les SECTIONS LOCALES MUTUALISTES l'assurance MALADIE

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1 CAISSE NATIONALE DE L ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Flux d'informations entre les SECTIONS LOCALES MUTUALISTES et l'assurance MALADIE NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 1

2 NORME OUVERTE D ECHANGES ENTRE LA MALADIE ET LES INTERVENANTS EXTERIEURS (N.O.E.M.I.E.) Cahier des charges Version NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 2

3 0 - MISES A JOUR DEPUIS VERSION PRECEDENTE PREAMBULE CARACTERISTIQUES GENERALES PRINCIPES TECHNIQUES LA REFERENCE D'ECHANGES DESCRIPTION DES ENTITES PHYSIQUES DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-ENT DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-SLM DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-DES DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-DAT DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-ASS DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-MAC DESSIN DE ZONES ENTITE NOP DIV DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-NAS DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-REG DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-PAC DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-PHC DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-IJC NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 3

4 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-CDC DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-AJU DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-VTL DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-CTF DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-CTL DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-CAM DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-CTI DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-CBI DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-CPH DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-CTL DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-FIN LA REFERENCE D'ECHANGES DESCRIPTION DES ENTITES PHYSIQUES DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-ENT DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-SLM DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-DES DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-DAT DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-ASS DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-MAC DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-NAS DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-DIV DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-CTL DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-FIN ANNEXES ANNEXE 1 : ORGANISMES GESTIONNAIRES RÉGIME GÉNÉRAL ANNEXE 2 : CODIFICATION MUTUELLES NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 4

5 ANNEXE 3 : RÈGLES GÉNÉRALES DE FORMATAGE DU FORFAIT JOURNALIER ANNEXE 4 : RÈGLES GÉNÉRALES DE FORMATAGE DU FORFAIT 18 EUROS NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 5

6 0 - MISES A JOUR DEPUIS VERSION PRECEDENTE Différentiel par rapport à la version du 23 octobre 2006 pour la version QF Annexe 4 - Formatage du forfait 18 euros Entité Formatage du forfait 18 euros Entité Formatage du forfait 18 euros Entité Valeur du type de rejet NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 6

7 1 - PREAMBULE NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 7

8 Les normes d'échanges décrites dans ce document utilisent le principe technique et la codification de N.O.E.M.I.E. : Norme Ouverte d'echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs Elle permet de véhiculer les informations de paiement des prestations ( actes professionnels, frais de séjour, fournitures sanitaires diverses, indemnités journalières ), liquidées par les Sections Locales Mutualistes ( S.L.M. ). La présente documentation définit la norme d'échanges avec les S.L.M. ainsi que les conditions de sa mise en place pratique. Elle s'adresse plus particulièrement au personnel informaticien de ces Organismes chargé de sa mise en œuvre technique. Celui-ci pourra, en cas de besoin, contacter la C.N.A.M.T.S.: A.C. Mme Jouin D.S.E. Mme Caillol CREDIRA Mme Rannou NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 8

9 2 - CARACTERISTIQUES GENERALES NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 9

10 1. - GENERALITES Tout échange informatique de données entre une section locale mutualiste et un organisme d'assurance maladie s'intègre dans la norme d'échanges NOEMIE. Cette norme permet de véhiculer vers l'organisme d'assurance Maladie les informations nécessaires à la constitution des décomptes dont la gestion est exclusivement de la responsabilité de la section locale. Il s'agit des informations relatives au paiement des prestations ( actes professionnels, frais de séjour, fournitures, indemnités journalières ) effectué par les sections locales mutualistes. NOEMIE se présente sous la forme d'un CATALOGUE national de structure d'échanges. Chaque structure est appelée REFERENCE et identifiée par un numéro. Chaque REFERENCE est constituée d'entites PHYSIQUES, qui sont des ensembles logiques de données, séparées entre elles par un délimiteur de fin d'entité ( Exemple : l'entité 219 ( NOP-PAC ) correspond à une ligne de prestations du décompte ). Chaque entité physique est identifiée par un numéro à 3 chiffres ( Exemple : l'entité début de fichier est identifiée sous le numéro 000 ). NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 10

11 2 - LA REFERENCE STRUCTURE GENERALE Une référence se présente physiquement sous la forme d'entités mises bout à bout. Ces entités sont, à l'intérieur d'une référence, organisées selon une structure hiérarchique, affectées d'un niveau qui définit leur place dans cette hiérarchie. Le niveau le plus bas de la hiérarchie a une valeur particulière 99 et les entités de ce niveau peuvent avoir un caractère facultatif. Chaque niveau hormis le niveau 99 est borné par une entité de fin de niveau 990. NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 11

12 3 - PRINCIPES TECHNIQUES NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 12

13 3.1 - LONGUEUR DES ENTITES PHYSIQUES Chaque entité a une longueur fixe, mais toutes les entités n'ont pas la même longueur. Ainsi l'entité 073 (date journée comptable) a une longueur de 15 caractères, alors que l'entité 219 (ligne acte) a une longueur de 192 caractères. Les entités de début (000) et de fin (999) de fichier ont une longueur de 128 caractères FORMAT DES DONNEES CADRAGE DES ZONES Les zones numériques ( picture 9 ) sont cadrées à droite, complétées pour la partie gauche non significative par des zéros. Les zones alphanumériques ( picture X ) ou alphabétiques sont cadrées à gauche et complétées par des blancs INITIALISATION DES ZONES Les zones alphanumériques ou alphabétiques sont initialisées à blanc et les zones numériques à zéro FORMAT DES DATES Les dates présentes dans les diverses entités de NOEMIE y compris les bornes de l'échange (entités 000 et 999) sont soit sous la forme JJMMAA (dates sur 6 positions), soit sous la forme JJMMSSAA (dates sur 8 positions) FORMAT DES TANTS Tous les montants sont exprimés en centimes. Ils occupent en général une longueur de 8 ou 9 caractères (picture 9(6)V99ou 9(7)V99), soit un maximum de Euros et 99 centimes. Les exceptions sont les cumuls pour lesquels une plus grande capacité est fournie. NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 13

