Chmp opértoire, préprtion pré-enoontique et vité ès 9 G. CARON «J uri omme ojetif e proiguer à mes ptients les soins reonnus omme les plus effiients pr les sienes méiles u moment.» Cette ittion issue u serment Hipporte illustre l importne pour les hirurgiens-entistes e réliser les soins selon les ernières onnées quises e l siene. L ensemle es utorités frnçises (HAS, 2008), européenne (ESE, 2006) et mériine (AAE) ompétentes pour élivrer un guie e onne prtique enoontique ont mis en vnt l solue néessité utiliser un hmp opértoire vnt toute mnœuvre nlire. Mlgré es rétienes évoquées (voir I. B), il ne peut y voir uun ompromis sur l pose e l igue sous peine e ontre-iniquer e mnière formelle l rélistion u tritement enoontique. En utres termes, si une ent ne peut ps être isolée pr un hmp opértoire, seule l vulsion est envisgele (Cstellui, 2004). I - Chmp opértoire enoontique A - De l importne e l igue en enoontie Depuis le XIX e sièle (Brnum) et les premières esriptions e l igue, les vntges et énéfies u hmp opértoire enoontique n ont eu e esse e s roître. Il est intéressnt e onstter que e ispositif visionnire, érit initilement pour une protetion u ptient et un onfort opértoire u prtiien, s intègre prfitement ve les évolutions réentes es plteux tehniques, tel l pport es ies optiques (loupes, mirosope opértoire), et les oneptions moernes miroiologiques. En effet, l formtion es lésions inflmmtoires péririulires est issue une rétion immunitire e l hôte fe à une infetion provennt e l flore ommensle véhiulée en prtie pr l slive et le fluie gingivl (voir hpitre 7). Essentiel : seule l pose e l igue ssure l sene e réinfetion miroienne urnt le soin enoontique une ent infetée et empêhe une infiltrtion primire térienne lors u soin une ent vitle. Fe à une infetion miroienne, trois fteurs prinipux sont à prenre en onsiértion pour svoir si l infetion possèe un potentiel e propgtion : - l fulté e l infetion à prouire e nouveux gents ontminnts ; - l ose gents infetieux ontminnt le ptient ; - l éfense immunitire e l hôte. L usge e l igue s insrit prfitement ns le re u ontrôle u risque infetieux r l unique fteur sur lequel le prtiien peut gir est l ose gents ontminnts qui oit être le plus réuite possile (Cohrn et l., 1989). Les vntges e l igue en enoontie sont à onsiérer tnt u point e vue u ptient que e elui u prtiien (Cstellui, 2004 ; Pertot et Simon, 2004) : - le ptient est protégé e l ingestion ou e l inhltion instruments enoontiques, e éris, e solution irrigtion ou utres solutions irritntes ; - l rélistion e l te u sein un hmp opértoire propre ssure l sepsie u site ; - l rétrtion et l protetion es tissus mous (lèvres, lngue, joues, plnher ul) sont ssurées lors e l utilistion instruments rottifs ; - l visiilité u site opértoire est méliorée. L vision u prtiien est lors seulement entrée sur l ent tritée, e qui méliore s onentrtion et l qulité u soin qu il effetue ; - les interruptions verles u ptient sont limitées. L fréquente néessité spirtion ou utilistion u rhoir est ussi supprimée ; - l équipe soignnte (hirurgien-entiste, ssistntes) est protégée es infetions trnsmises pr l slive ; - le prtiien possèe un onfort opértoire ru qui lui permet e sereinement s senter le temps e réponre à un oup e fil urgent en lissnt le ptient protégé sous l surveillne e l ssistnte ; - le prtiien méliore onsiérlement les senstions ttiles e son exerie. L utilistion instruments enoontiques oit se fire toujours u out es oigts sns pression exessive ; or, l sene e igue impose u prtiien e tenir fermement les limes pour éviter leur ingestion ou leur inhltion ; - l igue permet éviter l formtion e uée, élément éterminnt pour une meilleure visiilité lorsque es ies optiques sont utilisées ; 161 6684_.in 161 01/08/12 15:36
9 Enoontie - l sitution est plus onfortle pour les ptients qui ne ressentent plus l présene oppressnte es mins, instruments ou e liquies u sein e leur sphère orle ; - lors e séne longue, l reu u rmpon permet u ptient e s ppuyer légèrement essus et on e limiter l effort ouverture ule. B - Digue et prtiien : un ésmour inompréhensile De nomreuses étues e prévlene sur l pose e igue iniquent une grne vriilité suivnt les pys étuiés et le niveu e formtion (étuints, prtiiens générlistes, enoontistes). Silversin et l. (1975) ont montré que 92,4 % es étuints en posient une pour es s néessitnt un tritement enoontique tnis que seulement 13,6 % es prtiiens privés l utilisient, et e tux tomit à 3,4 % pour es prtiiens ffetés à es entres e soins u Ntionl Helth Servie. Les résultts es étues e prévlene présentent générlement un onstt similire où l pose e igue n est jmis exhustive, lissnt présger que l mjorité es tritements enoontiques sont effetués sns suivre le minimum e guie e onne prtique onsistnt à protéger l ent ve un hmp opértoire. Ce onstt est utnt plus troulnt que les prtiiens, urnt leurs étues, ont posé systémtiquement l igue et qu ils projettent leur futur exerie enoontique ou resturteur ve son utilistion (Ryn et O Connell, 2007). Cepennt, fore est e onstter que e tux iminue rmtiquement ès l rrivée e es jeunes prtiiens ns une tivité liérle ou slriée (Ahm, 2009). Les risons le plus fréquemment évoquées pour ne ps utiliser l igue sont l muvise epttion pr le ptient, l entrînement insuffisnt, l iffiulté utilistion, le oût e l équipement et u mtériel insi que l file rémunértion liée à l te. Ces rétienes sont utnt iées reçues non fonées sur es onnées ojetives et qu il onvient élirir. - Muvise epttion pr le ptient. Stewrson et MHugues (2002) ont utilisé un questionnire uprès e ptients pour onnître leur opinion et leur ressenti près l pose une igue rélisée pr es étuints ou es prtiiens. Lorsque elle-i est effetuée pr es prtiiens, 70 % es ptients souhitent son usge lors u prohin renez-vous et 26 % n ont ps e préférene. Le tux glol epttion e l igue pr les ptients est on e 96 %. Les 4 % es ptients restnts ne veulent ps e igue pour le prohin renez-vous r leur première expériene été ouloureuse ou trop longue. Lorsque l igue est posée pr es étuints, le tux epttion est e 87 % (43 % l souhitent, 44 % sont sns vis). Les onlusions e ette étue sont que l epttion e l igue pr les ptients est très importnte et qu elle est utnt plus forte que elle-i est posée pr un prtiien expérimenté. - Entrînement insuffisnt. Le mnque e prtique est un fteur éterminnt ns l sene e pose e igue. Plus l pose e igue est rre et plus elle v être ompliquée, peu reproutile et ml eptée pr le ptient. Stewrson et MHugues (2002) iniquent que l ttitue et l ompétene u prtiien sont les fteurs essentiels pour l epttion future pr les ptients e l pose e igue. Ainsi, l sene e pose e igue n est ps une ftlité reposnt sur une ttitue hostile u ptient mis plutôt sur une formtion insuffisnte u prtiien. Après une longue interruption e l usge e l igue ou lorsque les iffiultés tehniques s umulent, il est néessire pour le prtiien méliorer ses ompétenes u sein e formtions spéifiques (Klek, 2006). L solution e filité visnt à nonner l igue ne pourr outir qu à une isse e l qulité es soins. - Diffiulté utilistion. Cette rérimintion revient à présenter l pose e igue omme un te trop long qui iminue le temps évolu à l suite u soin. Conernnt l enoontie, le hmp opértoire ne peut être posé que sur une ent présentnt 4 prois. Comme nous le verrons ns l suite e e hpitre, l pose une igue sur une ent non resturée ne peut outir qu à une sitution instle et frustrnte pour le prtiien. Si le prérequis e reonstitution pré-enoontique est effetué, l pose e l igue ne ure que quelques minutes u mximum même si le prtiien est inexpérimenté. Stewrson et MHugues (2002) ont montré que les étuints posient une igue en moyenne en 4,65 minutes tnis que les prtiiens mettient en moyenne 1,27 minute. - Coût e l équipement et u mtériel. Le plteu tehnique lié à l igue est peu onéreux fe ux nomreuses hrges un inet liérl. Les prinipux éléments onsommles étnt les feuilles e igue et le fil interentire (utilisés ns utres isiplines oontologiques). Comme nous l évoquerons pr l suite, les prinipux éléments pour poser une igue (pine à perforer, rmpons, re à igue, pines à rmpons) sont stérilisles et possèent une longévité exellente ssurnt un mortissement totl u out e quelques mois. - File rémunértion liée à l te. Cette prolémtique repose sur une vision finnière e l exerie entire où hque te oit être rentle pour le prtiien. Cepennt, le rôle u hirurgien-entiste est or e soigner son ptient ns un re qui ssure glolement s rémunértion. Ainsi, l rélistion un tritement enoontique stisfisnt ux ritères e onne prtique s insrir iélement ns un pln e tritement glol où les tes moins rémunérteurs seront ompensés pr es tes prothétiques ou resturteurs. Cette pprohe e gestion glole est mise à ml pr les 162 6684_.in 162 01/08/12 15:36
