Chirurgie ambulatoire & PMSI

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1 Chirurgie ambulatoire & PMSI Textes réglementaires sur la chirurgie ambulatoire... 2 Article D du code de santé publique... 2 Article R du code de santé publique... 2 Première lecture... 2 Définitions de la chirurgie ambulatoire à partir des données PMSI... 3 Définition du caractère ambulatoire... 3 Définition du caractère chirurgical Selon la structure de prise en charge Selon les données de groupage des séjours Selon les actes réalisés au cours des séjours... 4 Remarques... 5 Définitions du taux de transférabilité (ou potentiel de substitution)... 5 Définitions habituelles... 5 Définition plan ONDAM Principes Questions soulevées par la méthode ONDAM... 6 Annexes... 7 Annexe 1 listes des racines de GHM ayant fait l objet d une incitation financière au développement de la chirurgie ambulatoire... 7 Annexe 2 listes des 55 GM CHRU Lille DIM CL 07/09/2015 1

2 Textes réglementaires sur la chirurgie ambulatoire Article D du code de santé publique «Les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoires dispensent les prises en charge prévues à l'article R , d'une durée inférieure ou égale à douze heures, ne comprenant pas d'hébergement, au bénéfice de patients dont l'état de santé correspond à ces modes de prise en charge.» Article R du code de santé publique «Les alternatives à l'hospitalisation mentionnées à l'article L ont pour objet d'éviter une hospitalisation à temps complet ou d'en diminuer la durée. Les prestations ainsi dispensées se distinguent de celles qui sont délivrées lors de consultations ou de visites à domicile. Ces alternatives comprennent les activités de soins dispensées par : 1 Les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit, y compris en psychiatrie ; 2 Les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoires. Dans les structures d'hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit, sont mises en œuvre des investigations à visée diagnostique, des actes thérapeutiques, des traitements médicaux séquentiels et des traitements de réadaptation fonctionnelle, ou une surveillance médicale. Dans les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoires sont mis en œuvre, dans des conditions qui autorisent le patient à rejoindre sa résidence le jour même, des actes médicaux ou chirurgicaux nécessitant une anesthésie ou le recours à un secteur opératoire.» Première lecture Les textes du CSP introduisent plusieurs notions autour de la chirurgie ambulatoire : - notion de structures, - notion d actes médicaux ou chirurgicaux sous anesthésie et de recours à un secteur opératoire, - durée inférieure ou égale à 12 heures, - absence d hébergement et retour à la résidence le jour même. A partir de ces textes, identifier la chirurgie ambulatoire au travers des données du PMSI est complexe : - la notion de structure identifiée n est pas transposable au typage des unités fonctionnelles dans le PMSI. Ex. : comment tenir compte des activités chirurgicales réalisées dans des unités typées médicales et inversement ; comment tenir compte des activités ambulatoires réalisées en unité programmée de semaine ; quid des UHCD - la notion d actes sous anesthésie ou de recours à un secteur opératoire fait poser la question de l intégration ou non des activités dites interventionnelles dans ce périmètre (ex. : cardiologie interventionnelle, endoscopie digestive sous AG ), - la notion de durée 12 h n est pas retrouvée dans toutes les bases PMSI (absence d horodatage) et la notion d absence d hébergement ne peut être traduite que par l absence de nuitée. Définir l activité de chirurgie ambulatoire dans les bases de données PMSI impose donc de faire des choix et d adopter un point de vue. Il n existe pas de définition universelle de la chirurgie ambulatoire à partir du PMSI mais de nombreuses définitions différentes qui reposent sur 2 paramètres : la durée et l identification du caractère chirurgical d une prise en charge. CHRU Lille DIM CL 07/09/2015 2

3 Définitions de la chirurgie ambulatoire à partir des données PMSI Définition du caractère ambulatoire En l absence de données d horodatage (notion 12 h non disponible), en règle générale, le caractère ambulatoire est déterminé par une durée de séjour de 0 nuit dans l établissement considéré : «jour d entrée = jour de sortie». Les prises en charge de moins de 12 h à cheval sur deux jours calendaires ne sont pas considérées comme ambulatoires. Remarque : - Ce choix peut faire sous-estimer certaines activités ambulatoires de moins de 12 heures : activité ambulatoire des services d urgence ; activité nocturne programmée de type polysomnographie... Pour ce type d unités et d activité, une analyse ad hoc complémentaire peut être réalisée. - Par commodité, certains organismes ont suivi les séjours de 0 et 1 nuit (<48 h) pour des analyses longitudinales «ambulatoires» remontant à une période où la CM 24 existait encore ; toutefois l intégration des séjours d une nuit aux analyses ambulatoires n est plus préconisée. Définition du caractère chirurgical On peut approcher l activité chirurgicale à partir des données PMSI en méthodes d interrogation des bases de données PMSI permettent d approcher l activité chirurgicale. 1. Selon la structure de prise en charge Chirurgie = Séjours réalisés dans une UF chirurgicale selon la classification imposée par la Statistique Annuelle des Etablissements (SAE) dans le PMSI depuis 2013 Référence : Avantages : permet une approche par discipline cohérente avec les organisations internes des établissements et les équipes chirurgicales ; unités de chirurgie ambulatoire identifiées. Inconvénients : les séjours avec acte chirurgical pour des patients hospitalisés dans des services de médecine ou dans des unités relevant d un régime d autorisation particulier (réanimation par exemple) ne sont pas retenus. Les activités des unités interventionnelles médicales ambulatoires, y compris avec anesthésie, ne sont pas retenues. 