14 3.3 - DELIMITEUR D'ENTITE Les entités physiques sont séparées entre elles par une donnée purement technique : le délimiteur d'entité. Il constitue dans le descriptif physique de chaque entité (chapitre 5) la dernière zone nommée NOE-DLM de picture X. Sa valeur est : - en code ASCII : le soit 100 en octal, ou 40 en hexadécimal. - en code EBCDIC : le soit 174 en octal, ou 7C en hexadécimal FORMAT DES ENREGISTREMENTS PHYSIQUES DESCRIPTION GENERALE Ce format d'enregistrement de longueur variable (8132 caractères maximum) est valable pour toutes les références Noemie 303 et 953. Enregistrement de format VARIABLE (occurs depending on ) DESCRIPTION CPT X NOP-ENR 01 enregistrement physique NOP-CPT 02 9(4) compteur de caractères NOP-VAR 02 partie variable NOP-CAR 03 X OCCURS 8128 DEPENDING ON NOP-CPT un caractère NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 14

15 PRINCIPES - Mise BOUT à BOUT des entités physiques - PAS DE COUPURE d'une entité - des enregistrements spécifiques pour les BORNES DEBUT et FIN de fichier. Exemple : DONNEES "n" COMPTEUR TYPE NIVEAU DELIMITEUR de Position 8028 d'entité Fin d'entité Deux enregistrements spécifiques : les bornes DEBUT et FIN L'échange est borné par deux entités spécifiques : l'entité NOEMIE EN TETE L'entité NOEMIE FIN Chacune de ces entités de 128 caractères est transportée dans un enregistrement physique spécifique. L'enregistrement EN TETE L'entité EN TETE de TYPE "000" contient - l'identification de l'émetteur de l'échange - l'identification du destinataire - le TYPE d'echange ou application ( Retours prestations, Entrées mutuelles,..) NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 15

16 - la DATE de CREATION du fichier - la REFERENCE NOEMIE de l'échange DESCRIPTION : DONNEES DE L'ENTITE EN-TETE COMPTEUR TYPE POSITION d'entité 132 L'enregistrement FIN L'entité FIN de TYPE "999" contient - l'identification de l'emetteur de l'échange - l'identification du DESTINATAIRE - le NOMBRE d'enregistrements du fichier ( bornes comprises ) - le NOMBRE de LOTS (valeur 000 obligatoire) - le CUMUL des TANTS du fichier DESCRIPTION : DONNEES DE L'ENTITE FIN COMPTEUR TYPE POSITION d'entité 132 NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 16

17 5 - MODALITES DE TELETRANSMISSION Dernier enregistrement le 22 décembre 2006 A chaque CPAM destinatrice correspond un fichier physique (borné par les entités 000 et 999) qui est envoyé au CTI de rattachement de la CPAM en question L identifiant CFT utilisé pour chacun de ces flux physiques (6 caractères) doit être composé comme suit : Q F X Y Y Y où - X représente l environnement de destination et pourra prendre les valeurs P pour Production ou T pour Test. - YYY représente le numéro de la CPAM destinatrice (codifications en annexe 1). Les flux sont envoyés sur les S.A.T. des centres de traitements de l Assurance Maladie correspondant à chaque C.P.A.M. de destination. Par prudence, il est préférable de n'envoyer qu'un seul fichier à la fois. Si plusieurs fichiers doivent être envoyés, il est nécessaire d'attendre l'arrivée du premier pour envoyer le suivant. En effet, les fichiers sont envoyés dans les applicatifs de contrôle dans l'ordre d'arrivée (date et heure de fin de transfert) dans les centres de traitements de l'assurance Maladie. 6 REMARQUES SUR CE DOCUMENT Les montants et en particulier les tarifs des prestations donnés en exemple dans ce document ne sont pas les tarifs réels des prestations mais sont néanmoins cohérents. NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 17

18 CAISSE NATIONALE DE L ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES Dernier enregistrement le 22 décembre 2006 SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Flux des prestations entre les SECTIONS LOCALES MUTUALISTES et l'assurance MALADIE NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 18

19 N.O.E.M.I.E. REFERENCE 303 Cahier des charges Version NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 19

20 4 - LA REFERENCE D'ECHANGES 303 NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 20

21 4 1 - GENERALITES Afin de répondre aux différents besoins statistiques, la norme d'échanges entre les S.L.M. et les C.P.A.M. doit évoluer. Cette norme doit permettre d'alimenter les applications suivantes : - SNIR CLIENTELE - CODAGE DES ACTES - SGA (SDP et SC) - NOEMIE ENQUETES ( RIM, PANEL Prof. de santé, SNIR-EP, PANEL National des assurés ), - TANDEM - SIAM - RCT - PANEL ( local ) - ERASME - SNIIRAM La périodicité est quotidienne. Cette référence NOEMIE devra évoluer en fonction des nouveaux besoins réglementaires, par exemple le codage des actes dans les mêmes délais que ceux du régime général. Chaque centre informatique identifié par un code CLIM doit transmettre pour chaque C.P.A.M. destinataire un fichier NOEMIE borné par les entités "000" et "999". NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 21

22 4 2 - LA REFERENCE 303 REFERENCE 303 Les prestations versées sont regroupées par journée comptable et destinataire de règlement. 000 Début de fichier NIVEAU SEQUENCE ENTITE 013 Section locale mutualiste Journée comptable Destinataire Assuré Malade Critère d'archivage Régularisation Recyclage Informations diverses Actes professionnels et prest. Sanitaires Frais hospitaliers Indemnités journalières Capital décès Ajustement Ventilation Transport facture Transport ligne Codage du TIPS Codage biologie Codage pharmacie Codage CCAM Fin critère d'archivage 990 Fin malade 990 Fin assuré 990 Fin destinataire 990 Fin journée comptable 990 Fin section locale 999 Fin de fichier NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 22

23 5 - DESCRIPTION DES ENTITES PHYSIQUES NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 23

