FICHE N 17 2 Aide sociale remboursable LES AIDES EXCEPTIONNELLES OBJET DE L AIDE L aide sociale remboursable permet de vous aider lorsque vous êtes confronté à des difficultés financières liées à la maladie, le décès ou l accident. Elle est également destinée aux adhérents ne pouvant bénéficier de certaines aides au logement remboursables proposées par la Mutuelle de l Armée de l Air. Conditions d attribution Être adhérent de la Mutuelle de l Armée de l Air. Être confronté à la maladie, le décès ou l accident. Avoir besoin de fi nancer des études. Ne pas pouvoir bénéfi cier de l aide au logement «location jeunes» (fi che n 11). Ne pas pouvoir bénéfi cier de l aide au logement «travaux» (fi che n 13). Montant, durée de remboursement, taux et frais 4 000 e maximum. Durée de remboursement : 1 à 3 ans. Taux : 0. Frais de dossier : 0. Frais de gestion : 0. Documents à joindre à la demande (photocopies) Dernier avis d imposition complet du foyer. Justifi catifs des ressources des 3 derniers mois du foyer. 3 derniers mois complets de relevés de comptes bancaires où sont virés les revenus du foyer. Justifi catifs des prêts en cours de remboursement. Devis justifi ant la demande. Budget mensuel du foyer. Remarque : Une demande d aide sociale remboursable dont le but réel serait de permettre à l adhérent de pallier un surendettement n est pas recevable. L attribution des aides de la Mutuelle de l Armée de l Air, qui ont un caractère social, se fait toujours sur décision de la commission constituée à cet effet. Mise en application : 1 er janvier 2010 - Dernière modification : 21 septembre 2017.
CADRE RÉSERVÉ À LA MUTUELLE DE L'ARMÉE DE L'AIR Date d ouverture : N de dossier : Date de Commission : Édition Janvier 2018 www.maa-mutuellearmeedelair.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Mutuelle soumise aux dispositions du Livre III du Code de la mutualité - N RNM : 784 338 675 CETTE DEMANDE CONCERNE Aide sociale remboursable VOTRE SITUATION FAMILIALE Célibataire Concubinage Pacsé(e) Marié(e) Veuf/Veuve Séparé(e) Divorcé(e) Nombre d enfants(s) à charge : VOTRE IDENTITÉ N d adhérent :... N de Sécurité Sociale :... Nom :... Prénom :... Nom et prénom :... Âge :... Date de naissance :... VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE VOS COORDONNÉES ACTIVITÉ MILITAIRE Actif Non actif Réserviste Retraité(e) opérationnel Réserviste citoyen Volontaire MTA S/off Off Contrat Carrière Affectation :... ACTIVITÉ CIVILE Profession :...... Employeur :...... Retraité(e) Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. domicile :... Tél. portable :... Tél. professionnel :... Mail :... Document à retourner dûment complété et muni des pièces justificatives nécessaires à son traitement à : Mutuelle de l Armée de l Air - Pôle social 48, rue Barbès - 92544 Montrouge cedex
Objet de votre demande EXPOSÉ DES FAITS............ BÉNÉFICIAIRE DE LA DEMANDE Nom :... Prénom :... Date de naissance :... INFORMATIONS À COMPLÉTER DATE OU PÉRIODE DES FRAIS ENGAGÉS MONTANTS DES FRAIS ENGAGÉS Nature des frais engagés :......... Montant sollicité (4 000 maximum) Durée du remboursement :... /mois (36 mois maximum)
Budget mensuel du foyer 1- LES RESSOURCES MENSUELLES ADHÉRENT CONJOINT AUTRE Salaire, solde Indemnités journalières Pension de retraite militaire Pension de retraite civile Pension de réversion militaire Pension de réversion civile Pension d invalidité CAF Allocations familiales CAF Aide au logement CAF Autre Allocations chômage Pension alimentaire perçue Aides de l État au profit des personnes handicapées Revenus fonciers IAS versée par Unéo TOTAL
