IMAGERIE DIGESTIVE non K sophie.chagnon@apr.aphp.fr Service de Radiologie
Demande d imagerie = analyse bénéfice / risque Pas d irradiation c/o femme enceinte ou enfant sauf risque vital Rappel : TDM injecté 1 décès / 100 000 pts Information du patient Responsabilité clinicien-radiologue conjointe
Service de Radiologie
Cas clinique n 1 Douleur abdo + vomissements + arrêt matières & gaz + météorisme abdo : Quelle imagerie en 1ère intention? ASP F debout + couché + Rx thorax debout Si debout impossible, TDM mieux que ASP en DL à rayon horizontal
Distension (gaz + liquide) en amont de l obstacle Pas d air en aval Debout affirme l occlusion : niveau hydro-aérique (NHA)
Valvule connivente Haustration Distension du grêle ASP couché Distension du colon
Couché niveau de l occlusion : Haustrations = colique Valvules conniventes = grêle
OCCLUSION DU GRELE (SUR BRIDE)
NHA sur grêle distendu, pas d air dans colon ni rectum Occlusion du grêle Etio rarement suspectée sur l ASP : - Ileus biliaire (aérobilie +/- calcul enclavé dans grêle)
Aérobilie Occlusion du grêle ILEUS BILIAIRE Calcul
OCCLUSION HAUTE GRELE (SUR BRIDE)
OCCLUSION COLIQUE (K)
NHA sur colon distendu; pas d air en aval Occlusion colique Etio rarement suspectée sur l ASP sauf : - Volvulus du colon pelvien (sur mégacolon sigmoïde) : sigmoïde et cadre colique distendus - Volvulus du caecum : gros NHA unique dans hypochondre G Lavement aux hydrosolubles remplacé par TDM
Volvulus du colon sigmoïde
Volvulus du colon sigmoïde traité par tube
VOLVULUS DU CAECUM
OCCLUSION MECANIQUE TDM 1) Confirme Dg et topo de l occlusion : Σ sus et sous lésionnel 2) Etiologie si besoin : Σ lésionnel a) Grêle : - Hernie externe (examen clinique +++) ou interne - Calcul calcifié + aérobilie = ileus biliaire - K : épaississement pariétal concentrique, court - Carcinose péritonéale: nodule et/ou épanchement - Abcès (appendiculaire ou diverticulaire) - Rien = bride
NHA Grêle dilaté Colon plat OCCLUSION DU GRELE
Carcinose péritonéale + Occlusion du grêle
OCCLUSION MECANIQUE TDM b) Colon : - K : épaississement pariétal concentrique, court 3) Signes de gravité d une occlusion du grêle: - Graisse infiltrée - Épanchement péritonéal - Anses épaissies ou avasculaires - Pneumatose pariétale
OCCLUSION COLIQUE SUR K SIGMOIDE + PNEUMATOSE CAECALE (NECROSE)
I - OCCLUSION MECANIQUE ECHO (US) Surtout utilisée en pédiatrie : invagination Sinon moins fiable que TDM
INVAGINATION INTESTINALE AIGUE CHEZ UN ENFANT
Cas clinique n 2 Douleur abdo + arrêt incomplet des matières et des gaz au décours d une chute de bicyclette Quelle imagerie?
ILEUS REFLEXE
FRACTURE T12
OCCLUSION FONCTIONNELLE Définition : Synonymes : occlusion réflexe, iléus paralytique Arrêt du péristaltisme intestinal 2aire à grande douleur abdo Etios : Appendicite, PA, GEU, colique néphrétique
OCCLUSION FONCTIONNELLE Peu de distension gazeuse Peu de NHA NHA sur grêle et colon Cause : clinique +/- TDM ou US
Cas clinique n 3 Douleur abdo intense + contracture abdo Quelle imagerie?
PNEUMOPERITOINE
Couché : NON VISIBLE Debout PNEUMOPERITOINE
PERFORATION D ORGANE CREUX Etios : Perforation d ulcère GD, de diverticule sigmoïdien Sémio radio : Croissants gazeux sous-diaphragmatiques sur Rx Thorax debout Sensibilité TDM >>>>> Thorax debout
PNEUMOPERITOINE
HYDROPNEUMOPERITOINE PAR PERFORATION DU GRELE (lâchage de suture) Douleur abdo + F + contracture post résection du grêle
Défense post-trauma ASP normal µ PNEUMOPERITOINE TDM >>> ASP pour pneumopéritoine PERFORATION DU GRELE
Cas clinique n 4 Pas de clinique inscrite sur la demande de radio?!!!?
