Comparaison entre les mesures pré et intra hospitalières du taux d hémoglobine par la méthode Hémocue chez les patients poluytraumatisés.

Transcription

1 ACADEMIE DE PARIS Année 2010 MEMOIRE pour l obtention du DES d Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Mr le Professeur Marc SAMAMA par HOUISSA Hamda Présenté et soutenu le 19/10/2010 Comparaison entre les mesures pré et intra hospitalières du taux d hémoglobine par la méthode Hémocue chez les patients poluytraumatisés. COMPARAISON ENTRE LESS MESURE PRE ET INTRAHOSPITALIERE DU TAUX D HEMOGLOBINE PAR LA METHODE HEMOCUE CHEZ LES PATIENTS POLYTRAUMATISES Travail effectué sous la direction du Pr O. LANGERON Dr C M. RAUX COMPARAISON ENTRE LESS MESURE PRE ET INTRAHOSPITALIERE DU TAUX D HEMOGLOBINE PAR LA METHODE HEMOCUE CHEZ LES PATIENTS

2 RESUME INTRODUCTION La mesure du taux d hémoglobine (Hb) en pré hospitalier par la méthode Hémocue dans le cadre de la prise en charge des traumatisés graves est recommandée. L objectif principal de cette étude est d évaluer l agrément entre les taux d Hb pré et à l arrivée en salle de déchoquage mesuré par Hémocue. L objectif secondaire est d évaluer la variabilité et la validité de la mesure du taux d Hb par Hémocue. PATIENTS ET METHODES Nous avons réalisé une étude observationnelle, mono centrique réalisée en simple aveugle. Nous avons inclus les patients polytraumatisés adressés dans notre centre, ayant bénéficié d une mesure pré hospitalière de l Hb par Hemocue. Les données recueillies étaient le mécanisme lésionnel, les variables physiologiques à la phase pré et intra hospitalière, les taux d Hb pré et intra hospitalier par Hemocue, le taux d Hb par la méthode de référence au laboratoire, le volume et type de soluté perfusé en pré hospitalier, le Volume et type de produits sanguins labiles transfusés au cours des premières 24 heures et les scores de gravité (ISS, RTS, TRISS). Pour l analyse, les patients ont été classé en groupe Hémorragique et non hémorragique définis par un remplissage vasculaire <500ml en pré hospitalier et l absence de transfusion de culots globulaires à H24. Le biais et la précision entre les mesures ont été évalué par la méthode de Bland et Altman. Les données sont présentées sous la forme moyenne ± écart type ou médianes [IQR] et sont respectivement comparées par un test t ou de Kruskal-Wallis. La comparaison est jugée significative lorsque le risque d erreur de première espèce est inférieur à 0,05. RESULTATS Nous avons inclus 194 malades d âge moyen 39±17ans, victimes de traumatismes graves (ISS 16[9 27] dont 68% étaient instables sur le plan hémodynamique. A la phase pré hospitalière, les patients instables une Hb PRE moindre (14 ± 1,5 vs 13 ± 2,4 p=0,02). L agrément entre Hb PRE et Hp POST1 était de 0,5± 1,7 g.dl -1, significativement non nul (t 62 =2,2367, p=0,0289) IC 95% [-2,8-3,8], en outre la différence entre Hb PRE et Hp POST1 n était pas corrélée au volume de perfusion administrée en pré hospitalier. L agrément entre Hb POST1 et Hb POST2 était significativement non nul (t 192 =1,799, p=0,0735) 0,09±1,22, IC95 % [-2,3-2,48]. La différence entre les techniques de mesure excède 3 g.dl -1 chez 24 (18%) patients, de fait classés «déviants», parmi l ensemble des patients. Cette proportion n est statistiquement pas différente de la proportion de déviants s agissant de la mesure pré hospitalière (p=0,41) CONCLUSION ET PERSPECTIVES Cette étude démontre que chez les patients victimes de traumatismes graves indemnes de syndrome hémorragique, la mesure pré hospitalière du taux d hémoglobine par Hémocue mésestime la valeur réelle et expose à un risque de mauvaise orientation du patient donc de retard à la prise en charge. Cette mésestimation pourrait être la conséquence de pratiques de mesure inadaptées. Dans ce contexte une campagne de formation et de réactualisation des connaissances en partenariat avec les biologistes de l établissement de santé serait une stratégie à promouvoir pour améliorer la fiabilité et la validité de la mesure de Hb PRE par Hémocue. 2

3 Table des matières Table des matières...3 Liste des abréviations...6 Introduction Épidémiologie des traumatismes graves Organisation de la prise en charge pré hospitalière des patients polytraumatisés en France Orientation en pré Hospitalier des patients polytraumatisés Éléments de gravité Mécanisme Lésions Thérapeutiques mises en œuvre sur place Algorithme de Vittel Monitorage du patient traumatisé grave en pré Hospitalier Apport de la biologie Position du problème Hypothèse Objectifs de l étude Objectif principal : Objectifs secondaires :...15 Matériel et méthodes Population d étude Critères d inclusion :