24 LISTE DES ENTITES PHYSIQUES (classée sur le numéro croissant) Dernier enregistrement le 22 décembre 2006 NOP-ENT 000 NOEMIE ENTETE NOP-SLM 013 SECTION LOCALE MUTUALISTE NOP-DES 049 DESTINATAIRE DE REGLEMENT NOP-DAT 073 DATE COMPTABLE NOP-ASS 112 ASSURE NOP-MAC 129 MALADE NOP-DIV 157 INFOS DIVERSES NOP-REG 167 REGULARISATION - RECYCLAGE NOP-NAS 168 CRITERE D'ARCHIVAGE+MODE DE REGLEMENT+NAT D'ASS NOP-PAC 219 ACTE PROFESSIONNEL+PRESTATIONS SANITAIRES NOP-PHC 229 FRAIS HOSPITALIERS NOP-IJC 235 INDEMNITES JOURNALIERES NOP-CDC 249 CAPITAL-DECES NOP-AJU 259 AJUSTEMENT NOP-VTL 260 VENTILATION COMPTABLE NOP-CTF 292 TRANSPORT FACTURE NOP-CTL 293 TRANSPORT LIGNE NOP-CAM 296 CODAGE CCAM NOP-CTI 297 CODAGE DU TIPS NOP-CBI 298 CODAGE BIOLOGIE NOP-CPH 299 CODAGE PHARMACIE NOP-CTL 990 CONTROLE NOP-FIN 999 NOEMIE FIN NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 24

25 ENTITE EN-TETE PRESENCE DANS LA REFERENCE 000 NOP-ENT 303 Cette entité est la borne début de tout échange qui respecte un processus NOEMIE. Pour un échange issu d'un centre informatique de SLM à destination d'une CPAM, les rubriques doivent être servies de la manière suivante : - l'émetteur : type = "SM" identifiant = «000000RR0000CC» où : RR = code grand régime CC = code CLIM (annexe 2) - le destinataire : type = "CP" identifiant = Grand Régime = 01 Organisme = n de CPAM Centre Gestionnaire = le type d'échanges = "TM" (première transmission) ou "RM" (recyclage mutuelles) - l'identifiant du fichier = AA + n d'ordre d'envoi dans l'année, associé au type d échanges - la date d'envoi du fichier = JJMMAA - la référence de l'échange = " 303 " - le code compactage = 0 (zéro) - le code cryptage = N Un fichier logique (borné par un type 000 et un type 999 ) ne peut contenir des dates comptables (entité 073) d une seule année - la zone message pourra contenir, dans les trois premières positions, le numéro du CTI destinataire NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 25

26 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-ENT 000 INTITULE ZONE DEBUT POSI- TION NBRE CARAC- TERES NIVEAU PICTURE LIBELLE NOP-ENT 01 ENREGISTREMENT PHYSIQUE NOEMIE ENTETE NOE-TYPX 02 TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-TYP (3) TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-IDE 02 IDENT.EMETTEUR ET DESTINATAIRE POUR NOEMIE NOE-TYE XX TYPE D'EMETTEUR (SM) NOE-NUE (14) NUMERO D'EMETTEUR NOE-PGE X(6) PROGRAMME EMETTEUR NOE-TYD XX TYPE DE DESTINATAIRE (CP) NOE-NUD 03 NUMERO DE DESTINATAIRE X(6) NOE-GAPD 04 CARACTERISTIQUES DESTINATAIRE NOE-GRM GRAND REGIME ( 01 ) NOE-ORG (3) ORGANISME GESTIONNAIRE ANNEXE 1 NOE-CEN (3) CENTRE GESTIONNAIRE ( 000 ) NOE-PGD X(6) PROGRAMME DESTINATAIRE NOE-APP XX APPLICATION-TYPE D'ECHANGE ( TM ) NOE-FIC X(6) IDENTIFICATION DU FICHIER AA + n ordre NOE-DRIX 02 DATE DE CREATION DU FICHIER NOE-DRI (6) DATE DE CREATION DU FICHIER NOE-NRM X(4) NORME UTILISEE-REFERENCE DE L'ECHANGE NOE-VRS XX VERSION UTILISEE (13) NOE-CPG X COMPACTAGE NOE-CRY X CRYPTAGE X(13) NOE-LONX 02 LONGUEUR D'ENREGISTREMENT NOE-LON (3) LONGUEUR D'ENREGISTREMENT NOE-MDP X(6) MOT DE PASSE NOE-MES 02 ZONE MESSAGE NOE-CTI (3) NUMERO DU CTI DESTINATAIRE X(34) MESSAGE NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 26

27 ENTITE SECTION LOCALE MUTUALISTE PRESENCE DANS LA REFERENCE 013 NOP-SLM 303 Cette entité permet d'identifier la Section Locale Mutualiste. L'identifiant est un simple numéro. Le type d envoi (ENV-TYP) permet de différencier le caractère de l envoi : - valeur «N» : envoi Normal, - valeur «A» : Annulation d un envoi précédent, - valeur «R» : Régularisation d un envoi précédemment annulé L annulation d un recyclage est impossible (type d échange RM et type d envoi A ) Le type d envoi d un flux recyclé est identique au type d envoi du flux rejeté. Exemple : si l envoi est un recyclage (type d échange du type 000 = RM ) d un flux précédemment régularisé (type d envoi du type 013 = R ), le type d envoi du flux de recyclage est valorisé avec la valeur R. NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 27

28 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-SLM 013 INTITULE ZONE DEBUT POSI- TION NBRE CARAC- TERES NIVEAU PICTURE LIBELLE NOP-SLM 01 ENTITE PHYSIQUE SLM NOP-TCH 02 ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3) TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOE-SLMD 02 DONNEES DE L'ENTITE SLM SLM-NRO (3) NUMERO DE SLM ANNEXE 2 ACO-COD (6) CODE ACOSS SLM-TCH 02 DONNEES TECHNIQUES SLM ENV-TYP X TYPE D ENVOI NOE-DLM X DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 28

29 ENTITE DESTINATAIRE DE REGLEMENT PRESENCE DANS LA REFERENCE 049 NOP-DES 303 Le destinataire de règlement désigne l'intervenant à qui est destiné le paiement en final. Il est donc possible de retrouver à partir de l'information NATURE DU DESTINATAIRE DU REGLEMENT ( DRG-NAT ) : - l'assuré ou un bénéficiaire, - un employeur, - un praticien ou un auxiliaire médical (médecin, sage-femme, infirmière, laboratoire, dentiste, ambulancier, pharmacien...) - un établissement ou une clinique, -... Le numéro de destinataire est à renseigner par le numéro national d'identification ( praticien, établissement,...) Si le destinataire final est l'assuré, le n de destinataire est laissé à zéro. C'est à ce destinataire de règlement qu'est affectée une dette éventuelle. NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 29

