CAMP DU CONGÉ D HIVER 2016 FORMULAIRE POUR ÉTUDIANT CRITÈRE D ADMISSIBILITÉ DES PARTICIPANTS Être Métis Inscrits dans une école secondaire de la province de l Ontario En 10e, 11e ou 12e année Intéressé de prendre connaissance des débouchés au collège et à l université Fournir une lettre d appui d un enseignant, conseiller en orientation ou un membre du conseil communautire Métis LE CAMP DU CONGÉ D HIVER INFINITE REACH Le camp du congé d hiver est conçu afin de tisser des liens entre les étudiants métis des écoles secondaires et la Nation Métisse de l Ontario. Lors du séjour, les étudiants apprennent sur l histoire métisse, participent à des ateliers culturels et découvrent les perspectives d avenir reliées à l éducation postsecondaire. Les étudiants qui participeront au camp recevront de l information d une variété de programme de formation des collèges et université et porteront un regard sur les emplois futurs. Les participants auront aussi l occasion d échanger avec les représentants/facilitateurs d Infinite Reach qui partageront leurs expériences lors de leurs études dans les institutions postsecondaires. Cette année, le camp du congé d hiver sera offert au Centre écologique du Canada à Mattawa, Ontario. La Nation Métisse de l Ontario défraie le cout du logement, les repas et le transport pour les participants du camp d hiver. SVP, FAIRE PARVENIR LE FORMULAIRE À aliciab@metisnation.org POUR DE PLUS AMPLES DÉTAILS, veuillez composer le 1-416-977-9881 poste 103 ou 1-888-466-6684 poste 103 DATE BUTOIR DU FORMULAIRE LE 18 JANVIER 2016
FORMULAIRE POUR ÉTUDIANT SECTION 1 PROVENANCE DE L INFORMATION Comment avez-vous pris connaissance du Camp du congé d hiver d Infinite Reach? Enseignant/Conseiller en orientation Affiche, dépliant, guide d information Site web Autre SECTION 2 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET CONTACTE Nom Prénom Date de naissance (j/m/année) Adresse postale durant l année scolaire (septembre-avril) Street Address Ma communauté Métisse est: Genre Homme Femme City Province Postal Code Area Code & Telephone # Permanent/Home Mailing Address (May August) Même chose que ci-dessus Numéro/rue Ville Province Code postal Indicatif régional & n tél. Adresse courriel Adresse courriel alternative VEUILLEZ FAIRE PARVENIR VOTRE DEMANDE Par courriel: aliciab@metisnation.org Par télécopieur: 1-416-977-9911 Pour assistance, veuillez appeler 1-416-977-9881 poste 103 or 1-888-466-6684 poste 103
STUDENT APPLICANT - INFORMATION SECTION 3 ÉDUCATION Le nom de l école secondaire que vous fréquentez en ce moment? Dans quelle année êtes-vous en ce moment? Qu est-ce que vous prévoyez étudier? Svp fournir une lettre d appui. NOM DE LA RÉFÉRENCE POSTE DE LA RÉFÉRENCE n TÉLÉPHONE ADRESSE COURIEL Est-ce qu un membre de votre famille a fréquenté un collège ou l université? Oui Non Si oui, ont-ils fréquenté le collège ou l université? Oui Non SECTION 4 LETTRE D APPUI Nom Adresse courriel SVP, IDENTIFIER VOTRE POSTE Enseignant Conseiller de la communauté Métisse Conseiller en orientation NOM DE L ÉTUDIANT QUE VOUS RECOMMANDEZ Dans moins de 500 mots svp expliqué comment, d après vous, l élève pourrait-il ou-elle bénéficier de sa participation au Camp du congé d hiver Infinite Reach VEUILLEZ FAIRE PARVENIR VOTRE DEMANDE Par courriel: aliciab@metisnation.org Par télécopieur: 1-416-977-9911 Pour assistance, veuillez appeler 1-416-977-9881 poste 103 or 1-888-466-6684 poste 103
LE CANDIDAT ÉTUDIANT Continué de page 4.) ***Veuillez scanner et envoyer par courriel à sheilag@metisnation.org Ou par télécopieur au 1-613-722-4225 SECTION 5 MOTIVATION Dans moins que 300 mots, svp expliqué pourquoi vous aimeriez être choisi afin de participer au Camp du congé d hiver, Infinite Reach? Signature du parent ou du tuteur Date
INFORMATION Réseau solidaire d étudiants métis FORMULAIRE MÉDICAL DU CAMP DU CONGÉ D HIVER École Année Nom Adresse à la maison CONTACTE EN CAS D URGENCE Nom des contacts d urgence Numéro de téléphone Relation au participant MÉDICAL Numéro de carte santé Nom du médecin Numéro de téléphone du médecin INFORMATION SUR LA SANTÉ Recevez- vous présentement des soins d un médecin? Oui Non Si oui, svp décrire et fournir les détails des précautions médicales à entreprendre Est-ce que vous aurez des médicaments à prendre lors du camp? Si oui, svp spécifier le nom du médicament, la dose et la fréquence Oui Non Svp indiquer toute allergie (nourriture, environnement, médicament) Fournir toute considération diététique (végétarien, religieux) Svp indiquer si votre pleine participation aux activités extérieures et intérieurs sont permis Oui Non Si non, qu elles seront les modifications nécessaires? RENSEIGNEMENTS DU CONTACT D URGENCE ALTERNATIF Nom Relation au participant Téléphone Signature du parent ou du tuteur Date
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT PARENTAL CAMP DU CONGÉ D HIVER (13-17 MARS 2016) Réseau solidaire d étudiants métis Je, soussigné accorde mon consentement parental à Étudiant à l école secondaire de participer au Camp du congé d hiver Infinite Reach au Centre écologique du Canada à Mattawa, Ontario. Ce camp coordonné par La Nation Métisse de l Ontario se déroule du 13 mars au 17 mars 2016. Signature du parent ou du tuteur Date VEUILLEZ FAIRE PARVENIR VOTRE DEMANDE Par courriel: aliciab@metisnation.org Par télécopieur: 1-416-977-9911 Pour assistance, veuillez appeler 1-613-977-9881 poste 103 or 1-888-466-6684 poste 103