2. Selon les données de groupage des séjours Chirurgie = Séjours classés comme chirurgicaux selon l Activité de Soins (ASo) qui classe en M, C, O chaque GHM Référence : ; Avantages : classification officielle mise à jour par l ATIH chaque année ; s approche le plus possible des activités réalisées dans des lits de chirurgie ; intègre dans le périmètre de la chirurgie les extractions dentaires, la chirurgie obstétricale et néonatale ; Inconvénients : inclut des prises en charge sans recours à bloc ou à une anesthésie mais réalisés dans une ambiance chirurgicale (ex : surveillance de trauma crânien) ; exclut certaines prises en charge interventionnelles sous anesthésie avec recours à un secteur ambulatoire ; référentiel absent pour la V11d (mars 2012). Chirurgie = Séjours classés comme chirurgicaux selon le 3 ème caractère des GHM (C) qui classe en C, K, M, Z Référence : manuel des GHM mis à disposition chaque année par l ATIH Avantages : classification officielle mise à jour par l ATIH chaque année ; simple ; robuste car basé indirectement sur les actes classants chirurgicaux ; méthode utilisée dans plusieurs régions pour fixer dans les CPOM les taux chirurgie ambulatoire et les taux de conversion avant le plan ONDAM ; intègre l activité chirurgicale obstétricale et néonatale Inconvénients : exclut les séjours chirurgicaux avec acte orientant en K (ex. : extractions dentaires, pose de PAC ) et exclut l interventionnel ; est conditionné par les priorisations de l arbre de groupage. Chirurgie = Séjours classés comme chirurgicaux selon la Catégorie d Activité de Soins (CAS) qui classe en Autre (M), peu invasif, C, O, nouveaux-nés Référence : Avantages : mis à disposition chaque année par l ATIH depuis la V11d (mars 2012) ; simple ; basé sur le 3 ème caractère en C des GHM et donc indirectement sur les actes classants chirurgicaux ; méthode utilisée dans plusieurs régions pour fixer dans les CPOM les taux chirurgie ambulatoire et les taux de conversion avant le plan ONDAM ; méthode utilisée dans certains tableaux Scan Santé ; Inconvénients : exclut par construction l activité chirurgicales des CMD 14 (césariennes, curetage ) et 15 (chirurgie néonatale) ; exclut les séjours chirurgicaux avec acte orientant en K (ex. : extractions dentaires, pose de PAC ) et exclut l interventionnel ; est conditionné par les priorisations de l arbre de groupage ; classification devant être reconstituée pour les versions antérieures à la V11d CHRU Lille DIM CL 07/09/2015 3

4 Chirurgie = Séjours groupés dans une racine de GHM identifiée comme relevant de la chirurgie (tutelles, experts, praticiens ). Exemple 1 de liste de GHM : - Listes des racines de GHM ayant bénéficié de mesures tarifaires incitatives au développement de la chirurgie ambulatoire : couples de GHM de ayant bénéficié de rapprochement tarifaire ; GHM en tarif unique entre les niveaux J et T de 2009, de 2012 et de 2013 Référence : cf. annexe 1 du document Avantages : liste restreinte et spécifique ; à utiliser pour les analyses d impact des anciennes politiques financières d incitation au développement de la chirurgie ambulatoire Inconvénients : liste trop limitée au regard de l activité de chirurgie ; obsolète depuis la suppression des bornes basses des GHM dits de chirurgie en 2014 Chirurgie = Séjours groupés dans une racine de GHM identifiée comme relevant de la chirurgie (tutelles, experts, praticiens ). Exemple 2 de liste de GHM : - Listes de GHM établie par FHF identifiant l activité de «chirurgie courante» éligible à l ambulatoire, l activité de chirurgie «intermédiaire» partiellement éligible à l ambulatoire et l activité de chirurgie «lourde» pour laquelle l activité ambulatoire n est pas envisageable. Référence : Magazine «info en santé» N 23, mai 2014 Avantages : listes restreintes intégrant une notion de lourdeur et de faisabilité de la conversion ambulatoire Inconvénients : liste à dire d experts devant être régulièrement revue pour tenir compte des évolutions de classification des séjours et des évolutions des pratiques Chirurgie = Séjours groupés dans une racine de GHM identifiée comme relevant de la chirurgie (tutelles, experts, praticiens ). Exemple 3 de liste de GHM : - Listes de GHM établie dans le cadre du plan ONDAM Référence : GHM en C, hors CMD 14 et hors CMD 15, c est-à-dire séjours chirurgicaux selon la CAS, ou séjours groupés dans une des 7 racines suivantes : avulsions dentaires (03K02), accès vasculaires (11K07 et 05K14), biopsie prostatique (12K06), chirurgie esthétique (09Z02, 23Z03), IVG instrumentales (14Z08). Avantages : basée sur la CAS et donc une classification mise à disposition chaque année par l ATIH depuis la V11d (mars 2012) ; simple ; liste élargie à des activités réalisées par des chirurgiens et à fort potentiel ambulatoire identifiées dans le cadre de la MSAP mais qui n étaient pas considérées comme chirurgicales (extraction dentaire par exemple). Inconvénients : périmètre incomplet car ne prend pas en compte toutes les racines dans lesquelles les séjours sont orientés s ils durent 1 nuit ou + (05MXX pour 05K14 ; 11MXX pour 11K07 ; 12MXX pour 12K06 ; 14C05 pour 14Z08) ; périmètre incomplet car ne prend pas en compte les séjours avec acte chirurgical qui ne sont pas groupés en C, ni dans les racines ajoutées (GHM en K, M d évitement ) ; certains gestes marqueurs (cf. infra) ne sont pas intégrés ; activité interventionnelle avec recours au bloc non prise en compte 3. Selon les actes réalisés au cours des séjours Chirurgie = Séjours comportant un acte CCAM relevant du regroupement ADC Référence : ; Avantages : mise à disposition régulière par l Assurance maladie ; simple ; classe chirurgicale basée sur les actes plus large que les classifications basées sur les GHM ; cohérent avec les activités des chirurgiens réalisées au bloc ou en secteur opératoire ; Inconvénients : exclut l interventionnel ; potentiellement discordant avec la classification liée au groupage. Chirurgie = Séjours comportant un acte CCAM identifié comme relevant de la chirurgie (tutelles, experts, praticiens ). Exemples de listes d actes existantes : - liste des Gestes Marqueurs de chirurgie ambulatoire de l Assurance maladie, - liste des actes marqueurs de chirurgie ambulatoire de l International Association for Ambulatory Surgery, - liste d actes identifiés comme réalisables en ambulatoire par les équipes chirurgicales d un établissement Références : - liste des 55 GM transmises par les tutelles en 2015 (remplace la liste de 43 GM) en annexe 2 - liste des 37 procédures chirurgicales retenues par l IAAS - Bréviaire de la chirurgie ambulatoire Meah AFCA Avantages : précis ; incontestable en termes de faisabilité ambulatoire de la chirurgie tant au niveau national qu interne à un établissement ; contribue à la qualité des prises en charge et à l adhésion des équipes au développement de l ambulatoire quand la liste est constituée en interne (étape retenue par plusieurs ARS dans le cadre des CPOM des établissements de santé) ; permet pour les listes produites dans les établissements d intégrer une composante interventionnelle. Inconvénients : maintenance et mise à jour des listes régulière ; fluctuation régulière du périmètre compte tenu des validations successives des sociétés savantes ; trop limité par rapport aux nouveaux objectifs nationaux concernant la chirurgie ambulatoire ; listes internes ne pouvant pas être utilisées de principe dans d autres établissements. CHRU Lille DIM CL 07/09/2015 4