30 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-DES 049 INTITULE ZONE DEBUT POSI- TION NBRE CARAC- TERES NIVEAU PICTURE LIBELLE NOP-DES 01 ENTITE PHYSIQUE DESTINATAIRE DU REGLEMENT POUR NOEMIE NOP-TCH 02 ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3) TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOE-DESD 02 DONNEES DE L'ENTITE DRG-NAT XX NATURE DU DESTINATAIRE DU REGLEMENT TABLE V 051 DRG-NUME 03 NUMERO DE DESTINATAIRE DU REGLEMENT DRG-NUM (15) NUMERO DE DESTINATAIRE DU REGLEMENT CIV-COD X(3) CODE CIVILITE TABLE V 057 NOM-USG X(25) NOM D'USAGE DU DESTINATAIRE DU REGLEMENT PRM-USG X(15) PRENOM D'USAGE DU DESTINATAIRE DU REGLT NOE-DLM X DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 30

31 ENTITE DATE-COMPTABLE PRESENCE DANS LA REFERENCE 073 NOP-DAT 303 Cette entité est réduite à l'information DATE COMPTABLE. La date indique le jour où le paiement ou virement est fait C'est le seul indice datant l'opération effectuée par les services comptables de la Section Locale Mutualiste Le top fin de recyclage (RCY-TOP) est positionné à la valeur 1 lorsqu il n y a plus de factures en attente de recyclage pour la SLM. Ce top concerne uniquement les factures retenues par la SLM elle-même. NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 31

32 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-DAT 073 INTITULE ZONE DEBUT POSI- TION NBRE CARAC- TERES NIVEAU PICTURE LIBELLE NOP-DAT 01 ENTITE PHYSIQUE DATE COMPTABLE POUR NOEMIE NOP-TCH 02 ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3) TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-DATD 02 DONNEES DE L'ENTITE JCO-DAT (8) DATE DE JOURNEE COMPTABLE (JJMMSSAA) RCY-TOP TOP FIN DE RECYCLAGE NOE-DLM X DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 32

33 ENTITE ASSURE PRESENCE DANS LA REFERENCE 112 NOP-ASS 303 Cette entité va traduire les informations propres à tout assuré qui est alors, strictement considéré comme ouvreur de droits. Les données présentes sont les classiques matricule et sa clé (calculée selon le principe modulo 97). La possibilité est offerte de délivrer deux noms. Ce sont les habituels nom patronymique et nom marital. Cette ouverture se traduit par l'ajout de la nature du nom à chacun d'eux. Les informations relatives à l'assurance complémentaire ne concernent que les assurés protégés par la Couverture Maladie Universelle NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 33

34 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-ASS 112 INTITULE ZONE DEBUT POSI- TION NBRE CARAC- TERES NIVEAU PICTURE LIBELLE NOP-ASS 01 ENTITE PHYSIQUE ASSURE POUR NOEMIE NOP-TCH 02 ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3) TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-ASSD 02 DONNEES DE L'ENTITE ASS-MAC 03 MATRICULE DE L'ASSURE ASS-SEX X SEXE DE L'ASSURE ASS-ANN XX ANNEE DE NAISSANCE ASS-MOI XX MOIS DE NAISSANCE ASS-RES X(8) RESTE ASS-CLEX 03 CLE DU NUMERO D'ASSURE ASS-CLE CLE DU NUMERO D'ASSURE NOM-INF 03 OCC 0002 INFORMATION NOM AVEC SA NATURE NOM-NAT X NATURE DU NOM TABLE V 353 NOM-STD X(25) NOM DE l ASSURE PRM-USG X(15) PRENOM D'USAGE DE L ASSURE CPL-INF 03 INFORMATION PROTECTION COMPLEMENTAIRE (C.M.U.) CTA-DRD (8) DATE DE DEBUT DE CONTRAT CTA-DRF (8) DATE DE FIN DE CONTRAT CTA-TYP (2) TYPE DE CONTRAT (A RENSEIGNER A 89) MUT-NUM (9) NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE (8 CAR. + CLE) MUT-CAT (2) CATEGORIE D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE NOE-DLM X DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 34

35 ENTITE MALADE PRESENCE DANS LA REFERENCE 129 NOP-MAC 303 Il s'agit de l'individu malade bénéficiaire de soins. Il est alors indispensable d'indiquer l'identifiant de ce bénéficiaire. Cet identifiant est composé de la date de naissance complète et d'un rang de naissance. Ce rang est renseigné à 1 sauf en cas de présence dans une même famille de bénéficiaires ayant des dates de naissance identiques. Il prend alors les valeurs allant de 1 à 9. Il est attribué automatiquement à la création d'un bénéficiaire au sein d'une famille selon un algorithme qui est propre au système de gestion des assurés. En complément, sont indiqués les habituels nom et prénom du malade. Pour les prestations servies à l étranger, le code «département de résidence sera renseigné à 99», et le code commune sera remplacé par le code pays. Informations département : Les deux premiers chiffres du code postal doivent être identiques aux deux premiers chiffres du code département. Exception pour les départements corses 2A et 2B pour lesquels les deux premiers chiffres du code postal sont égaux à 20 et pour le code département 99 ( étranger). NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 35

36 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-MAC 129 INTITULE ZONE DEBUT POSI- TION NBRE CARAC- TERES NIVEAU PICTURE LIBELLE NOB-MAN 01 ENTITE MALADE + NOM POUR STATISTIQUES NOB-TCH 02 ZONE TECHNIQUE NOEMIE STAT. NOE-TYP (3) TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOB-MAND 02 DONNEES DE L'ENTITE MALADE + NOM BEN-IDF 03 IDENTIFIANT DU BENEFICIAIRE NAI-DRIX 04 DATE DE NAISSANCE D'UN BENEFICIAIRE NAI-DRI (8) DATE DE NAISSANCE D'UN BENEFICIAIRE BEN-RNGX 04 RANG DU BENEFICIAIRE LASER BEN-RNG RANG DU BENEFICIAIRE LASER CIV-COD X(3) CODE CIVILITE TABLE V 057 NOM-BEN X(25) NOM DU BENEFICIAIRE PRM-BEN X(15) PRENOM DU BENEFICIAIRE BEN-SEX X SEXE DU BENEFICIAIRE ( M ou F ) BEN-QLT XX QUALITE DU BENEFICIAIRE TABLE V 501 RSD-DPT (3) DEPARTEMENT DE RESIDENCE RSD-CCM (3) CODE COMMUNE DE RESIDENCE BDI-COD (5) CODE POSTAL NOE-OPT BENEFICIAIRE OPTANT NOE-DLM X DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 36

