanchement péricardique persistant sous traitement (Aspirine, AINS, Colchicine) Symptômes Epanchement abondant : Evolution Bon pronostic +++ Péricardite récidivante 15-30 % Aspirine pd 1 mois + Colchicine 0,5 mg X 2 pd 6 mois Si échec Prednisone 0,25 à 0,5 mg/kg pd 1 mois, puis diminution progressive CORE, CORP, Imazio circ 2008 Tamponnade 5 28 % Péricardite néoplasique, purulente, tuberculeuse Péricardite constrictive < 1% Chirurgie cardiaque, Radiothérapie, Tuberculose Conclusion DT, Frottement, ECG, Echocardiographie Le plus souvent idiopathique et bon pronostic Critères d hospitalisation Traitement Aspirine (ou AINS) + Colchicine Surveillance clinique Récidive, Tamponnade, Constriction 5