4 2. Critères d exclusion : Variables recueillies Anamnèse Prise en charge pré hospitalière Prise en charge hospitalière Critères de jugement Groupes de patients Statistiques Présentation et analyse des données Calcul d effectif...20 Résultats Population Mécanisme Lésions Retentissement Agrément et précision entre les mesures pré et intra hospitalières Hb PRE et Hb POST Agrément et précision entre les mesures intra hospitalières (Hb POST1 et Hb POST2 ) Agrément et précision entre la mesure intra hospitalière par méthode Hémocue et par méthode conventionnelle (Hb POST1 et Hb CONV )...29 Discussion Considérations méthodologiques Effectif Choix de la technique de référence

5 3. Sélection d un sous-groupe d étude Agrément, précision et déviants Provenance de l échantillon testé Entretien du matériel de mesure Interprétation Différence entre Hb PRE et Hb POST Différence entre Hb POST1 et Hb POST Différence entre Hb POST1 et Hb CONV Conclusion et perspectives...36 ANNEXE...38 Références bibliographiques

6 Liste des abréviations Hb PRE = taux d hémoglobine par Hémocue en pré hospitalier Hb POST = taux d hémoglobine par Hémocue à l arrivée en centre spécialisé Hb CONV = taux d hémoglobine par la méthode conventionnelle de référence au laboratoire SMUR= Service mobile d urgence et de réanimation SAMU = Service d aide médicale d urgence SpO2 = saturation périphérique en oxygène PAS = Pression artérielle systolique GCS = Score de Glasgow DMS = Durée moyenne de séjour ISS = Injury severity score RTS = Revised trauma score TRISS = Trauma injury severity score 6

7 Introduction 1 Épidémiologie des traumatismes graves Les traumatismes sont la troisième cause de mortalité globale dans la population et la première cause de mortalité des adultes de moins de 40 ans en France. Ainsi les morts violentes, qui représentaient 7% des décès en 2009, étaient en rapport avec des accidents de la voie publique (5%), des suicides (1,75%) et des crimes (0,25%) [1]. La mortalité traumatique est à l origine de 26% des années de vie perdue (première cause) et de plus de la moitié des années de vie productive gaspillées [2]. La mortalité post-traumatique a une distribution temporelle trimodale avec une mortalité pré hospitalière attribuée à des lésions létales d emblée (80 % de la mortalité), une mortalité hospitalière précoce liée à des lésions encéphaliques et/ou à une hémorragie incoercible, et une mortalité hospitalière tardive survenant le plus souvent dans le cadre d un syndrome de défaillance multi viscérale associé à des complications infectieuses [3]. Par ailleurs les traumatismes ont un impact socio économique, ainsi la nature des lésions influe la dépense en soins. Les traumatismes médullaires concernent moins de 1 % des blessés et engendrent plus de 3 % des dépenses. De même, les 7

8 traumatismes crâniens graves représentent 28 % de l ensemble des traumatismes crâniens, mais 64 % de l ensemble de leur coût et 15 % de la dépense totale. La dépense et la durée moyenne de séjour hospitalier (dms) est proportionnelles à l AIS (à titre d exemple pour les traumatisés encéphaliques, la dépense moyenne était de dollars en cas d AIS égal à 3 et atteignait dollars (dms = 47) en cas d AIS égal à 5 (dms = 54) [4]. 2 Organisation de la prise en charge pré hospitalière des patients polytraumatisés en France Les secours pré hospitaliers français sont organisés à l échelon départemental. Les informations transmises par le témoin de l accident lors de l alerte permettent d une part le déclenchement des moyens de secours matériel et médicaux appropriés. Cette étape est fondamental, et caractérise notre système de médicalisation pré hospitalier. Elle permet d apporter la réponse médicale adaptée aux besoins du patient : de la simple ambulance à l équipe de réanimation [5]. La première mission du médecin de l équipe SMUR déplacée sur les lieux de l accident consiste à évaluer la gravité de la ou des situations cliniques. Cette évaluation repose sur un interrogatoire de la victime et des témoins et sur un examen clinique recherchant des détresses vitales, la précision des circonstances de l accident insistant sur les éléments indiquant une cinétique violente ( éjection, mort d un passager etc). Le bilan des lésions anatomiques (traumatisme pénétrant, volet thoracique, amputation traumatique etc.). Au terme de cette évaluation, le médecin 8

9 SMUR met en œuvre les traitements adaptés et rend compte au médecin régulateur de la situation clinique. Le transport du patient se fait au mieux après stabilisation de son état vers la structure adaptée à ce dernier, en assurant une surveillance et une continuité des soins, le praticien SMUR veille à transmettre au médecin régulateur tout changement de l état clinique du patient pendant le transport [5]. 3 Orientation en pré Hospitalier des patients polytraumatisés Classiquement, différents éléments permettent l évaluation de la gravité et donc l orientation en centre spécialisé en traumatologie. Il s agit des variables physiologiques, des antécédents du patient, des circonstances du traumatisme, des lésions anatomiques et les décisions thérapeutiques mises en place [6]. 1. Éléments de gravité Le recueil sur les lieux de l accident des constantes vitales représente le premier temps de la prise en charge et renseigne d emblée sur la gravité de la situation, le principe étant de cerner les conséquences des lésions traumatiques sur le système nerveux central (score de Glasgow : GCS), la fonction circulatoire (Pression artérielle systolique : PAS) et la fonction ventilatoire (saturation périphérique en oxygène : SpO2). Ainsi une PAS <90 mmhg, une SpO2 <90 %, un GCS < 13 représentent des éléments de gravité nécessitant un transfert en centre spécialisé d emblée et des seuils de variables physiologiques ont été identifiés comme caractéristiques d une gravité extrême CGS<3( mortalité proche de 70%), 9