Epaississement paroi + diverticules DIVERTICULITE Abcès
Cas clinique n 4 Rédigez la demande de radio pour ce patient Merci De réaliser chez ce patient présentant une douleur de FIG + fièvre + défense Evoquant une diverticulite Une TDM En urgence
Diverticulite Diverticules + épaississement pariétal + infiltration de la graisse adjacente +/- abcès, +/- fistule vésicale
Cas clinique n 5 Douleur de FID + fièvre + défense de FID + douleur latéralisée au TR + hyperleucocytose Quelle imagerie? RIEN : clinique typique bloc opératoire d emblée Imagerie réservée aux cas douteux
Appendice dilaté, à paroi épaissie et hypervascularisée APPENDICITE
APPENDICITE TDM Dilatation de l appendice Epaississement et prise de contraste pariétale. Infiltration de la graisse adjacente +/- stercolithe +/- abcès.
APPENDICITE
APPENDICITE Echo Dilatation de l appendice Parois épaissies Infiltration de la graisse adjacente +/- abcès Douleur localisée
Cette patiente de 20 ans consulte pour douleur de la FID, Sans fièvre Douleur provoquée modérée dans FID Hyperleucocytose. Quelle est votre hypothèse Dg? Appendicite Degré de fiabilité? Faible à moyen, car pas de fièvre Quel examen d imagerie demandez-vous pour conforter ou infirmer ce Dg? Cas radio-clinique Echo car jeune (pas irradiant) femme (Dg gynéco)
Stercolithe Dilatation appendice APPENDICITE
Cas radio-clinique Ce patient de 60 ans, obèse, consulte pour douleur de la FID, Sans fièvre Douleur provoquée modérée dans FID Hyperleucocytose. Quelle est votre hypothèse Dg? Appendicite Degré de fiabilité? Faible à moyen, car pas de fièvre Quel examen d imagerie demandez-vous pour conforter ou infirmer ce Dg? TDM car obèse (pas de problème d irradiation car 60 ans)
Stercolithe APPENDICITE Pourquoi n a-t-on pas injecté de PC? Dilatation appendice
Cas n 8 Hémorragie digestive Quelle imagerie?
HEMORRAGIE DIGESTIVE Commencer par endoscopie ASP, TOGD, LB : NON Scanner au temps artériel è saignement actif Artério digestive si hémorragie non contrôlable : localise le saignement en préopératoire; embolisation +++
Cas n 7 Douleurs abdo + diarrhée + glaires sanglantes Quelle imagerie?
COLITES INFLAMMATOIRES Commencer par coloscopie si pas de mégacolon toxique (ASP) Dg Intérêt de TDM pour la paroi (épaissie) et les complications Intérêt de l Echo-Doppler et entéroirm non irradiants pour le suivi chez les jeunes Opacifications barytées
MEGACOLON TOXIQUE CHEZ RCH
Maladie de Crohn - douleur abdo - diarrhée - jeune - Colon+iléon - Intervalles de zones saines - Transmural - Sclérolipomatose - Abcès - Fistules Recto-colite ulcérohémorragique - douleur abdo - diarrhée - rectorragie - jeune - Rectum - Pancolique - Muqueux - Mégacolon toxique
Colite ischémique - âgé - ATCD vascu - collapsus, déshydratation - segmentaire: jonction vasculaire - pneumatose colique - stratification paroi Colite infectieuse Colite pseudomembraneuse - brutal - diarrhée - voyage - immunodéprimé - pancolique+iléal - adénomégalies - liquide intraluminal - antibiothérapie - pancolique - rehaussement muqueux ++ - ascite
STENOSE INFLAMMATOIRE: MALADIE DE CROHN COLITE ISCHEMIQUE
RCH + sacro-iliite
Coloscopie virtuelle (TDM) - Dépistage de polypes > 6 mm prévention du K colorectal - Si validée, pourrait remplacer la coloscopie diagnostique : préparation colique idem, avec distension aérique, mais pas de coloscope Pas de risque de perforation colique - La coloscopie serait alors réservée à biopsie de tumeurs et exérèse de polypes
Coloscopie virtuelle
QUIZ
F 65 ans; douleur abdo+vomissements+arrêt des gaz OCCLUSION DU GRELE Pourquoi peu d air dans le grêle? Etiologie? Quel examen pour la réponse?
