ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DES MEMBRES INFÉRIEURS Physiopath Étiologies Diminution calibre artères en aval Ao : Insuffisance circulatoire DL et troubles trophiques TABAC ++++ Ischémie => hypoxie musculaire => acide lactique => DL ATHÉROME +++ Diabète : médiacalcose Autres : Buerger Takayasu HORTON, PAN, sclérodermie Syphilis, rickettsiose Compression musculaire Toxiques (post-radiques) Diagnostic Interrogatoire FDR CV ++++ Signes fonctionnels : Claudication intermittente +++ DL, à l effort, périmètre de marche Cédant au repos Ni médullaire ni radiculaire DL de décubitus Impuissance TABAC Athérome +++ Physique Palpation TOUS pouls périphériques +++ TA aux 2 bras Auscultation trajets vasculaires : TSA, ilio-fémorales, rénales, MI, Ao Souffle?? Cutané : Ulcère artériel : Petit, DL Suspendu Profond, creusant, bords abrupts Ischémie +/- Gangrène, surinfection IPS < 0,9 +++ : 0,9-0,75 = compensée 0,75 0,4 = non compensée < 0,4 = sévère Complications : Bilan athérome Echo-doppler MI : Sévérité des sténoses Etat d aval, circulation collatérale Plaque athérome, topographie, extension Angio-TDM, angio-irm, artériographie : Pré-T de revascularisation TcPO2 si amputation OMS Athérome : Echo-doppler TSA Echo-doppler abdo, rénales ECG, ETT, épreuve d effort +/- coro Leriche et Fontaine Stade 1 Asymptomatique Stade 2 Claudication intermittente (IIA > 150m et IIB < 150m) Stade 3 DL de décubitus Stade 4 Troubles trophiques cutanés Ischémie d effort asymptomatique Ischémie d effort symptomatique Ischémie persistante chronique HAS 2006 IPS < 0,9 ou abolition pouls IPS < 0,9 ou abolition pouls + DL effort DL décubitus ou troubles trophiques + PAS cheville 50 ou orteil 30
Complications Locales Ischémie aiguë de MI sur thrombose artérielle Anévrisme artériel par fragilisation paroi Troubles trophiques Embols artérielles distales Amputations A distance Claudication intermittente des MI PEC De fond multidisciplinaire PEC FDR CV ++++ RÉADAPTATION CV À L EFFORT +++++++ RÉHABILITATION À LA MARCHE +++++++ Médicamenteuse : À VIE Aspirine +/- Plavix Statine : LDL < 0,7 g/l IEC : HTA, diabète, IC EDUCATION Revascularisation Artériographie : angioplastie + stent Chir : pontage ou endartériectomie Indications : ÉCHEC TTT À 3 MOIS ++++ ISCHÉMIE PERSISTANTE chronique Proximale Nécrose : Anticoagulation efficace Amputation si revascularisation impossible Information ++ Bactério ATBprophylaxie IV
ANÉVRISME DE L AORTE ABDOMINALE Généralités Définition Dilatation sacciforme : perte de parallélisme et diamètre > 30 mm Étiologies ATHÉROME +++ Artérites inflammatoires : Takayasu, Horton, Kawasaki Infectieux : Syphilis Greffe bactérienne Congénitaux : Marfan, Ehlers Danlos Post trauma ou post dissections Physiopath FDR Athérome Augmentation volume : 0,5 cm/an en moyenne Thrombus intra-sacculaire quasi sytématique Risque RUPTURE ++++ H ATCD fam FDR CV : TABAC +++ HTA Dyslipidémie PAS LE DIABÈTE Clinique ASYMPTOMATIQUE = découverte fortuite ++ : MASSE abdominale : BATTANTE et expansive Indolore si non compliqué ++ DE BAKEY = AAA sous-rénal Souffle systolique abdo Diagnostic DL = GRAVITÉ = SYND FISSURAIRE => Chir en URGENCE avant rupture Claudication MI par embolies Athérome / autres anévrismes (poplités++) Paraclinique Athérome ÉCHO-DOPPLER abdominale ++ : Taille, topographie, limites (collets) Complications : Thrombus intra-sac Fissure ANGIO-TDM pan-aortique +++ (référence) : Angio-IRM si CI Bilan extension ++ Bilan pré-op : Éradication foyers inf : TDM sinus Pano dentaire ECBU Respi : EFR, Rx thorax, GDS Standard Écho doppler TSA, MI, rénale ECG, ETT, épreuve d effort +/- coro OMS TABAC
Complications = CHIR en URGENCE Compression Duodénale : épigastralgies Nerveuse : sciatalgie, radiculalgie Urinaire : coliques néphrétiques Veineuse : OMI Embolies Thrombus intra-sacculaire : Claudication intermittente RUPTURE RÉTROPÉRITONÉALE : 80% URGENCE chir +++ DL, défense, hématome lombaire Choc hémorragique Angio-TDM abdo si stable ++ : extravasation PdC Sinon écho + bloc Intrapéritonéale : rare Hémopéritoine, choc hémorragique ++ Duodénale : hémorragie dig basse VCI : ICardiaque par fistule AV PEC Chirurgicale Indications : COMPLIQUÉS = URGENCE CHIR +++ Non compliqués = à froid : Taille > 5 cm Augmentation taille > 1 cm/an INFORMATION Bloc sous AG Laparotomie, CEC, clampage premier Ao MISE À PLAT-GREFFE +++ : Ouverture sac + exclusion anévrisme Extraction thrombus PROTHÈSE vasculaire ANAPATH + bactério PROTHÈSE ENDOVASCULAIRE par artériographie : Haut risque ou CI opératoire SI STABLE +++ Pas de clampage Ao : Pas augmentation post-charge Mieux supporter par le coeur Angio-scan de contrôle Complications chir Précoces : Décès Décompensation tares Hématome de paroi Fuite anastomose : CHIR en URGENCE++ Embols : AVC IDM Hypoperfusion d aval : IRA Ischémie mésentérique Tardives : Fistule prothéto-digestive : HD basse chez un porteur de prothèse ++++ Thrombose / infection de prothèse Sténose anastomose Médicale PEC FDR CV ++++ Athérome ++ ÉDUCATION SURVEILLANCE ++ : À VIE +++ / 6 MOIS Clinique Echo-doppler abdo