Chmp opértoire, préprtion pré-enoontique et vité ès 9 nomreux tes urgene enoontique effetués ns les inets entires où le suivi es ptients peut être iffiile à ssurer. Aott (1994) inique que prmi les fteurs influençnt les ouleurs ontinues post-tritements enoontiques, l sene e pose e igue en est un éterminnt. Ainsi, même ns un re urgene enoontique, l pose une igue est un moyen méliorer l qulité es soins et e réuire l prévlene es ouleurs postopértoires. L iminution es phénomènes ouloureux et l ttention engenrée pr l pose une igue permettent, ns l pluprt es s, étlir une reltion e onfine ve le ptient qui le fiéliser ns l struture e soins. Fe à l rgumentire prééemment érit pour ontrer l usge e l igue, on oit ussi noter que l exerie méil et on oontologique ten à une juiiristion rue. Les ptients sont e plus en plus ttentifs ux résultts otenus et ux ésgréments qu ils peuvent suir. Importnt! L ingestion ou l inhltion instruments enoontiques reste un risque mjeur pour l snté es ptients et pour le evenir professionnel u prtiien qui evr réponre es soins proigués en s expertise méile. Pourtnt, Susini et l. (2007) iniquent que, en 11 ns et pour 24 651 entistes frnçis, 57 instruments ont été ingérés 1 seul inhlé. Les onlusions es uteurs onsistent à non ps insister sur le ôté répressif e l igue mis sur les points positifs qu elle proure. Cepennt, uun oute n est permis sur le fit que les ernières iretives e l Hute Autorité e snté (HAS, 2008) imposnt l utilistion e l igue lors un tritement enoontique eviennent un oument prineps lors e tout litige ptient-prtiien. C - Plteu tehnique Le plteu tehnique pour l pose une igue est reltivement restreint (fig. 9.1). De plus, son utilistion est ommune à e nomreux tes thérpeutiques (soins onservteurs, reonstitutions foulées, ollge éléments prothétiques ou onservteurs) où l sene e pollution slivire est primorile pour l pérennité u soin. Il est on préférle e posséer plusieurs exemplires es ifférents éléments néessires à l pose une igue pour filiter le roulement entre les yles e stérilistion. Afin optimiser l ergonomie, une ssette e rngement spéifique (hu) peut être évolue u mtériel lié à l igue. L ensemle es éléments néessires à l pose u hmp opértoire est vrile suivnt les hitues et les préférenes u prtiien. Cepennt seul importe le résultt finl : l igue oit toujours être posée e fçon stle et étnhe. 1 - Digue Les feuilles e igue existent en ifférentes tilles : 6 6 poues (ptient ulte) ou 5 5 (péoontie) et sont onstituées e ltex. Elles existent en trois épisseurs : e f Figure 9.1. Cre à igue (re e Young métllique).. Feuille e igue méium.. Séletion e rmpons non exhustive (olonne e guhe, e hut en s : Ivory 9, Ivory 212, W1. Colonne e roite, e hut en s : W8A, Ivory 14, 26 N).. Pine à perforer. e. Pine à lmp. f. Seringue ve un emout White M (Ultrent) ontennt e l rème hésive utilisée pour méliorer l rétention es prothèses moviles et permettnt un lftge e l igue. g. Fil interentire iré. h. Wejets. - fine (thin), peu iniquée en enoontie r es igues sont frgiles et se éhirent filement, surtout lors utilistion e solvnts type tétrhloroéthylène pennt les retritements ; - moyenne (méium), qui est l épisseur e hoix pour l enoontie. S résistne et son élstiité présentent un ompromis iél tout u long u tritement enoontique ; - épisse (hevy), peu iniquée en enoontie r l tension importnte e es feuilles e igue tenne à éloger le rmpon. Cette tension est pr ontre intéressnte lors es soins resturteurs pour repousser le sulus et éer ux limites erviles. Ces tégories épisseurs ne sont ps liées ux ifférentes ouleurs es igues. Fe ux nomreux oloris isponiles, seule l prise en ompte u type e teinte influe sur l usge linique. Les teintes lires permettent une trnsprene qui s vère utile lors u plement u film riologique en peropértoire. Les teintes fonées réent un environnement somre utour e l ent ugmentnt les ontrstes et méliornt le trvil sous ie optique u type mirosope opértoire. Lors e l pose e l igue, le ôté somre est plé fe à l opérteur fin e iminuer l élouissement et l ftigue oulire (Glikmn et Pileggi, 2002 ; Pertot et Simon, 2004). Importnt! À l imge utres prouits à se e ltex, les igues suissent une étériortion ns le temps si leur onservtion n est ps équte. Il est essentiel en posséer un stok restreint et e rester vigilnt fe ux tes e péremption fin qu elles onservent une élstiité optimle. g h 163 6684_.in 163 01/08/12 15:36
9 Enoontie Lors e l présene llergie u ltex, le prtiien oit être ttentif u type e gnts qu il utilise et poser un hmp opértoire exempt e ltex. Ces igues ltex-free sont en nitrile (Coltène Whleent, Roeko) et ne présentent qu une seule épisseur et une seule tille (6 6). Leur frgilité importnte néessite leur onservtion u réfrigérteur et s vère plus iffiile à mnipuler que les igues onventionnelles. 2 - Pines - Pine à perforer L ppelltion nglise, ruer m punhes, lisse imginer l tion e et instrument sur l igue qui oit réellement l «punher». Cette pine emporte-pièe v réer le trou permettnt isoler l ent. L présene un plteu tournnt ontennt ifférentes tilles orifies (e 0,7 à 2 mm) permet e hoisir l tille ppropriée à l ent tritée. Cepennt, il est intéressnt e onstter que l vnt-ernier es plus lrges orifies permet e gérer l qusi-totlité es situtions liniques renontrées en enoontie. Si le hmp opértoire est posé sur une ent istle à l ent tritée, il est possile e réliser eux perfortions ontiguës fin isoler l ensemle es eux ents. Le on étt e l pine à perforer est ojetivé pr l tre nette lissée sur l igue qui ne oit en uun s se éhirer qun elle-i est tenue entre les oigts u prtiien. - Pine à rmpons Cet instrument permet ouvrir le rmpon et e le positionner utour e l ent. Plusieurs moèles sont isponiles et le hoix finl épen u prtiien qui oit epennt être ttentif à l mniilité, u éggement u hmp visuel, à l qulité u ressort e rppel et e l élément e loge e l pine ouverte, u loge u rmpon ns les rinures et à l filité e retirer l pine une fois le hmp posé. L enohe permettnt le loge u rmpon peut s émousser ve le temps et néessite lors un léger meulge pour rétiver son effiité. Cepennt, e meulge oit être le plus léger possile fin éviter une iffiulté rue à relâher le rmpon si les rinures sont trop profones. 3 - Crmpons (ou lmps) L ojetif u rmpon est e mintenir l igue utour e l ent pr une rétention stle en 4 points. Cette stilité ne pourr être ssurée que pr une reonstitution préenoontique prélle si l ent est élrée. De nomreux rmpons sont isponiles et uun ogme n est envisgele, seules les préférenes u prtiien guieront son hoix. Pourtnt, quelques grnes lignes filitent l prise e éision qui s ffiner ve l expériene et l umultion es situtions liniques renontrées. Les eux grnes fmilles e rmpons sont ites à ilettes ou sns ilettes. L présene ou l sene ilettes jouent sur le éggement utour e l ent tritée (plus grn ve es ilettes) et sur l tehnique e pose e l igue. Suivnt les frints, les référenes es rmpons sont ifférentes (tleu 9.1). Tleu 9.1 Référenes es ifférents rmpons. Initions Référene Ivory Hygeni Hu-Friey Molires mxillires et mniulires W7 3 8 Molires ont l ontre-épouille 8 14 ou 14A 7A est sous-gingivle Molires mxillires 26N W8 W4 ou 26N Prémolires mxillires et mniulires W1 W2A 27N Crmpons à ilettes pour prémolires 2 00 209 Crmpons ppillons pour le groupe inisivo-nin et les petites prémolires Le rmpon mis en ple est séurisé à l ie un fil interentire noué u niveu e son reu et ont l extrémité sort e l vité orle u ptient. S il est élogé, le prtiien peut le réupérer en exerçnt une trtion sur le fil interentire et éviter son ingestion ou son inhltion pr le ptient. 4 - Cres à igue 9212 W9 212 212 212SA L onnée priniple à retenir est que le rmpon est une ie à l pose e l igue et non une ontrinte. Lors e l essyge u rmpon en ouhe, son pttion est testée à l ie une préelle e Perry en tirnt légèrement sur l reu. Si une sule est oservée, le rmpon est instle et oit être remplé ou moifié. Le remplement un rmpon instle lisse lire ours u hoix u prtiien qui peut se sentir plus à l ise ve un rmpon «ppillon» ntérieur sur une petite molire qu ve un rmpon tégorisé molire (fig. 9.2). Figure 9.2. Riogrphie préopértoire vnt retritement e 36.. Un rmpon Ivory 9 est utilisé pennt le tritement r s stilité est supérieure à un rmpon molire.. Riogrphie postopértoire près épose e l igue. L ojetif u re à igue est e tenre le hmp opértoire pour éer à l ent tritée tout en repoussnt les lèvres et les joues. 164 6684_.in 164 01/08/12 15:36
Chmp opértoire, préprtion pré-enoontique et vité ès 9 Les formes et les mtières es res à igue sont vriles : - le re Nygr-Osty (Diret Dentl, Suèe) est fermé et en plstique. L présene ergots sous le nez u ptient peut s vérer inonfortle surtout lors une séne e soin prolongée ; - le re plint e G. Suveur (Hger Worlwie, Oess, Étts-Unis) est fermé, plile et en plstique. L présene une hrnière filite l prise e lihé riogrphique en permettnt le positionnement isé u film mintenu pr une pine hémosttique ; - le re e Young, en U, est plstique (Strlite Visifrme) ou métllique. Il onstitue le re le plus pté à l enoontie. Selon le prtiien, il est plé sous ou sur l feuille e igue suivnt l volonté e réer un réservoir pour reueillir les solutions employées et éviter les projetions sur le ptient. Notons que es ésgréments sont évités si le ptient est protégé pr un hmp e tissu reouvrnt ses vêtements et es lunettes e protetion (fig. 9.3). L prise e lihé riogrphique (rgentique ou numérique) est rélisée à l ie une pine hémosttique ont l préhension est ssurée pr le ptient. Si le re est en plstique (riolir), uune interférene ne ser otenue sur l leture u lihé et le re pourr être mintenu en ple. Lorsque le re métllique est préféré, es rtefts sont possiles empêhnt l leture u lihé s il existe une superposition u re et e l rio. L solution onsiste à époser le re tout en mintennt l igue en ehors e l vité orle et à utiliser un ngulteur peropértoire spéifique soit rgentique (XCP Rinn vert, Dentsply Frne, Montignyle-Bretonneux), soit numérique (Eno positionneur Rinn, Dentsply Frne, Montigny-le-Bretonneux) pour pteur RVG Kok qui ssurer une prise e lihé sns éformtion et empêher l igue être ontminée pr l slive. Dès que l riogrphie est prise, le re est reposé et l igue retenue. 