Echographie de Stress après Revascularisation Coronaire C Chauvel Clinique Saint-Augustin Bordeaux
Echocardiographie de stress après revascularisation coronaire Méthodologie Valeur diagnostique Valeur pronostique
Echocardiographie de stress Méthodologie Valeur diagnostique Valeur pronostique
Les méthodes de l échographiste! Effort Dobutamine - Atropine Dipyridamole : 0.56 mg/kg + 0.28 mg/kg (peu utilisé) Autres : - Adénosine - Pacing
Effort ou dobutamine? Echocardiographie durant l effort Depuis 1988 (Presti et al. JASE 1988) Limitée par La qualité de l image durant l effort Absence de matériel spécifique pour le test d effort Développement de l écho dobutamine et post-effort «Récemment» Tables spécifiques pour l échographie d effort Amélioration de la qualité image (harmonique +++)
Echographie pendant l Effort
Pendant l effort c est mieux qu après! Presti JASE 1988 (n=104) Hecht JASE 1993 (n=136) Badruddin JACC 1999 (n=74) Peteiro JASE 1999 (n=89) Peteiro JASE 2004 (n=650) Sensibilité (%) 100 Pic Post 80 100 60 75 40 50 20 0 1 2 3 4 5 25 0 Spécificité
Effort ou dobutamine? Echocardiographie sous dobutamine Depuis 1986 (Berthe et al. JASE 1988) Développement rapide (faisabilité +++)
Protocole Dobutamine-Atropine Dobutamine µg/kg/mn 40 30 Atropine 0.25 IVD (mg) Aténolol 20 10 5 0 0 FC, TA Effort isométrique 2 4 6 8 10 12 ECG Echo x x x x (boucles numérisées) 7 mn Temps (mn)
Echocardiographie de stress Méthodologie Valeur diagnostique Valeur pronostique
Performances diagnostiques des tests non invasifs pour la détection d des sténoses coronaires Sensibilité Spécificité Technique (Range) (Range( Range) n. Études n. Patients ECG d effort 68 77 132 24 074 Tomoscintigraphie 88 77 8 628 (73-98) (53-96) Stress Echo. 76 88 10 1 174 (40-100) (80-95) Lee TH and Boucher CA. N Eng J Med 2001;344: 1840
Échographie de stress et détection de la resténose après revascularisation
Échographie de stress et détection de la resténose coronaire 100 80 60 3 à 6 mois après Angioplastie coronaire Sensibilité Spécificité 40 20 87 95 77 84 75 90 84 85 0 Echo effort (Hecht, 1993) Echo dobu (Takeuchi, 1994) Echo Dip (Pirelli, 1994) Echo effort (Hoffmann, 1995) Hecht HS. Am J Cardiol. 1993 ; 71 : 293-6 Takeuchi M. J Am Soc Echocardiogr 1995 ; 8 : 696 702 Pirelli S. Am J Cardiol 1993 ; 71 : 1052 6 Hoffmann R. Eur Heart J 1995 ; 16 :81872 79
Échographie de stress et détection de la resténose coronaire Test effectué 3-6 mois après dilatation : revue générale 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 74 96 Echo effort tapis 86 87 Echo effort bicyclette 73 90 Echo dipyridamole Sensibilité Spécificité 64 81 Echo dobutamine Scherhag A. Int J Cardiol. 2005 ; 98 : 191-7
Échographie de stress et détection de la resténose coronaire Comparaison des différents tests après angioplastie : revue générale 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Délai 54 70 64 61 ECG effort 3-6 mois Sensibilité Spécificité 83 79 80 VPP VPN 85 Isotopes 74 87 83 97 Echo de stress 3-8 mois 4-11 mois Scherhag A. Int J Cardiol. 2005 ; 98 : 191-7
Échographie de stress et détection de la resténose coronaire Après angioplastie : méta-analyse Écho de Stress Scintigraphie ECG d effort 80 87% 87% 60 63% 77% 78% 40 46% 20 0 Sensibilité Spécificité Garzon PP, Eisenberg MJ. Can J Cardiol 2001 ; 17 : 41-48