HERNIE OBTURATRICE
H 75 ans; syndrome occlusif OCCLUSION DU COLON PAR K STÉNOSANT
OCCLUSION HAUTE SUR ULCERE
OCCLUSION GRELE SUR HERNIE (ATCD iléostomie)
Service de Radiologie
Cas clinique n 1 Douleur de l hypochondre Dt chez patient diabétique L écho ne retrouve pas de calcul vésiculaire
Stéatose Surcharge graisseuse US : Hyperéchogène Diffuse Si hétérogène : peut être pseudot
b) TDM : hypodense SPC et après injection de PC homo ou hétérogène c) IRM : séquence spéciale «graisse (opposition de phase)» disparition du S graisseux Stéatose
Stéatose IRM:le + fiable (utile si Dg non fait en Echo seulement) HyperS T1 HypoS franc sur séquence en opposition de phase
Cas clinique n 2 Météorisme + angiomes stellaires + petit foie Quelle imagerie?
Varices oeso-cardiotubérositaires
Cirrhose a) Hépatomégalie (lobe G + caudé) b) Contours bosselés (nodules de régénération) c) Complications : - CHC - HTP (hypertension portale)
Reperméation de veine para-ombilicale
Cirrhose - HTP - V porte (VP) et branches dilatées - Splénomégalie - Ascite - Circulation collatérale : V gastrique G (VO), V paraombilicale, anastomose splénorénale - (Thrombose portale : lacune intraluminale + dilatation de VP)
Splénomégalie
CHC : DEPISTAGE Chez cirrhose Child A & B (curable) Tous les 6 mois : α foeto-protéine + Echo Se Sp VPP αfp 39-64 76-91 9-32 Echo 71 93 14
Cas clinique n 3 Douleur aiguë de l épigastre et de hypochondre Droit, sans fièvre Quelle imagerie?
US +++ TDM = 0 - Calcul hyperéchogène Cône d ombre post Unique ou multiple Déclive et mobile Visible si > 2mm - Hydrocholécyste (Φ > 4cm) si calcul bloqué dans cystique - Murphy échographique Lithiase vésiculaire
Cas clinique n 3 Douleur aiguë de l épigastre et de hypochondre Droit, avec fièvre Quelle imagerie?
Epaississement paroi CHOLECYSTITE AIGUE LITHIASIQUE Calculs
Cholécystite aiguë US +++ inflammation de paroi vésiculaire Calcul(s) vésiculaire(s) Epaississement de la paroi vésiculaire 4mm Sludge Signe de Murphy US Complication : perforation
ETIOS DES EPAISSISSEMENTS DE PAROI VESICULAIRE Cholécystite lithiasique ou non Cholécystite chronique T vésiculaire infiltrante Cholangite du SIDA Hépatite virale Ascite, hypoalbuminémie Œdème (cardiaque, rénal ou métabolique)
Cholécystite gangréneuse + pneumopéritoine
COMPLICATIONS DE LA CHOLECYSTITE Perforation : collection liquide extraluminale Ileus biliaire : occlusion du grêle + aérobilie
Dg Polype vésiculaire Tumeur bénigne si < 8mm Nodule pariétal Immobile Pas de cône d ombre
Cas clinique n 4 Douleur + Fièvre + Ictère cholestatique Quelle imagerie?