5 - En plus Quelques éléments supplémentires peuvent se rjouter u mtériel prééemment érit fin e filiter l pose e igue et ugmenter le onfort u ptient. - Aie e l ssistnte Même si toutes les mnœuvres e pose e l igue sont rélisles pr le prtiien, le trvil à qutre mins filite ette mise en ple. L ssistnte v mintenir l feuille e igue, ugmentnt l visiilité et l ergonomie u prtiien tout u long e l pose u hmp opértoire, en tennt élitement les ngles. - Lurifint L feuille e igue est prfois iffiile à pler lorsque ertines ents postérieures sont à isoler. Pr exemple, l rnhe montnte e l mniule evient un ostle à l mise en ple e l igue pour une euxième ou une troisième molire mxillire. L utilistion un lurifint (svon, gel gynéologique) u niveu interne e l igue filite s mise en ple. Lorsque les points e ontt interproximux sont serrés et que l igue risque e se éhirer, le lurifint est plé u niveu interne e elle-i mis ussi u niveu interentire. - Fil interentire L utilistion u fil entire est systémtique lors e toute pose e igue. Son pssge est le seul grnt e l mise en ple orrete e l igue en interentire et on e son étnhéité. Afin e filiter son tion, le fil interentire est préféré iré. - Serviettes sous-igues en ppier (Coltène Whleent) Ces serviettes sont posées en interposition entre l igue et les muqueuses u ptient. Elles sorent pr pillrité le surplus slivire u ptient, lui évitnt l senstion ésgréle e ver. Cette protetion permet ussi e limiter les risques llergiques vis-à-vis u ltex. e - Wejet Il s git e orons en silione isponiles en trois imètres, qui permettent e oiner l feuille e igue sous le point e ontt entre eux ents. Ils remplent le rmpon et sont prtiulièrement utilisés ns le seteur ntérieur (fig. 9.4). En Figure 9.3 Instlltion u ptient pennt un tritement enoontique ve protetion oulire (lunette teintée ouvrnte) et protetion vestimentire (hmp lrge en oton ln et hmp leu à usge unique). Figure 9.4. Digue stilisée pr es Wegets u niveu une inisive entrle ouronnée. Les mors u rmpon sont à éviter pour préserver l érmique u niveu u joint érmo-métllique.. Vue olusle u hmp opértoire stilisé pr es Wegets. 165 6684_.in 165 01/08/12 15:36
9 Enoontie leur sene, il est possile otenir le même effet ve es moreux éoupés e igue et roulés e fçon à psser les points e ontt interproximux. f - Perte étnhéité Ces situtions sont exeptionnelles et ns l mjeure prtie es s seule l pttion e l feuille e igue suffit. Une tehnique simple pour éviter les pertes étnhéité onsiste à fire psser l feuille e igue entre les mors u rmpon et l surfe entire une fois le rmpon et le re à igue mis en ple. L igue est lors pinée et l étnhéité optimisée. Cepennt ns ertins s, l étnhéité prourée pr l feuille e igue est mise à ml et es mtériux e lftges sont néessires, tels que : - le Cvit (3M ESPE). Ce mtériu oturtion oronire temporire est priniplement utile fe à es pertes étnhéité pontuelles. Son pouvoir e olmtge est file et ès qu il rélisé s prise, il evient ssnt et peu hérent. Chque mouvement e l igue ur tenne à le éloger et on à éouvrir le site e l perte étnhéité ; - e l rème hésive utilisée pour méliorer l rétention es prothèses moviles, pr exemple Coreg (GSK), Ory (Pierre Fre). S mise en ple est rélisée à l ie emouts e gros imètre (White M, Ultrent) u niveu es zones non étnhes (Mrtin, 2004). L rème hésive peut être ssoiée à une poure oxye e zin pour otenir une onsistne plus ure mis le mélnge evient lors rio-opque ; - l Orsel (Ultrent), qui est un mtériu silione spéilement onçu pour méliorer l étnhéité e l igue et ommerilisé en eux onsistnes (stnr et putty). le positionnement e l ent sur l igue et rélise l perfortion. Les prélles à toute tehnique e mise en ple e l igue sont : - l présene une ent à 4 prois et l rélistion une reonstitution pré-enoontique si néessire ; - le pssge lire u fil interentire ns les espes interproximux. Si e pssge est iffiile, il est renu possile pr l utilistion e strips e polissge e omposite ou filité pr le igeonnge e lurifint ; - l mise en ple u rmpon. S stilité est vérifiée et elle peut être ssurée pr un fil interentire noué sur l reu u rmpon. Selon l tehnique hoisie, le rmpon est lissé en ple ou retiré. 1 - Tehnique ite irete Le rmpon stilisé est lissé en ple sur l ent à isoler. Le prtiien perfore l igue et tient entre ses eux mins l feuille e igue. L perfortion est értée fin insérer l igue utour u rmpon jusqu à égger omplètement l ent (fig. 9.5). Le re à igue est mis en ple et l étnhéité est ssurée pr un repositionnement u rmpon u-essus e l igue et pr le pssge e fil interentire (fig. 9.6). Cette tehnique présente eux vntges, l simpliité et l rpiité, qui en font une tehnique e hoix pour l enoontie où une seule ent est à isoler. Même si s rélistion est possile ve les rmpons à ilettes (molires), elle reste priniplement iniquée pour les rmpons sns ilettes. D - Tehniques e mise en ple u hmp opértoire Plusieurs fçons e poser l igue sont possiles et toutes sont vlles selon les hitues u prtiien et le hoix u rmpon le plus pté à l sitution linique. Pourtnt, toutes les tehniques présentées reposent sur un postult essentiel qui est le positionnement e l perfortion sur l feuille e igue. L igue oit reouvrir l ensemle e l vité orle u ptient et être plée e fçon symétrique selon le pln sgittl. L utilistion un grit est iniquée lors es premières mnœuvres pour représenter l ensemle es eux res entires. L perfortion préfigure l position e l ent à triter et s insrit lors logiquement u sein e l surfe e l igue. En utres termes, le positionnement e l perfortion ser ifférent selon que l on trite une inisive entrle mxillire ou une molire mniulire. Une erreur sur l perfortion engenre es iffiultés pour réliser le tritement r l igue gêne les mnœuvres opértoires pr une limittion e l espe néessire u pssge e l min. Ave l expériene, le prtiien ou son ssistnte projette mentlement Figure 9.5 Tehnique ite irete e pose e igue.. Sitution initile vnt l pose e l igue sur 27.. Stilité u rmpon vérifiée à l ie une préelle e Perry.. Perfortion értée entre les oigts u prtiien.. Insertion e l perfortion u niveu e l reu u rmpon. 166 6684_.in 166 01/08/12 15:36
Chmp opértoire, préprtion pré-enoontique et vité ès Figure 9.6. Le rmpon est omplètement éggé à l ie u out es oigts gntés.. Vue olusle montrnt une étnhéité perfetile en pltin et u niveu mésil.. Pssge e fil interentire u niveu u point e ontt mésil et istl.. Sitution finle montrnt une igue prfitement étnhe. 9 Figure 9.7 Tehnique ite u prhute e pose e igue. D une min, le prtiien tient l pine à rmpons u niveu es mors tnis que l utre min tient l igue repliée onnnt l imge un prhute. S rélistion est en revnhe impossile ve les rmpons ntérieurs en forme e «ppillon» où l tension pour psser les reux risque e éhirer l igue. 2 - Tehnique ite prhute Après vérifition e l stilité u rmpon (ve ou sns ilettes), elui-i est retiré et plé ns l perfortion e telle fçon que seuls les mors soient visiles. D une min, le prtiien tient l igue repliée onnnt l imge un prhute et, e l utre, il utilise l pine à rmpons u niveu es mors (fig. 9.7). L mise en ple e l igue et u rmpon s effetue on un seul tennt pr le positionnement es mors utour e l ent à isoler. L visiilité est méliorée r le prtiien gre ns une min l igue (forme e prhute) et permet insi e égger l ent à lmper. Une fois le rmpon mis en ple, l igue est relâhée et est pssée u niveu es mors à l ie une sptule e ouhe ou u out es oigts gntés u prtiien. Le re à igue est mis en ple et l étnhéité est ssurée pr un repositionnement u rmpon u-essus e l igue (fig. 9.8) et pr le pssge u fil interentire. Cette tehnique est possile ve tous les types e rmpons et pour tous les seteurs. 3 - Tehnique ite à ilettes Après vérifition e l stilité u rmpon à ilettes, eluii est retiré et les ilettes sont plées ns l perfortion e telle fçon qu elles soient hées pr l igue. Les trous u rmpon sont, eux, tteignles et l pine à rmpons permet l préhension e l ensemle igue-rmpon (fig. 9.9). L mise en ple e l igue et u rmpon s effetue on un seul tennt pr le positionnement es mors utour e l ent à isoler. À l ie une sptule e ouhe ou u out e ses oigts gntés, le prtiien lière les ilettes. Le re à igue est mis en ple et l étnhéité est ssurée pr un reposition- Figure 9.8. Mnque étnhéité u niveu pltin.. Étnhéité pltine otenue pr le pssge e l igue sous les mors u rmpon. Figure 9.9 Tehnique ite à ilettes e pose e igue. Les ilettes sont hées pr l igue tnis que le rmpon est mintenu u niveu es trous. L ensemle rmpon-igue est lors mené u niveu e l ent à triter. 167 6684_.in 167 01/08/12 15:36