5 Remarques Dans le cadre de projet d établissement, plusieurs définitions de la chirurgie ambulatoire sont souvent utilisées : - Selon les interlocuteurs : pôles, tutelles - Selon les objectifs attendus : organisation de plateaux techniques mixtes chirurgicaux et interventionnelles, organisation d hébergement, suivi CPOM - Selon les particularités de l établissement : activité d urgence chirurgicale, importance des transferts interétablissements Par exemple au CHRU de Lille, dans le cadre du PI ambulatoire, sont suivis : - Gestes Marqueurs considéré comme un minima «opposable», - Les séjours Aso et CHKMZ pour fixer un taux de substitution, - Les actes identifiés par chaque équipe comme éligibles à l ambulatoire (intégration des actes interventionnels selon les plateaux) - Les taux ONDAM dans le cadre du dialogue de gestion avec l ARS. Définitions du taux de transférabilité (ou potentiel de substitution) Définitions habituelles Méthode CPOM de l ARS Nord Pas de calais (2010) : identification du potentiel de substitution à partir des racines chirurgicales (selon le 3 ème caractère des GHM) ayant une sévérité J. Calcul du taux maximal de substitution = [1 - (séjours de niveau J / séjours de niveau J et 1)] Détermination d un taux de substitution possible à horizon 2016 < taux maximal Méthode à la durée En dehors des prises en charge aux urgences (traitées à part) : considérer que tous les séjours chirurgicaux (quelle que soit la méthode de classification) de 1 nuit hors décès doivent basculer en 0 nuit, de même qu une partie des séjours de 2 nuits Méthode «au pas le pas» avec les services Validation de données d activité par actes et par durée de séjour, puis identification des actes basculables en ambulatoire avec les praticiens (chirurgiens et anesthésistes). Les Gestes Marqueurs sont imposés comme basculables. Cette méthode permet d assurer compétence, sécurité et faisabilité des bascules ambulatoires. Définition plan ONDAM 1. Principes La méthode du plan ONDAM résulte d'un croisement entre le niveau de sévérité et la durée de séjour. Elle reprend les propositions du rapport IGF-IGAS 2014 sur les perspectives du développement de la chirurgie ambulatoire en France ( Il est indiqué que «ce taux tient compte des contraintes liées aux admissions par le service des urgences et les critères socioéconomiques des patients», de fait les taux ne sont jamais de 100% mais il n est pas expliqué comment les facteurs limitatifs ont été pris en compte. Les séjours chirurgicaux devant basculer en 0 nuit sont en priorité les séjours de niveau de sévérité 1 ; plus les séjours sont courts plus le taux fixé de transférabilité vers l ambulatoire est important. Les séjours chirurgicaux de niveau 2 (présence de comorbidités ou de complications pour des séjours durant au moins 3 nuits) sont aussi concernés par la transférabilité ambulatoire. Taux de transférabilité des séjours vers l ambulatoire Durée Sévérité 0 nuit * 1 nuit 2 nuits 3 nuits 4 nuits 5 nuits et ,8 0,7 0,2 0,1 0,1 2 NC NC NC 0,1 0,05 0,05 3 NC NC NC NC NC NC NC NC NC 0 J 1 NC NC NC NC NC T 1 0,8 0,7 NC NC NC A 1 0,8 0,7 0,2 0,1 0,1 B NC NC NC 0,1 0,05 0,05 Z 1 0,8 0,7 0,2 0,1 0,1 * par définition, les séjours chirurgicaux de 0 nuit doivent rester en 0 nuit et le taux de transférabilité est de 1 (non précisé Plan ONDAM) NC = non concerné CHRU Lille DIM CL 07/09/2015 5

6 2. Questions soulevées par la méthode ONDAM La méthode Plan ONDAM de calcul de transférabilité pose plusieurs questions, déjà soulevées par la FHF («Info en santé» N 23, mai 2014) : comment prendre en compte les séjours arrivés par les urgences, la chirurgie intégrée dans un processus de soin multi-établissement (entrée et/ou sortie par transfert), la chirurgie qui se termine par un décès, la chirurgie au bénéfice de patients de plus de 90 ans, les prises en charge avec sévérités/comorbidités, les types de chirurgie «lourde», «intermédiaire» ou «courante»? 1. Certains séjours d une nuit et + ne peuvent pas être transférés en 0 nuit, ils ont dû toutefois être pris en compte dans le % global de transférabilité fixé nationalement. Leur poids peut varier d un établissement à l autre. Exemples : En France, la chirurgie ambulatoire n est pas recommandée pour les patients de moins de 3 mois (recommandations bonnes pratiques SFAR). En l absence de précision sur l âge dans la méthode du plan ONDAM, il semble que les séjours chirurgicaux non groupés en CMD 15 pour des patients de moins de 3 mois seront soumis aux mêmes taux de transférabilité que les autres séjours alors qu ils ne sont pas transférables Habituellement les séjours dont le mode de sortie est «décès» ne sont pris en compte dans les calculs de taux et dans le potentiel de séjours transférables Les séjours entrés par les urgences sont généralement considérés comme non programmés et non transférables en ambulatoire (pris en compte dans le rapport IGF-IGAS et dans le plan ONDAM mais méthode non détaillée) Les séjours chirurgicaux pour des patients transférés d autres établissements MCO, hors PIE, sont en général des séjours complexes non éligibles à l ambulatoire (recours, complications, reprises ). On ne sait pas dans quelle mesure les particularités d établissements seront prises en compte dans le cadre des dialogues ARS-ES. Si ces exclusions et limites ne sont pas prises en compte dans les calculs de transférabilité des séjours chirurgicaux, cela pourrait imposer d augmenter le transfert de séjours conventionnels vers l ambulatoire dans certains services pour permettre à d autres d être en dessous des taux standard, de mettre en place des systèmes de reprogrammation chirurgicales ambulatoires aux urgences 2. Les taux de transférabilité semblent avoir ont été fixés de principe et l appréciation de la faisabilité ou non de certains gestes