10 PAS <65 mmhg (mortalité proche de 65%), SpO2<80% (mortalité proche de 60%) [6]. Parmi les caractéristiques du patient liées au pronostic, l âge est l élément le plus important. Un âge élevé est un élément de gravité majeur, comme en témoigne par exemple la mortalité élevée après un traumatisme mineur telle une fracture du fémur chez un sujet âgé [7]. 2. Mécanisme Les éléments témoignant de la violence du traumatisme sont recherchés car pris en compte dans les algorithmes de triage pré hospitaliers. Cette violence est en effet corrélée à la gravité des lésions traumatiques. Les éléments recherchés sont une vitesse à l impact (>60km/h), l absence de ceinture de sécurité ou de casque, l éjection d un véhicule, l existence d autres victimes décédées, une chute de grande hauteur [8]. 3. Lésions Les lésions anatomiques sont intégrées dans les algorithmes de triage, ainsi la notion de traumatisme pénétrant de la tête, du coup ou du tronc est intégrée dans le trauma triage Rule [9].D autres éléments cliniques simples peuvent être utilisé comme le traumatisme du bassin, l abolition d un pouls distal ou l amputation traumatique d un membre. La recherche de ces éléments se justifie par la nécessité d un plateau technique spécialisé d aval. 10

11 4. Thérapeutiques mises en œuvre sur place La nécessité d initier des thérapeutiques de réanimation témoigne de la gravité de la situation clinique. Ainsi les thérapeutiques initiées sur place en raison de l état clinique du traumatisé telle la ventilation assistée, un remplissage supérieur à 1000ml de colloïdes, l utilisation de catécholamines ou le gonflage du pantalon antichoc constituent des critères de gravité devant faire considérer le patient comme un traumatisé grave et donc l orienter vers une structure adaptée. 5. Algorithme de Vittel Ces éléments évaluant la gravité et aidant de fait l orientation des patients, ont été intégré dans un algorithme appelé Algorithme de Vittel. Cet algorithme développé lors des Journées Scientifiques de SAMU de France à Vittel en 2002 à partir de l algorithme anglo-saxons recommandé par l'american Collège of Surgeons [10], incorpore des données récentes sur l'évaluation des polytraumatisés (SpO2) et des éléments de la réanimation pré hospitalière, absente dans le système américain. Il vise à aider l orientation des patients polytraumatisés, pour distinguer parmi les patients stables ceux qui le resteront et ceux à risque de complications secondaires mettant en jeu le pronostic vital. 11

12 Figure 1. Algorithme de Vittel [6] 12

13 4 Monitorage du patient traumatisé grave en pré Hospitalier 1. Apport de la biologie Seules les critères cliniques et anamnestiques figurent dans l algorithme de triage pré hospitalier dit «de Vittel» édité par la SFMU, le taux d Hémoglobine en pré hospitalier n y figure pas mais il s agit d une mesure fréquemment utilisée pour évaluer la gravité des patients. La mesure très précoce de l Hb ne reflète pas le degré de spoliation sanguine et c est la répétition du dosage pendant la prise en charge pré hospitalière qui permettra de suivre le degré d hémodilution et témoigner de la gravité des spoliations sanguines [11]. En effet un taux bas indique un processus hémorragique en cours ou est le reflet d une hémodilution du fait d un remplissage important requérant une prise en charge dans une structure adaptée. 2. Position du problème L expérience en centre d accueil spécialisé de polytraumatisés montre que de manière non exceptionnelle, le taux d Hb mesuré à l arrivée dans l unité se révèle supérieur à celui annoncé par le médecin régulateur lors de l appel proposant le patient. Il semble donc que la mesure pré hospitalière du taux d Hb souffre d un manque de fiabilité. Il en résulte une préparation de moyens pouvant apparaître disproportionnés par rapport aux besoins réels du patients constatés à l arrivée de ce dernier dans la zone d accueil du centre spécialisé (vérification de culots globulaires de la réserve, commande de produits sanguins labiles, préparation du matériel de perfusion et de réchauffage). 13

14 5 Hypothèse Nous formulons l hypothèse que la mesure sanguine du taux d Hb à la phase pré hospitalière par méthode Hémocue mésestime la valeur réelle du taux d Hb. Afin de vérifier cette hypothèse nous avons conduit une étude évaluant l agrément entre les mesures pré hospitalières et intra hospitalières du t aux d Hb par méthode Hémocue. 6 Objectifs de l étude 1. Objectif principal : L objectif principal de cette étude est d évaluer l agrément entre la dernière mesure pré Hospitalière du taux d Hb par dispositif Hemocue (Hb PRE ) de patients polytraumatisés admis en centre spécialisé, et le taux d Hb mesuré par méthode Hémocue à leur arrivée dans le centre ( Hb POST ). Cette évaluation a été conduite sur des données provenant de patients ne présentant aucun saignement individualisable, stable sur le plan hémodynamique, et ayant reçu un remplissage vasculaire de moins de 500ml de volume de perfusion l arrivée dans notre centre spécialisé. Cette restriction de la population d étude avait pour objectif de ne pas introduire de biais dans l évaluation de cet agrément. En effet toute baisse du taux d Hb peut être la conséquence d un processus hémorragique actif ou d une hémodilution lié au volume de perfusion administré. 14