9 Enoontie nement u rmpon u-essus e l igue et pr le pssge u fil interentire. Cette tehnique, omme son nom l inique, reste l pnge es rmpons à ilettes et es situtions liniques où l struture entire est importnte. En effet, l visiilité e ette tehnique est limitée et l pose u hmp est renue plus iffiile si une ent e file volume est à isoler. onnée est prtiulièrement intéressnte pour méliorer les étues où les prélèvements tériens sont rélisés mis une extrpoltion linique est ussi possile. Ainsi, un moyen simple e éontminer l igue est e l igeonner eu oxygénée à 30 %, ttenre l fin e l effervesene et utiliser pennt 1 minute une ompresse imiée hypohlorite e soium à 2,5 %. Les mnœuvres enoontiques seront lors entreprises ns un environnement le plus septique possile. 4 - Tehnique e pose e l igue pour ents ntérieures et ents à file struture oronire Après vérifition u rmpon (ve ou sns ilettes), elui-i est retiré et réservé sur le plteu e soin. Le prtiien v, une min, fire psser l igue utour e l ent à isoler et l mintenir en ple en l pinçnt e prt et utre e l ent. De s min lire, il v tenir le rmpon à l ie e l pine ppropriée et le pler iretement sur l ent isolée pr l igue (fig. 9.10). Lorsque le rmpon est en ple, le prtiien relâhe le pinement effetué et peut lors pler le re à igue. II - Reonstitution pré-enoontique L rélistion un tritement enoontique s resse le plus souvent à es ents élrées pr es lésions rieuses, trumtiques, niennes resturtions ou près es mnœuvres à visée prothétique. L perte e sustne empêhe l stilité u rmpon et remet en use l pose u hmp opértoire. L première étpe linique est on l reonstrution provisoire es prois mnquntes, ppelée reonstitution pré-enoontique. A - Ojetifs et prise e éision Figure 9.10 Tehnique e pose e igue pour ents ntérieures et ents à file struture oronire.. Sitution initile une ent ntérieure élrée.. D une min, le prtiien mintient l igue utour e l ent à triter et e l utre, il tient le rmpon pproprié (ii un rmpon Ivory 212). Cette tehnique est prtiulièrement iniquée pour les ents à file struture oronire et les ents ntérieures élrées (rines), r l mnœuvre pour liérer l igue es ilettes ou es mors est sente. Celle-i provoque es tensions sur le rmpon qui pourrient le éloger sur les ents élrées où l rétention est iffiile à otenir. 5 - Désinfetion u hmp opértoire Une fois l igue en ple, il est néessire effetuer une ésinfetion u hmp opértoire vnt e réliser toute mnœuvre nlire. En effet, l igue n est ps stérile et oit on être éontminée. Ng et l. (2003) ont étuié eux protooles pour l éontminer vnt prélèvement miroien : peroxye hyrogène (30 %) suivi e Bétine ou hypohlorite e soium (NOCl) (2,5 %). Les résultts iniquent une présene iminuée ADN térien près le protoole peroxye hyrogène et NClO (2,5 %). Cette L reonstitution pré-enoontique est effetuée près voir éliminé les tissus rieux insi que les resturtions non étnhes et resturé les ontours e l ent. À e ste, le prtiien évlue le egré e onservtion e l ent à triter (tissus résiuels suffisnts) et l possile inition e mnœuvre pré-enoontique proontle supplémentire u type gingivetomie ou élongtion oronire. L reonstitution pré-enoontique ne se rélise que sur es limites entires sines et préfigurnt les ontours e l resturtion finle. Elle v voir plusieurs ojetifs : - renre plus file l pose e l igue, r le rmpon ne ser stle que s il existe qutre prois oronires ; - réer un véritle réservoir e solutions irrigtion tout u long u tritement. Le réeptle insi formé permet un renouvellement es solutions irrigtion lors es mnœuvres nlires (voir hpitre 11) ; - éviter les peroltions liquiiennes es flux slivires et gingivux ns l vité ès. De même, les solutions irrigtion sont ontenues ns le réservoir oronire et ne sont ps perçues pr le ptient ; - filiter l pose un pnsement étnhe évitnt une infiltrtion térienne en interséne enoontique ou vnt le projet finl e resturtion ; - otenir es repères olusux files pr un plement reproutile es stops en silione es instruments enoontiques utilisés lors e l mise en forme ; - limiter les risques e frture une ent très élrée pr renforement es prois résiuelles et mise en sous-olusion oronire. L iminution es points e ontt oronire est prtiulièrement iniquée lorsque l ent tritée 168 6684_.in 168 01/08/12 15:36
Chmp opértoire, préprtion pré-enoontique et vité ès 9 présente une es rtéristiques suivntes : ent vitle, ps e lésion pile visile riologiquement, ent symptomtique à l perussion, ent ve une symptomtologie préopértoire (Rosenerg et l., 1998). 1 - Prolémtique es resturtions oronires présentes Une grne prtie es (re)tritements enoontiques est effetuée sur es ents ynt éjà sui es resturtions oronires iretes ou iniretes. Le prtiien est lors onfronté u ilemme e l épose e es niennes resturtions pour réliser une nouvelle reonstitution pré-enoontique ou e leur onservtion pour les utiliser temporirement omme reonstitutions pré-enoontiques. Cette interrogtion repose sur une évlution préise es resturtions présentes et leur épose est oligtoire en s e : - présene une perte étnhéité se truisnt pr une muvise pttion mrginle ; - présene une lésion rieuse ; - présene nrges orono-riulires (srew-posts, tenons, inly-ore) ; - iffiulté ppréhener l ntomie nlire et e visuliser l hmre pulpire. Fe à es ritères, peu e resturtions oronires peuvent être onservées et il est e toute fçon toujours plus juiieux voir une vision ojetive es strutures entires résiuelles vnt toute mnœuvre nlire. Les priniples initions e onservtion es resturtions oronires présentes sont : - les resturtions réentes sur ent vitle où l ent présente une symptomtologie près ssemlge (fig. 9.11) ; - le tritement une ent inluse ns une resturtion e grne étenue où l épose es éléments remet en use le pronosti es ents piliers (fig. 9.12). Le ptient oit epennt être toujours informé que les mnœuvres nlires entreprises peuvent remettre en use l pérennité e l resturtion en moifint s résistne ménique et son intégrtion esthétique insi que le mtériu utilisé pour oturer l vité ès près le tritement. 2 - Prolémtique proontle Figure 9.12. Lésion inflmmtoire péririulire origine enoontique (LIPOE) e 17, ent pilier une reonstrution plurle mxillire.. Riogrphie peropértoire ône en ple.. Riogrphie postopértoire. L ès est à omler ns un seon temps ve un omposite miro-hyrie. Essentiel : l environnement proontl e l ent à triter est un ritère essentiel ns le hoix e l reonstitution pré-enoontique. Ii, le songe proontl n ps un ut ignostique mis permet évluer une hyperplsie gingivle et l présene ou l sene un espe sululire (fig. 9.13) : - l présene une hyperplsie gingivle est souvent en étroite reltion ve es lésions rieuses volumineuses. Il est lors néessire effetuer une gingivetomie u tissu hyperplsique fin e retrouver un site physiologique. Cette évition gingivle se rélise à l ie un istouri életrique qui permet ssurer une hémostse imméite. L reonstitution pré-enoontique est lors tout e suite envisgele ; - l sene un espe sululire empêhe l rélistion une reonstitution pré-enoontique étnhe et l pose un rmpon stle. Une élongtion oronire (ve ou sns ostéoplstie) est lors iniquée pour reréer un espe iologique. Si l longueur riulire ne permet ps ette hirurgie, le tritement enoontique n est ps rélisle sous igue : l ent ne peut ps être onservée. Figure 9.11. Nérose e 22 sous resturtion prothétique réente.. Riogrphie peropértoire ône en ple. Digue mintenue pr es Wegets.. Riogrphie postopértoire ve ès oturé ve un omposite miro-hyrie. Figure 9.13. Vue olusle un seteur ntérieur élré vnt reprise e tritement.. Songe proontl permettnt e mettre en éviene le sulus et évitnt une élongtion oronire pré-enoontique. 169 6684_.in 169 01/08/12 15:36
9 Enoontie B - Rélistion Plusieurs possiilités sont offertes u prtiien pour reonstituer une ent élrée. Cepennt, le hoix e l tehnique et les mtériux employés oivent présenter ertines rtéristiques : - filité utilistion et polyvlene ns les initions. Le mtériu employé peut être utilisé inifféremment pour une molire ou une prémolire ; - temps e prise rpie fin e limiter le temps évolu u prétritement ; - résistne suffisnte pour ssurer une reonstitution es prois mnquntes tout u long u tritement et en interséne ; - filité évition en fin e tritement pour resturer e mnière éfinitive l ent. Atuellement, seuls les iments verre ionomère remplissent le plus omplètement e hier es hrges. Cepennt, l présene e pertes volumineuses e sustne entire néessite soit un mtériu plus résistnt méniquement, u type omposite, soit l jontion un rtifie, u type gue e uivre, pour erler l ent. Les ifférentes reonstitutions pré-enoontiques sont ivisées en reonstitutions prothétiques ou onservtries. 1 - Reonstitutions prothétiques - Coiffe ou ouronne préformée Cette reonstitution permet une mise en fontion e l ent tritée (ontts olusux, ontts proximux) et un erlge iél (fig. 9.14). Son sellement est rélisé pr iment verre ionomère et est prtiulièrement iniqué lors un tritement rélisé sur es ents présentnt es fêlures oronires. S mise en ple néessite une préprtion périphérique sommire fin otenir es prois e épouille ssurnt l mise en ple isée e l ouronne préformée (fig. 9.15). Figure 9.15. Dignosti posé e fêlure u niveu e 36. L ent oit être erlée à l ie une oiffe préformée vnt le tritement enoontique.. Mise en éviene e l fêlure u niveu mésil près épose e l mlgme.. Préprtion périphérique sommire fin éliminer les zones e ontre-épouille pour filiter l justge e l oiffe préformée.. Mise en éviene e l vité ès rélisée u trvers e l oiffe préformée à l fin u tritement enoontique (oument u Dr D. Mrtin). - Couronne provisoire Fe à une perte e sustne moérée où l rétention e l ouronne provisoire est ssurée sns tenon, elle-i est sellée u verre ionomère (fig. 9.16). L vité ès est rélisée u trvers e l ouronne provisoire et le tritement enoontique est onuit (fig. 9.17). À l fin u tritement, l importnte utilistion hypohlorite e soium insi que les mnœuvres es instruments rottifs (vité ès) permettent un esellement isé e l ouronne provisoire à l ie e légères perussions pr un rrhe-ouronne ou pr moilistion à l ie une pine e Pén. Figure 9.14 Coiffe préformée hoisie pour une reonstitution pré-enoontique (oument u Dr D. Mrtin). Figure 9.16. Sitution initile e 36 néessitnt une reprise e tritement.. Mise en éviene es tissus entires résiuels près épose e l ouronne.. Sellement u verre ionomère une ouronne provisoire en résine.. Mise en éviene u ontour e l vité ès oturée ii pr une superposition e Cvit et un iment verre ionomère. 170 6684_.in 170 01/08/12 15:36