37 ENTITE INFORMATIONS DIVERSES PRESENCE DANS LA REFERENCE 157 NOP-DIV 303 Cette entité va comporter les diverses informations qualifiant un décompte : les éléments relatifs à un sinistre ( n de sinistre et date du recours ) la date présumée de grossesse. Cette entité, si elle est présente pour la facture, doit être placée avant les entités prestations. NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 37

38 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP DIV 157 INTITULE ZONE DEBUT POSI- TION NBRE CARAC- TERES NIVEAU PICTURE LIBELLE NOP-DIV 01 ENTITE PHYSIQUE SINISTRE ACCIDENT POUR NOEMIE NOP-TCH 02 ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3) TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-SIND 02 DONNEES DE L'ENTITE SIN-NUMX 03 NUMERO DE SINISTRE SIN-NUM (9) NUMERO DE SINISTRE RCT-DRDX 03 DATE DU RECOURS CONTRE TIERS (ACCIDENT) RCT-DRD (8) DATE DU RECOURS CONTRE TIERS (ACCIDENT) DPG-DRD (8) DATE PRESUMEE DE GROSSESSE NOE-DLM X DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 38

39 ENTITE CRITERE D'ARCHIVAGE PRESENCE DANS LA REFERENCE 168 NOP-NAS 303 Il s'agit de l'identification d'un dossier archivé par la S.L.M.. Grâce à ce seul moyen, on peut remonter aux pièces justificatives du dossier. Elle est apte à recevoir toute identification d'archives avec une capacité limitée à 17 caractères numériques. Cette référence comporte également la NATURE d'assurance et le MODE de REGLEMENT. La date d entrée dans le système (TRM-DTJ) correspond à : - la date d entrée dans l instancier pour les flux externes (télétransmissions), - la date de liquidation en cas de saisie en interne par l organisme. Le type de monnaie (-TYP) est valorisé à U lorsque TOUS les montants sont exprimés en Euros. Il prend la valeur F lorsque TOUS les montants sont exprimés en Francs. La valeur U est obligatoire pour tous les flux transmis à compter du 1 er JUIN Le support d entrée à indiquer pour les saisies internes des S.L.M est 57 ( Table des valeurs 014). Cette entité, si elle est présente pour la facture, doit être placée avant les entités prestations. NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 39

40 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-NAS 168 INTITULE ZONE DEBUT POSI- TION NBRE CARAC- TERES NIVEAU PICTURE LIBELLE NOP-ARC 01 ENTITE PHYSIQUE CRITERE D'ARCHIVAGE POUR NOEMIE NOP-TCH 02 ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3) TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-ARCD 02 DONNEES DE L'ENTITE ARC-DET X(17) LIEN D'ARCHIVAGE (*) TRM-DTJ (8) DATE D ENTREE DANS LE SYSTEME (JJMMSSAA) DRG-MOD X(3) MODE DE REGLEMENT TABLE V 056 ASU-NAT XX NATURE D'ASSURANCE TABLE V 961 -TYPE X UNITE ETAIRE D ENTREE -TYPS X UNITE ETAIRE DE SORTIE -TYPT X UNITE ETAIRE DE TARIFICATION ENT-SUP FORME DU SUPPORT D ENTREE TABLE V 014 NOE-DLM X DELIMITEUR FIN D'ENTITE (*) : Détail pour le régime général : - 2 C pour le millésime de l'année de liquidation - 3 C pour le quantième du jour de liquidation - reste pour la référence du décompte NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 40

41 ENTITE REGULARISATION RECYCLAGE PRESENCE DANS LA REFERENCE 167 NOP-REG 303 Cette entité est présente lorsque le décompte transmis est la régularisation d'un dossier antérieur. Elle contient la référence d'archive du dossier à régulariser (ARC-DET) ou à recycler suite à un rejet NEC (ARC-RCY). Recyclage d'une facture : En cas de recyclage, l'entité 167 est transmise dans un flux de type "RM" et la rubrique ARC-RCY contient le critère d'archivage de la facture à recycler qui a été rejetée lors du traitement d'un flux TM ou d'un flux RM. C'est l'alimentation de la rubrique ARC-RCY qui permet la déventilation du compte d'attente. Pour le recyclage des factures éclatées sur plusieurs ARC-DET (problématique des factures de plus de 100 prestations), il est nécessaire d'utiliser la procédure de régularisation d'une facture décrite page suivante). NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 41

42 Régularisation d'une facture que la facture initiale rejetée ou non : En cas de régularisation d'une facture rejetée ou non, l'entité 167 est transmise dans un flux de type "TM" et la rubrique ARC-DET contient le critère d'archivage de la facture à régulariser, avec le sens de la régularisation renseigné à 'P' (phase positive) ou à 'N' (phase négative). Exemple des différentes phases pour la régularisation d'une facture rejetée : 1/ Facture initiale : Entité 168 : ARC 1 Rejet de la facture initiale : Montant enregistré dans un compte d'attente et facture stockée dans la base des rejets 2/ Régularisation négative en production : hormis le signe des montants et le sens ou le signe de la ventilation, les informations doivent être identiques à celles du paiement initial. Entité 168 : ARC 2 Entité 167 : ARC 1 et sens de la régularisation = N Signe de l'acte (ACT-SGN et CPL-SGN) : inversé par rapport au paiement initial Signe du montant des petits compteurs : inversé par rapport au paiement initial Signe du mouvement comptable ou sens du mouvement comptable : inversé par rapport au paiement initial Déventilation du compte d'attente et suppression de la facture initiale (ARC 1) de la base des rejets Rejet de la facture ARC 2 : Montant enregistré dans un compte d'attente et facture stockée dans la base des rejets 3/ Régularisation positive en production Entité 168 : ARC 3 Entité 167 : ARC 2 et sens de la régularisation = P Déventilation du compte d'attente et suppression de la facture initiale (ARC 2) de la base des rejets Montant ventilé dans les comptes transmis si la facture n'est pas rejetée. NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 42

