Pour passer à la diapositive suivante, cliquez sur le bouton gauche de la souris ou sur la touche Espace ou Entrée de votre clavier.

Transcription

1 Bienvenue dans le Guide TENS CefarCompex! Pour passer à la diapositive suivante, cliquez sur le bouton gauche de la souris ou sur la touche Espace ou Entrée de votre clavier. Pour naviguer dans les différentes sections du Guide TENS, cliquez sur les liens du sommaire (soulignés). Vous pouvez revenir au sommaire à tout moment en cliquant sur le bouton Sommaire situé en bas à droite de chaque diapositive. Commencer

2 LE TENS : Neurostimulation électrique transcutanée AVANÇONS ENSEMBLE POUR FAIRE RECULER LA DOULEUR

3 Sommaire Approche Théorique Mécanismes physiopathologiques de la douleur Théorie de la neurostimulation transcutanée Principe d action Effet placebo Indications / Non-indications / Contre-indications / Précautions Comment se procurer un TENS Coût du traitement Conditions de prise en charge Approche pratique Thérapeute L appareil TENS Les électrodes Modalités pratiques de traitement Approche pratique Patient Découverte Test en consultation Apprentissage Suivi du traitement Annexes Textes officiels Bibliographie

4 Mécanismes physiopathologiques de la douleur La transmission de la douleur implique des mécanismes électro-physiologiques et neurochimiques complexes, en 3 étapes-clés : Élaboration de l influx nerveux Relais et modulation Intégration

5 Mécanismes physiopathologiques de la douleur Élaboration de l influx nerveux (message douloureux) S.N.Périphérique Relais et modulation (convergence - amplification - blocage) S.N.Central Intégration, transformation en message conscient Centres supérieurs de l encéphale Cortex cérébral Nocicepteurs polymodaux Mécanonocicepteurs Tissus cutanés Muscles Viscères Nerfs périphériques Corne dorsale de la moelle épinière Voies médullaires ascendantes

6 Mécanismes physiopathologiques de la douleur Des mécanismes d amplification, mais également d inhibition de l influx, agissent simultanément. La douleur consciente est la résultante de deux forces antagonistes : la douleur ascendante vers les centres supérieurs moins la douleur contrôlée par les systèmes puissants de l analgésie se trouvant dans le tronc cérébral.

7 Deux systèmes naturels contrôlent la douleur Vers thalamus cortex activent les fibres fines C et Aδ Les puissants contrôles descendants supra segmentaires Issus du tronc cérébral (mésencéphale, bulbe rachidien), ils bloquent les messages nociceptifs au niveau médullaire (action des Bêta endorphines). Les contrôles segmentaires d origine périphérique L activation des fibres cutanées de gros diamètre Aα, β, qui véhiculent les informations tactiles et kinesthésiques, bloque les messages en provenance des nocicepteurs au niveau médullaire : action des neuropeptides opioïdes, inhibition de la substance P(3). SOMMAIRE

8 La Neurostimulation Transcutanée La Neuro-Stimulation Transcutanée (NSTC) est une méthode d analgésie non médicamenteuse par administration d un courant électrique par voie transcutanée. Elle est internationalement connue sous le nom de méthode TENS (Trancutaneous Electrical Neuro Stimulation). Le mot TENS peut signifier la méthode, au sens large, la forme de courant (utilisé on parle de courant TENS), mais aussi décrire le nom de l appareil (on dit «un TENS»).

9 Le TENS agit par renforcement des contrôles inhibiteurs activent les fibres fines C et Aδ Relargage des substances opioïdes endogènes Par neurostimulation dite acupuncturale des moto- neurones alpha (type basse fréquence 2 à 4 Hz et haute intensité) responsables de secousses musculaires. Vers thalamus cortex moelle Inhibition de la transmission du message nociceptif Par stimulation des grosses fibres myélinisées du tact et libération de neuropeptides opioïdes (dynorphine, enképhaline) au niveau des interneurones inhibiteurs (type gate control, haute fréquence 80 à 100 Hz et faible intensité)

10 Le TENS basse fréquence fréquence de type acupunctural La mise en jeu des systèmes endomorphiniques endogènes (β endorphines) s effectue par une stimulation des mécanorécepteurs Aδ sensibles à la vibration musculaire. Elle s effectue par une stimulation de forte intensité et de fréquence basse (1 à 4 Hz). La sensation est une vibration musculaire intense visible et palpable. La durée de la séance est de 30 à 45 minutes. L analgésie est retardée mais le post effet peut être de plusieurs heures.