15 2. Objectifs secondaires : Les objectifs secondaires étaient : Evaluer la variabilité de la mesure par la méthode Hemocue au moyen d une double mesure du taux d Hb POST (Hb POST1 et Hb POST2 ) Evaluer la validité de la mesure par la méthode Hemocue en comparant la mesure réalisée à l admission par méthode Hémocue (Hb POST1 ) à la mesure réalisée à l admission par méthode conventionnelle (Hb CONV ) Evaluer la corrélation entre la variation du taux d Hb et le volume de perfusion administré en pré hospitalier entre les deux temps de mesure. 15

16 Matériel et méthodes Afin de tester notre hypothèse, nous avons conduit une étude observationnelle, prospective, monocentrique, en simple aveugle, sur une population de patients admis en salle d accueil des polytraumatisés pour prise en charge d un traumatisme réputé grave. Au cours de cette étude, aucun prélèvement ni analyse de prélèvements sanguins autre que ceux réalisés dans le cadre de la prise en charge habituelle de ce type de patients n a été réalisé. Ce faisant, il s agissait d une étude purement observationnelle. Ce point a été confirmé par le CPP (Annexe). 1 Population d étude 1. Critères d inclusion : Tous les patients pris en charge par une équipe médicale pré Hospitalière dans les suites d un poly traumatisme, ayant bénéficié d une mesure du taux d Hb pré hospitalier par la méthode Hemocue, puis orientés dans le centre d accueil des polytraumatisés du groupe Hospitalier Pitié Salpetrière ont été inclus. 2. Critères d exclusion : Absents 16

17 2 Variables recueillies 1. Anamnèse Les données suivantes ont été colligées : Mécanisme lésionnel : Accident de la voie publique (véhicule léger, motocycle, piéton), traumatisme pénétrant (arme à feu, arme blanche), chute (hauteur) Le bilan lésionnel Les scores Injury Severity Score (ISS), Trauma Injury Severity Score(TRISS), Revised Trauma Score (RTS) Les données démographiques (âge, sexe) 2. Prise en charge pré hospitalière Mécanisme lésionnel Horaires : heure de l accident, heure du début et de fin de prise en charge Le taux d Hb mesuré en pré hospitalier par le dispositif Hemocue (Hb PRE ) Variables physiologiques Volume et type de perfusions L administration de catécholamines 3. Prise en charge hospitalière Horaires Variables physiologiques Volume et type de perfusions des premières 24 heures Type et quantité de produits sanguins labiles des premières 24heures 17

18 Le taux d Hb à l arrivée dans le service par le dispositif Hemocue (Hb POST1 et Hb POST2 ), la valeur retenue pour l analyse sera la moyenne des deux mesures : Hb POST ) dans le cadre de la prise en charge habituelle Le taux d Hb à l arrivée dans le service mesuré par méthode conventionnelle au laboratoire Hb CONV dans le cadre de la prise en charge habituelle Volume de perfusion administré entre la dernière mesure pré hospitalière et la mesure à l arrivée dans le service du taux d Hb : Hb POST L administration de catécholamines 3 Critères de jugement Le critère de jugement principal était la différence entre Hb PRE et Hb POST1. Le critère de jugement secondaire relatif à la variabilité de la mesure était la différence entre Hb POST1 et Hb POST2 et celui relatif à la validité de la mesure était la différence entre Hb POST1 et Hb CONV 4 Groupes de patients Pour s affranchir des biais de mesures liés à une déglobulisation secondaire à une hémorragie active ou liés à une hémodilution secondaire au remplissage vasculaire, seules les données provenant de patients «non hémorragique» ont été analysées pour évaluer l agrément entre Hb PRE et Hb POST. Dans ce but les patients ont été séparés en deux groupes, définis à postériori lors de l analyse selon leurs besoins thérapeutiques et l existence d un processus hémorragique actif. 18

19 Le groupe de patients NON HEMORRAGIQUES était constitué de patients ne présentant aucun saignement individualisable, stables sur le plan hémodynamique, ayant reçu un remplissage vasculaire de moins de 500ml de volume de perfusion avant l arrivée dans notre centre spécialisé 1 et n ayant pas reçu de transfusion érythrocytaire durant les premières 24 heures de prise en charge. Le groupe de patients HEMORRAGIQUES, constitué de patients présentant un processus hémorragique actif, ou instables sur le plan hémodynamique, ou ayant nécessité un remplissage vasculaire de plus de 500ml de volume de perfusion pré hospitalier ou ayant reçu au moins un culot globulaire durant les 24 premières heures de prise en charge. 5 Statistiques 1. Présentation et analyse des données Les variables sont présentées sous la forme pourcentage (intervalle de confiance à 95%), moyenne ± écart type ou médiane [interquartiles] lorsque leur distribution ne suivait pas la loi Normale. Elles ont été comparées entre elles au moyen d un test t de Student lorsque les conditions d application du test étaient présentes (homoscédasticité et distribution gaussienne). Les proportions ont été comparées au moyen d un test exact de Fischer. Les biais et limites d agréments ainsi que la précision entre les différentes techniques de mesure (Hb PRE - Hb POST1, 1 Ceci permet de ne pas introduire de facteur confondant à un taux bas de Hb PRE lié à une hémodilution. 19