43 Exemple des différentes phases pour la régularisation d'une facture non rejetée : 1/ Facture initiale : Entité 168 : ARC 1 Montant ventilé dans les comptes transmis 2/ Régularisation négative en production Entité 168 : ARC 2 Entité 167 : ARC 1 et sens de la régularisation = N Signe de l'acte (ACT-SGN et CPL-SGN) : inversé par rapport au paiement initial Signe du montant des petits compteurs : inversé par rapport au paiement initial Signe du mouvement comptable ou sens du mouvement comptable : inversé par rapport au paiement initial Montant ventilé dans les comptes transmis 3/ Régularisation positive en production Entité 168 : ARC 3 Entité 167 : ARC 2 et sens de la régularisation = P Montant ventilé dans les comptes transmis Attention : - L'annulation pure et simple d'une facture n'est pas possible - L'anomalie d'alimentation des comptes n'est pas gérée si la phase négative n'est pas traitée de la même façon que le paiement initial - - Régularisation négative non rejetée alors que le paiement initial est rejeté - - Régularisation négative rejetée alors que le paiement initial n'est pas rejeté NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 43

44 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-REG 167 INTITULE ZONE DEBUT POSI- TION NBRE CARAC- TERES NIVEAU PICTURE LIBELLE NOP-REG 01 ENTITE PHYSIQUE REGULARISATION / RECYCLAGE NOP-TCH 02 ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3) TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-REGD 02 DONNEES DE L'ENTITE RGU-SEN X SENS DE LA REGULARISATION TABLE V 061 ARC-DET 03 LIEN D'ARCHIVAGE DETAILLE LIQ-MIL MILLESIME DE L'ANNEE DE LIQUIDATION LIQ-QTI (3) QUANTIEME DU JOUR DE LIQUIDATION RTT-UGE (4) UNITE DE GESTION DE RATTACHEMENT TER-NUM NUMERO DE TERMINAL LASER LIA-NUM NUMERO DE LIASSE ORD-NUM NUMERO D'ORDRE DANS LA LIASSE DEC-NUM NUMERO DE DECOMPTE LASER ARC-RCY X(17) LIEN D ARC DE LA FACTURE INITIALE SI RECYCLAGE NOE-LIG (3) NUMERO DE LIGNE NOE-DLM X DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 44

45 ENTITE ACTE PROFESSIONNEL ET PRESTATION SANITAIRE PRESENCE DANS LA REFERENCE 219 NOP-PAC 303 C'est une entité de base de transport des prestations remboursables. Toutes les prestations en nature hormis les prestations hospitalières sont véhiculées par cette entité. Il s'agit principalement : - des actes professionnels, de leurs majorations et des frais de déplacements, - des prestations sanitaires diverses (pharmacie, fournitures, primes diverses en maternité...) - de l'avance pharmaceutique Les données présentes s'intéressent à quelques grands axes: - informations portant sur les DROITS - Elles sont liées à chaque acte et sont fonction de la date des soins: - informations relatives au lieu et à la DATE - Il s'agit des dates de début et fin des soins, de la date à laquelle la prescription de l'acte à été faite. - informations relatives au REMBOURSEMENT - C'est l'ensemble des informations qui explique comment le montant à rembourser est calculé: prix unitaire, taux appliqué, montant calculé. - informations relatives à l'acte - C'est d'abord la caractéristique de l'acte: soit la nature de la prestation (PRS-NAT) enrichie d'un coefficient. On ajoute la quantité et le dénombrement (terme statistique explicité par ailleurs). C'est ensuite le montant de la dépense et sa qualification (exemple GR = gratuit ou DP = dépassement permanent ou S = suite d'honoraires). - informations relatives au complément Alsace-Moselle - Pour chaque acte qui donne lieu à un complément au titre du régime local, le taux complémentaire et le montant correspondant sont fournis. (Le montant de base de l'acte n'inclut pas cette somme, si le montant global est recherché, il faut systématiquement ajouter les 2 montants remboursés: part régime général et part complémentaire pour l'obtenir) - informations relatives à la part complémentaire de la Couverture Maladie Universelle (C.M.U.) NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 45

46 ENTITE ACTE PROFESSIONNEL ET PRESTATION SANITAIRE PRESENCE DANS LA REFERENCE 219 NOP-PAC (suite) 303 REGLES DE GESTION Règle générale d'agencement des entités (hors complément CMU) : dès lors que des entités sont "reliées" par un DPN-QLF valorisé à 'S', elles doivent se suivre sans intercaler les entités 260 correspondantes. Les deux lignes doivent comporter des numéros (NOE-LIG) différents qui seront repris dans les entités 260 correspondantes. Pour les compléments CMU, se reporter à la règle correspondante ci-dessous (paragraphe f). Exemple pour une majoration férié : Entité/niveau Contenu de l'entité : : PAMI AMI : : : LIS O : : : X T@ : : : PAMIF AMI : : :00S LIS O : : : X T@ : : :RON D+001@ : : :RON D+002@ : Exemple pour une exonération : Entité/niveau Contenu de l'entité : : PPII PII : : : EXC O : : : : : : PPII PII : : :00S AR71O : : : : : :RON D+009@ : : :ROE D+010@ : NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 46