11 Le TENS haute fréquence type Gate Control La mise en jeu du système inhibiteur d origine périphérique s effectue par une stimulation des fibres cutanées de gros diamètre Aα, Aβ avec un courant de faible intensité et de fréquence élevée (80 à 100 Hz). La sensation perçue est une paresthésie de type fourmillement (recrutement des fibres A α), ou d engourdissement (recrutement des fibres A β). La paresthésie doit recouvrir la zone douloureuse à traiter. La paresthésie ne doit pas être perçue comme douloureuse, elle se situe à la limite du maximal supportable. La durée de la séance est au minimum de 20 à 30 minutes. Analgésie immédiate mais peu de post effet.

12 Le TENS mixte Combinaison de 2 principes d action au cours d une même séance : alternance toutes les 3 sec de 2 Hz et 80 Hz ou 2 Hz et 15 Hz 2 niveaux d intensité sont mémorisés, correspondant à chacune des fréquences Xiao-Hong Chen and Ji-Sheng Han -All three types of opioid receptors in the spinal cord are important for 2/15 Hz electroacupuncture analgesia - European Journal of Pharmacology, 211 (1992)

13 Choisir le type de traitement TENS Les études expérimentales et cliniques ne montrent pas de manière évidente une supériorité d un type de stimulation comparée à l autre. En pratique, les différentes formes de stimulation sont le plus souvent proposées en association simultanée ou en alternance. Nash TP, Williams JD, Machin D. TENS: Does the type of stimulus really matter? Pain Clinic 1990;3:161-8

14 Effet Placebo L effet Placebo participe également à l effet antalgique, ceci d autant que le patient est acteur actif de son traitement. Caroll D Transcutaneous electrical nerve stimularion for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev.2001;(3)

15 Indications du TENS Ses indications actuelles sont variées et vont de la douleur aigüe (post opératoire, dysménorrhée, angine de poitrine) à la douleur chronique (arthrose, lombalgie, douleurs neuropathiques). Sluka Ka, Walsh D Transcutaneous electrical nerve stimulation/basis science mechanisms and clinical effectiveness. J pain 2003; 4:

16 Indications du TENS Douleurs nociceptives Douleurs chroniques non neurologiques Lombalgie Lombosciatalgie Arthrose Tendinite Douleurs myofasciales Douleurs aiguës Post opératoires Douleurs musculaires traumatiques Douleurs ligamentaires

17 Indications du TENS Douleurs majeures neuropathiques Atteinte des nerfs périphériques Amputation Lésion Zona Causalgie Mono et polynévrite Atteintes radiculaires Radiculalgie

18 Non-indications du TENS Douleurs de topographie multifocale Allergie aux électrodes Allodynie importante, hyperesthésie Difficultés de compréhension ou d intégration de la méthode par le patient

19 Contre-indications du TENS Déficit neurologique complet sur un territoire Stimulation de la région du sinus carotidien Grossesse Port d un système électronique implanté, type pacemaker cardiaque

20 Précautions et sécurité Prudence en cas de manipulation de matériel potentiellement dangereux Dermatoses, affections dermatologiques Épilepsie Troubles psychiques Électrophobie

21 Comment se procurer un TENS? Sur simple présentation de l ordonnance à tout magasin de matériel médical ou pharmacie qui sont susceptibles de fournir un TENS type CEFAR PRIMO PRO à l achat comme à la location. CEFAR est référencé par tous les réseaux de répartition pharmaceutique et toutes les enseignes de matériel médical.

22 Le coût d un traitement TENS Les prix pratiqués pour la location d un TENS (type CEFAR PRIMO PRO) peuvent varier de 12 à 20 TTC /mois. L acquisition d un TENS type CEFAR PRIMO PRO (premier prix sur le marché français pour un TENS digital homologué de norme médicale) représente un budget de 219 TTC. Le coût d une pochette de 4 électrodes CefarCompex de taille standard permettant 30 à 60 séances est de 5,80 TTC.

