Pour la RC Décennale des Entreprses Étrangères
2 Consttuton du dosser décennal pour un projet spécfque. Ce formulare est un document contractuel et ne peut-être exploté que dans la mesure où l est complet et sgné par le proposant. Toutes les questons dovent avor une réponse, y comprs celles par Ou ou Non. Proposant. Nom ou Rason socale : N Sren : Adresse : Vlle/code : Tél : Fax : Le proposant est l une socété? S Socété. Nom ou rason socale : Adresse : Vlle/code : Tél : Fax : Captal : Nombre d'employés : Date de créaton de l'entreprse : Chffre d'affares des 3 dernères années : Année Chffre d'affares Valeur du plus grand contrat entreprs Domanes et Actvtés pratquées, montant maxmum et moyen des chanters effectués :
3 Compagne couvrant actuellement l'entreprse. Nom : Snstres (5 dernères années) : Snstres Type Coût Commentares Snstre 1 Snstre 2 Snstre 3 La Polce est-elle en cours? S ou, ndquez le nom de l'assureur et les lmtes de la garante : S non, merc de précser le motf de la réslaton : Informatons Entreprse. Utlsez-vous la sous-tratance? S tel est le cas, précsez les actvtés sous-tratées : Nom Actvtés Lot RC Décennale Ce : N Polce : Montant des Travaux : Ce : N Polce : Montant des Travaux : Ce : N Polce : Montant des Travaux :
4 Êtes-vous afflé à une chambre professonnelle? S ou, précsez : Depus quand? Installez-vous des chauffages solares (panneaux photovoltaïques)? S tel est le cas, précsez le type et les agréments et qualfcatons dont vous dsposez : Détals du projet stué en France / Objet de votre demande. Décrvez le type de chanter pour lequel vous demandez une RC Décennale : Détal des actvtés à couvrr (vor lste jonte en fn de questonnare) : Nombre de personnes assgnées à travaller sur le ste en queston :
5 Dsposez-vous d'une certfcaton ou qualfcaton pour ces actvtés? Ces actvtés sont-elles couvertes par votre Polce actuelle? (Jondre une cope du contrat) Importez-vous des fourntures ou matérels en France? S tel est le cas, merc de précser : Pays d'orgne : Type de matéraux : Montant des travaux pour vos seules actvtés dans le projet : Montant total du coût du projet ncluant tous les ntervenants : Date prévsonnelle du début des travaux pour votre entreprse : Durée totale des travaux : Estmaton de la durée de votre nterventon : Adresse du chanter : Lste des pèces à fournr : Extrat de votre afflaton ou nscrpton à une chambre professonnelle Attestaton de snstralté émanant de votre Compagne Cope des Dplômes ou qualfcatons obtenues, stage de formaton, attestaton d'employeur pour les employés Cope du contrat de la Polce d Assurance actuelle Lste des Employés Devs du Projet objet de la demande Déclaraton de chanter, le cas échéant AUCUNE GARANTIE NE POURRA ÊTRE DELIVRÉE SANS LA FOURNITURE DES DOCUMENTS CI- DESSUS. Je certfe que les déclaratons fgurant sur la présente proposton sont, à ma connassance, conformes à la vérté et qu'elles dovent servr de base à l'établssement du contrat d'assurance que je désre souscrre. EN CAS DE FAUSSE DECLARATION, IL SERA FAIT APPLICATION DES SANCTIONS PRÉVUES AUX ARTICLES L 113-8 OU L 113-9 DU CODE DES ASSURANCES. Fat à : Le : Nom du clent : Sgnature Clent : (Fare précéder la sgnature de la menton manuscrte «Lu et Approuvé»)
6 VOUS DEVEZ RETOURNER PAR FAX, COURRIER OU PAR EMAIL CE QUESTIONNAIRE DÛMENT COMPLÉTÉ ET SIGNÉ ACCOMPAGNÉ DES JUSTIFICATIFS EXIGÉS À L'ADRESSE SUIVANTE : Groupe PROWESS Assurances 115 Rue de la Glacère 75013 Pars - FRANCE Fax : 01 45 65 51 01 E-mal : contact@rcdpro.fr Le présent questonnare est un relevé des nformatons technques et admnstratves relatves au dosser proposé, permettant à la Compagne de prendre poston quant à son acceptaton et à la tarfcaton du rsque. Il ne saurat consttuer une quelconque présompton de garante à la charge de la dte compagne. La mse en œuvre de la garante n'étant fondée que sur la seule présentaton de la polce d'assurance ou la note de couverture dûment étable par notre partenare. Nous vous remercons du temps que vous avez consacré à ce questonnare ans qu'au rassemblement des dvers justfcatfs nécessares à la consttuton de votre garante d'assurance Responsablté Cvle Décennale. Les nformatons contenues dans ce document sont destnées aux propres fchers de la Socété et éventuellement à ceux d'organsmes professonnels de l'assurance. J'a la possblté de demander la communcaton des rensegnements me concernant contenus dans ces fchers et, le cas échéant, de les fare rectfer dans les condtons prévues par la lo 78-17 du 6 janver 1978 relatve à l'nformatque, aux fchers et aux lbertés. Nom du courter : Sgnature : Le : Bureau commercal EISL: 20 Rue Cambon 75001 PARIS FRANCE Tel. 01 44 50 40 15 Fax. 01 44 50 40 01 www.esl.eu.com Sège Socal Head Offce: Prospect House 11-13 Lonsdale Gardens Tunbrdge Wells, Kent TN1 1NU Tel. +44 (0) 1892 557626 Fax. +44 (0) 1892 539844 www.esl.eu.com 1/09.09
Gr oupeprowes SAs s ur anc es115ruedel agl ac èr e75013par s Tel : 0145655050Fax: 0145655101ma l : c ont ac t @r c dpr o. f rs t e: www. r c dpr o. f r S ARLauc ap t al ede20000, 00 RCS: 51004788900025/APE6622ZORI AS: 11061864s urwww. or as. f r