47 ENTITE ACTE PROFESSIONNEL ET PRESTATION SANITAIRE PRESENCE DANS LA REFERENCE 219 NOP-PAC (suite) 303 a) Honoraires groupés pour majoration : Un acte et sa majoration sont toujours globalisés et le montant de la dépense représente le cumul de l'acte et de sa majoration. C'est cette somme que l'assuré a réglé au praticien. Sur la première ligne est indiqué ce montant, sur la ligne majoration la dépense est à zéro, et la qualification indique une suite (valeur 'S'). b) Complément Alsace-Moselle : Sur la même ligne sont indiquées les parts régime général et régime local. c) Individualisation des lignes : Chaque entité PAC est indépendante de celles qui l'entourent, sauf l'exception citée précédemment relative au montant de la dépense et à la globalisation d'honoraires qui en découle. toutes les informations communes aux diverses lignes (date des soins, lieu, quantité,...) sont recopiées sur chacune d'elles d) Dépassement d'honoraires : Ce montant est à indiquer pour les actes professionnels. Si les honoraires sont groupés ( plusieurs lignes ), ce montant est à indiquer sur la dernière ligne ( S ). e) Valorisation des Déplacements : Les déplacements sont des prestations indépendantes (pas de DPN-QLF à S). La nature de prestation comprend l'acte d'indemnité de déplacement, et l'acte de référence comprend la nature de prestation qui a déclenché ce déplacement (consultation, acte de kiné, etc). Exemple : : : PV V : : : : : : : : :RON D+001@ : : : PID V : : : : : : : : :RON D+002@ : NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 47

48 ENTITE ACTE PROFESSIONNEL ET PRESTATION SANITAIRE PRESENCE DANS LA REFERENCE 219 NOP-PAC (suite) 303 f) Valorisation des forfaits CMU : il existe deux types de forfait CMU : les forfaits 100% et les forfaits 'complément'. Les forfaits 100% sont des natures de prestation de type FDA, FDC, FDO, FDR ou FTI. Ce sont des prestations à part entière dont le montant et le taux de remboursement du régime général sont à zéro. Ici la base de remboursement est égale au montant complémentaire CMU. Ces forfaits se traduisent par des entités 219 indépendantes. Exemple : : : PSPR SPR : : : : : :P : : :RON D+001@ : : :CMU D+001@ : : : PFDA FDA : : :00NR : : :P : : :CMU D+002@ : Les ventilations de la part CMU de cet exemple correspond à une OC CPAM (n ) g) Valorisation des informations médecin traitant : Les valeurs possible de l information «option de coordination» (CRD-OPT) sont : - O (lettre O et non zéro) : le médecin (secteur 1 DP et secteur 2) a adhéré à l option de coordination - Blanc sinon Qualificatifs du parcours de soins (transmis et calculé) et qualificatifs de la dépense : se reporter à l action GEF C NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 48

49 ENTITE ACTE PROFESSIONNEL ET PRESTATION SANITAIRE PRESENCE DANS LA REFERENCE 219 NOP-PAC (suite) 303 Valeurs de l indicateur de prescripteur médecin traitant (PRE-MTT) : - T = prescrit par MT - O = prescrit par médecin correspondant - P = prescrit dans une autre situation du parcours de soins - S = prescrit hors parcours de soins - blanc = non concerné Valeurs possibles de l indicateur de forçage du taux (FOR-TAU) - T : utilisation du taux modulé hors parcours de soins - P : taux modulé limité au plafond hors parcours de soins - Blanc : autres cas NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 49

50 - Dernier enregistrement le 22 décembre 2006 ENTITE ACTE PROFESSIONNEL ET PRESTATION SANITAIRE PRESENCE DANS LA REFERENCE 219 NOP-PAC (suite) 303 Les forfaits 'complément' sont des natures de prestations de type OP1, OP2, OP3, OP4, OP5, OP6, OPM ou PAU. Ils comprennent la part régime général et la part complémentaire CMU et le complément CMU, ils sont formatés en deux entités avec un même numéro de ligne. exemple de première entité 219 : nature de prestation OP1 avec base de remboursement, part Régime Obligatoire (taux et montant ) et part complémentaire CMU renseignées (taux et montant) Deuxième entité 219 : nature de prestation OP1 avec DPN-QLF valorisé à 'S' et montant et taux (à 100%) de la part complémentaire CMU renseignés. Exemple : Entité/niveau Contenu de l'entité : : POPM OPM : : : : : :P : : : POPM OPM : : :00S : : :P : : :RON D+001@ : : :CMU D+001@ : : :CMU D+001@ : : : POP1 OP : : : : : :P : : : POP1 OP : : :00S : : :P : : :RON D+002@ : : :CMU D+002@ : : :CMU D+002@ : Les ventilations de la part CMU de cet exemple correspond à une OC CPAM (n ) h) Valorisation des actes en série : les actes globalisés doivent conserver chacun leur montant de la dépense et ne pas avoir 's' en qualificatif de la dépense NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 50

51 i) Forfait 18 euros en ambulatoire : actes "PAE", "PAL" et "PAP" : CF annexe 4 Dernier enregistrement le 22 décembre 2006 NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 51

52 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-PAC 219 INTITULE ZONE DEBUT POSI- TION NBRE CARAC- TERES NIVEAU PICTURE LIBELLE NOP-PAC 01 ENTITE NOEMIE ACTE PROF.COMPLET NOP-TCH 02 ZONE TECHNIQUE NOEMIE STAT. NOE-TYP (3) TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-PACD 02 DONNEES DE L'ENTITE ACTE PROFESSIONNEL NOB-IAP 03 INFORMATIONS ACTES POUR STAT. RGM-COD (3) CODE REGIME TABLE V 655 PRN-DRI (8) DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE EXN-DRD (8) DATE DES SOINS OU DATE DEBUT EXN-DRF (8) DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM 04 INFORMATION REMBOURSEMENT POUR NOEMIE PRI-UNI (6)V99 PRIX UNITAIRE D'UN ACTE REM-BAS (6)V99 BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE REM-TAU (3) TAUX DE REMBOURSEMENT TABLE V 275 REM (6)V99 TANT REMBOURSE ACT-SGN X SIGNE DE L'ACTE TABLE V 061 NOE-APN 04 INFORMATIONS ACTE POUR PRESTATION NATURE PRS-NAT X(3) NATURE DE PRESTATION TABLE V 264 CPL-COD XX COMPLEMENT. A LA NATURE DE PRESTATION TABLE V 266 ACT-REF X(3) ACTE DE REFERENCE PRS-EXR PRESTATION EXECUTANT REFERENT/BENEFICIAIRE OPTANT PRS-PRR PRESTATION PRESCRIPTEUR REFERENT/BENEFICIAIRE OPTANT ACT-QTE (3) QUANTITE D'ACTES ACT-COF (3)V99 COEFFICIENT DE L'ACTE ACT-DNB (3) DENOMBREMENT DES ACTES RDT-TAU (3)V99 TAUX DE REDUCTION EN CAS D ACTES MULTIPLES NUM-DEN 05 NUMERO DE DENT QUA-DEN INDICATION DU QUADRANT LOC-DEN LOCALISATION DE LA DENT NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 52