Budget mensuel du foyer (suite) 2- LES CHARGES FIXES MENSUELLES Loyer (charges comprises) Crédit accession à la propriété Charges de copropriété EDF GDF Assurance habitation Assurance auto/moto Assurance responsabilité civile Mutuelle complémentaire santé Pension alimentaire versée Téléphone fixe Téléphone portable Téléphone portable Téléphone portable Abonnement Internet Impôts sur le revenu Taxe d habitation Taxe foncière Autre, à préciser : Autre, à préciser : Autre, à préciser : TOTAL ADHÉRENT CONJOINT AUTRE 3- LES AUTRES CHARGES MENSUELLES Crédit à la consommation Crédit à la consommation Crédit à la consommation Crédit à la consommation Crédit auto Autre : à préciser : Autre : à préciser : Autre : à préciser : TOTAL 4- DÉCOUVERT BANCAIRE Date ADHÉRENT CONJOINT AUTRE Montant
Conditions générales de l aide sociale remboursable ARTICLE 1 ER - OBJET DE L AIDE SOCIALE REMBOURSABLE L aide sociale remboursable est accordée aux adhérents lorsque leur budget est déséquilibré du fait de la maladie, du décès et de l accident. L aide sociale remboursable peut être également attribuée dans le cadre du financement d études ainsi qu aux adhérents ne pouvant pas bénéficier de certaines aides au logement remboursables proposées par la Mutuelle de l Armée de l Air. ARTICLE 2 - DÉMISSION Le membre participant qui a obtenu une aide sociale remboursable est tenu : - de ne pas démissionner de la Mutuelle avant d avoir intégralement remboursé cette aide, - ou, s il démissionne de rembourser immédiatement à la Mutuelle, la totalité du montant dont il est redevable. ARTICLE 3 - MONTANT Le montant maximum accordé ne peut excéder 4 000 euros et ne peut être supérieur au montant de la dépense engagée. ARTICLE 4 - DURÉE L aide sociale remboursable est accordée pour une durée qui ne peut être supérieure à trois ans. ARTICLE 5 - REMBOURSEMENT : ÉCHÉANCES MODALITÉS Le remboursement est effectué par prélèvement mensuel (le 8 de chaque mois). La première échéance est fixée au 8 du 2 ème mois qui suit celui au cours duquel le montant de l aide est versé au bénéficiaire. Exemple : une aide versée au mois de septembre, commence à être remboursée le 8 novembre. ARTICLE 6 - EMPLOI DE L AIDE ACCORDÉE Le bénéficiaire s engage : - à employer la somme qui lui est accordée, exclusivement à l opération pour laquelle il l a demandée, - à communiquer à la Mutuelle, sur simple demande de sa part, les pièces ou documents prouvant le bon emploi des fonds. ARTICLE 7 - SANCTION DE NON REMBOURSEMENT Les membres participants qui ne respectent pas les engagements qu ils ont pris pour les remboursements de l aide sociale remboursable, sans motif particulièrement grave et reconnu valable par le conseil d administration, sont exclus de la Mutuelle dans les conditions prévues à l article 14 des statuts, sans préjudice des poursuites exercées en matière de recouvrement des sommes dues.
Documents à joindre à votre demande En adressant ce formulaire, vous devrez obligatoirement joindre : Le budget mensuel du foyer ; La photocopie du dernier avis d imposition du foyer (les 4 pages) ; La photocopie des revenus des 3 derniers mois ; La photocopie du ou des devis (1) justifiant la demande ; La photocopie des 3 derniers mois complets de relevés de comptes bancaires où sont virés les revenus du foyer ; La photocopie des prêts en cours de remboursement ; Le mandat de prélèvement SEPA ci-joint. (1) Devis de moins d un an. Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements donnés dans ce formulaire et avoir pris connaissance des conditions d attribution de l aide demandée (Cf. fiche jointe à ce formulaire). À :... Le :... Signature (obligatoire) : AVIS ÉVENTUEL DU DÉLÉGUÉ OU DE L ASSISTANTE SOCIALE Les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de votre dossier qui, à défaut, ne peut être effectué. Conformément à la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique et aux libertés, toute personne bénéfi cie d un droit d accès et de rectifi cation sur les données la concernant. Sauf opposition de votre part, elles peuvent être transmises aux partenaires de la Mutuelle de l'armée de l'air dans le cadre d action pouvant vous intéresser. Ces droits peuvent être exercés auprès de la Mutuelle de l'armée de l'air.
