URGENCES CARDIO-VASCULAIRES 2016 SESSION SYNDROME CORONAIRE AIGU A quand l angio-tdm pour le diagnostic étiologique des précordialgies? Aurélie Dehaene 1-2, Jean-Yves Gaubert 1-2, Jérôme Soussan 2, Claire Falque 1, Kathia Chaumoître 2, Jean-Michel Bartoli 1, Alexis Jacquier 1-2 1 Service de Radiologie Adultes Hôpital La Timone, Marseille 2 Service de Radiologie Hôpital Nord, Marseille
Douleur thoracique aux urgences : Challenge diagnostique 5,5 M patients / an aux USA Seuls environ 13% : ischémie myocardique 2 à 5% de SCA non diagnostiqués Angor instable non diagnostiqué 15% STEMI à 2 mois, risque mortalité x 2 Impact sur Prise en charge Pronostic Mortalité Coût Bhuiva et al. NCHS Data Brief 2010 Budge et al. Cardiol Research Practice 2011
Douleur thoracique aigue : Outils diagnostiques actuels CLINIQUE BIOMARQUEURS ECG SCORE DE RISQUE Khorff et al. Heart 2006
Rechercher une autre cause Le doute persiste Coronarographie en urgence
Douleur thoracique aigue : Outils diagnostiques actuels CLINIQUE BIOMARQUEURS ECG SCORE DE RISQUE ECG D EFFORT ET... MODALITES D IMAGERIE Imagerie de perfusion myocardique ETT Coronarographie Coroscanner et IRM Khorff et al. Heart 2006
Douleur thoracique aigue : Place de l ANGIOSCANNER? Douleur thoracique atypique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire SCA (douleur, troponine +)
Douleur thoracique aigue : Place de l ANGIOSCANNER? Douleur thoracique atypique Douleur thoracique Coroscanner Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire SCA (douleur, troponine +)
Douleur thoracique aigue : Place de l ANGIOSCANNER? Triple Rule out? Douleur thoracique atypique Embolie pulmonaire Dissection aortique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire CAD SCA (douleur, troponine +)
Douleur thoracique aigue : Place de l ANGIOSCANNER? Douleur thoracique atypique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire STEMI coro + SCA (douleur, troponine +) STEMI coronaires saines
Douleur thoracique aigue : Place de l ANGIOSCANNER? Douleur thoracique atypique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire STEMI coro + SCA (douleur, troponine +) STEMI coronaires saines TDM Myocardite Infarctus coronaires saines Tako Tsubo
Douleur thoracique aigue troponine - / ECG risque faible ou intermédiaire Douleur thoracique atypique Douleur thoracique Coroscanner Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire SCA (douleur, troponine +)
Une condition requise : Probabilité clinique de SCA faible ou intermédiaire Score clinique GRACE Eagle et al. JAMA 2004
CT-STAT Place du coroscanner dans la douleur thoracique chez le patient à faible risque Comparer coroscanner / imagerie repos et effort Coût, efficacité, sécurité Goldstein et al. JACC 2011
ROMICAT II Place du coroscanner dans la douleur thoracique chez le patient à faible risque Patients faible risque : ECG et troponine Comparer coroscanner / PEC classique Durée hospitalisation Hoffmann et al. NEJM 2012
ACRIN-PA Place du coroscanner dans la douleur thoracique chez le patient à faible risque Patients faible risque : 0 < TIMI score < 2 Comparer coroscanner / PEC classique MACE à J30 Litt et al. NEJM 2012
3 essais randomisés: place du coroscanner Suspicion de CAD chez le patient faible risque Nieman et al. Eur Heart Journal 2015
Mais un peu plus de coronarographies et de revascularisations... Méta-analyse études randomisées Comparer coroscanner / PEC classique 3266 patients : 1869 corotdm / 1397 PEC classique 2% coronarographies 2% revascularisations Hulten et al. JACC 2013
Roffi et al. Eur Heart J 2016
ECG - troponine - dans 24 à 48h Niveau de preuve I Niveau de preuve IIA Roffi et al. Eur Heart J 2016
Roffi et al. Eur Heart J 2016
Montalescot et al. Eur Heart J 2013
Taylor et al. JACC 2010
Taylor et al. JACC 2010
National Institute for Health and Clinical Excellence. Chest Pain of Recent Onset: Assessment and Diagnosis of Recent Onset Chest Pain or Discomfort of Suspected Cardiac Origin. London: NICE, 2010).
