Cliniques. Modification de la liste des dispositifs médicaux implantables. 30 août 2005

Transcription

1 Référence : Arrêtés du 12 et 13 juillet parus au JO des 26 et 27/ 07/ 05 Lettre ministérielle du 1 er juillet 2005 Contacts : Services administratifs : Véronique Gossieaux Françoise Gillotte Cliniques Service Médical - Pharmacien conseil : Anne Thomasset : Facturation des dispositifs médicaux La liste des dispositifs médicaux implantables facturables en sus des GHS des établissements privés a été complétée. Le ministère de la Santé a dispensé les établissements de santé privés de l'envoi des factures afférentes aux dispositifs médicaux facturables en sus des GHS. Modification de la liste des dispositifs médicaux implantables 4 arrêtés du 12 et 13 juillet 2005 parus au journal officiel des 26 et 28 juillet 2005, complètent la liste des dispositifs médicaux visée par l'arrêté du 2 mars paru au journal officiel du 10 mai À titre dérogatoire, les prestations visées par ces arrêtés seront prises en charge par l'assurance maladie à compter du 1 er mars 2005 sur présentation de la facture originale du dispositif médical (la facture n'est plus exigée pour les dispositifs médicaux posés postérieurement au 1 er juillet 2005). Les établissements préciseront la date d'envoi du flux, le numéro de lot, le numéro de facture et le NIR du patient. Sont donc également pris en charge en sus des GHS : les greffons osseux prévus au Titre III, chapitre 3, section 2, codés , , , , ; les implants articulaires de chevilles prévus au Titre III, chapitre 1, section 5, sous-section 1, paragraphe 7 codés , , , , , , , , ; les implants articulaires de genou prévus au Titre III, chapitre 1, section 5, sous section1 paragraphe 3 codés , ; les implants articulaires de hanches prévus au Titre III, chapitre 1, section 5, sous section1 paragraphe 4 codés , ; les substituts osseux prévus au Titre III, chapitre 1, section 5, sous section 4 codés , ; les produits pour le comblement des lipoatrophies faciales iatrogènes prévus au Titre III, chapitre 1, section 12 codés ; les valves cardiaques prévues au Titre III, chapitre 2, section 1, sous section 1 codées , ; les stimulateurs cardiaques prévus au Titre III, chapitre 4, section 1 codés ; les défibrillateurs cardiaques implantables prévus au Titre III, chapitre 4, section 7 codés , , ; les neurostimulateurs du nerf vague gauche prévus au Titre III, chapitre 4, section 9 codés , SC août

2 Et jusqu'au 1 er mars 2006 : les orthèses oculaires et faciales (POC) ; les orthoprothèses (ORP) ; les appareils divers de correction orthopédique et matériaux pour réalisation d'appareils d'immobilisation d'application immédiate (PA et MAC). Intéressement des établissements pour les dispositifs médicaux facturables en sus des GHS > Bordereau S consignes de remplissage Dès lors que le prix du dispositif facturé est inférieur au tarif de responsabilité, la facturation doit intervenir sur deux lignes comme suit : la première ligne identifie le produit ou le dispositif médical facturé. Il doit dans ce cadre être fait mention du code nature de prestation (PII ou PME), du code référence LPP, du libellé de nomenclature, du tarif de responsabilité, de la quantité délivrée et du montant facturé ; la seconde ligne de facturation permet d'identifier le montant de l'écart indemnisable (différentiel tarifaire entre le tarif de référence et le prix facturé) en vue du intervenant à hauteur de 50 % de ce montant. Il doit dans ce cadre être fait mention du code nature prestation ETI, de la quantité relative à l'eti (renseignée à la valeur 1 par défaut) et du montant total facturé de l'eti. La colonne "tarif de référence ou prix unitaire" porte le montant de l'eti : (tarif de responsabilité prix facturé) x 50 % Exemple : Pour deux chambres à cathéter dont le taux de prise en charge est 100 %, facturées par le fournisseur 150 l'unité et dont le tarif de responsabilité est de 182,94, l'eti est calculé ainsi : [(182,94-150) x 2] x 50 % = 32,94 : Transfert Mode de traitement N de GHS Date de presciption Date d implantation Libellé Code Tarif de référence ou prix Quantité facture Code exo unitaire PII Cf. LPP ETI > Consignes de remplissage de la norme B2 Les établissements doivent télétransmettre l'eti en utilisant la norme B2 type 3 norme CP. En télétransmission (Norme B2 CP), la facturation d'un dispositif médical LPP du titre III dont le prix d'achat est inférieur au Tarif de Référence, s'effectue sous le code nature prestation PII ou PME associé au code nature prestation ETI, comme suit : Un enregistrement type 3 : code nature prestation : PII prix unitaire «position 76-82» = Somme des montants facturés des types 3 F base de «position 83-90» = Somme des montants facturés des types 3 F = Prix unitaire «position 76-82» quantité = 1 Suivi d'un enregistrement de type 3 F (codage affiné LPP) code référence LPP 1 (Titre III) tarif de référence = tarif de référence unitaire du code LPP quantité : 5 montant total facturé (position 79-85) = (prix d'achat unitaire ou tarif de référence unitaire) x quantité (5) code référence LPP 2 (Titre III) tarif de référence : tarif de référence unitaire du code LPP quantité : 3 montant total facturé (position 79-85) = (prix d'achat unitaire ou tarif de référence unitaire ) x quantité (3)