Chmp opértoire, préprtion pré-enoontique et vité ès 9 Figure 9.17. Riogrphie préopértoire vnt épose e l ouronne.. Mise en éviene e l vité ès rélisée u trvers e l ouronne provisoire.. Riogrphie postopértoire où l vité ès est oturée pr une superposition e Cvit et un iment verre ionomère. 2 - Reonstitutions onservtries - Mtriçge À l ie une mtrie métllique et un porte-mtrie, les pertes e sustne sont reonstituées iretement pr injetion e mtériu. Cette tehnique s resse ux s où les pertes e sustne sont légères à moérées. - Bgue e uivre Un nneu métllique en uivre pté ux limites erviles est sellé u iment verre ionomère. L réussite e ette reonstitution psse pr le hoix juiieux une gue rigie (et non molle) ont l tille oit orresponre le plus prfitement possile ux ontours e l ent. Le sertissge est rélisé pr un éolletge e l gue à l ie e iseux à ouronnes et une pine à outeroller. Après polissge et vnt sellement e l gue e uivre, elle-i oit posséer une rétention ménique propre. - Bgue orthoontique Cette reonstitution ne s resse qu ux pertes e sustne volumineuses oronires. À l ifférene e l gue e uivre, il n est ps possile e reonstituer es pertes e sustnes juxt-gingivles et sous-gingivles. L ifférene e onsistne entre le iment verre ionomère et le oton ou Cvit permet u prtiien voir un repère e profoneur pour rrêter l usge e frises long ol lors e l pprofonissement e l vité ès. À e titre, le Cvit est un mtériu plus file utilistion que les oulettes e oton qui s enroulent fréquemment ns les frises et y sont iffiiles à éloger. C - Situtions liniques Le hoix e l reonstitution pré-enoontique est fontion u élrement oronire mis ussi e l position e l ent sur l re. Des fteurs esthétiques et fontionnels sont lors à prenre en onsiértion pr le prtiien pour filiter l intégrtion e l reonstitution. 1 - Seteur inisivo-nin - Perte e sustne file à moérée Dns e seteur, il est importnt e privilégier les reonstitutions esthétiques : iments verre ionomère et omposites. L teinte u mtériu oit être en éqution ve les ents nturelles u ptient. Ce type e reonstitution s pprente ux soins onservteurs lssiques u niveu u seteur ntérieur. Lorsque l ouronne ne présente ps e ligne e plus grn ontour (pr exemple ent immture), il est possile joinre es perles e omposite fluie en pltin et en vestiulire. Le rmpon ser lors mintenu pr es rétentions (fig. 9.18). 3 - En plus Importnt! Toutes les étpes liniques u prétritement enoontique (évition rieuse, évition es niennes resturtions oronires, reonstitution pré-enoontique) s effetuent sns l igue en ple. En effet, l ojetif est voir une vision irete sur les limites entires pour ssurer une pttion iéle es reonstitutions. L pose prémturée e l igue gêne le prétritement en rennt iffiile l ès ux limites juxt-gingivles. Une tteinte e l hmre pulpire, voire es entrées nlires, est possile qun les resturtions oronires sont éliminées. Une protetion es entrées nlires est rélisée à l ie une oulette e oton ou e Cvit. Cette mise en ple e mtériu eux ojetifs : - élever une rrière ontre le iment verre ionomère pour éviter son intrusion ns les nux ; - filiter le repérge es entrées nlires lors e l vité ès. Figure 9.18. Sitution initile vnt tritement une ent préprée périphériquement et présentnt une épouille importnte.. Mise en ple une perle e omposite fluie en vestiulire (ps e préprtion es tissus à l ie orthophosphorique).. Vue olusle u site opértoire où le rmpon est stilisé pr l perle e omposite.. Vue vestiulire u hmp opértoire stilisé pr l perle e omposite. 171 6684_.in 171 01/08/12 15:36
9 Enoontie - Perte e sustne sévère Le tritement enoontique est lors rélisé sur es ents à l étt e rines où l temporistion onsiste en l présene e ouronnes provisoires à tenon. Cette sitution linique ne néessite ps e reonstitution pré-enoontique et seul le hoix juiieux u rmpon permet effetuer une pose e igue étnhe. Une «ustomistion» u rmpon est souvent iniquée lorsque l struture résiuelle entire est file, à l imge es rines monoriulées. Pour otenir un rmpon stle, les mors sont ffûtés à l ie une frise trnsmétl et éversés à l ie une pine universelle. L ojetif est otenir une rétention intr-sululire non itrogène e l espe iologique. Si l ouronne provisoire est prfitement ptée ux limites, une itristion gingivle pren ple ès l fin u tritement. Les empreintes e prothèse onjointe seront rélisles u out e quelques jours. Cette tehnique, prtiulièrement iniquée pour les rmpons ferriers 212, permet isoler l rine unitirement et éviter les tehniques e lftge (fig. 9.19). Celles-i sont le plus souvent rélisles filement u mxillire tnis que leur mise en ple à l re mniulire est euoup plus létoire. L étnhéité u lftge est mise à ml à hque églutition u ptient, se truisnt pr une pollution slivire inopportune lors u tritement enoontique. 2 - Seteur prémolire Figure 9.19. Sitution initile une nine mxillire élrée et néessitnt une reprise e tritement.. Vue vestiulire montrnt l importne u élrement.. Affûtge es mors à l ie une frise trnsmétl un rmpon ferrier 212.. Éversion es mors u rmpon 212 pour otenir une meilleure rétention u niveu sululire. e. Chmp opértoire stle et étnhe u niveu e l nine. e Importnt! Il s git u seteur le plus iffiile à reonstituer ; le prtiien est onfronté à es impértifs esthétiques (surtout l première prémolire mxillire) et à es ontrintes méniques. Le plus souvent, e volumineuses pertes e sustne oronire frgilisent les prémolires qui, u fit e leur ntomie riulire (spet réniforme), sont très suseptiles à l frture. - Perte e sustne file à moérée Les iments verre ionomère et les omposites sont lors les mtériux e reonstitution pré-enoontique les plus iniqués. Dns ertins s, l reonstitution omposite est lissée en ple e mnière éfinitive et préfigure l resturtion finle. Si l mise en ple u hmp opértoire est isée et si l profoneur e l hmre pulpire e l ent répon ux ritères e qutre prois résiuelles, l reonstitution pré-enoontique n est ps oligtoire. Seule l évlution préise u s pr le prtiien permet e éterminer si tous les prérequis sont présents. L mtrie omposite est préférée pour es pertes très sévères (une ou eux prois résiuelles) tnis que le iment verre ionomère est plus iniqué pour es élrements moérés. Cepennt, le protoole linique e rélistion e l reonstitution est très prohe pour les eux types e mtériux (fig. 9.20) : - évition e l lésion rieuse et es niennes resturtions ; Figure 9.20. Sitution initile une prémolire mxillire néessitnt un tritement enoontique. Les ornes pulpires sont visiles.. Mtriçge e l ent à l ie un porte-mtrie Tofflemire et un oin e ois istl. Mis en ple e Cvit u niveu es ornes pulpires pour filiter l intervention u trvers u iment verre ionomère e reonstitution.. Mise en ple u iment verre ionomère e reonstitution.. Mise en éviene e l vité ès ve qutre prois. 172 6684_.in 172 01/08/12 15:36
Chmp opértoire, préprtion pré-enoontique et vité ès 9 - mtriçge e l ent à resturer (préférer une mtrie Tofflemire) ssoié à es oins e ois pour resturer les points e ontt ; - protetion es entrées nlires pr une oulette e oton ou un inrément e Cvit (3M ESPE) ; - mornçge es prois à l ie polyrylique (pour iment verre ionomère) ou à l ie orthophosphorique (pour omposite) ; - rinçge et séhge ; - mise en ple un primer et un hésif mélo-entinire (seulement pour le omposite) et polyméristion ; - pport u iment verre ionomère ou inréments e omposite ; - hémopolyméristion (pour iment verre ionomère) ou photopolyméristion (pour ertins verres ionomères et les omposites) ; - réglge e l olusion, une mise en sous-olusion omplète étnt reherhée. - Perte e sustne sévère Fe à es pertes volumineuses, le prtiien oit rester très ttentif ux risques e frture riulire vnt l resturtion finle. Peu e solutions sont présentes pour llier esthétique et résistne ménique et seul le erlge pr une gue e uivre ou une ouronne préformée renfore les strutures entires résiuelles. mésile. Cepennt, ette sene e reonstitution est envisgele si les mrges sont supr-gingivles sous peine e perte étnhéité ns ette zone. - Perte e sustne sévère Dès que le élrement oronire est supérieur à eux prois, il est néessire e erler l ent. Atuellement, le meilleur moyen e réliser e erlge reste l utilistion une gue e uivre. Le protoole linique est le suivnt (fig. 9.21) : - évition e l lésion rieuse et es niennes resturtions ; - hoix e l gue ptée à l ent (s il y une hésittion entre eux tilles, toujours prenre l plus petite) ; - réution e l huteur e l gue à l ie e iseux à ouronne oures (e qui ugmente l visiilité. Cette mnœuvre ugmente le périmètre e l gue hoisie, où une préférene pour les gues e plus petite tille) ; - éoupge e l gue selon les limites entires à l ie es iseux à ouronne ; - justge u imètre e l gue à elui e l ent à l ie une pine à mors rons ; - polissge e l gue à l ie une frise à polir montée sur pièe à min ; - ernier essyge (ien visuliser le ôté vestiulire, pr exemple à l ie une petite strie) et vérifition es points e ontt ; Ces reonstitutions pré-enoontiques sont inesthétiques mis leur effiité est inéglée et le ptient epter utnt mieux leur présene qu une explition préise lui ser onnée sur leur importne ns l rélistion u tritement enoontique. 3 - Seteur molire À l imge u seteur prémolire, le prtiien oit toujours prévenir l survenue e frture oronire et orono-riulire sur es ents pluririulées. - Perte e sustne file à moérée Les iments verre ionomère et les omposites restent les mtériux e hoix pour resturer provisoirement les pertes e sustnes. À l imge es prémolires, ertines molires ne sont ps à reonstituer si l hmre pulpire est suffismment profone pour otenir qutre prois. Le hmp opértoire est epennt prfitement étnhe et stle r le rmpon hoisi est fixé en qutre points sur l sustne entire. e f L seule exeption e l reonstitution systémtique es pertes e sustne est l proi mésile es molires mniulires. Si l limite est supr-gingivle, il est possile e ne ps reonstituer ette proi. En effet, l relolistion es orifies es nux mésiux ten à frgiliser toute tenttive e reonstitution e l proi Figure 9.21. Sitution initile près épose es resturtions oronire et orono-riulire. Le élrement importnt inique l rélistion une gue e uivre.. Bgue e uivre éolletée et ptée préisément ux ontours e l ent à triter.. Sellement e l gue e uivre à l ie un iment verre ionomère.. Vue olusle e l gue e uivre sellée. e. Essyge u rmpon. f. Mise en éviene e l vité ès rélisée u trvers e l gue e uivre (oument u Dr F. Bronne). 173 6684_.in 173 01/08/12 15:36
