Fiche d inscription pour le service d éducation et d accueil pour enfants de l Ecole internationale de Differdange Année scolaire 2016/2017 Page Fiche d inscription pour le service d éducation et d accueil pour enfants de l EIDD Année scolaire 2016/2017 1 Annexe 1 : Fiche de présence régulière (inscription annuelle) au service d éducation et d accueil 6 Annexe 2 : Fiche de présence irrégulière (inscription mensuelle) au service d éducation et d accueil 7 Annexe 3 : Fiche de modification ou d annulation d horaires 11 Annexe 4 : Autorisation parentale pour tierces personnes 12 Annexe 5 : Demande de trajet vers un club local 13 Annexe 6 : Fiche de délégation parentale d un acte d aide 14 Annexe 7 : Attestation médicale 15 Annexe 8 : Ordre de domiciliation 17 Annexe 9 : Autorisation parentale pour «déplacements» 18 Page 1 of 18
Fiche d inscription pour le service d éducation et d accueil pour enfants de l Ecole internationale de Differdange Année scolaire 2016/2017 Date de la demande : Classe : P1 FR P1 EN Données de l enfant Nom Prénom Numéro d identification de la sécurité sociale (matricule) Adresse Date de naissance Lieu de naissance Nationalité Sexe féminin masculin Numéro de la carte Chèque-Service Accueil Carte Chèque-Service Accueil valable jusqu au Page 2 of 18
Informations médicales Oui Non Si oui, laquelle / lequel? Besoin à santé spécifique / Maladie * Votre enfant souffre-t-il d une maladie chronique (diabète, épilepsie, asthme, affectation cardiaque, cet.)? Allergie / intolérance alimentaire ** Votre enfant présente-t-il une allergie / intolérance (aliments, médicaments, etc.)? Encadrement spécifique * Votre enfant nécessite-t-il un encadrement spécifique? Prise de médicaments*** Votre enfant doit-il prendre régulièrement des médicaments? Titulaire et classe scolaire en 2016/2017 * Les besoins à santé spécifique / l encadrement spécifique sont à certifier moyennant un certificat médical **Les allergies / intolérances alimentaires / sont à certifier moyennant l «Attestation médicale» (Annexe 8) ***En cas de prise de médicaments par l enfant, veuillez obligatoirement remplir l annexe 6 Personnes investies du droit d éducation mère père autre ** mère père autre ** Nom Prénom Lien de parenté Numéro d identification de la sécurité sociale (matricule) Etat civil marié divorcé pacs célibataire autre : Adresse (si différent de l adresse de l enfant) No.(s) de tél. privé No.(s) de tél. profess. E-mail Nom de l employeur Lieu de travail Tâche (hrs/sem) Débiteur Chèque-Service Accueil (personne recevant les factures) mère père autre 1 ** si mère/père n est pas le tuteur légal, alors preuve requise du jugement / référé marié divorcé pacs célibataire autre : Nous souhaitons recevoir les courriers du SEA par voie postale par voie électronique Page 3 of 18
Nom et téléphone de contact en cas d urgence Nom et prénom 1 téléphone Nom et prénom 2 téléphone Nom et prénom 3 téléphone Nom et prénom 4 téléphone Personnes autorisées à venir chercher l enfant au Service d éducation et d accueil** Nom et prénom 1 téléphone Nom et prénom 2 téléphone Nom et prénom 3 téléphone Nom et prénom 4 téléphone ** Veuillez noter que vous devez remettre une «Autorisation parentale pour tierces personnes (Annexe 4) au cas où des personnes, qui ne sont pas investies du droit d éducation, seraient amenées à venir chercher vos enfants. Inscription au service d éducation et d accueil Inscription au SEA pendant la période scolaire Inscription au SEA pendant les vacances scolaires oui Mode d inscription régulier (annuel) Voir Annexe 1 «fiche de présence régulière» (inscription annuelle) oui Mode d inscription régulier Voir Annexe 1 «fiche de présence régulière» (inscription annuelle) non Mode d inscription irrégulier (mensuel) Voir Annexe 2 «fiche de présence irrégulière» (inscription mensuelle) non Mode d inscription irrégulier (mensuel) Voir Annexe 2 «fiche de présence irrégulière» (inscription mensuelle) Page 4 of 18