3 Si les 2 codes LPP sont liquidés sous le code nature prestation PII, un second enregistrement type 3 comprendra la somme des montants des écarts indemnisables, comme suit : Second enregistrement type 3 : code nature prestation : ETI prix unitaire «position 76-82» = somme des montants facturés des types 3 F [soit sommes des ETI = (Tarif de référence code LPP1 - prix d'achat TTC code LPP1) x 0,50 x quantité code LPP1] + (Tarif de référence code LPP2 - prix d'achat TTC code LPP2) x 0,50 x quantité code LPP2]... base de «position 83-90» = somme des montants facturés des types 3 F = prix unitaire quantité = 1 Principe de la dispense d'envoi des pièces Les établissements de santé privés soumis à la tarification à l'activité sont désormais dispensés de l'envoi des factures des dispositifs médicaux figurant sur la liste fixée par arrêté du 2 mars 2005 paru au journal officiel du 10 mai (voir notre flash de juin) et modifiée (voir supra). Cette dérogation vise les dispositifs médicaux implantés postérieurement au 1 er juillet > Modalités pratiques Les établissements sont tenus de conserver les factures originales dans le dossier administratif du patient. Afin de permettre le rapprochement des factures avec les bordereaux de facturation, chaque facture devra être revêtue des mentions suivantes : date d'envoi du flux à la caisse centralisatrice des paiements ; numéro de lot numéro de facture ; numéro d'identification du patient (NIR). Des contrôles réalisés par la CPAM pourront porter sur des factures antérieures à 2 ans et demi au plus. > Réalisation des contrôles Des contrôles sur site pourront être opérés par les agents de la caisse maladie de l'assuré. Par ailleurs, des demandes ponctuelles de pièces pourront être initiées. Les établissements auront alors trois semaines pour transmettre les pièces demandées. Les dossiers payés et dont la justification n'aura pu être établie par la fourniture des factures réclamées feront l'objet d'une levée d'indu. Il conviendra d'établir conjointement avec la CPAM un dispositif de transmission et de conservation des pièces justificatives. Des contacts seront pris avec les cliniques pour établir une convention prévoyant ces modalités pratiques, comme cela a été fait avec les hôpitaux publics. 3