9 Enoontie - protetion es entrées nlires pr une oulette e oton humie ou un inrément e Cvit ; - sellement e l gue pr remplissge e l intros à l ie e iment verre ionomère et mise en ple ; - remplissge e l vité à l ie e iment verre ionomère ; - réglge e l olusion (une mise en sous-olusion omplète est reherhée). À l ple e l gue e uivre, il est possile utiliser es gues orthoontiques qui présentent l vntge une pttion filitée pr un grn hoix e tilles insi que es oiffes métlliques préformées. Le prinipl éfut e es reonstitutions est leur oût élevé pr rpport à l gue e uivre. L présene u moins eux prois résiuelles peut iniquer l rélistion une ouronne provisoire en résine ptée ux limites et sellée u iment verre ionomère ou à l oxyphosphte. Les entrées nlires sont, u prélle, protégées et l igue est posée sur ette ouronne provisoire sellée e mnière éfinitive. L vité ès et l mise en forme nlire se rélisent u trvers e l ouronne provisoire, iminunt lors grnement s rétention. À l fin u tritement enoontique, il est lors très file e époser l ouronne provisoire ve un rrhe-ouronne ou une pine Pén. 4 - En plus L épose es reonstitutions pré-enoontiques est utnt plus file que le hoix es mtériux repose sur es teintes «trnhées» (lires, fonées, voire olorées) pr rpport ux tissus entires résiuels. L évition es iments verre ionomère se rélise simplement et rpiement à l ie e frises rottives en rure e tungstène ssoiées à une tion ultrsonore pr es inserts proontux lisses pour étrtrge supr-gingivl. L épose e l gue e uivre (ou e l gue orthoontique) s effetue en rélisnt une trnhée vertile sur l fe vestiulire à l ie une frise flmme ou fissure jusqu à otenir une séprtion nette e l gue. Puis l insertion une sptule e ouhe ou un exvteur enoontique ns ette trnhée permet érter et e éloger l gue pr un léger mouvement e rottion. Comme évoqué prééemment, le iment verre ionomère e sellement est lors retiré pr une ominison e frises rottives et ultrsons. Le protoole est extement similire pour l épose es ouronnes préformées mis une trnhée u niveu e l fe olusle oit le plus souvent être joutée à l trnhée vestiulire pour filiter l épose. III - Cvité ès Essentiel : le suès u tritement enoontique repose sur l rélistion une suession xiomes permettnt l otention e résultts reproutiles : nettoyge et mise en forme, ésinfetion, oturtion triimensionnelle. Si ette hronologie opértoire est respetée, un fort tux e suès peut être ttenu pour l ensemle es situtions liniques renontrées (ent vitle, ent nérosée, tritement initil, retritement). Pourtnt, es étpes liniques reposent sur un prélle oligtoire et une importne primorile : l ès ux nux. Fore est e onstter que l rtionlité renontrée ns les étpes u tritement enoontique lisse ple à un ertin flou lorsqu il s git e l vité ès. L ensemle es ouvrges enoontiques e référene présentent une tehnique e trépntion u point életion e l ent pour éterminer l position e l hmre pulpire puis un élrgissement pour éer ux nux. Cette méthoe soulève e nomreuses limites qui outissent à es mnœuvres itrogènes u type perfortion ou ffilissement mjeur es prois : - l présene un volume mérl iminué (lifitions, pposition e entine seonire ou tertiire) empêhe l senstion e hute e l frise ns l hmre pulpire évoquée i-essus lors e l trépntion. En effet, l instrument rottif n tteinr jmis l hmre pulpire si le plnher et le plfon sont olesents ; - l méthoe e trépntion-élrgissement-finition est très «prtiien épennte». L sujetivité es senstions en fit une tehnique iffiile à enseigner r non fonée sur es ritères ojetifs à prt le point életion éterminé pour hque morphologie entire ; - l séquene e trépntion n est possile que si une hmre pulpire est présente. Qu en est-il lors es s e retritement où es mtériux e reonstitution oronire sont présents jusqu ux entrées nlires? Fe à es nomreuses iffiultés, une nouvelle pprohe e l vité ès été proposée réemment. Cette méthoe permet une reproutiilité es résultts quels que soient l ent tritée, l sitution linique et l opérteur. À l imge utres tehniques, s rélistion intègre les ifférents prinipes générux e l vité ès. A - Ojetifs une vité ès iéle Les ojetifs e l vité ès iéle sont u nomre e inq. Premièrement, supprimer le plfon pulpire. Cette étpe est l première phse u nettoyge u tritement enoontique. L élimintion omplète es tissus entires et es mtériux oturtion omposnt le plfon pulpire ssure une iminution imméite es irritnts tériens et fvorise pr l suite les mnœuvres e ésinfetion. Auune zone e ontre-épouille résiuelle ne oit être éelée sous peine e persistne e éris orgniques qui pourrient se omporter omme es pthogènes. Ces reliquts infetieux seront une soure e reontmintion tout u long u trite- 174 6684_.in 174 01/08/12 15:36
Chmp opértoire, préprtion pré-enoontique et vité ès 9 ment et fvoriseront l éolortion es ents tritées enoontiquement. Ces zones e ontre-épouille sont mises en éviene à l ie une sone 17. Deuxièmement, visuliser les orifies nlires en préservnt le plnher pulpire. Cette étpe néessite e onnître l ntomie enoontique e l ent tritée fin e éeler l ensemle es entrées nlires. Comme nous le verrons pr l suite, e nomreuses vritions sont possiles et le prtiien oit rester lors très ttentif ux sillons e olesene u plnher pulpire qui rélise une véritle rte topogrphique pour loliser les orifies. L utilistion une sone enoontique fine DG16 est fortement reommnée. S pointe fine permet e mrquer les orifies en exerçnt une légère pression. Troisièmement, permettre un ès iret es instruments u tiers pil ve les prois oronires lors e l mise en forme et e l oturtion. L rélistion une vité ès iéle oit filiter et guier l gestuelle instrumentle. Lors e l mise en forme nlire, le prtiien ne oit ps herher à orienter les limes mnuelles ou rottives pour rester ns le nl. L rélistion une vité ès iéle fvorise une fluiité instrumentle, gge une ergonomie méliorée. L gestion u tiers pil psse pr une omplète suppression es ostles oronires et méins u nl. Lors e l rélistion e l vité ès, le prtiien oit prtiulièrement être ttentif à l ngle insertion effetué pr les premières limes enoontiques introuites ns le nl. Si l ngultion est mrquée, il est essentiel e retifier l vité ès pr une mise e épouille méliorée es prois et pr un pssge e forets e Gtes (Dentsply Millefer) sur l proi e séurité nlire. Cette tehnique, érite pr Aou-Rss et l. (1980), onsiste à reresser les ourures prtiulièrement mrquées en s ppuynt sur l proi opposée à l oure. Une mnière simple e générliser ette onnée est e toujours s ppuyer sur l proi qui porte le nom u nl. Pr exemple, l proi e séurité u nl mésio-vestiulire une molire mxillire est s proi mésio-vestiulire. L spet ynmique e l vité ès est ussi à souligner. Si es iffiultés sont renontrées lors e l mise en forme liée à un xe insertion trop mrqué, le prtiien ne oit ps hésiter à retifier les prois e l vité ès en ours e tritement. Qutrièmement, onstituer un réservoir permnent pour les solutions irrigtion. Seule une vité ès à qutre prois est l grnte une irrigtion peropértoire stisfisnte. En effet, l onsommtion e hlore tif pennt l mise en forme est rpie et l présene e solution frîhe u sein e l vité ès permet un renouvellement e l hypohlorite e soium à hque pssge instrumentl (Bronne et l., 2010). Cette notion essentielle e iruit ynmique es solutions irrigtion explique l importne que revêt l reonstitution e toute proi mnqunte vnt e ommener l instrumenttion. Cinquièmement, permettre une onne ssise u pnsement temporire. Même si les tehniques instrumentles permettent e réliser es tritements enoontiques en une séne, l pose un pnsement temporire étnhe éviter une peroltion térienne vnt l reonstitution oronire ou orono-riulire. A fortiori si l oturtion n est ps rélisle ns l séne (mnque e temps, symptomtologie préopértoire, suintement purulent ou hémorrgique non ontrôlle), l stilité un pnsement temporire en interséne est essentielle. Le hoix u mtériu mis en ple en interséne épen e l perte e sustne oronire et e l urée e l interséne (Mrtin, 2004 ; Noum et Chnler, 2002). Les préprtions oxye e zin/sulfte e