Score calcique : Peut-il être vraiment utile? 2 objectifs : - Ca score nul permet il vraiment d exclure une CAD? - Le seuil de 400 est-il bien choisi pour prédire une moindre efficacité du coroscanner? Yerramasu et al. Eur Heart J 2014
Score calcique : Peut-il être vraiment utile? 300 patients Doul. thoracique Stable Probabilité pré-test Yerramasu et al. Eur Heart J 2014
Calcium Score : Bonne précision diagnostique Ca score nul et faible probabilité pré-test : CAD = 0 Ca > 400 : forte prévalence de CAD (94%) Ca score : excellentes Sen et VPN ++ Yerramasu et al. Eur Heart J 2014
OUI mais. son intérêt reste controversé!! Pas de valeur ajoutée du Ca score / coroscanner Ca score = 0 n élimine pas une CAD Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015
Coroscanner : lien sténose / MACE? Nieman et al. Eur Heart Journal 2015
Coroscanner : COMMENT faire? Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014
Coroscanner : QUI interprète? Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014
Coroscanner : COMMENT interpréter? Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014 Cheezum et al. Circulation 2014
L analyse robotisée peut-elle être une option? 128 patients consécutifs Douleur thoracique aigue Coroscanner (128 barrettes bi-tube) + coronarographie Coroscanner : 2 radiologues et CAD Min et al. AJR 2014
L analyse robotisée peut-elle être une option? CAD Radio Min et al. AJR 2014
L analyse robotisée peut-elle être une option? Bonne VPN du CAD pour sténose > 50% Peut être utile en «2 nd» lecteur Min et al. AJR 2014
Coroscanner : quelles perspectives? Explorations complémentaires : sténose 50% - 69% Recherche ischémie : perfusion myocardique Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014 National Institute for Health and Clinical Excellence. Chest Pain of Recent Onset: Assessment and Diagnosis of Recent Onset Chest Pain or Discomfort of Suspected Cardiac Origin. London: NICE, 2010)
Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 Imagerie de perfusion myocardique au repos Patients ROMICAT I + CAD Diagnostic de SCA : 13 / 81
Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 Imagerie de perfusion myocardique au repos Patients ROMICAT I + CAD Diagnostic de SCA : 13 / 81
Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 Imagerie de perfusion myocardique au repos Coroscanner et Même précision diagnostique perfusion repos / SPECT stress
Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 Imagerie de perfusion myocardique au repos Coroscanner et Même précision diagnostique perfusion repos / SPECT stress ET 1 seule exploration pas de sur irradiation imagerie de repos
Et la FFR CT? 252 patients, octobre 2010 octobre 2011 CAD suspectée ou connue ICA, FFR et FFR CT Comparaison précision diagnostique Coroscanner + FFR CT / FFR Min et al. JAMA 2012
Et la FFR CT? 252 patients, octobre 2010 octobre 2011 CAD suspectée ou connue ICA, FFR et FFR CT Comparaison précision diagnostique Coroscanner + FFR CT / FFR Ischémie définie par FFR ou FFR CT 0.80 Sténose 50% Min et al. JAMA 2012
Et la FFR CT? Min et al. JAMA 2012
Et la FFR CT? Amélioration précision diagnostique de coroscanner En 1 seul examen là aussi Peut permettre éviter épreuve stress Min et al. JAMA 2012
Imagerie de la plaque athéromateuse Remodelage positif Caractère hypodense = plaque à risque de rupture Montoyama et al. JACC 2009
Imagerie de la plaque athéromateuse Montoyama et al. JACC 2009
Imagerie de la plaque athéromateuse Puchner et al. JACC 2014
Imagerie de la plaque athéromateuse Puchner et al. JACC 2014