23 La prise en charge La prise en charge n est possible que pour les patients dont la prescription émane d un centre de traitement de la douleur. Location du TENS pendant les 6 mois d essai Base LPPR de remboursement 12,20 (80 F) pour la location mensuelle Décision d achat si efficacité au terme des 6 mois base LPPR de remboursement 112,05 (735 F) Prise en charge de 4 électrodes /15 jours - base LPPR 5,18 (34 F)

24 Approche pratique thérapeute L appareil de neurostimulation : Il présente 2 canaux de stimulation permettant l application de 2 à 4 électrodes simultanément (2 électrodes par canal) Un générateur de courant constant d impulsion rectangulaire asymétrique compensée Les intensités doivent être réglables et indépendantes 0 à 80 ma sur chaque canal Une fréquence variable de 1 à 100 Hz 3 modes de stimulation : continu, Burst (trains d impulsions basse fréquence) et Modulé anti-accoutumance Un courant de largeur d impulsion variable de 50 à 180 µsec Une alimentation sur pile 1,5V L appareil TENS doit être homologué et conforme à la directive médicale CE 93/42 portant sur les dispositifs médicaux

25 Approche pratique thérapeute Les électrodes Elles sont autocollantes, hypoallergéniques et réutilisables (30 à 60 utilisations) La taille peut être variable en fonction de la zone anatomique : Minimum 4 cm² ( 32 mm) Grande taille 45 cm² (50 x 90mm) Standard 25 cm² (50 x 50 mm)

26 Approche pratique thérapeute Modalités de traitement : Mettre en place les électrodes (sur une peau saine et propre) dans la zone de la douleur ou sur le trajet du nerf, une électrode en amont de la douleur, l autre le long du trajet radiculaire. Sélectionner le programme (haute fréquence, basse fréquence, mixte ou modulé). Ajuster la stimulation en augmentant l intensité jusqu à ce que le patient la perçoive comme intense mais non douloureuse. Les électrodes ne doivent jamais se toucher. Ne jamais décoller une électrode pendant le traitement sans avoir coupé l appareil.

27 Approche pratique thérapeute Les électrodes ne doivent jamais se toucher : L établissement d un court circuit enlève toute efficacité.

28 Approche pratique thérapeute S il existe une allodynie : Il est recommandé de poser les électrodes en amont et en aval du territoire radiculaire

29 Approche pratique thérapeute Si anesthésie de la zone cutanée à l endroit de la douleur : On peut poser une électrode sur un territoire indemne de déficit, l autre sur le territoire anesthésié. La séance doit être inférieure à une ½ heure, avec surveillance en cas d intolérance cutanée!

30 Approche pratique thérapeute Pour potentialiser l effet de chacune des voies : On peut placer les électrodes en croix, pour concentrer l action sur la zone de croisement.

31 Approche pratique thérapeute Pour potentialiser l effet de chacune des voies : On peut croiser les électrodes. Les champs électriques ainsi créés apportent un maximum d efficacité sur la zone de croisement.

32 Approche pratique thérapeute Le patient ne sent qu une électrode : permuter la polarité des électrodes.

33 Approche pratique thérapeute Une électrode est perçue comme trop intense par rapport aux autres : Augmenter la taille de cette électrode.

34 Découverte Le patient doit être mis en confiance. Il doit savoir qu il fait le choix d une méthode naturelle sans effet secondaire. Il doit avoir compris comment le TENS va agir sur sa douleur. Il doit avoir compris que le TENS n est pas une méthode «miracle». Il doit connaître le coût d un traitement TENS. Que sait-il du TENS : A-t-il déjà reçu une information médicale, a-t-il lu des articles sur cette méthode? Qu attend-t-il du TENS?

35 Premier test en consultation Localiser la douleur Commencer par poser 2 électrodes, si le territoire n est pas trop étendu : 1 électrode en amont, au niveau de la zone la plus douloureuse, 1 électrode en aval, le long du trajet radiculaire Sélectionner un programme Demander au patient d augmenter progressivement lui-même l intensité Lui faire découvrir et accepter la sensation générée par la stimulation

36 Apprentissage Le patient doit être mis en confiance avec l appareil. L apprentissage est une étape clé de la réussite du traitement TENS : Donner quelques recommandations sur l'appareil et son fonctionnement : sur l'application des électrodes, sur les branchements des câbles, sur le fonctionnement de l'appareil, sur la maintenance (pile, branchement, câbles).