lium u type Cvit (3M ESPE) (Spngerg, 2002) sont exellents pnsements temporires s ils sont employés : - u sein une vité à qutre prois. Leur file résistne ménique ne permet ps offrir une résistne suffisnte ux fores e mstition surtout si une proi est sente ; - sur une épisseur u moins 3,5 mm. Afin ugmenter ette épisseur, le mtériu est mis u ontt iret e l gutt ou séprée elle pr l interposition une file épisseur e oton. Ces mtériux présentent une très onne étnhéité (liée à une expnsion volumétrique) pour une périoe n exént ps 3 semines (Beh et l., 1996). Les mtériux eugénte moifiés pr jontion e résine (IRM, Dentsply) présentent es propriétés méniques supérieures u Cvit mis une étnhéité plus file (Blto, 2002). Cette onstttion fit préoniser l utilistion un pnsement «snwih» ve une prtie ervile omposée e Cvit surmontée une prtie oronire IRM. Les iments verre ionomère sont à privilégier pour es pertes e sustne importntes fin e renforer l ent tritée. Cepennt, leur étnhéité n est ps signifitivement supérieure à elle u Cvit et e l IRM et une reonstitution orono-riulire éfinitive est ussi à prévoir ns une périoe e 3 semines (Ciftçi et l., 2009 ; Jensen et Aott, 2007). L étnhéité es ouronnes provisoires sns tenon et à nrge riulire est priniplement liée à l pttion e l provisoire ; insi, les tehniques iniretes sont supérieures ux tehniques iretes. S il existe un éfut étnhéité u niveu ervil, l importne u iment e sellement utilisé est rue. Pourtnt, uun iment e sellement provisoire ne permet e pllier un éfut pttion sur une longue urée. 175 6684_.in 175 01/08/12 15:36
9 Enoontie Importnt! En onlusion, en interséne u tritement enoontique, mieux vut privilégier un pnsement temporire e type Cvit (file à utiliser, ynt une onne étnhéité, file à ôter) ssoié à l présene e qutre prois oronires. Un éli prolongé vnt l rélistion e l reonstitution orono-riulire iniquer l ssoition e Cvit et e iment verre ionomère. Cette resturtion «snwih» permet e énéfiier es propriétés étnhéité u Cvit et e l résistne ménique u iment verre ionomère. Cette périoe ttente est epennt à limiter u mximum et il est fortement onseillé e réliser une reonstitution orono-riulire foulée ns l séne si l inition en est posée. 1 - Connissne théorique - Prélle à toute vité ès L rélistion e l vité ès repose sur les onnissnes ntomiques u prtiien et sur une nlyse linique et riogrphique. Seule l somme e ette réflexion outit u geste opértoire spéifique à l ent tritée. - Connissne ntomique L vité ès ser toujours située sur les fes pltines ou lingules es monoriulées et sur l fe olusle es ents uspiées. L hmre pulpire se trouve toujours u entre e l ouronne et se situe, en générl, ns le tiers ervil e l ouronne entire. Pour les sujets jeunes, le volume est prfois plus importnt et les ornes pulpires peuvent être éouvertes à l moitié, voire ux eux tiers e l ouronne. Le plnher pulpire est toujours situé 1 ou 2 mm plus pilement que le ollet ntomique. Le nl riulire est toujours u entre e l rine. - Anlyse linique L morphologie e l ouronne entire est à étuier fin e réliser l forme e ontour iéle en préservnt les poutres e résistne e l ent (rêtes mrginles, pont émil ). Un songe proontl prélle à toute mnœuvre opértoire est essentiel. Il n est ps ii rélisé ns le ut e poser le ignosti (éjà étli) mis permet e mettre en éviene le ontour e l ouronne et les sillons e olesene (signe e rine surnumérire). Le grn xe e l ent oit guier l utilistion es instruments rottifs. Si l ent est versée lingulement, ette mlposition est à prenre en ompte et à reporter sur l xe e l instrument utilisé. L xe entre l ouronne entire et l rine est ussi vrile. Pour les prémolires et molires mniulires, et xe est orienté en iretion oluso-lingule et, pour les ents mxillires, il est oluso-vestiulire. - Anlyse riogrphique L prise un lihé orthogonl et exentré, à l ie un ngulteur e Rinn (XCP, Dentsply Frne, Montigny-le-Bre- tonneux), ojetive l ntomie enoontique nlire. Mis es riogrphies permettent ussi e mettre en éviene le volume e l hmre pulpire et l présene ostles oronires (lifitions, mtériux e reonstitution). Dns es s extrêmes e rétrtion pulpire, l rélistion e lihés ite-wing supplémentires permet évluer plus préisément le volume pulpire et les éventuelles ostrutions. 2 - Plteu tehnique L tehnique e trépntion-élrgissement-finition prééemment évoquée est extrêmement «prtiien épennte». Cel se truit pr e multiples propositions instruments rottifs visnt à stnriser ette proéure à l ie e kits. Cepennt, l méthoe érite ns et ouvrge ne néessite qu un mtériel réuit et prfitement oifié : le Cvity Aess Set ou le Cvity Aess Z Set (Dentsply Millefer) (fig. 9.22). Ce kit ontient : une frise oule imntée imètre 016. Son tion rsive filite l évition émil ou e érmique sur es oiffes érmo-métlliques ou érmo-érmiques ; une frise trnsmétl qui permet e trverser une ouronne métllique ou l infrstruture es ouronnes érmo-métlliques ; eux frises oule en rure e tungstène à long ol. Le long ol permet e égger l vision u hmp opértoire sous ie optique (mirosope opértoire ou loupes) : - elle e imètre 010 est utilisée pour les inisives mniulires et les prémolires mxillires, - elle e imètre 014 l est pour toutes les utres ents ; une frise ongé imntée 016 (Cvity Aess Set) : S grnulométrie permet élrgir l vité et otenir es prois lisses lors e l finition. S pointe est tive et ne oit ps gir sur le plnher e l vité ; une frise Zekry Eno (Cvity Aess Z Set). À lme tive, elle permet élrgir et e finir l vité tout en évitnt une tion itrogène pr s pointe mousse ; un foret X-Gtes (réf. A 0008). Cet instrument permet un mrquge es orifies oronires en pointnt l entrée nlire et en effetunt un mouvement e rossge u retrit ontre l proi. Ce foret orrespon à l ominison es forets e Gtes onventionnels n 1, 2, 3 et 4. Il ne oit ps être utilisé omme instrument e mise en forme intrnlire. Figure 9.22. Cvity Aess Set.. Cvity Aess Z Set (oument Dentsply Millefer). 176 6684_.in 176 01/08/12 15:36
Chmp opértoire, préprtion pré-enoontique et vité ès 9 Très souvent, l vité ès néessite es moifitions iffiiles à réliser ve es instruments rottifs. Les inserts ultrsonores ou sonores enoontiques permettent une élimintion ontrôlée e sustne entire tout en éggent le hmp visuel u prtiien. De nomreuses propositions inustrielles présentent es gmmes réponnt ux exigenes e l vité ès. En voii quelques exemples. - Instruments ultrsonores 1 - Eno Suess (Stele) (fig. 9.23) Les inserts ETBD et ET18D sont iniqués pour l éouverte orifies nlires hés et pour finir les prois e l vité en éliminnt les surploms présents. L insert ET20 permet ffiner l reherhe e nux supplémentires u niveu un isthme oronire (rine mésile e molire mniulire). Figure 9.24 Gmme Strt-X (oument Dentsply Millefer). hement u futeuil permet le pssge ir omprimé qui entrîne l virtion es inserts imntés. Un spry moulle est ussi filement jouté à l tion sonore selon les réglges u futeuil. L gmme possèe inq inserts ifférents ont trois ont une forme prtiulièrement ptée à l méliortion e l vité ès (fig. 9.25). Figure 9.23 Eno Suess (Stele).. Insert ET18D.. ETBD.. ET 20. 2 - Strt-X (Dentsply Millefer) (fig. 9.24) Ces inserts ne sont ps imntés mis présentent une prtie tive mirofrisée. Cette gmme été spéifiquement réée pour l vité ès et hque insert présente une inition propre. Leur mise u point est issue e l volonté e renre plus essile l utilistion es ultrsons ux omniprtiiens, sns forément reourir à es ies optiques tel le mirosope opértoire. Leurs initions sont les suivntes : - Strt-X1 pour l finition es prois ; - Strt-X2 pour l élimintion u surplom entinire u MV2 ; - Strt-X3 pour l élimintion es ostles oronires u nl ; - Strt-X4 pour l élimintion es nrges orono-riulires ; - Strt-X5 pour l élimintion es lifitions hérentes u plnher. - Gmme sonore L tion rsive es inserts est plus ontrôlée qu ve es instruments rottifs et permet otenir es prois lisses. L pièe à min SONICflex (KVo) se rnhe sur le ror turine u futeuil à l ie un ptteur spéifique. Ce rn- Figure 9.25. Inserts SONICflex (KVo).. Insert monté sur pièe à min sonique(oument u Dr D. Mrtin). B - Protoole générl Comme el été évoqué prééemment, l tehnique érite ii pour l rélistion e l vité ès est une nouvelle pprohe fonée sur es onnées ntomiques préises permettnt e éfinir extement l position es ornes pulpires élimitnt elle u plfon pulpire (Pertot et Simon, 2004 ; Mhtou, 2007 ; Simon, 2008). L projetion es ornes pulpires sur l fe olusle es ents permet on e éterminer ve préision le ontour u plfon pulpire et e mtériliser l forme e ontour iéle e l vité ès. 177 6684_.in 177 01/08/12 15:36