chirurgicaux en ambulatoire semblent avoir été faite à un niveau «macroscopique». Ainsi tous les séjours de neurochirurgie et chirurgie cardiaque de niveau 1 ou 2 seraient éligibles à une conversion ambulatoire sans que cela soit envisageable en pratique. Il faudrait que les particularités d activité (casemix et patientèle notamment) soient prises en compte dans les objectifs fixés aux établissements (proposition de travailler plutôt sur des taux standardisés sur le casemix et l âge des patients). Ici encore, si ces limites ne sont pas prise en compte dans les calculs de transférabilité des séjours chirurgicaux du CHRU, cela pourrait imposer d augmenter le transfert de séjours conventionnels vers l ambulatoire dans certains services pour permettre à d autres d être en dessous des taux fixés. Par ailleurs, on ne décrète pas quelles activités relèvent de chirurgie ambulatoire : les équipes chirurgicales doivent être formées, prêtes à la conversion et l ensemble des conditions de sécurité et qualité de prise en charge garanties. 3. La méthode du plan ONDAM comporte des inexactitudes : il est indiqué que les GHM de sévérité T2 doivent avoir des taux de transférabilité identiques aux GHM de niveau 2 mais par nature les GHM T2 ne font pas 3 nuits et plus. On ne reviendra pas sur la problématique des racines non C de 0 nuit et la non prise en compte de leurs racines sœurs pour les séjours de 1 nuit et Le transfert ambulatoire des séjours de 5 nuits et + n est pas assez détaillé. On ne sait pas si ce sont l ensemble des séjours qui sont concernés ou des séjours de durée limitée (5 nuits, 6 nuits?). A minima, une préconisation serait souhaitable ou que la méthode ayant permis de fixer les taux de transférabilité soit précisée. 5. Le raisonnement suivi dans le plan ONDAM est fonction de la durée des RSS. En termes de déclinaison pratique dans les établissements de santé, le transfert ambulatoire de séjours conventionnels imposera de travailler sur des séjours multirum, multi services, multi pôles (complexité de mise en œuvre potentielle). 6. La réflexion développée dans le plan ONDAM prône un développement de la chirurgie ambulatoire sans faire de lien avec les critères de qualité et d organisation des structures ambulatoires chirurgicales (HAS), les reconnaissances contractuelles Les taux cible de chirurgie ambulatoire sont fixés en fonction de la situation observée en 2014 et de taux de transférabilité de séjours de 1 nuit et plus de Cette base de référence n est pas vérifiée (prise en compte des années antérieures, des organisations ) ; sa pertinence n est pas interrogée. 8. Les établissements ayant déjà fourni des efforts de maitrise de leurs DMS, et notamment réduit les durées de certaines prises en charge chirurgicales complexes à moins de 5 nuits, auront des difficultés à aller plus loin et à basculer une partie de ces prises en charge en ambulatoire. CHRU Lille DIM CL 07/09/2015 6

7 Annexes Annexe 1 listes des racines de GHM ayant fait l objet d une incitation financière au développement de la chirurgie ambulatoire Sources : CHRU Lille DIM CL 07/09/2015 7

8 Liste complète des 47 racines 2013 en tarif unique 01C14 Libérations de nerfs superficiels à l'exception du médian au canal carpien 01C15 Libérations du canal carpien et d'autres nerfs superficiels, en ambulatoire 02C02 Interventions sur la rétine, en ambulatoire 02C05 Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie, en ambulatoire 02C06 Interventions primaires sur l'iris, en ambulatoire 02C11 Autres interventions intraoculaires en dehors des affections sévères, en ambulatoire 02C12 Interventions sur le cristallin avec trabéculectomie, en ambulatoire 02C13 Interventions sur les muscles oculomoteurs, âge inférieur à 18 ans 03C09 Rhinoplasties, en ambulatoire 03C14 Drains transtympaniques, âge inférieur à 18 ans, en ambulatoire 03C15 Drains transtympaniques, âge supérieur à 17 ans, en ambulatoire 03C17 Interventions sur la bouche, en ambulatoire 03C21 Interventions pour oreilles décollées, en ambulatoire CHRU Lille DIM CL 07/09/2015 8

9 03C27 Interventions sur les amygdales, en ambulatoire 05C17 Ligatures de veines et éveinages, en ambulatoire 05C21 Créations et réfections de fistules artérioveineuses pour affections de la CMD 05, en ambulatoire 06C10 Interventions réparatrices pour hernies et éventrations, âge inférieur à 18 ans, en ambulatoire 06C12 Interventions réparatrices pour hernies inguinales et crurales, âge supérieur à 17 ans, en ambulatoire 06C14 Interventions sur le rectum et l'anus autres que les résections rectales, en ambulatoire 06C25 Interventions réparatrices pour hernies à l'exception des hernies inguinales, crurales, âge supérieur à 17 ans 07C14 Cholécystectomies sans exploration de la voie biliaire principale à l'exception des affections aigües, en ambulatoire 08C14 Résections osseuses localisées et/ou ablation de matériel de fixation interne au niveau d'une localisation autre que la hanche et le fémur, en ambulatoire 08C20 Greffes de peau pour maladie de l'appareil musculosquelettique ou du tissu conjonctif, en ambulatoire 08C28 Interventions maxillofaciales, en ambulatoire 08C36 Interventions sur le pied, âge inférieur à 18 ans, en ambulatoire 08C38 Autres arthroscopies du genou, en ambulatoire 08C43 Interventions non mineures sur la main, en ambulatoire 08C44 Autres interventions sur la main, en ambulatoire 08C45 Ménisectomie sous arthroscopie, en ambulatoire 08C58 Arthroscopies d'autres localisations, en ambulatoire 08C59 Ténosynovectomies du poignet 09C07 Biopsies et excisions locales pour des affections non malignes du sein, en ambulatoire 09C08 Interventions sur la région anale et périanale, en ambulatoire 09C10 Autres interventions sur la peau, les tissus sous-cutanés ou les seins, en ambulatoire 09C12 Interventions pour kystes, granulomes et interventions sur les ongles 09C13 Interventions pour condylomes anogénitaux 09C15 Interventions sur la peau, les tissus sous-cutanés ou les seins pour lésions traumatiques 11C09 Créations et réfections de fistules artérioveineuses pour affections de la CMD 11, en ambulatoire 11C12 Injections de toxine botulique dans l'appareil urinaire 12C04 Prostatectomies transurétrales, en ambulatoire 12C07 Interventions sur les testicules pour affections non malignes, âge supérieur à 17 ans, en ambulatoire 12C08 Circoncision, en ambulatoire 13C11 Dilatations et curetages, conisations pour