Mandat de prélèvement SEPA dédié aux aides remboursables A03 A_FORM_A03_1307_MAJ603 Mutuelle de l Armée de l Air Pôle social 48 rue Barbès 92544 Montrouge Cedex Tél. : 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Site Internet : www.maa-mutuellearmeedelair.fr Merci d écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases. Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août 1969 4 15081969. N OUBLIEZ PAS DE SIGNER LE MANDAT ET DE JOINDRE UN RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE. Votre numéro d adhérent (si connu) IMPORTANT, À LIRE AVANT DE COMPLÉTER : merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA par voie postale, à l adresse indiquée ci-dessus, revêtu de votre signature originale manuscrite. Le mandat de prélèvement SEPA peut également être retourné par voie dématérialisée, en vous rendant dans la rubrique contact de notre site internet www.maa-mutuellearmeedelair.fr. En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Mutuelle de l Armée de l Air à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Mutuelle de l Armée de l Air. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les instructions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. IDENTITÉ DU TITULAIRE DU CONTRAT COORDONNÉES PERSONNELLES M me q M. q Nom : Prénom : Nom de famille (1) : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone fi xe : Téléphone portable : E-mail : (1) Nom fi gurant sur votre acte de naissance Objet du paiement : le montant du prélèvement comprend les réglements tels que définis dans le réglement mutualiste de la mutuelle et afférents aux aides et actions sociales de la Mutuelle de l Armée de l Air. Type de paiement : récurrent. Périodicité de prélèvement : mensuelle à la date du 8 de chaque mois. Coordonnées de votre compte bancaire (ces données figurent dans votre carnet de chèques ou sur votre relevé de compte) Numéro d identifi cation international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) : Code international d identifi cation de votre banque - BIC (Bank Identifi er Code) : Coordonnées de votre créancier : Mutuelle de l Armée de l Air - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex Identifiant créancier SEPA (ICS) : FR03ZZZ142158 Signature (n oubliez pas de joindre au présent formulaire un relevé d identité bancaire) Le Fait à Conformément à la loi Informatique et libertés n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi ée, vous disposez d un droit d accès et de rectifi cation des données vous concernant, pouvant s exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la Mutuelle de l Armée de l Air. Les données collectées font l objet d un traitement informatique pour permettre à la Mutuelle de l Armée de l Air et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Si vous ne souhaitez pas recevoir d information sur l offre de la Mutuelle de l Armée de l Air, veuillez cocher la case ci-contre. Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fi ns de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. Référence Unique du Mandat (cadre réservé à nos services - Ne rien inscrire) q Je certifi e l exactitude des éléments mentionnés et déclare avoir pris connaissance et accepter les conditions d utilisation du mandat de prélèvement SEPA (voir ci-dessous). q q Signature du titulaire du compte CONDITIONS D UTILISATION DU MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Le montant des prélèvements comprend les réglements afférents aux aides et actions sociales de la Mutuelle de l Armée d Air, définis au sein de son réglement mutualiste. L adhérent devra adresser à la Mutuelle de l Armée de l Air, 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex, tout justificatif de nature à modifier l exécution du mandat notamment toutes modications apportées aux données inscrites sur le mandat. La révocation du mandat par l adhérent devra aussi être adressée par écrit à la Mutuelle de l Armée de l Air - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex, et à sa propre banque. Toute demande de prélèvement sur un nouveau compte bancaire entraîne la signature d un nouveau mandat de prélèvement SEPA. De même, toute nouvelle demande de prélèvement suite à la révocation ou la caducité du présent mandat entraîne la signature d un nouveau mandat de prélèvement SEPA. Chaque signature d un nouveau mandat de prélèvement devra être accompagnée d un relevé BIC-IBAN. Toute contestation ou arrêt d un prélèvement n annule pas le montant de la créance due par l adhérent. Les conditions d adhésion, le montant de la cotisation et le détail des différentes aides sont précisées sur notre site Internet : www.maa-mutuellearmeedelair.fr Mutuelle de l Armée de l Air, mutuelle soumise aux dispositions du livre III du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n 784 338 675