9 Enoontie L hronologie opértoire présente on ertines rtéristiques essentielles à l réussite e l vité ès (fig. 9.26) : - ientifition e l position es ornes pulpires sur l surfe olusle à l ie e repères ntomiques préis et un essin ou une projetion mentle e l forme e ontour englont es limites. Rien n empêhe le prtiien e trer, à l ie un stylo-feutre, les points e projetion es ornes pulpires sur l fe olusle. Après une périoe pprentissge, les points mrqués seront remplés pr l visulistion irete e l forme e ontour ; - rétion une vité olusle e type «lsse 1 e Blk» à prois perpeniulires u plnher suf pour l proi es molires qui reste prllèle à l iretion e l fe proximle. L superfiie e l vité orrespon prfitement à l forme e ontour relint les ifférents points e projetion es ornes pulpires ; - pprofonissement homogène e l vité pr rsion u fon e l vité. Les instruments rottifs sont ontenus u sein e l forme e ontour et leur tion outit à une effrtion pulpire. Celle-i peut survenir en regr e n importe quelle orne pulpire en fontion u volume e l hmre, propre à hque ent ; - prolongtion e l rsion sur le reste e l vité qui ne présente ps enore effrtion. L finlité e ette étpe permet otenir e multiples effrtions pulpires qui, lorsqu elles sont reliées entre elles, fvorisent l élimintion u plfon pulpire. À uun moment, le prtiien ne oit herher à pénétrer ns l hmre pulpire pr un mouvement e pression. L utilistion ve spry inserts lisses e type étrtrge fvorise l évition u plfon pulpire ; - finition et mise e épouille es prois e l vité pour otenir une ontinuité ve les prois e l hmre pulpire. Essentiel : ette tehnique présente un intérêt pégogique mjeur r le essin ou l projetion mentle e l forme e ontour est extement similire à l vité ès finle. Une fois les repères visulisés, le geste opértoire u prtiien est prfitement guié et les entrées nlires sont toujours engloées u sein e l vité ès rélisée. 1 - Applition ent pr ent Les repères ntomiques présentés ns ette prtie orresponent à es ents inttes où l fe olusle est inemne e resturtion ou e lésion rieuse ; l rélité es tritements enoontiques est tout utre. Cepennt, l mise en ple une reonstitution pré-enoontique rerée une ntomie olusle. Cette resturtion es pertes e sustne permet ussi un rétlissement es repères pour trer l forme e ontour. Remrquons que fe à une ent resturée pré-enoontiquement, l forme e ontour est souvent plus lrge que sur une ent vierge r l projetion es ornes pulpires est moins préise. e Figure 9.26 Étpes e l vité ès.. Sitution initile.. Projetion mentle e l position es ornes pulpires (MV, DV, P, points rouges) et e l forme e ontour (ire turquoise).. Rélistion e l vité e lsse I respetnt l forme e ontour.. Effrtion pulpire pltine. Les effrtions vestiulires sont lors reherhées pr un pprofonissement u sein e l vité e lsse I. e. Élimintion omplète u plfon. f. Cvité ès terminée ve mise en éviene u MV2. f 2 - Groupe inisivo-nin mxillire - Rppels ntomiques Ce groupe e ents monoriulées possèe une trjetoire retiligne. Seule l inisive ltérle présente une prtiulrité notoire : une ourure pile orientée en isto-pltin (Willershusen et l., 2008). Cette iffiulté est souvent non étetle à l exmen riogrphique et oit toujours être prévenue pr une préourure es instruments enoontiques u moment e l négoition u tiers pil. Au niveu inisif, l hmre pulpire est élrgie ns le sens mésio-istl puis se trouve plus llongée ns le sens vestiulo-pltin u niveu ervil. Cette vrition sptile rée une onstrition à l trnsition entre l hmre pulpire et le nl riulire : le tringle entinire pltin. Ce tringle est à supprimer lors e l rélistion e l vité ès. Son élimintion permet otenir une vision irete e l lumière nlire ns les ontours e l vité ès. Le nl unique une setion tringulire qui tenne à evenir irulire ns l région pile. L présene un 178 6684_.in 178 01/08/12 15:36
Chmp opértoire, préprtion pré-enoontique et vité ès 9 seon nl est exeptionnelle et est seulement érite ns es rpports e s. L présene e nux ltérux est qunt à elle euoup plus fréquente. - Dessin e l vité ès iéle (fig. 9.27) L vité ès est rélisée sur l fe pltine u groupe inisivo-nin mxillire. À uun moment le or lire es ents ne oit être intéressé pr l vité ès : - inisive entrle mxillire, présene e trois ornes pulpires situées e 1 à 2 mm u or inisif ; - inisive ltérle mxillire, présene létoire e ornes pulpires (jusqu à eux ou sentes). L forme e ontour pour les inisives est spet tringulire à se inisle et est homothétique à l fe pltine e l ent tritée. Le sommet u tringle est situé u niveu e l prtie hute u ingulum ; - nine mxillire, sene e orne pulpire. L hmre pulpire est prtiulièrement llongée ns le sens vestiulo-pltin et présente, à l imge es inisives mxillires, un tringle entinire pltin à éliminer sous peine e ne pouvoir orretement nettoyer l proi pltine. L forme e ontour pour les nines mxillires est spet ovlire llongé ns le sens vestiulo-pltin. L vité ès est omprise entre l prtie hute u ingulum et l rrière u or inisif. - Approfonissement e l vité L priniple iffiulté résie ns l ngultion présente entre l xe e l ent et l instrument employé pr le prtiien. Cette ngultion est perpeniulire à l fe olusle lors e l pprofonissement e l vité puis oit être reressée pour evenir prllèle u grn xe e l ent ès l rélistion une effrtion pulpire. Cette prtiulrité est utnt plus mrquée que l hmre pulpire présente une rétrtion en iretion pile. Le prtiien oit on, vnt toute mnœuvre opértoire, évluer le egré e rétrtion à l ie une riogrphie préopértoire e onne qulité. - Suppression u plfon pulpire et u tringle entinire pltin Une fois l effrtion pulpire otenue ns l forme e ontour, le toit e l hmre pulpire est éliminé à l ie une frise oule en rure e tungstène long ol. Cette suppression u plfon met en éviene un tringle méloentinire vestiulire et un tringle entinire pltin. Ces zones interférene oivent être supprimées r elles génèrent es ontrintes pour le pssge es instruments e mise en forme nlire. L suppression u tringle vestiulire est rélisée à l ie e l frise oule long ol tnis que le tringle pltin est éliminé pr le pssge une frise oule long ol e plus petit lire ou une frise oule LN e0205 (Dentsply). Le pssge en retrit e foret e Gtes- Glien e imètre roissnt 2, 3, 4, 5 permet ussi l élimintion rpie et sûre u tringle pltin. e - Finition e l vité ès (fig. 9.28) L ensemle e l vité est mis e épouille et les spérités es prois sont éliminées à l ie e frises rottives ou instruments ultrsonores ou sonores. Figure 9.27 Représenttion shémtique e l forme e ontour (ire violette) e l vité ès es ents monoriulées mxillires. L ivision en trois tiers e l fe pltine ns le sens vertil et horizontl permet e éterminer le entre e l ent (zone rouge). L vité ès est e forme tringulire à sommet ingulire et préserve les poutres e résistne e l ent (ingulum, or lire et rête mrginle). Figure 9.28. Vue linique e l vité ès sur une inisive entrle mxillire.. Vue linique e l vité ès sur une nine mxillire.. Mise en éviene e l ontinuité e l vité ès ve le nl une inisive entrle mxillire oturée.. Mise en éviene e l ontinuité e l vité ès ve le nl une nine mxillire oturée. 179 6684_.in 179 01/08/12 15:36
9 Enoontie f - Spéifiités e l vité en fontion e l ent Les règles générles e rélistion e l vité ès sont les mêmes pour l inisive entrle, l inisive ltérle et l nine mxillire. Cepennt, le prtiien oit toujours prenre en ompte le egré inlinison e l ent tritée : l inisive ltérle présente une inlinison mrquée (120 pr rpport u pln olusl) tnis que l nine est presque vertile. 3 - Prémolires mxillires - Rppels ntomiques Les prémolires mxillires peuvent être iriulées (première prémolire mxillire) ou monoriulée (euxième prémolire mxillire). Pourtnt, es vritions ntomiques mjeures es eux prémolires sont possiles llnt e l présene un nl-une rine à trois nux-trois rines. L hmre pulpire est plus llongée ns le sens vestiulolingul que ns le sens mésio-istl. Cet pltissement se poursuit u niveu nlire et se truit pr une forme réniforme rtéristique. Figure 9.29 Représenttion shémtique e l forme e ontour (ire violette) e l vité ès es prémolires mxillires. Les ornes pulpires (points rouges) sont situées sur l xe interuspiien (pointillé gris) et leur réunion élimite une vité ès éplée légèrement vestiulirement r le sillon prinipl ne sépre ps l fe olusle en eux prties égles. - Dessin e l vité ès iéle (fig. 9.29) Le sillon entrl e l fe olusle ne ivise ps l ent en eux prties égles. L prtie vestiulire est plus grne que l prtie pltine ; le entre e l ent se trouve on à l intersetion e l roite séprnt l tle olusle en eux prties égles et e l xe joignnt les eux sommets uspiiens. Les nux vestiulire et pltin se trouvent e prt et utre u milieu e et xe interuspiien. Le nl pltin est à proximité u sillon entrl et le nl vestiulire en est éloigné. L vité ès iéle est pltie, à grn xe vestiulo-pltin, étroite ns le sens mésio-istl. - Approfonissement e l vité L vité olusle est pprofonie selon le grn xe e l ent. À l ie une frise oule long ol, le plnher e l vité olusle est pelé jusqu à otenir une effrtion pulpire. Toujours pr un trvil en retrit, l totlité u plfon e l hmre pulpire est lors supprimée. - Finition e l vité ès (fig. 9.30) L ensemle e l vité est mis e épouille et les spérités es prois sont éliminées à l ie e frises rottives ou instruments ultrsonores ou sonores. Si eux nux sont présents et séprés pr un isthme, le prtiien oit explorer ette zone à l ie inserts ultrsonores spéifiques. L isthme peut reeler un nl supplémentire et oit e toute fçon être intéressé pr les mnœuvres irrigtion lors e l mise en forme nlire. 4 - Première molire mxillire L ntomie nlire e ette ent est prtiulièrement omplexe et en fit une es ents les plus étuiées e l re. Figure 9.30. Vue linique e l vité ès sur une première prémolire mxillire.. Vue linique e l vité ès sur une euxième prémolire mxillire.. Mise en éviene e l ontinuité e l vité ès ve les nux une première prémolire mxillire oturée.. Mise en éviene e l ontinuité e l vité ès ve le nl une euxième prémolire mxillire oturée. Il est mintennt mis que l première molire mxillire présente u minimum qutre nux (Vertui, 2005 ; Stropko, 1999) : - le nl mésio-vestiulire 1 (MV1) ; - le nl mésio-vestiulire 2 (MV2) ; - le nl isto-vestiulire ; - le nl pltin. 180 6684_.in 180 01/08/12 15:36