20 Hb POST1 -Hb POST2, Hb POST1 -Hb CONV ) ont été calculés au moyen de la technique de Bland et Altman. Les déviants ou «outliers» ont été définis comme les patients dont la différence entre la mesure pré hospitalière et la mesure intra hospitalière était supérieure à 3 g/dl -1. Les différences étaient jugées significatives lorsque de risque d erreur de type 1 était inférieur à 5%. 2. Calcul d effectif La méthodologie de cette étude est fondée sur la comparaison des valeurs Hb PRE et Hb POST1, et l hypothèse que ces mesures ne sont pas concordantes. La différence attendue entre les deux techniques de mesure chez des patients hémodynamiquement stables sera supérieure au biais lié à la variabilité de la technique (0,6±0,6g.dl -1 ou 5,4±5%) [12] Une étude intermédiaire menée sur 45 jours, incluant 71 patients avec un ratio 1 :2 de patients stables (n=23) vs patients instables (n=48) nous a permis de calculer le nombre de sujets nécessaires à inclure pour mettre en évidence avec une puissance de 80% et un risque de première espèce de 5% que le biais entre HbPRE et HbPOST1 est non nul. Ainsi il faut inclure 225 sujets (75 sujets stables et 150 instables en respectant le ratio 1 :2). Faisant une hypothèse de perdus de vue de 10% et d'erreur de ratio de 10% il faut inclure 270 malades [13]. 20

21 Résultats 1 Population 1. Mécanisme Nous avons inclus 194 malades entre les mois de novembre 2008 et Aout 2010, d âge moyen 39 ± 17 ans. Ces patients étaient victimes de traumatismes graves (ISS médian 16 [9-27]). Ils répondaient dans deux tiers des cas (68%) au critère d instabilité tel que défini précédemment. Les causes de traumatisme figurent dans le tableau I. Ces causes étaient identiques entre les deux groupes de patients définis selon leur instabilité, à l exception des plaies par armes blanches, plus fréquentes dans le groupe stable. Tableau I Mécanisme lésionnel selon le caractère stable ou non des patients. Les données sont exprimées en valeurs absolues (pourcentages). Les patients sont définis comme stables si le volume de perfusion administré par le SAMU est inférieur ou égal à 500ml et en l absence de transfusion érythrocytaire pendant les 24 premières heures. TOTAL Patients stables Patients instables p N=194 N=63 N=131 AVP 88 26(41%) 62 (47%) 0,446 VL 28 7(11%) 21(16%) 0,513 Piéton 20 5(8%) 15(11%) 0,615 2roues 31 13(21%) 18(14%) 0,295 Metro 9 1(2%) 8(6%) 0,276 Chute 61 17(27%) 44(34%) 0,411 Pénétrant 37 18(29%) 19(15%) 0,031 A à feu 3 0 3(2%) 0,552 Blanche 34 18(29%) 16(12%) 0,008 Autre 5 1(2%) 4(3%) 1 21

22 2. Lésions Les incidences des principales lésions pourvoyeuses de syndrome hémorragique sont représentées sur la figure 2. Les fractures du fémur étaient plus fréquentes chez les patients classés instables. Figure 2 Bilan lésionnel Bilan lésionel 30 stable instable * %

23 3. Retentissement Les variables de surveillance recueillies au cours de la phase pré hospitalière figurent dans le tableau II. Les patients instables avaient une pression artérielle systolique moindre que les patients stables (p=0,006). Il en était de même pour leur score de Glasgow (p=0,0001) et leur HbPRE (p=0,02). Tableau II Variables pré hospitalières.. Les données sont exprimées en médiane [Q1-Q3], moyenne ± écart type. Les patients sont définis comme stables si le volume de perfusion administré par le SAMU est inférieur ou égal à 500ml et en l absence de transfusion érythrocytaire pendant les 24 premières heures. Patients stables N=63 Patients instables N=131 p FC 92±17 95±27 0,65 PAS 126±21 114±29 0,006 SpO2 99[98-100] 100[97-100] 0,65 Glasgow 15[15-15] 13[3-15] 0,0001 HbPRE 14,0±1,5 13,0±2,4 ] 0,02 23

24 A l arrivée en salle de déchoquage, la pression artérielle systolique des patients instables était significativement inférieure à celle des patients stables (p=0,0001) (tableau III). Leurs taux d HbPOST et Hb CONV étaient moindres que ceux des patients stables (respectivement p=0,0001 et p=0,0001). Leur lactacidémie était en revanche plus élevée que celle des patients stables (p=0,03). Le score évaluant la gravité ISS des patients instables est supérieur à celui des patients stables (p=0,0001), de même que la mortalité prédite par méthode TRISS (p=0,0001). Tableau III Variables hospitalières.les données sont exprimées en médiane [Q1- Q3], moyenne ± écart type. Les patients sont définis comme stables si le volume de perfusion administré par le SAMU est inférieur ou égal à 500ml et en l absence de transfusion érythrocytaire pendant les 24 premières heures. Patients stables N=63 Patients instables N=131 p FC 92±27 94±26 0,77 PAS 130±26 108±31 0,0001 SpO2 100[98-100] 100[98-100] 0,86 HbPOST 13[12,5-14] 11[9-13] 0,0001 HbCONV 13,1[12,3-14] 10,6[8-12] 0,0001 CGR H24 0[0-0] 3[0-9] 0,0001 Lactates 2,6±1,3 4,0±3,5 0,03 ISS 4[9-17] 9[18-29] 0,0001 TRISS 0,6[0,9-1,1] 5,5[1,1-29] 0,

