Transplantation hépatique et splénectomie 20 ème Journée d Hépatologie et de Transplantation N. Golse K. Mohkam, S. Mezoughi, C. Ducerf, J.-Y. Mabrut 9 Juin 2015
Contexte TH + SP: rare! Incidence < 3% Nüssler N. Liver Transpl. 2003 Samimi F. Dig Dis Sci. 1998 [17%: Chine, VHB, sous-groupe HTP. Zhang Y. J Surg Res. 2012] Indications rares 1 indication: 1 alternative(s) Geste difficile (HTP+++) Sur-morbidité «classique» Infectieuse (overwhelming post-splenectomy infection) Thrombotique Sur-mortalité? Lüsebrink R. Transpl Int. 1994: survie 77,5% vs 95,4% à 18 mois
Plan Indications de la SP simultanée à la TH Alternatives Etude Croix-Rousse (1994-2013) TH + SP vs TH seule
Indications SP Cirrhose = bloc intra-hépatique Complications de l hypertension portale -hypersplénisme -shunts spléno-rénaux -anévrysmes artère splénique
Plaquettes <??? Indications SP Hypersplénisme
Indications SP Hypersplénisme Plaquettes <??? Chu H-C. Am J Surg. 2015 Traitement anti-vhc (interféron / ribavirine) Morihara D. Hepatol Res 2009 Chu H-C. Am J Surg. 2015
Indications SP Moindre récidive virale B en cas d hypersplénisme pré- TH (rate = réservoir VHB) Ne constitue pas une indication SP- SP+ Charge virale à TH: 2.39 +/- 2.62 log10 Prophylaxie: LAM +/- Ig Zhang Y. J Surg Res. 2012
Attente Alternatives à la SP Hypersplénisme SP de 2 nd intention Altaca G. Transplantation. 1997 Ligature de l artère splénique Embolisation splénique partielle Sd post-embolisation, abcès Sibulesky L. WJG. 2009 Radiofréquence (hors TH) Ig IV Nascimbene A. J Hepatol. 2007 Romiplostim (AMM: PTI) Activation de la thrombopoïétine Minowa K. Pediatr Transplant. 2014 Nouveaux anti-viraux directs! Butt AA. J Viral Hepat. 2014 Ryder SD. Clin Med. 2015
Physiopathologie Indications Shunts Dérivation porto-systémique
Voies de dérivation Indications Shunts SSR = 20-30% des receveurs Awad N. Exp Clin Transplant. 2012 Cherqui.D. Transplant Proc. 1993 TIPS Kim SH et al. American Journal of Roentgenology. 2008
Voies de dérivation Indications Shunts Maintien du shunt = Flux compétitif, vol vasculaire = Hypoperfusion greffon (<1L/min) = Encéphalopathie Thrombose porte Insuffisance hépatique Spitzer AL, et al. HPB (Oxford). 2009 De Carlis L, et al. Transpl Int. 1992 Tallón Aguilar L, et al. Transplant Proc. 2010 Braun MM, et al. Transplantation. 2009
Voies de dérivation Indications Shunts Dérivation porto-systémique Kim SH et al. American Journal of Roentgenology. 2008
Voies de dérivation Indications Shunts Dérivation Dérivation porto-systémique Kim SH et al. American Journal of Roentgenology. 2008
Alternatives à la SP Shunts spléno-rénaux Ligature de la veine rénale gauche Lee S-G.Transpl Int. 2007 Slater RR. Am J Transplant. 2011
Alternatives à la SP Shunts spléno-rénaux Ligature de la veine rénale gauche Lee S-G.Transpl Int. 2007 Slater RR. Am J Transplant. 2011 Anastomose réno-porte Kato T. Arch Surg. 2000 Bhangui P. Ann Surg. 2011 Golse N. Transplantation. 2015
Alternatives à la SP Shunts spléno-rénaux Embolisation radiologique post-th Hajjaj Al A. Transpl Int. 2008
Hyperdébit Indications Anévrysmes artère splénique Distaux (hile), intraspléniques Découverte fortuite > 80% cas Risque rupture (mortalité 25-100%) post-th > 2 cm (grossesse) Bronsther O. Transplantation. 1991 Asthana S. Clinical Transplantation. 2010 Maggi U. PLoS ONE. 2011
Alternatives à la SP Anévrysmes artère splénique Embolisation radiologique Multiples, extra-hilaires DeRoover A. Transplantation. 2001 Madoff DC. Radiographics. 2005
SP et rejets? Moins de rejets aigus 9% vs 20% Zhang Y. J Surg Res. 2012 50% vs 74% Samimi F. Dig Dis Sci. 1998 44% vs 60% Raut V. Transplantation. 2012 Plus de rejets chroniques?? Mécanisme: Donor Specific Antibodies (anti-hla) Préformés ou De Novo Persistance DSA = FdR rejet chronique? Castillo-Rama M. Liver Transpl. 2008 Abu-Elmagd KM. Am J Transplant. 2012 Rate = inducteur tolérance, modulation immunité T Goto M. J Surg Res. 1996
Indications SP ABO-incompatibilité Rejets (hyper)aigus + thrombose art. hép. + lésions biliaires Historique, cf. greffe rénale Déplétion lymphocytaire Absence de synthèse d anticorps Takeda K. Transplant Proc. 2009 Tanabe M. Eur J Clin Invest. 2010 Tzvetanov I. Transplantation. 2012
Rituximab Anti-CD 20 (LB) Plasmaphérèse Alternatives à la SP ABO-incompatibilité Prévention rejet aigu médié par les Ac Mais: Prophylaxie avant J-7 (LDLT) Infections + Kim B.-W. Transplantation Proceedings. 2008 Raut V. Transplantation. 2012 Tanabe M. Eur J Clin Invest. 2010
Indications SP simultanée HTP Hypersplénisme (anti-vhc) Vol vasculaire (shunts spléno-rénaux) Anévrysmes ABO-incompatibilité Plaie per-opératoire (Greffons partiels) Résultats de la TH + SP???