tumeurs malignes, en ambulatoire 13C12 Dilatations et curetages, conisations pour affections non malignes, en ambulatoire 13C20 Exérèses ou destructions de lésions du col de l'utérus sauf conisations 21C04 Interventions sur la main ou le poignet à la suite de blessures, en ambulatoire 21C06 Greffes de peau ou parages de plaies pour lésions autres que des brûlures Annexe 2 listes des 55 GM 2015 Accès vasculaire ; Adénoïdectomies ; Angioplasties du membre supérieur ; Angioplasties périphériques ; Arthroscopie de la cheville ; Arthroscopies du genou hors ligamentoplasties ; Avulsion dentaire ; Chirurgie anale ; Chirurgie de la conjonctive (ptérygion) ; Chirurgie de la main ; Chirurgie de la main pour maladie de Dupuytren ; Chirurgie de la main pour réparation des ligaments et tendons ; Chirurgie de l'avant pied ; Chirurgie de l'épaule ; Chirurgie de l'utérus ; Chirurgie des bourses ; Chirurgie des bourses de l'enfant ; Chirurgie des hernies de l'enfant ; Chirurgie des hernies abdominales ; Chirurgie des hernies inguinales ; Chirurgie des maxillaires ; Chirurgie des sinus ; Chirurgie des varices ; Chirurgie du canal carpien et autres libérations nerveuses (MS) ; Chirurgie du col utérin, vulve, vagin ; Chirurgie du cristallin ; Chirurgie du glaucome ; Chirurgie du nez ; Chirurgie du pied ; Chirurgie du poignet ; Chirurgie du sein/tumorectomie ; Chirurgie du trou maculaire ; Chirurgie du tympan ; Chirurgie pour strabisme ; Cholécystectomie ; Cure de paraphimosis ; Exérèse de kystes synoviaux ; Exérèse de lésions cutanées ; Exérèse de lésions de la bouche ; Exérèse de lésions sous-cutanées ; Fermeture de fistule buccale ; Fistules artérioveineuses ; Geste secondaire sur lambeau ; Geste sur la vessie ; Geste sur les glandes salivaires ; Geste sur l'uretère ; Geste sur l'urètre ; Interruption tubaire ; LEC ; Plastie de lèvres ; Prélèvement d'ovocyte ; Réparation de perte de substance de l'extrémité céphalique ; Réparation de perte de substance en dehors de l'extrémité céphalique ; Vitrectomie avec pelage de membrane ; Vitrectomie postérieure isolée CHRU Lille DIM CL 07/09/2015 9

10 geste cdc_act conditions libelles Accès vasculaire EBLA003 Pose d'un catheter relié à une veine profonde du membre supérieur ou du cou par voie transcutanée, avec pose d'un système diffuseur implantable sous cutané Adénoïdectomies FAFA001 Adénoïdectomie avec pose unilatérale d'aérateur transtympanique FAFA002 Adénoïdectomie avec pose bilatérale d'aérateur transtympanique FAFA008 Adénoïdectomie FAFA013 Adénoïdectomie avec myringotomie unilatérale ou bilatérale Angioplasties du membre supérieur Dilatation intraluminale d'une veine du membre supérieur sans pose d'endoprothèse, par voie EFAF002 veineuse transcutanée EZAF001 Dilatation intraluminale d'un accès vasculaire artérioveineux d'un membre sans pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée EZJF002 Thromboaspiration d'un accès vasculaire artérioveineux d'un membre avec dilatation intraluminale sans pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée EZPF004 Désobstruction mécanique d'un accès vasculaire artérioveineux avec dilatation intraluminale sans pose d'endoprothèse, par voie vasculaire transcutanée Angioplasties périphériques EZAF002 Dilatation intraluminale d'un accès vasculaire artérioveineux d'un membre avec pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée Arthroscopie de la cheville NGJC001 Nettoyage de l'articulation tibiotalienne, par arthroscopie Arthroscopies du genou hors NFPC002 Libération mobilisatrice de l'articulation du genou, par arthroscopie ligamentoplasties NFFC002 si acte isolé Synovectomie antérieure du genou, par arthroscopie NFEC001 Réinsertion ou suture des 2 ménisques du genou, par arthroscopie NFEC002 Réinsertion ou suture d'un ménisque du genou, par arthroscopie NFFC003 Méniscectomies latérale et médiale du genou, par arthroscopie NFFC004 Méniscectomie latérale ou médiale du genou, par arthroscopie NFJC001 Nettoyage de l'articulation du genou, par arthroscopie NFJC002 Evacuation de collection de l'articulation du genou, par arthroscopie NFPC001 Section du retinaculum patellaire latéral [aileron rotulien externe], par arthroscopie NFQC001 Exploration de l'articulation du genou, par arthroscopie Avulsion dentaire HBED022 Autogreffe d'un germe ou d'une dent retenue, dans un site naturel ou préparé chirurgicalement Chirurgie anale Chirurgie de la conjonctive (ptérygion) Chirurgie de la main HBGD003 HBGD004 HBGD007 HBGD010 HBGD016 HBGD017 HBGD018 HBGD021 HBGD025 HBGD026 HBGD029 HBGD038 HBGD042 HBGD045 HBPA001 HBPD002 EGFA005 EGJA001 HJAD001 HKFA001 HKFA008 HKFA009 HKPA003 HKPA006 HKFA002 HKFA004 QBFA004 BCFA003 BCFA004 BCFA005 BCFA006 BCFA008 BCFA009 MHFA001 MDFA002 MHDB001 MHPA004 MJFA012 MJFA015 MJPA002 MJPA009 MDHA001 si acte isolé Avulsion d'un odontoïde inclus ou d'une dent surnuméraire à l'état de germe Avulsion d'une troisieme molaire mandibulaire retenue ou à l'etat de germe Avulsion de 11 à 14 dents sur arcade, en un temps Avulsion de 6 à 10 dents sur arcade, en un temps Avulsion d'une racine incluse Avulsion d'une dent ectopique Avulsion d'une troisième molaire maxillaire retenue ou à l'état de germe Avulsion de 3 troisièmes molaires retenues ou à l'état de germe Avulsion de 2 troisièmes molaires retenues ou à l'état de germe Avulsion de 2 dents temporaires retenues Avulsion de 15 à 20 dents sur arcade, en un temps Avulsion de 4 troisiemes molaires retenues ou à l'etat de germe Avulsion d'une dent temporaire retenue Avulsion de 21 dents sur arcade ou plus, en un temps Dégagement d'une dent retenue ou incluse, avec pose d'un dispositif de traction orthodontique et aménagement parodontal par greffe ou lambeau Dégagement d'une dent retenue ou incluse avec pose d'un dispositif de traction orthodontique sans aménagement parodontal Resection d'un paquet hémorroïdaire isolé Evacuation d'une thrombose hémorroïdaire externe Dilatation ou incision de sténose anorectale Destruction et/ou exérèse de tumeur bénigne du canal anal Destruction et/ou exérèse de lésion superficielle non tumorale de l'anus Sphinctéromyectomie de l'anus, par abord anal Sphinctérotomie interne [Léiomyotomie] latérale de l'anus Incision d'abcès de la région anale Résection d'une fissure anale infectée Excision d'une fissure anale [Fissurectomie anale] Excision d'une hidrosadénite suppurative périnéo-fessière (maladie de Verneuil) sur moins de 30 cm2 Exérèse primitive