53 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-PAC 219 INTITULE ZONE DEBUT POSI- TION NBRE CARAC- TERES NIVEAU PICTURE LIBELLE NOB-DPN 04 INFOS DEPENSE POUR NOEMIE PANEL STAT PAI (6)V99 TANT DE LA DEPENSE DPN-QLF XX QUALIFICATIF DE LA DEPENSE (CALCULE) TABLE V 268 DEP (6)V99 TANT DU DEPASSEMENT D'HONORAIRES EXO-MTF X(4) MOTIF D EXONERATION DU TM (EXO) TABLE V 988 RAP-SOI X SOINS EN RAPPORT AVEC L'AFFECTION NOE-ALM 03 ENTITE COMPL.ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE ALM-TAU (3) TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE ALM (6)V99 TANT COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE NOE-EXE 03 ENTITE EXECUTANT POUR NOEMIE EXE-NUM (9) NUMERO D'EXECUTANT EXE-SPE SPECIALITE DE L'EXECUTANT TABLE V 269 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT TABLE V 271 EXE-LIE X LIEU D'EXECUTION D'UN ACTE TABLE V 272 EXE-REF TOP EXECUTANT REFERENT NOE-PRE 03 ENTITE PRESCRIPTEUR POUR NOEMIE PRE-NUM (9) NUMERO DE PRESCRIPTEUR PRE-SPE SPECIALITE DU PRESCRIPTEUR PRE-ZTA ZONE TARIF DU PRESCRIPTEUR PRE-REF TOP PRESCRIPTEUR REFERENT NOE-ETA 03 INFOS ETABLISSEMENT POUR STAT ETA-NUM (9) NUMERO D'ETABLISSEMENT PSH-CAT X(3) CATEGORIE DE L'ETABLISSEMENT (PSH) PSH-STJ XX STATUT JURIDIQUE DE L'ETABLISSEMENT(PSH) NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 53

54 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP-PAC 219 INTITULE ZONE DEBUT POSI- TION NBRE CARAC- TERES NIVEAU PICTURE LIBELLE NOE-FON 03 ENTITE LOGIQUE FONCTION MEDICO-TARIFAIRE COD-FON 04 CODE FONCTION PSH-MDTX 05 MODE DE TRAITEMENT TABLE V 983 PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT TABLE V 983 PSH-DDPX 05 DISCIPLINE DE PRESTATION TABLE V 984 PSH-DDP (3) DISCIPLINE DE PRESTATION TABLE V 984 PSH-MFT XX MODE DE FIXATION DU TARIF DE L'ETABLISS.(PSH) CPL-INF 03 INFORMATION PROTECTION COMPLEMENTAIRE (C.M.U.) CPL-TAU (3) TAUX COMPLEMENTAIRE C.M.U. CPL-MNT (6)V99 TANT COMPLEMENTAIRE C.M.U. CPL-SGN X SIGNE DU TANT COMPLEMENTAIRE HOS-DTD (8) DATE DE DEBUT D HOSPITALISATION (JJMMSSAA) NOE-LIG (3) NUMERO DE LIGNE TAA-INF 02 INFORMATIONS TARIFICATION A L'ACTIVITE GHS-NRO (4) NUMERO DE GHS TOP-PFR X TOP PARTICIPATION FORFAITAIRE MTT-INF 02 INFORMATIONS MEDECIN TRAITANT MTT-NUM (9) NUMERO DE MEDECIN TRAITANT CRD-OPT X OPTION DE COORDINATION (O/ ) PDS-QLE X QUALIFICATIF DU PARCOURS DE SOINS (TRANSMIS) PDS-QLS X QUALIFICATIF DU PARCOURS DE SOINS (CALCULE) DPN-QLFT X(2) QUALIFICATIF DE LA DEPENSE (TRANSMIS) PRE-MTT X INDICATEUR PRESCRIPTEUR MEDECIN TRAITANT FOR-TAU X INDICATEUR DE FORCAGE DU TAUX NOE-DLM X DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 54

55 ENTITE FRAIS HOSPITALIERS PRESENCE DANS LA REFERENCE 229 NOP-PHC 303 Cette entité est proche de NOP-PAC Toutes les généralités de celle-ci restent identiques. Les commentaires spécifiques vont être envisagés par différence entre les frais hospitaliers et le reste. Sont principalement transmis par ce biais: - tous les séjours - les frais de salle d'opération, frais de salle de travail - les majorations éventuelles sur frais hospitaliers - le forfait hospitalier (CF Annexe 3) : Règles générales : 1) Pour le secteur privé, il convient de générer une ligne avec une nature de prestations FJ dès lors que l assuré paye le forfait journalier. 2) Pour le secteur public, il convient de générer une ligne avec une nature de prestations FJ dès lors que l assuré est exonéré du forfait journalier. Dans ce cas, le forfait journalier n est pas inclus dans le prix de journée. - le forfait 18 euros (CF Annexe 4) : acte "PAT" pour la phase transitoire, actes "PAH", "PAJ" et "PAS" pour la phase cible. NB : Le forfait journalier de sortie est à renseigner avec une nature de prestations ( PRS-NAT) FJA (à la charge de l assuré), FJC (à la charge de la CMU), FJR (à la charge du Régime général) ou FRL (à la charge du Régime local). Les compteurs FJ doivent être renseignés dans la ligne PJ correspondante, et uniquement pour cet acte. La ligne FJ n a pas lieu d être si la somme de ces compteurs est nulle. La notion de date de prescription n'a pour ces prestations plus lieu d'être. Ont été ajoutés: - Le coefficient global - C'est le coefficient global qui permet de tarifer quelques prestations hospitalières indexées sur les coefficients des interventions pratiquées. Il est indispensable pour rendre compte du détail des calculs du remboursement. NOEMIE REF. 303 Cahier des Charges SECTIONS LOCALES MUTUALISTES Noe303 - Version doc Page 55