TH+SP: les questions en 2015 18 séries depuis 1986 Dont 6 séries de donneurs vivants 7 séries 9 patients = 182 cas rapportés
Revue littérature (TH+SP, DDLT) (*): data for the whole cohort only. Value not available for the subgroup of whole grafts deceased donors transplantations.
TH+SP: les questions en 2015 Morbi-mortalité de la SP? Péri-opératoire Infections Thromboses Impact sur les rejets?
Série Croix-Rousse Monocentrique Rétrospective 1994-2013 : 906 TH 47 TH+SP 94 TH Appariement 1:2 Sexe / Âge / Période TH / CHC Exclusion: split / super U / SP pré- ou post-th
Protocoles (1/2) Vaccination pré-th VHB Pneumocoque Tétanos SP: méningo + haemophilus non systématiques Prophylaxie infectieuse post-th Pneumocystose CMV si mismatch ou polytransfusions SP: pas de pénicilline V
Protocoles (2/2) Prophylaxie thrombotique SP- HBPM péventive J30 Puis kardegic SP+ (ou thrombectomie portale) HBPM curative J90 Puis kardegic Doppler 1x/semaine Si doute: TDM injectée Immunosuppression (variable) <1998: ciclosporine >1998: tacrolimus
Indications SP 30 25 % 20 15 10 5 0
Résultats pré-th YERDEL I: TVP 50% +/- VMS (minime) II: TVP > 50% +/- VMS III: TVP complète + VMS proximale IV: TVP + VMS complètes
Résultats per-th
Résultats post-th Suivi médian 97 ± 58 mois Survie 3 mois TH+SP 96% TH 97% Survie 1 an TH+SP 91% TH 96% Survie 5 ans TH+SP 85% TH 88%
Résultats post-th TH+SP: 4 fistules pancréatiques 2 nécrosectomies 3 laparo hémostase (HCG) Clavien PVT V TH+SP MOF Veine + splénique hémopéritoine seule 31% NFP Héparine (TH n 3) Choc Chirurgie cardiogénique Sh. Mésentérico-cave (n=2) Thrombectomie + embolis. shunt persistant (n=1) TH 1 artérialisation persistante Décompens. cardio-respi Suicide / défenestration 1 re-th tardive TH M46 (groupe SP) Héparine Nécrose biliaire / thrombose art. hépatique
Persistance shunt mésentérico-gonadique (SP+) POD 6 POD 120
Persistance shunt mésentérico-gonadique (SP+) POD 6 POD 120
Persistance SSR proximal + coronaire (SP+)
Résultats post-th
Résultats post-th
Résultats post-th
Résultats post-th Evolution bilirubine et transaminases P>0.05
Points forts Méthodologie L une des cohortes les plus grandes Suivi le plus long Données cliniques, biologiques, morphologiques Appariement Design rétrospectif
Points forts Pré-TH Groupes comparables (épidémio, CHC, indication ) Mais groupe splénectomisé MELD supérieur HTP majorée Incidence majorée thrombose porte pré-th Grade Yerdel plus avancé
Points forts Per-TH Groupe splénectomisé + transfusions durée opératoire + longue thrombectomie porte plus fréquente 6 plaies pancréatiques
Points forts Post-TH (1/3) Même survie Même morbidité (Clavien) Thrombose porte: Fréquence accrue+++ Malgré prophylaxie rigoureuse Recherche systématique! Faible extension Peu étendue (75% Yerdel I) Pas de perte de greffon
Points forts Post-TH (2/3) Groupe splénectomisé Plus d infections (peu graves) Mêmes germes Mêmes sites (hospit. 1) Pas de germe encapsulé Incidence rejets identique
Points forts Post-TH (3/3) SP: correction rapide thrombopénie SP: efficacité sur le vol vasculaire! Pas de NFP / hypovascularisation Pas efficace si SSR proximal ou autre shunt porto-systémique
Conclusions SP faisable sans sur-mortalité Sur-morbidité généralement peu grave Mesures périopératoires rigoureuses vaccins, ATC, imagerie SP efficace sur la thrombopénie! Indication intéressante si SSR distal +/- AAS Alternatives possibles
Transplantation hépatique et splénectomie 20 ème Journée d Hépatologie et de Transplantation N. Golse K. Mohkam, S. Mezoughi, C. Ducerf, J.-Y. Mabrut 9 Juin 2015
Indications SP Greffon partiel Prévention du small-for-size syndrome Dysfonction d un petit transplant (GRWR < 0.8%) durant la 1 ère semaine post-th, après exclusion des autres causes. Dahm F. Am J Transplantation. 2005 Cholestase, coagulopathie, ascite Raut V. Surg Today. 2014 SP = réduction flux porte et HTP Maintenir SSR = réduction flux porte et HTP Ikegami T. Transplantation. 2013