4 30/08/2005 Spécialités pharmaceutiques La CNAM met à la disposition des établissements de santé un fichier qui sera mis à jour mensuellement. Ce fichier disponible au format Excel vous permettra d'accéder à une liste contenant les spécialités pharmaceutiques qui peuvent être délivrées en rétrocession d'une part, et la liste des spécialités pharmaceutiques qui peuvent être facturées en sus de la Tarification à l'activité d'autre part. Vous pouvez accéder à cette liste et à sa notice explicative sur - rubrique Professionnels de santé > Bases de codage > Médicaments > Médicaments uniquement délivrés en établissements de santé. Intéressement des établissements pour les médicaments facturables en sus des GHS Lorsque le prix d'achat du médicament par l'établissement de santé est inférieur au tarif de responsabilité publié au Journal Officiel, le à l'établissement s'effectue sur la base du montant de la facture majoré de 50 % de la différence entre le prix d'achat et le tarif du JO. > Modalités de facturation sur le bordereau S3404 Dans l'attente de la création du code nature de prestations EMI (écart médicament indemnisable) qui permet la gestion de cet écart indemnisable entre le tarif de responsabilité et le prix facturé, les consignes de remplissage du bordereau S 3404 (partie médiane zone 3 «facturation des produits de la LPP et des spécialités pharmaceutiques») et de la norme B2 sont les suivantes : la première ligne identifie le médicament. La nature de prestation PH1 doit être indiquée dans ce cadre. La quantité est renseignée à la valeur «1» par défaut, en l'absence de codage opérationnel (prévu courant 2006). Le montant facturé de cette première ligne ne comprend pas le montant de l'emi indiqué sur la seconde ligne. la seconde ligne de facturation permet d'identifier le montant de l'emi sous la même nature de prestation que celle du médicament auquel il se rapporte soit PH1. La quantité est renseignée à la valeur 1 par défaut. la colonne «tarif de responsabilité ou prix unitaire» porte le montant de l'emi : (tarif de responsabilité prix d'achat) x 50 % Exemple : pour un médicament dont le taux de prise en charge est 100 %, facturé par le fournisseur 150 et dont le tarif de responsabilité est 185 (2 unités de ce médicament sont facturées) : Transfert Mode de traitement N de GHS Date de presciption Date d implantation Libellé Code Tarif de référence ou prix Quantité facture Code exo unitaire PH PH

5 > Factures individuelles L'article L alinéa 1 précise que les médicaments sont pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation sur présentation des factures s'y rapportant. Les factures relatives aux médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation doivent donc être obligatoirement jointes au bordereau S Consignes de remplissage de la norme B2 La télétransmission doit s'effectuer en type 3 norme CP, sans code UCD associé (la mise en ouvre opérationnelle du codage en établissements de santé est prévue en 2006), sous le code nature de prestation PH1. Pour chaque code UCD prescrit, il faut renseigner 1 ou 2 «types 3» : un pour le montant de la pharmacie et éventuellement un second pour le montant de l écart médicament indemnisable (si le prix d'achat facturé est inférieur au tarif de responsabilité). Exemple de remplissage de la norme B2 CP pour une prise en charge à 100 % de l hospitalisation, avec facturation d un écart médicament indemnisable : Médica ment à 100 % Ecart indemnisable Quantité Coef. DNB EXO PU (1) Base Taux caisse de la dépense OC PH PH (1) Le PU de la ligne médicament correspond au prix d achat total : prix d achat du code UCD x par la quantité de produits dispensés. Le PU de la ligne écart indemnisable est égal à : [Tarif de responsabilité - Prix d achat TTC] x Taux applicable à l écart indemnisable fixé par arrêté x Quantité de produit dispensé pour un même code UCD. Modalités d'application du taux de A l'instar de l'eti (l'écart indemnisable dans le secteur de la LPP), la rémunération qui découle de l'emi doit être distinguée du du médicament. Cette rémunération intervient, en effet, en plus de la prise en charge du médicament sans pouvoir être confondue avec cette dernière. Elle concerne l'établissement de santé et l'assurance maladie, l'assuré n'est pas concerné par cette mesure. Les règles générales relatives au ticket modérateur ne sont donc pas applicables en l'espèce. L'EMI doit en conséquence être égal à la différence entre 100 % du tarif de responsabilité visé et le prix effectivement facturé avant application du taux de à ce dernier. Le ticket modérateur ne s'applique pas à l'écart ainsi calculé. L'assurance maladie prend donc en charge 100 % de l'écart (limité à 50 % du différentiel prix/tarif ) revenant à l'établissement de santé. Pour une info plus réactive, vous pouvez recevoir ce Flash par . Inscrivez-vous sur ou faîtes connaître votre adresse au secteur.sante@cpam-dijon.cnamts.fr en précisant votre nom et votre numéro de praticien. 5