de ptérygion, avec autogreffe de conjonctive ou de muqueuse Exérèse de lésion de la conjonctive, avec autogreffe de muqueuse Exérèse de ptérygion récidivant, avec autogreffe de conjonctive ou de muqueuse Exérèse de pterygion récidivant, sans autogreffe Exérèse de lésion de la conjonctive, sans autogreffe Exérèse primitive de ptérygion, sans autogreffe Synovectomie d une articulation métacarpophalangienne ou interphalangienne d un doigt, par abord direct Exérèse partielle d un os de la main sans interruption de la continuité, par abord direct Arthrorise temporaire d une articulation métacarpophalangienne ou interphalangienne d un doigt par broche, par voie transcutanée Libération mobilisatrice d une articulation de la main avec libération de tendon, par abord direct Ténosynovectomie des muscles fléchisseurs des doigts sur plusieurs rayons de la main, par abord direct Ténosynovectomie des muscles fléchisseurs des doigts sur un rayon de la main, par abord direct Libérations des tendons des muscles fléchisseurs des doigts sur un rayon de la main, par abord direct Libération du tendon d un muscle extenseur d un doigt sur un rayon de la main, par abord direct Biopsie d'un os et/ou d'une articulation de la main, par abord direct acte supprimé dans la CCAM acte supprimé dans la CCAM acte supprimé dans la CCAM acte supprimé dans la CCAM CHRU Lille DIM CL 07/09/

11 Chirurgie de la main pour maladie de Dupuytren Chirurgie de la main pour réparation des ligaments et tendons Chirurgie de l'avant pied Chirurgie de l'épaule Chirurgie de l'utérus Chirurgie des bourses Chirurgie des bourses de l'enfant MJFA006 MJFA010 MJPA005 MJPB001 MHCA002 MHCA003 MJPA013 PCPA006 NDPA004 NDPA009 NHMA002 MEMA006 MEMC001 MEMC002 MEMC003 MEMC004 JKFE001 JKFE002 JKGD002 JKGD003 JKND001 JKNE001 JKPE001 JKQE001 JNBD001 JNJD002 JNMD001 EGFA008 EGFA010 EGFC001 EGSA001 EGSA002 EGSF001 EGSF002 EGSF003 JHBA001 JHDA001 JHEA002 JHFA001 JHFA004 JHFA014 JHSA001 ELSA001 ELSC001 Fasciectomie [Aponévrectomie] palmodigitale sur un rayon de la main, par abord direct Fasciectomie [Aponévrectomie] palmodigitale sur plusieurs rayons de la main, par abord direct Fasciotomie [Aponévrectomie] palmaire, par abord direct Fasciotomie [Aponévrectomie] palmaire, par voie transcutanee Suture ou plastie de l'appareil capsuloligamentaire de l'articulation métacarpophalangienne du pouce, par abord direct Suture ou plastie de l'appareil capsuloligamentaire d'une articulation métacarpophalangienne Section ou plastie d'agrandissement de la partie cruciforme de la gaine fibreuse digitale [poulie de réflexion de tendon de muscle fléchisseur des doigts] sur un rayon de la main, par abord direct Section ou plastie d'agrandissement de poulie de réflexion de tendon, par abord direct si unilatéral et acte Ostéotomie d'un métatarsien latéral ou d'une phalange d'orteil, sur un rayon du pied isolé si unilatéral et acte Ostéotomie de la phalange proximale et libération mobilisatrice de l'articulation isolé métatarsophalangienne du premier orteil Arthroplastie par résection de l articulation ou arthrodèse interphalangienne d un orteil si unilatéral et acte isolé latéral Acromioplastie sans prothèse, par abord direct Arthroplastie acromioclaviculaire par résection de l'extrémité latérale de la clavicule, par arthroscopie Capsuloplastie antérieure ou posterieure de l'articulation scapulohumérale, par arthroscopie Acromioplastie sans prothèse, par arthroscopie Réparation du bourrelet glénoïdal scapulohuméral, par arthroscopie Section ou résection de cloison utérine, par hystéroscopie Résection de myome de l'utérus, par hystéroscopie Curetage de la cavité de l'utérus à visee thérapeutique Curetage de la cavité de l'utérus à visée diagnostique Destruction de la muqueuse utérine par thermocontact, par voie vaginale Abrasion de la muqueuse de l'utérus [Endométrectomie], par hystéroscopie Exérèse de polype de l'utérus, par hystéroscopie Hystéroscopie avec curetage de la cavité de l'utérus Cerclage du col de l'utérus au cours de la grossesse, par voie transvaginale Evacuation d'un utérus gravide par aspiration et/ou curetage, au 1er trimestre de la grossesse Révision de la cavite utérine apres avortement Résection ou ligature de la veine testiculaire par abord direct, avec embolisation intraveineuse Résection ou ligature de la veine testiculaire, par abord direct Résection ou ligature de la veine testiculaire, par cœlioscopie Interruption des veines de drainage du pénis, par abord direct Ligature du plexus pampiniforme ou de la veine testiculaire, par abord scrotal Embolisation suprasélective de la veine testiculaire ou ovarique, par voie veineuse transcutanée Embolisation sélective ou hypersélective de la veine testiculaire ou ovarique, par voie veineuse transcutanée Embolisation des veines de drainage du pénis, par injection intraveineuse transcutanée Plicature de la tunique vaginale du testicule, par abord scrotal Orchidopexie, par abord scrotal Abaissement et fixation d'un testicule ectopique palpable, par abord inguinal et par abord scrotal Exérèse d'un kyste du cordon spermatique chez l'adulte, par abord inguinal Exérèse d'un kyste de l épididyme, par abord scrotal Epididymectomie, par abord scrotal Ligature, section ou résection unilatérale ou bilatérale du conduit déférent, par abord scrotal Ligature ou section du pédicule testiculaire (spermatique) pour cryptorchidie par laparotomie Ligature ou section du pédicule testiculaire (spermatique) pour cryptorchidie, par coelioscopie Chirurgie des hernies de l'enfant Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie des hernies inguinales JHEA001 JHFA013 JHFA019 LMMA011 LMMA014 LMMA018 LMMC004 LMMA006 LMMA009 LMMC020 LMMA008 LMMA012 LMMA016 LMMA017 LMMC002 LMMC003 1an et 16 ans si acte isolé Abaissement et fixation d un testicule ectopique non palpable, par abord inguinal et scrotal Résection de la tunique vaginale du testicule, abord scrotal Résection d une hydrocèle abdominoscrotale, par laparotomie ou abord inguinal Cure d'une hernie fémorale [crurale], par abord inguinofémoral Cure d une hernie de la paroi abdominale antérieure avant l âge de 16 ans, par abord direct Cure bilatérale d'une hernie de l'aine sans pose de prothèse sous anesthesie générale ou locorégionale, par abord inguinal Cure bilatérale d'une hernie de l'aine sans pose de prothèse, par vidéochirurgie Cure de hernie de la paroi abdominale antérieure après l'âge de 16 ans avec pose de prothèse, par abord direct Cure de hernie de la paroi abdominale antérieure après l'âge de 16 ans sans pose de prothèse, par abord direct Cure de hernie de la paroi abdominale antérieure après l'âge de 16 ans avec pose de prothèse, par cœlioscopie Cure unilatérale d'une hernie de l'aine avec pose de prothèse, par abord prépéritonéal Cure unilatérale d'une hernie de l'aine avec pose de prothése, par abord inguinal Cure unilatérale d'une hernie de l'aine sans pose de prothèse sous anesthesie locale, par abord inguinal Cure unilatérale d'une hernie de l'aine sans pose de prothèse sous anesthesie générale ou locorégionale, par abord inguinal Cure unilatérale d'une hernie de l'aine avec pose de prothèse, par vidéochirurgie Cure unilatérale d'une hernie de l'aine sans pose de prothèse, par vidéochirurgie CHRU Lille DIM CL 07/09/