37 Prescription Modèle type d ordonnance : Exemple location : Location d un neurostimulateur transcutané type CEFAR PRIMO PRO pour une séance de X minutes X fois par jour. Achat d un jeu de 4 électrodes, renouvelables, de taille X. Exemple achat : Achat d un neurostimulateur type CEFAR PRIMO PRO pour une séance de X minutes X fois par jour. Achat d un jeu de 4 électrodes, renouvelables, de taille X.

38 Suivi du traitement à domicile Fréquence et durée des séances : Le rythme des applications quotidiennes dépend de l'horaire de la douleur spontanée, de la durée du post effet : Ponctuelles d'environ une heure plusieurs fois par jour. Possibles en continu pendant la journée pour les douleurs chroniques et permanentes. En prévention avant un geste susceptible de réveiller la douleur. L'activité quotidienne est à poursuivre normalement.

39 Évaluation Demander au patient de s auto-évaluer entre les séances : Amélioration / aggravation Absence ou durée du post-effet Fréquence d utilisation

40 Évaluation Si le patient ne ressent pas d amélioration : Tester une autre forme de stimulation : passer de haute à basse fréquence ou inversement L intensité de la stimulation était-elle suffisante? Déplacer les électrodes

41 Évaluation Si le patient ressent une aggravation de sa douleur : Déplacer les électrodes Utiliser un programme avec une plus faible largeur d impulsion (80µs au lieu de 180µs) Abandon de la technique!

42 Bibliographie ANAES 1999 : Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l adulte en médecine ambulatoire. ANAES 2000 : Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique. Brosseau L, Milne S, Robinson V, Marchand S, Shea B, Wells G, Tugwell P. Efficacy of the transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain: a metaanalysis. Spine ;27(6): Carroll D, Moore RA, McQuay HJ, Fairman F, Tramer M, Leijon G. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3) Chandran C, Sluka KA. Development of opioid tolerance with repeated TENS administration. Pain 2003 ; 102 : Cheing GL, Tsui AY, Lo SK, Hui-Chan CW. Optimal stimulation duration of tens in the management of osteoarthritic knee pain. J Rehabil Med 2003 Mar;35(2):62-8. Defrin R, Ariel E, Peretz C. Segmental noxious versus innocuous electrical stimulation for chronic pain relief and the effect of fading sensation during treatment. Pain 2005;115(1-2): Deyo RA, Walsh NE, Martin DC, Schoenfeld LS, Ramamurthy S. A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain. N Engl J Med 1990 Nov 15;323(20): Gadsby JG, Flowerdew MW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture-like transcutaneous electrical nerve stimulation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2) Jensen H, Zesler R, Christensen T. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TNS) for painful osteoarthrosis of the knee. International Journal of Rehabilitation Research 1991;14: Koke AJ, Schouten JS, Lamerichs-Geelen MJ, Lipsch JS, Waltje EM, van Kleef M, Patijn J. Pain reducing effect of three types of transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with chronic pain: a randomized crossover trial. Pain 2004 Mar;108(1-2): Mannheimer C, Carlsson C. The analgesic effect of Transcutaneous electrical Nerve Stimulation (TNS) in patients with rheumatoid arthritis. A comparative study of different pulse patterns. Pain 1979;6: Nash TP, Williams JD, Machin D. TENS: Does the type of stimulus really matter? Pain Clinic 1990;3:161-8 Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tugwell P, Wells G. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4). Sluka KA, Judge MA, McColley MM, Reveiz PM, Taylor BM. Low frequency TENS is less effective than high frequency TENS at reducing inflammation-induced hyperalgesia in morphinetolerant rats. Eur J Pain 2000;4(2): Sluka KA, Walsh D. Transcutaneous electric nerve stimulation : basic science mechanisms and clinical effectiveness. J Pain 2003 ; 4 : Sluka KA, Bailey K, Bogush J, Olson R, Ricketts A Treatment with either high or low frequency TENS reduces the secondary hyperalgesia observed after injection of kaolin and carrageenan into the knee joint. Pain 1998 ;77(1): Tulgar M, McGlone F, Bowsher D, Miles JB. Comparative effectiveness of different stimulation modes in relieving pain. Part II. A double-blind controlled long-term clinical trial. Pain 1991;47: Tulgar M, McGlone F, Bowsher D, Miles JB. Comparative effectiveness of different stimulation modes in relieving pain. Part I. A pilot study. Pain 1991; 47(2):151-5.