25 2 Agrément et précision entre les mesures pré et intra hospitalières Hb PRE et Hb POST L agrément entre la mesure pré hospitalière (Hb PRE ) et la première mesure intra hospitalière (Hp POST1 ) est de 0,5± 1,7 g.dl -1, significativement non nul (t 62 =2,2367, p=0,0289) (figure 3) avec un Intervalle de confiance à 95% IC 95% [-2,8-3,8] La précision entre la mesure pré hospitalière (Hb PRE ) et la première mesure intra hospitalière (Hb POST1 ) est de 1,3 ± 1,1 g.dl -1, significativement non nul (t 62 =9,3004, p<0,0001). Figure 3. Représentation de l agrément entre les mesures pré (Hb PRE ) et intra hospitalières (Hb POST1 ) selon la méthode de Bland et Altman. Le trait plein représente l agrément. Les lignes pointillées représentent les bornes de l intervalle de confiance à 95%. 25

26 La différence entre les techniques de mesure excède 3 g.dl -1 chez 8 patients, de fait classés «déviants», parmi les stables (13%). La différence entre la mesure pré hospitalière (Hb PRE ) et la première mesure intra hospitalière (Hp POST1 ) n est pas corrélée au volume de perfusion administrée en pré hospitalier (figure 4). Figure 4 : Corrélation entre le volume perfusé à la phase pré hospitalière de la prise en charge et la différence entre les mesures pré et intra hospitalier. 26

27 3 Agrément et précision entre les mesures intra hospitalières (Hb POST1 et Hb POST2 ) L agrément entre la première et la deuxième mesure intra hospitalière Hb POST1 et Hb POST2 est significativement non nul (t 192 =1,799, p=0,0735) 0,09±1,22 IC 95% [-2,3-2,48] (figure 5). La précision entre la la première et la deuxième mesure intra hospitalière Hb POST1 et Hb POST2 0,78±0,86, IC 95% [-0,91-2,48]. Figure 5 Représentation de l agrément entre les deux mesures intra hospitalières Hb POST1 et Hb POST2 selon la méthode de Bland et Altman. Le trait plein représente l agrément. Les lignes pointillées représentent les bornes de l intervalle de confiance à 95%. 27

28 L agrément entre les mesures pré et intra hospitalières (Hb PRE et Hb POST1 ) n est pas significativement différent de l agrément entre les mesures intra hospitalières (Hb POST1 et Hb POST2 ) (t 192 =-1,799, p=0,07355). En revanche, la précision entre les mesures pré et intra hospitalières (Hb PRE et Hb POST1 ) est significativement différente de la précision entre les mesures intra hospitalières (Hb POST1 et Hb POST2 ) (t 192 =-1,48, p<0,0001). Elle n est pas significativement différente de la précision de la mesure garantie par le fabriquant (0,6 +/- 0,6 g.dl-1) (p=0,1003). La différence entre les techniques de mesure excède 3 g.dl -1 chez 24 (18%) patients, de fait classés «déviants», parmi l ensemble des patients. Cette proportion n est statistiquement pas différente de la proportion de déviants s agissant de la mesure pré hospitalière (p=0,41) 28

29 4 Agrément et précision entre la mesure intra hospitalière par méthode Hémocue et par méthode conventionnelle (Hb POST1 et Hb CONV ) L agrément entre la première mesure intra hospitalière Hb POST1 et Hb CONV est significativement non nul (figure 6). 0,63±1,67, IC 95% [-2,6 3,9] La précision entre la première mesure intra hospitalière Hb POST1 et Hb CONV est significativement non nul 1,15±1,16, IC 95% [-1,1-3,4] Figure 6 : Représentation de l agrément entre les mesures intra hospitalières par méthode Hémocue (Hb POST1 )et par méthode conventionnelle (Hb CONV ) selon la méthode de Bland et Altman. Le trait plein représente l agrément. Les lignes pointillées représentent les bornes de l intervalle de confiance à 95%. 29

30 Discussion La présente montre que la mesure pré hospitalière du taux d hémoglobine par méthode Hémocue chez les patients polytraumatisés indemnes de processus hémorragique diffère du taux d hémoglobine mesuré à leur admission en centre spécialisé. Chez ces patients, les agrément et précision entre les mesures pré et intra hospitalière sont plus importants que les agréments et précision entre les mesures intra hospitalière. L Hémocue initial réalisé à l arrivée des patients en centre spécialisé surestime le taux réel d hémoglobine mesuré par méthode conventionnelle. 1 Considérations méthodologiques 1. Effectif Le nombre de sujets inclus est inférieur à celui donné par le calcul statistique. Pour autant, la différence est significative. L hypothèse servant au calcul était donc erronée. Ceci ne remet pas en cause la validité du résultat portant sur le critère de jugement principal. La puissance de la comparaison entre les mesures intra hospitalières Hb POST1 et Hb POST2 est en revanche insuffisante (11%) pour conclure à l absence de biais significatif. Le calcul d effectif montre qu il faudrait pour cela 1245 patients. Une telle étude ne paraît pas nécessaire. En effet, le caractère significativement différent de 30