12 Chirurgie des maxillaires Chirurgie des sinus Chirurgie des varices Chirurgie du canal carpien et autres libérations nerveuses (MS) Chirurgie du col utérin, vulve, vagin Chirurgie du cristallin Chirurgie du glaucome Chirurgie du nez Chirurgie du pied LAGA003 LAGA005 LBFA023 LBFA030 LBFA031 GBPE001 GBPE003 GBPA004 GBGD001 EJFA002 EJFA004 EJFA006 EJFA007 EJFB001 EJGA001 EJGA002 EJGA003 EJSA001 AHPA009 AHPA021 AHPA022 AHPA023 AHPA028 AHPC001 JKFA031 JKND002 BFEA001 BFGA001 BFGA002 BFGA003 BFGA004 BFGA005 BFGA006 BFGA007 BFGA008 BFGA009 BFGA010 BFKA001 BFLA001 BFLA002 BFLA003 BFLA004 BGFA014 GAMA007 LAEA007 LAEP002 NDGA003 NJPA007 NDFA002 NGFA002 Ablation de matériel interne d'ostéosynthèse ou de distraction du massif facial sur un site, par abord direct Ablation de matériel interne d'ostéosynthèse ou de distraction du massif facial sur 2 sites, par abord direct Exérèse de lésion de l'os maxillaire et/ou du corps de la mandibule de moins de 2 cm de grand axe, par abord intrabuccal Exerese de lesion de l'os maxillaire et/ou du corps de la mandibule de 2 cm à 4 cm de grand axe, par abord Résection d'hypertrophie osseuse intrabuccale Méatotomie nasale moyenne par endoscopie Méatotomie nasale inférieure bilatérale, par endoscopie Sinusotomie maxillaire par abord de la fosse canine, abord vestibulaire Déméchage et/ou nettoyage postopératoire de sinus paranasal, sous AG Exérèses multiples de branches de la grande veine saphène et/ou de la petite veine saphène sous anesthésie générale ou locorégionale, par abord direct Exérèse de la crosse de la petite veine saphène, par abord direct Exérèse secondaire de la crosse de la grande veine saphène ou de la petite veine saphène, par abord direct Exérèse de la crosse de la grande veine saphène, par abord direct Seance d'exérèse de segment de varice ou de veine perforante du membre inferieur, par voie transcutanee sous anesthesie locale Extraction [Stripping] de la petite veine saphène, par abord direct Extraction [Stripping] de la grande veine saphène, par abord direct Extraction [Stripping] de la grande veine saphène et de la petite veine saphène, par abord direct Ligature de plusieurs veines perforantes jambières, par abord direct Libération du nerf médian au canal carpien, par abord direct Libération du nerf ulnaire au poignet et/ou à la main, par abord direct Libération du nerf ulnaire au coude, par abord direct Libération du nerf radial au coude, par abord direct Libération de nerf digital par abord direct, sur un rayon de la main Libération du nerf median au canal carpien, par vidéochirurgie Conisation du col de l'utérus Destruction de lésion du col de l'utérus, du vagin, de la vulve, du périnée et de la région périanale, avec laser Repositionnement de cristallin artificiel ou de lentille intraoculaire Extraction de cristallin luxé Extraction extracapsulaire manuelle du cristallin, avec implantation de cristallin artificiel dans la chambre postérieure de l'œil Extraction extracapsulaire manuelle du cristallin, sans implantation de cristallin artificiel Extraction extracapsulaire du cristallin par phakoémulsification, avec implantation de cristallin artificiel dans la chambre postérieure de l'œil Ablation de matériel implanté dans le segment antérieur de l'œil Extraction intracapsulaire ou extracapsulaire du cristallin, avec implantation de cristallin artificiel dans la chambre antérieure de l'œil en cas d'impossibilité d'implantation dans la chambre postérieure hors association avec geste sur le cristallin Extraction de cristallin subluxé ou ectopique Extraction extracapsulaire du cristallin par phakoémulsification, sans implantation de cristallin artificiel Extraction intracapsulaire du cristallin, sans implantation de cristallin artificiel Extraction du cristallin par sclérotomie postérieure [pars plana] [Phakophagie] Changement de matériel implanté dans le segment antérieur de l'œil Implantation secondaire d'un cristallin artificiel non suture Insertion d'un anneau de contention intrasacculaire, au cours d'une extraction du cristallin Implantation secondaire d'un cristallin artificiel suturé Implantation secondaire de cristallin artificiel sur un œil pseudophake Sclérectomie profonde non transfixiante ou sclérokératectomie profonde, sans viscocanaliculoplastie Septoplastie nasale Réduction fracture de l'os nasal par abord direct Réduction orthopédique de fracture de l'os nasal [des os propres du nez] si unilatéral et acte isolé Ablation de matériel d ostéosynthèse du pied, à foyer ouvert si unilatéral et acte isolé Aponévrotomie ou aponévrectomie plantaire, ou désinsertion de l'aponévrose plantaire si unilatéral et acte isolé Exérèse partielle d os du pied sans interruption de la continuité, par abord direct si unilatéral et acte isolé Exérèse d un kyste synovial ou d une bourse séreuse de la cheville ou du pied, par abord direct dans chirurgie du nez en reclassé en 2015 CHRU Lille DIM CL 07/09/