Inscription à la formation musicale de l Ecole de Musique de la Ville de Differdange (éveil musical)** oui non ** Pour les élèves du P1 de l EIDD, l Ecole de Musique de la Ville de Differdange offrira 2 cours d éveil musical, le mardi de 16.00 17.00 heures et de 17.00 18.00 heures Fréquentation d un club local pendant les plages horaires du service d éducation et d accueil Demande de trajet vers le club local (au sein de la commune de Differdange) Merci de remplir la fiche «Annexe 7» oui oui non non La participation financière des parents sera facturée selon les dispositions du Chèque- Service Accueil. Pour les résidents du territoire luxembourgeois, la carte d adhésion au système Chèque-Service Accueil est à demander auprès de l administration communale du bénéficiaire. Les résidents hors territoire luxembourgeois doivent adresser leur demande d adhésion au système Chèque-Service Accueil à la Caisse nationale des prestations familiales, 34 avenue de la Porte-Neuve L-2227 Luxembourg. Le dossier d inscription (la présente fiche et ses annexes) est à renvoyer à l EIDD avant le 1 er juillet 2016. Toute demande reçue au-delà de cette date ne donne plus droit aux avantages prioritaires des enfants déjà inscrits. Une confirmation d inscription vous parviendra avant le 15 juillet 2016 (soit par voie postale, soit par voie électronique) La fiche d inscription ainsi que les annexes doivent porter obligatoirement la signature et noms des personnes investies du droit d éducation. Le dossier d inscription est à déposer à l adresse suivante aux dates indiquées : Ecole internationale de Differdange 2 rue de la Montagne L-4630 Differdange Les pièces suivantes sont à joindre obligatoirement au dossier d inscription : Annexe 1 : Fiche de présence régulière / Annexe 2 : Fiche de présence irrégulière Copie de la carte d identité des personnes investies du droit d éducation Copie de la carte d adhésion au système Chèque-Service Accueil Annexe 4 : Autorisation parentale pour tierces personnes Copie de la carte d identité des personnes autorisées à venir chercher l enfant Annexe 7 : Fiche de délégation parentale d un acte d aide Page 5 of 18
Le cas échéant, les pièces suivantes sont également à joindre au dossier d inscription : Annexe 5 : Demande de trajet vers un club local Annexe 6 : Fiche de délégation parentale d un acte d aide (en cas d administration de médicaments à déléguer au service d éducation et d accueil) Ordonnance médicale (à joindre obligatoirement à l annexe 6) Annexe 7 : Attestation médicale à remplir par le médecin traitant (attestant les allergies et/ou les intolérances nécessitant un régime alimentaire spécifique, respectivement attestant les allergies à certains médicaments) Un certificat médical attestant les antécédents médicaux (problèmes cardiaques, épilepsie, asthme, diabète etc.) Le jugement / référé de droit d éducation Annexe 8 : Ordre de domiciliation Les demandes incomplètes où comportant des informations fautives ne seront pas prises en compte et peuvent donner lieu à une exclusion de l enfant. Les personnes investies du droit d éducation s engagent à communiquer chaque changement dans les meilleurs délais, ce qui permettra de mettre à jour le dossier de l enfant. Par notre signature, nous agissons de plein droit, que les informations transmises sont complètes, véridiques et conformes à la législation. Lieu et date :, le / /2016 Nom et signature des personnes investies du droit d éducation : Page 6 of 18
Annexe 1 : Fiche de présence régulière (inscription annuelle) au service d éducation et d accueil Nom de l enfant : A partir du 13 septembre 2016, je désire inscrire mon enfant pour les jours et plages horaires suivants pendant toute l année scolaire 2016/2017 (prière de cocher (x) les cases des périodes de présence). En période scolaire : 7.00 8.00 11.50 13.20 ** x x x x x ** L inscription au SEA pendant la pause de midi en période scolaire est obligatoire Pendant les vacances scolaires : 7.00 10.00 10.00 12.00 12.00 14.00 Remarques : Lieu et date :, le / /2016 Nom et signature des personnes investies du droit d éducation : Page 7 of 18