VBIH dilatées CALCULS VESICULE et de VBP
Calcul obstructif de VBP Dilatation des VBIH Et de la VBP Calcul rarement visible en US ou TDM : CholangioRM ou Echoendo +++
Fiabilité de l Echo dans obstacle de VB responsable d un ictère US peu fiable pour nature de l obstacle si peu volumineux (calcul, K de VBP ou du pancréas) : Echo endo ou CholangioRM +++
CholangioRM : utile dans pathologie de la VBP (tumeur, calcul) Calcul du bas cholédoque
RÉDACTION DE DEMANDE D IMAGERIE Ce patient vous consulte pour une douleur aiguë de l hypochondre droit et de la fièvre. Rédigez la demande d imagerie
RÉDACTION DE DEMANDE D IMAGERIE Identité Echographie abdominale en urgence Pour douleur hypoch Dt+fièvre Suspicion de cholécystite aiguë Merci! Signature
RADIO BILIAIRE INTERVENTIONNELLE Cholécystostomie percutanée (si contre-indication chir) Extraction de calculs Dilatation et prothèse pour sténoses
ICTÈRE CHOLESTATIQUE ECHO è recherche de dilatation des VBIH +/- VBP US très fiable pour Dg et topo de l obstacle US moins fiable pour l étio : calcul VBP, K tête pancréas, PCC, K des VB, ganglions du pédicule, K I ou II du foie
Cas clinique n 5 Douleur épigastrique en barre, intense Lipasémie Quelle imagerie?
Pancréatite aiguë (PA) 1) Indication : a) Dg+ = clinique + biol (lipase ) b) Dg étio = Echo (lithiase VB?) ; échoendoscopie dans les 48h si lithiase vésiculaire et/ou dilatation de VBP c) Pron = TDM à 48h (PA oedémateuse, bénigne ou nécroticohémorragique, sévère?)
PA Pancréas hypertrophié Epanchement péritonéal Nécrose intrapancréatique
PA GRAVE, NECROTIQUE COULEES DE NECROSE Loge pancréas ACE Esp pararénal ant g
Pancréatite aiguë (PA) 2) Sémio TDM : - TDM peut être normale - Hypertrophie globale du pancréas, hypodense - Infiltration de la graisse adjacente - Post inj IV de PC: nécrose intrapancréatique ne prend pas le contraste (index nécrotique α taux de mortalité) - Coulées de nécrose : collections liquides (ACE, espace pararénal ant G, puis mésocolon, mésentère, pelvis, médiastin) - Epanchement péritonéal, pleural
Pancréatite aiguë (PA) - Classification de Balthazar : A : TDM normal (0 point) B : hypertrophie du pancréas (1 pt) C : infiltration graisse et fascias (2 pts) D : 1 coulée de nécrose intra et/ou extra pancréatique (3 pts) E : plusieurs ou bulles de gaz dans une coulée (4 pts) PA bénigne : A à C PA grave : D à E
Pancréatite aiguë (PA) - Index nécrotique : Meilleur index pronostique Pas de nécrose intra-pancréatique (0 point) Nécrose intrapancréatique < 30% (2 pts) Nécrose entre 30 et 50% (4 pts) Nécrose > 50 % (6 pts)
Pancréatite aiguë (PA) 4) Complications : a) collections abcès : collection à coque hypervasc, contient pf des bulles de gaz Dg = ponction; drainage chir ou percutané; mauvais pronostic b) Thrombose de V splénique, VMS ou porte c) Hémorragie (pseudoanévrysme de A. splénique) d) Faux kyste après 6è semaine : collection liquide, homogène, avec paroi fine, sur les sites de nécrose. Peut se surinfecter ou saigner.
Cas clinique n 6 Douleurs épigastriques chroniques, avec des poussées Stéatorrhée Quelle imagerie?
PCC Calcif Dilat du Wirsung
Pancréatite chronique calcifiante (PCC) 1) Etios : Ethyl ++ 2) Indications : TDM>US>ASP 3) Sémio : - Atrophie du pancréas - Calcifications - Dilatation moniliforme du Wirsung - Poussées de PA sur PCC : hypertrophie localisée
PCC Calcif Faux kyste
Pancréatite chronique calcifiante (PCC) Complications : - Dilatation de VBP et VBIH - Poussées de PA et ses complications - Faux kyste - Thrombose V Porte, MS ou splénique - Sténose duodénum - K pancréas
QUIZ
SPC TPS PORTE STEATOSE HEPATIQUE
Cirrhose Anastomose spléno-rénale
TUBERCULOSE FOIE
Ne demandez un examen d imagerie que si son résultat + ou - modifiera la prise en charge du patient Service de Radiologie
Pas de demande d imagerie sans examen clinique préalable hypothèses Dg
Jamais de risque insensé pour les patients!