Douleur thoracique aigue atypique : Place du scanner Triple Rule Out? Triple Rule out? Douleur thoracique atypique Embolie pulmonaire Dissection aortique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire CAD SCA (douleur, troponine +)
Douleur thoracique aigue non spécifique faible probabilité CAD : recommandations Hoffmann et al. J Am Coll Radiol 2015
Triple rule out? Le cœur est dans le thorax! Hoffmann et al. J Am Coll Radiol 2015
Scanner Triple Rule Out : QUI? Embolie pulmonaire? «Population sélectionnée» Douleur thoracique atypique Coronaropathie? Probabilités pré test EP / CAD identiques Protocole cardiologues / urgentistes / radiologues Bien choisir le patient! Dissection aortique? Pathologies pulmonaires? Ropp et al. J Thoracic Imaging 2015
Scanner Triple Rule Out : COMMENT? Exploration de tout le thorax de la crosse aortique au diaphragme temps apnée plus long Injection triphasique contraste 300 UH aorte et 200 UH AP Synchronisation au rythme cardiaque Reconstructions en petit champ pour le cœur en grand champ pour le thorax et l aorte Halpern et al. Radiology 2009
Scanner Triple Rule Out : POURQUOI? Exploration de tout le thorax Opacification réseau artériel pulmonaire et systémique
Triple Rule Out : Rentabilité diagnostique? Juillet 2007 septembre 2013 12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences 53 hôpitaux Michigan Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015
Triple Rule Out : Rentabilité diagnostique? Juillet 2007 septembre 2013 12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences 53 hôpitaux Michigan Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Rentabilité diagnostique TRO / CCTA Irradiation, contraste et qualité image Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015
Triple Rule Out : Rentabilité diagnostique? 12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Rentabilité diagnostique identique TRO / CCTA CAD : 15.5% / 17.2% EP : 1.1% / 0.4% Dao : 1.7% / 1.1% Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015
Triple Rule Out : Mais. 12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Irradiation TRO > irradiation CCTA Contraste TRO > contraste CCTA Artéfacts TRO > artéfacts CCTA Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015
TRIPLE RULE OUT : place encore mal définie! 12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015
TRIPLE RULE OUT : place encore mal définie! 12 834 patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : 11279 Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015 Hoffmann et al. J Am Coll Radiol 2015
Douleur thoracique aigue : Place de l ANGIOSCANNER? Douleur thoracique atypique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire STEMI coro + SCA (douleur, troponine +) STEMI coronaires saines TDM Myocardite Infarctus coronaires saines Tako Tsubo
Scanner cardiaque et myocardite 12 patients, 24 mois Suspicion myocardite : clinique, bio, ECG Comparaison TDM / IRM pour diagnostic myocardite Dambrin et al. Eur Radiol 2007
Scanner cardiaque et myocardite TDM cardiaque synchronisé Phase précoce artérielle coronaires Phase tardive 5min myocarde Dambrin et al. Eur Radiol 2007
Scanner cardiaque et myocardite TDM cardiaque synchronisé Phase précoce artérielle coronaires Phase tardive 5min myocarde Dambrin et al. Eur Radiol 2007
Scanner cardiaque et myocardite TDM cardiaque synchronisé Phase précoce artérielle coronaires Phase tardive 5min myocarde Bonne corrélation TDM / IRM Dambrin et al. Eur Radiol 2007
Conclusion Coroscanner Excellente VPN Population sélectionnée par score de risque Développement activité en collaboration Urgentistes, Radiologues, Cardiologues