Annexe 2 : Fiche de présence irrégulière (inscription mensuelle) au service d éducation et d accueil Nom de l enfant : Je désire inscrire mon enfant pour les jours et plages horaires suivants (prière de cocher (x) les cases des périodes de présence) pour le mois de 201. En période scolaire : 7.00 8.00 11.50 13.20 ** x x x x x 7.00 8.00 11.50 13.20 ** x x x x x 7.00 8.00 11.50 13.20 ** x x x x x 7.00 8.00 11.50 13.20 ** x x x x x 7.00 8.00 11.50 13.20 ** x x x x x ** L inscription au SEA pendant la pause de midi en période scolaire est obligatoire Page 8 of 18
Pendant les vacances scolaires : 7.00 10.00 10.00 12.00 12.00 14.00 7.00 10.00 10.00 12.00 12.00 14.00 7.00 10.00 10.00 12.00 12.00 14.00 7.00 10.00 10.00 12.00 12.00 14.00 7.00 10.00 10.00 12.00 12.00 14.00 Remarques : Page 9 of 18
Veuillez remettre la présente fiche le plus tôt possible et au plus tard 6 semaines avant le début de la première semaine d inscription. Si vous ne recevez pas d avis négatif quant à l inscription de votre enfant au plus tard 2 jours avant le début de l inscription, votre enfant est inscrit pendant les heures indiquées sur l inscription. Vous ne recevrez pas de confirmation d inscription. Lieu et date :, le / /2016 Nom et signature des personnes investies du droit d éducation : Page 10 of 18
Annexe 3 : Fiche de modification ou d annulation d horaires Nom de l enfant : Je désire modifier l inscription de mon enfant. Voici le nouvel horaire, à partir du / / au / / En période scolaire : 7.00 8.00 11.50 13.20 ** x x x x x ** L inscription au SEA pendant la pause de midi en période scolaire est obligatoire Pendant les vacances scolaires : 7.00 10.00 10.00 12.00 12.00 14.00 Remarques : Veuillez remettre la présente fiche le plus tôt possible et au plus tard 6 semaines avant le début de la première semaine d inscription. Si vous ne recevez pas d avis négatif quant à l inscription de votre enfant au plus tard 2 jours avant le début de l inscription, votre enfant est inscrit pendant les heures indiquées sur l inscription. Vous ne recevrez pas de confirmation d inscription. Lieu et date :, le / /2016 Nom et signature des personnes investies du droit d éducation : Page 11 of 18
Annexe 4 : Autorisation parentale pour tierces personnes Je soussigné(e) (Nom et prénom du père, de la mère, du tuteur) mère père tuteur de l enfant (Nom et prénom de l enfant) déclare les personnes suivantes aptes à venir chercher mon enfant au service d éducation et d accueil et les y autorise Nom et prénom relation téléphone 1. 2. 3. 4. Cette autorisation n est valable qu avec une copie des cartes d identité des personnes concernées. Lieu et date :, le / /2016 Nom et signature des personnes investies du droit d éducation : Page 12 of 18
Annexe 5 : Demande de trajet vers un club local Merci de remplir une fiche par activité/club! uniquement sur au sein de la commune de Differdange Nom de l enfant : Mon enfant est inscrit au sein de la commune de Differdange à l activité suivante : Solfège Cours d instrument Football Badminton LASEP autre : les jours suivants : et à l horaire indiqué : à partir du / / 2016. Nom du club : Adresse du lieu d activité du club : Je donne mon accord pour que mon enfant reste au service d éducation et d accueil en cas d annulation de son cours ou entraînement Je demande que le service d éducation et d accueil accompagne mon enfant vers le lieu d activité du club (trajet aller) ** Je demande que le service d éducation et d accueil accompagne mon enfant du lieu d activité du club vers le service d éducation et d accueil (trajet retour)** ** Vous serez informé dans les meilleurs délais si votre demande a été acceptée Personne de contact, responsable des cours ou entraînements : Nom: No. de tél: Lieu et date :, le / /2016 Nom et signature des personnes investies du droit d éducation : Page 13 of 18