31 zéro de la précision de cette dernière comparaison suffit à montrer que la fiabilité de cette technique de mesure est mauvaise [12]. 2. Choix de la technique de référence L objectif de cette étude était de montrer l existence d une différence entre la valeur annoncée par le médecin régulateur lors de la proposition du patient et la valeur mesurée par la même technique à l arrivée du patient. Il apparaissait donc nécessaire, que les deux mesures soient conduites avec la même technique. Comparer la valeur pré hospitalière à la valeur obtenue par une technique de référence eut introduit un biais supplémentaire dans l interprétation de la différence observée. Il eut été souhaitable de disposer de deux mesures pré hospitalières simultanées, tel que réalisé à l arrivée du patient dans le centre spécialisé. Cette double mesure eut permis de tester la variabilité de la mesure pré hospitalière. Doubler la mesure n est toutefois pas une pratique habituelle en pré hospitalier. 3. Sélection d un sous-groupe d étude Dans le but de limiter les biais liés à un syndrome hémorragique ou une hémodilution secondaire à l administration d un soluté de perfusion, les patients ont été catégorisés en deux groupes (stables ou instables). Les critères d allocation reposaient sur leurs besoins thérapeutiques, reflet de leur gravité. Il s agit là d une approche indirecte, qui peut à la fois sous estimer la réalité de la sévérité clinique, et en retarder le diagnostic. L absence d évaluation de leur devenir empêche de valider cette approche. 31

32 4. Agrément, précision et déviants L agrément entre les mesures pré et intra hospitalière sous estime les imprécisions liées à la mesure pré hospitalière. En effet, la précision, portant sur l étude de la valeur absolue de la différence entre ces mesures, se révèle supérieure à l agrément. Cette minimisation de la différence par l étude de l agrément s explique par les conséquences d un moyennage de sur et de sous-estimations. Pour ces raisons, il nous est apparu pertinent d évaluer d un point de vue clinique les effets d une mésestimation. Nous avons considéré arbitrairement qu au delà de 3 g.dl-1, la différence entre ces deux mesures était susceptible de porter préjudice au patient ou à la structure. Selon cette règle, 13% des patients sont classés déviants. Ce caractère déviant peut-être lié à une véritable erreur de mesure. Il peut aussi être la conséquence d une mauvaise classification de ces patients, considérés à tort comme stables, alors que victimes d un processus hémorragique, à l origine d une véritable déglobulisation. 5. Provenance de l échantillon testé La microgoutte de sang testée pour déterminer le taux d hb provenait exclusivement de sang capillaire pour les mesures hospitalières, il eut été souhaitable que la mesure pré hospitalière le soit également. En pratique, en pré hospitalier le test est fréquemment (proportion non connue) réalisé sur sang veineux lors de la pose de voie veineuse périphérique. Il est rapporté dans la littérature que la détermination du taux d Hb par la méthode Hémocue souffre d une variabilité 32

33 supérieure quand l échantillon de sang est capillaire par rapport à un échantillon veineux ou artériel [14] Cette différence d échantillon peut introduire un biais d interprétation et il eut été souhaitable de disposer du même échantillon à analyser avec la même technique pour répondre à notre objectif principal. 6. Entretien du matériel de mesure La méthode Hémocue est une technique de biologie délocalisée. Un rapport de la direction générale de la santé a retenu pour les Appareils De Biologie Délocalisée (ADBD) la définition de la norme NF EN ISO ADBD = «analyse réalisée à proximité du patient ou à l'endroit où il se trouve, dont le résultat peut entraîner une éventuelle modification des soins prodigués au patient». La mise en place d un tel dispositif dans un service est le fruit d une décision d un comité pluridisciplinaire constitué de biologiste, cliniciens, représentant d infirmiers, représentant de la direction de l établissement et si possible d ingénieur biomédical. En outre le rapport stipule que la responsabilité du biologiste est engagée de la même façon que lorsque l examen est réalisé au laboratoire et En contrepartie, le responsable de l'unité de soins est garant du respect des procédures rédigées par le biologiste [15]. Ceci souligne l intérêt de l implication d un service de biologie dans une pratique devenue courante dans nos sévices d anesthésie, de réanimation et de médecine pré hospitalière, à fin de préciser les conditions d utilisations ( gestion de l échantillon, gestion des réactifs et consommables, calibration et contrôle qualité) 33

34 .En outre il paraît essentiel que les services de biologie et de l ingénierie biomédicale travaillent en partenariat pour assurer une formation continue des différents acteurs et une meilleure traçabilité de l entretien. Une sur estimation initiale peut rassurer à tort l équipe pré hospitalière, et réorienter le patient vers une structure d accueil non en mesure de faire face à une dégradation secondaire de son état, retardant la préparation du matériel de déchoquage, tandis qu une sous estimation peut inciter à préparer inutilement du matériel de transfusion onéreux et engendrer un surcoût. Bien évidemment, une sous estimation initiale fait courir le risque d un «surtriage», couteux 2 Interprétation 1. Différence entre Hb PRE et Hb POST La mesure de Hb PRE mésestime de manière significative la valeur du taux d hémoglobine à l arrivée du patient. Cette différence peut-être la conséquence d une erreur de pratique ou de mesure, mais aussi liée à un processus physiopathologique conséquence du traumatisme ou de son traitement (hémorragie et/ou hémodilution). L absence de corrélation entre le volume perfusé et la variation pré hospitalière du taux d Hb est en faveur d un problème métrologique. Ceci pourrait être du à une défaillance inhérente au matériel, à une dénaturation de la goutte de sang induite par les vibrations du véhicule, ou aux conditions de la mesure (température, position du dispositif, péremption du réactif). 34