13 Chirurgie du poignet Chirurgie du sein/tumorectomie Chirurgie du trou maculaire Chirurgie du tympan Chirurgie pour strabisme MGCC001 si acte isolé Suture et/ou réinsertion de ligament articulaire du poignet, par arthroscopie MJFA004 Ténosynovectomie des muscles extenseurs au poignet, par abord direct MJPA011 Libération de tendon au poignet avec ténosynovectomie, par abord direct QEFA004 Hors racine GHM '09C05' Tumorectomie du sein BGFA005 hors association avec Vitrectomie par sclérotomie postérieure, avec dissection du cortex vitréen [pelage] et geste sur le cristallin tamponnement interne par gaz CBMA008 Myringoplastie sans décollement du lambeau tympano-méatal CBMA009 Myringoplastie avec décollement du lambeau tympano-méatal sans exploration mastoïdoatticale BJDA001 Myopexie bilatérale rétroéquatoriale des muscles oculomoteurs BJDA002 Myopexie unilatérale rétroéquatoriale des muscles oculomoteurs BJEA001 Transposition de muscles oculomoteurs pour suppléance BJMA001 Renforcement ou affaiblissement unilatéral ou bilatéral de muscle oculomoteur, avec suture ajustable BJMA002 Renforcement, affaiblissement ou déplacement de l'insertion d'un muscle oculomoteur droit BJMA003 Renforcement, affaiblissement ou déplacement bilatéral de l'insertion d'un muscle oculomoteur BJMA004 BJMA005 BJMA006 BJMA007 BJMA008 BJMA009 âge > 7 ans Renforcement, affaiblissement ou déplacement de l'insertion d'un muscle oculomoteur oblique Renforcement, affaiblissement ou déplacement unilateral de l'insertion de 2 muscles oculomoteurs Renforcement, affaiblissement ou déplacement de l'insertion de 2 muscles oculomoteurs d'un côté et d'un muscle oculomoteur de l'autre Renforcement, affaiblissement ou déplacement de l'insertion de 4 muscles oculomoteurs ou plus Renforcement, affaiblissement ou déplacement itératif de l'insertion de 2 muscles oculomoteurs Renforcement, affaiblissement ou déplacement iteratif de l'insertion d'un muscle oculomoteur Cholécystectomie HMFC004 si racine GHM = 07C14 Cholécystectomie, par cœlioscopie (hors aigues) Cure de paraphimosis JHEA003 1an et 16 ans Réduction chirurgicale d un paraphimosis Exérèse de kystes synoviaux MGFA004 Exérèse de kyste synovial avec ténosynovectomie des extenseurs au poignet, par abord direct Exérèse de lésions cutanées Exérèse de lésions de la bouche Exérèse de lésions sous-cutanées Fermeture de fistule buccale Fistules artérioveineuses Geste secondaire sur lambeau Geste sur la vessie Geste sur les glandes salivaires Geste sur l'uretère Geste sur l'urètre Interruption tubaire MGFA007 Exérèse de kyste synovial du poignet, par abord direct MHFA002 Exérèse de kyste synovial ou mucoide d'une articulation ou d'une gaine fibreuse de la main QZFA036 Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d'une zone cutanée de moins de 5 cm² GAFA007 Exérèse non transfixiante de lésion de la peau du nez ou de la muqueuse narinaire CAFA005 Exérèse partielle transfixiante de l'auricule HAFA021 si acte isolé Exérèse non transfixiante de lésion infiltrante de la joue, par abord intrabuccal HAFA034 si acte isolé Exérèse de kyste du plancher de la bouche, par abord intrabuccal PDFA001 Exérèse de lésion fasciale et/ou sousfasciale des tissus mous, sans dissection d'un gros tronc vasculaire ou nerveux MJFA008 Exérèse de lésion faciale et/ou sous faciale des tissus mous de la paume de la main HASA018 Fermeture d'une communication buccosinusienne par lambeau de glissement vestibulojugal, par abord intrabuccal HASA025 Fermeture d'une communication buccosinusienne par lambeau de transposition du corps adipeux de la joue, par abord intrabuccal HASA013 si acte isolé Fermeture d'une communication buccosinusienne et/ou bucconasale par lambeau palatin, par abord intrabuccal EPLA002 Pose d'un cathéter veineux central tunnellisé à double courant pour circulation extra corporelle, par abord direct EZFA002 Exérèse d'un accès vasculaire artérioveineux sans reconstruction vasculaire EZMA001 si veine céphalique du Création d'une fistule artérioveineuse pour accès vasculaire par abord direct sans patient superficialisation veineuse, chez un sujet de plus de 20 kg QZMA006 Modelage secondaire d'un lambeau QZPA008 Autonomisation d'un lambeau JCLE004 2 ans Injection sous muqueuse intra-uretérale de matériel hétérologue, par endoscopie JDNE001 Destruction de lésion de la vessie, par endoscopie HCFA007 Exérèse de petite glande salivaire [glande salivaire accessoire] HCPA001 Marsupialisation de kyste de glande salivaire HCGA001 Ablation de calcul canalaire d'une glande salivaire, par abord intrabuccal JCAE001 si acte isolé Dilatation de l uretère, par uretéroscopie rétrograde JCGE001 Ablation et/ou fragmentation de calcul de l uretère pelvien JCKE002 si acte isolé Changement d'endoprothèse uretérale, par endoscopie rétrograde JEFA003 Exérèse de lésion du méat urétral chez la femme, par abord direct JEMA013 Méatoplastie de l urètre par abord direct, chez la fille JEMA017 Méatoplastie ou méatotomie urétrale sans lambeau, chez l adulte JJPA004 Interruption uni ou bilatérale de la perméabilité des trompes utérines, par abord vaginal JJPC003 Interruption unilatérale ou bilatérale de la perméabilité des trompes uterines, par cœlioscopie LEC Plastie de lèvres Prélèvement d'ovocyte Réparation de perte de substance de l'extrémité céphalique Réparation de perte de substance en dehors de l'extrémité céphalique Vitrectomie avec pelage de membrane Vitrectomie postérieure isolée JJPE001 JANM001 JANM002 JCNM001 JCNM002 HAMA027 HAMA028 JJFJ001 QAMA002 QZMA001 QZMA004 BGPA002 BGFA001 Interruption unilatérale ou bilatérale de la perméabilite des trompes utérines par insertion de dispositif intratubaire, par hystéroscopie Lithotritie extracorporelle du rein, avec guidage échographique Lithotritie extracorporelle du rein, avec guidage radiologique Lithotritie extracorporelle de l'uretère, avec guidage échographique Lithotritie extracorporelle de l'uretère, avec guidage radiologique Réparation de perte de substance de lèvre par lambeau cutané local Correction de rétraction de lèvre par autoplastie locale Prélèvement d'ovocytes sur un ou deux ovaires, par voie transvaginale avec guidage échographique Réparation de perte de substance de l'extrémité céphalique par lambeau local ou régional muqueux, cutané ou fasciocutané, à pédicule vasculonerveux non individualisé ou non individualisable Réparation de perte de substance par lambeau local ou régional muqueux, cutané ou fasciocutané, à pédicule vasculonerveux non individualisé ou non individualisable [lambeau au hasard], en dehors de l'extrémité céphalique Réparation de perte de substance par lambeau local ou régional cutané, fascial, fasciocutané, septocutané, musculaire ou musculocutané, à pédicule vasculaire ou vasculonerveux anatomique, en dehors de l'extrémité céphalique hors association avec Dissection de la membrane épirétinienne et/ou de la membrane vitrée [hyaloïde] geste sur le cristallin hors association avec Vitrectomie par sclérotomie postérieure, sans coagulation de la rétine geste sur le cristallin CHRU Lille DIM CL 07/09/