Annexe 6 : Fiche de délégation parentale d un acte d aide Je soussigné(e) (Nom et prénom du père, de la mère, du tuteur) mère père tuteur de l enfant (Nom et prénom de l enfant) délègue par la présente un acte d aide au personnel du service d éducation et d accueil de l Ecole internationale de Differdange. Je délègue l administration du médicament à mon enfant. Durée du traitement : à partir du jusqu au 20. Fréquence : par jour Quantité chaque fois : ( comprimés / cuillères à café/ sachets / globules/ mesures de ml) matin midi après- midi avant le repas pendant le repas après le repas Le médicament est à conserver : au frigo à température ambiante Le médicament devra, pendant la durée du traitement : être emporté à la maison rester au service d éducation et d accueil Les parents sont tenus de remettre une ordonnance médicale mentionnant exactement la dose à administrer à l enfant et la durée de prise du médicament, ainsi que de noter le nom de l enfant sur le médicament. Cette mesure concerne tous les médicaments, y compris les médicaments homéopathiques et ceux disponibles en vente libre. Cette copie est indispensable pour que l'administration du médicament puisse être garantie. Lieu et date :, le / /2016 Nom et signature des personnes investies du droit d éducation : Page 14 of 18
Annexe 7 : Attestation médicale Fiche destinée au médecin traitant Cette attestation est valable jusqu au 15 septembre 2017 Nom, prénom de l enfant : Matricule : Présente une allergie alimentaire, une intolérance ou un autre problème de santé nécessitant un régime alimentaire spécifique. Cocher ici les allergènes ou détailler les aliments provoquant des allergies ou intolérances : 1 : céréales contenant du gluten et produits à base de céréales contenant du gluten 2 : crustacés et produits à base de crustacés 3 : œufs et produits à base d'œufs 4 : poissons et produits à base de poissons 5 : arachides et produits à base d'arachides 6 : soja et produits à base de soja 7 : lait et produits laitiers (y compris lactose) 8 : fruits à coque à savoir, amandes, noisettes, pistaches, noix, noix de cajou, noix de pecan, noix du Brésil, noix de Macadamia et noix de Queensland et produits à base de ces fruits 9 : céleri et produits à base de céleri 10 : moutarde et produits à base de moutarde 11 : graines de sésame et produits à base de graines de sésame 12 : anhydride sulfureux et sulfite en concentration d'au moins 10 mg/kg, ou 10mg/litre exprimées en SO2 13 : lupin et produits à bas de lupin 14 : mollusques et produits à base de mollusque Autres à préciser de manière détaillée : Page 15 of 18
A préciser absolument Risque de choc anaphylactique oui non Nécessité d adrénaline oui non Trousse d urgence oui non Protocoles de soins d urgence oui non Recommandations du médecin traitant : Remarque importante : Malgré tous les efforts et toutes les précautions prises, le service d éducation et d accueil ne peut garantir l absence de contaminations accidentelles dans les repas préparés et servis sur place. Date : Code, signature et cachet du médecin traitant : Page 16 of 18
Annexe 8 : Ordre de domiciliation Ordre de domiciliation SEPA Core Direct Debit Vous bénéficiez d un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. Le prélèvement du montant dû se fait le dernier jour ouvrable du mois. Page 17 of 18
Annexe 9 : Autorisation parentale pour «déplacements» Je soussigné(e) (Nom et prénom du père, de la mère, du tuteur) mère père tuteur de l enfant (Nom et prénom de l enfant) déclare mon enfant apte et autorise mon enfant à se rendre (Nom et prénom de l enfant) seul de son domicile au service d éducation et d accueil seul du service d éducation et d accueil à son domicile seul du club au service d éducation et d accueil seul du service d éducation et d accueil au club et je déclare assumer toute responsabilité lors de ces trajets pendant la période du / / au / / durant toute l année scolaire 2016/2017 Nom et signature des personnes investies du droit d éducation : Page 18 of 18