35 Nous ne pouvons pas exclure une pratique inadéquate des soignants (manque de formation parce que le personnel est peu disponible et changeant souvent, manque de temps). Une telle différence peut avoir des conséquences pour le patient. Ainsi, une surestimation initiale l expose à un risque de «sous triage», c est à dire à une orientation vers une structure de soins ne disposant pas des techniques de réanimation adaptées à son état. Une sous-estimation expose le réseau de prise en charge de ces patients à un risque de «sur triage», non délétère pour le patient, mais pour les suivants, puisque ce premier occupera indûment une place utile pour d autres patients réellement graves. A l échelon individuel, l annonce d un taux d hémoglobine bas incite les équipes d accueil à préparer du matériel de transfusion massive, onéreux. 2. Différence entre Hb POST1 et Hb POST2 La précision de la comparaison entre les mesures intra hospitalières Hb POST1 et Hb POST2 ne diffère pas significativement de la précision garantie par le constructeur. Ce résultat suggère une maitrise de la pratique de la mesure par les soignants hospitaliers. Il autorise l utilisation à titre de référence de la valeur Hb POST1 pour l étude de l agrément et de la précision de la mesure pré hospitalière. Enfin, il légitime le choix de la technique Hémocue pour évaluer avec rapidité, au sein de cette équipe, le taux d hémoglobine. 35

36 3. Différence entre Hb POST1 et Hb CONV L agrément et la précision de la comparaison entre les mesures intra hospitalières Hb POST1 et Hb CONV diffèrent significativement de zéro. Ceci signifie que Hb POST1 mésestime la valeur exacte du taux d hémoglobine. Un résultat similaire a été rapporté par Ripmann et coll [12]. Ces auteurs ont mis en évidence une variabilité de mesure par méthode Hémocue dix fois supérieure à celle de la méthode de référence. Seulement 86,4% des mesures par Hémocue avaient un taux d hémoglobine dans une gamme de ±10% du taux d hémoglobine mesuré au laboratoire par la méthode de référence. Les auteurs concluent que la précision de mesure est satisfaisante mais avec une variabilité significative, et préconisent de moyenner plusieurs résultats pour augmenter la précision de mesure. Cette conclusion incite à recommander la répétition des mesures à la phase pré hospitalière, dans le but de réduire le risque d erreur. 3 Conclusion et perspectives Cette étude démontre que chez les patients victimes de traumatismes graves indemnes de syndrome hémorragique, la mesure pré hospitalière du taux d hémoglobine par Hémocue mésestime la valeur réelle et expose à un risque de mauvaise orientation du patient donc de retard à la prise en charge. Cette mésestimation pourrait être la conséquence de pratiques de mesure inadaptées. Dans ce contexte, une stratégie incluant une campagne régulière de réactualisation des connaissances, la rédaction de protocoles et de fiches de traçabilité sur 36

37 l entretien du matériel ainsi que des mesures répétées sur site en pré hospitalier pourrait limiter les erreurs. Ceci nécessite l implication active du service de biologie de l établissement de santé. Ainsi une telle modification des pratiques permettrait d améliorer la qualité (validité et fiabilité) de mesure du taux d Hb pré hospitalier et en faire un outil d aide à l orientation des patients. 37

38 ANNEXE 38

39 Références bibliographiques 1. insee. 2009, 2. Tentillier, Epidemiologie des traumatismes, traumatismes graves Arnette, Editor p Sauaia, A., et al., Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma, (2): p Miller, T.R., N.M. Pindus, and J.B. Douglass, Medically related motor vehicle injury costs by body region and severity. J Trauma, (2): p SFAR. Recommandations concernant les modalités de la prise en charge médicalisée préhopitalière des patients en état grave. 2002: SFAR. 6. Riou, Comment évaluer la gravité?in: Le traumatisé grave. SAMU de France ed. Vol. Le traumatisé grave Taylor, M.D., et al., Trauma in the elderly: intensive care unit resource use and outcome. J Trauma, (3): p Gongora, E., et al., Analysis of motor vehicle ejection victims admitted to a level I trauma center. J Trauma, (5): p Baxt, W.G., G. Jones, and D. Fortlage, The trauma triage rule: a new, resource-based approach to the prehospital identification of major trauma victims. Ann Emerg Med, (12): p Task force of the commitee on trauma, in American College of surgeons. 1990, Bull.Am.Coll.Surg. p France-SRLF-SFMU, S.-S.d., Monitorage du patient traumatisé grave en préhospitalier in Conférence d'experts Rippmann, C.E., et al., Hemocue, an accurate bedside method of hemoglobin measurement? J Clin Monit, (6): p Houissa, Le taux d'hémoglobine préhospitalier est il sous éstimé? Etude préliminaire. Annales Françaises d'anesthesie et de Réanimation, (S1). 39

40 14. Chen, P.P., et al., A clinical evaluation of the Hemocue haemoglobinometer using capillary, venous and arterial samples. Anaesth Intensive Care, (4): p DGS,

41 41