Échographie de stress et détection de la resténose coronaire Après angioplastie : méta-analyse Précision (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ECG Echo Scinti Dori G et al. J Intern Med 2003;253-262
Echographie de stress précocement après angioplastie 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 Dobu Effort Effort Effort Effort (n = 28) (n = 17) (n = 50) (n = 76) (n = 31) 3 4 5 1 McNeill AJ et al. Am J Cardiol 1992 2 Labovitz AJ et al. Am Heart J 1989 3 Hoffman R et al. Eur Heart J 1995 4 Dagianti et al. Circulation 1997 5 Broderick T et al. JACC 1990
Réserve coronaire après angioplastie Réserve < 3.5 chez 17 patients / 32 Wilson RF et al. Circulation 1988;77:873-85
Recommandations Compte tenu de la faible sensibilité de l ECG d effort et de l absence d information topographique, une méthode d imagerie est préférée pour la surveillance des patients symptomatique après angioplastie coronaire (scintigraphie ou échographie de stress) ACC/AHA 2005 L échographie de stress peut faire le diagnostic de resténose coronaire ou d occlusion d un pontage, détecté une lésion sur une artère non revascularisée et évaluer l efficacité d une revascularisation. Par contre son utilisation en routine précocément après revascularisation chez le patient asymptomatique n est pas justifiée ASE Septembre 2007
Échographie de stress et détection de l ischémie après pontages coronaires
Échographie de stress après pontages coronaires Comparaison des différents tests après pontages : revue générale 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 68 Isotopes Sensibilité Spécificité 84 86 90 Echo de stress Chin AS. Can J Cardiol. 2003 ; 19 : 802-8.
Echocardiographie de stress Méthodologie Valeur diagnostique Valeur pronostique
Effort ou Dobutamine? Effort ou Dobutamine? Identique scintigraphie d effort (Metz LD et al. JACC 2007;49:227-37) % Survie 100 90 1% décès/an Normal 80 70 60 50 40 N = 5375 0 2 4 6 8 Ischemie Cicatrice Cicatrice et ischémie Années Marwick et al. Circulation 2001
Valeur Pronostique 0.9 % décès ou IDM /an Survie sans décès ni IDM % 100 90 3.1 %/an N = 1500 514 Effort 986 Dobutamine 80 5.2 %/an 70 60 Peak WMSI 1.0 Peak WMSI 1.1-1.7 Peak WMSI > 1.7 50 0 10 20 30 40 Mois Yao et al. JACC 2003;42:1084-1090
Valeur pronostique de l échographie d effort après pontages 718 Pts, 591 H, 67 ± 9 ans Echo d effort 5.7 ± 4.7 ans après PAC FU moyen : 2.9 ans ; 76 événements cardiaques (décès cardiaque 36 ; IDM ; 40) Chi-carré Clinique + écho repos 60 40 20 0.09 0.005 Clinique + écho repos + ECG d effort 0.02 Clinique + écho repos + ECG d effort + écho effort 0.01 0.02 0.03 0 Décès cardiaque ou IDM Décès cardiaque Arruda AM. Am J Cardiol 2001 ; 87 : 1069-73
Valeur pronostique de l échographie d effort après pontages
Valeur pronostique de l échographie d effort après pontages
Effort ou Dobutamine? Valeur pronostique d une échographie dobutamine normale (n = 3014) Diabète Décès IDM Revasc. Coronaropathie connue FC max < 85% FMT Chaowalit N et al. Eur Heart J 2006;27:3039-44
Echo de stress et diabète 5456 pts (3306 Dip et 2150 Dobu) dont 749 diabétiques Cortigiani et al. JACC 2006;47:605-10
Conclusions Echographie de stress utile pour étudier les patients après revascularisation Méthode supérieure à l ECG notamment pour la resténose (imagerie indispensable) Etude précoce après angioplastie d interprétation difficile, inutile si asymptomatique avant 1 mois