Chapitre 24 Complications de grossesse, accouchement et post-partum

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1 Chapitre 24 Complications de grossesse, accouchement et post-partum (Traduction de la p 313) Aperçu du chapitre Les pathologies qui affectent la grossesse, l accouchement et le post-partum se trouvent dans le chapitre 15 d ICD-10-CM - Les codes du chapitre 15 ont la préséance sur les codes des autres chapitres - Les codes du chapitre 15 ne sont jamais mentionnés dans le dossier des nouveau-nés. L attribution du dernier caractère précisant le trimestre doit se baser sur la documentation du clinicien à propos du trimestre de l admission ou du contact concerné. La date d admission doit être utilisée pour déterminer le nombre de semaines de grossesse (catégorie Z3A) pour les hospitalisations d une durée supérieure à une semaine de grossesse. Les codes Z sont utilisés pour préciser le résultat de l accouchement. Un accouchement normal répond à une série de critères. La liste systématique doit être revue pour tous les codes du chapitre 15 avant d attribuer le dernier caractère précisant le trimestre et l extension correcte à propos des gestations multiples. Pour les accouchements non normaux, le diagnostic principal précise la principale circonstance ou complication de l accouchement. Lors de l attribution des codes du chapitre 15, il est important d évaluer si la pathologie est préexistante à la grossesse ou si elle se développe pendant la grossesse ou est due à la grossesse pour attribuer le code correct. Les complications du post-partum sont toutes les complications qui se passent dans les 6 semaines qui suivent l accouchement. Il y a un code de séquelle à utiliser pour les complications qui surviennent après la période du post-partum. Ce code suit les codes de la nature de la séquelle. Il existe des codes pour les techniques d assistance à l accouchement telles qu une rotation de la tête du fœtus, l utilisation de forceps ou de ventouse, l épisiotomie et la césarienne. 1

2 La prise en charge de la contraception et les mesures de procréation, tant en hospitalisation qu en consultation, sont couvertes par une série de codes Z. Des diagnostics secondaires peuvent être ajoutés à ces codes si une pathologie sous-jacente est présente. Ce qu il faut connaître Après l étude de ce chapitre, vous devez être capable de : Coder les complications de grossesse en utilisant correctement les 4 et 5 caractères Utiliser correctement les codes Z pour mentionner le résultat de l accouchement Coder les autres soins obstétricaux concernant l accouchement Connaître la différence entre les complications du post-partum et les séquelles de la grossesse, de l accouchement et du post-partum. Différencier les techniques d assistance à l accouchement Coder la prise en charge de la contraception et des mesures de procréation. Les termes à connaître Ante-partum : période de la grossesse comprise entre la conception et l accouchement Peri-partum : période allant du dernier mois de la grossesse à 5 mois après le postpartum. Post-partum : période qui débute juste après l accouchement et qui comprend les 6 semaines qui suivent. Puerpéralité : terme clinique pour la période du post-partum Rappelez-vous Si le dossier de la mère ne mentionne pas le résultat de l accouchement, consultez le dossier du nouveau-né. 2

3 (Traduction de la p314) Introduction Les pathologies qui affectent la prise en charge de la grossesse, de l accouchement et du postpartum sont classées dans les catégories O00 à O9A du chapitre 15 d ICD-10-CM. Les pathologies des autres chapitres d ICD-10-CM sont habituellement reclassées dans le chapitre 15 quand elles sont liées ou aggravées par la grossesse, l accouchement ou le post-partum. Il est de la responsabilité du clinicien de dire si la pathologie à traiter n est pas affectée par la grossesse. Si le clinicien documentait le caractère incident de la grossesse pour le contact en cours, le code Z33.1 Etat de grossesse, incident, est attribué à la place des codes du chapitre 15. Les codes du chapitre 15 prennent la préséance sur les codes des autres chapitres, mais les codes des autres chapitres peuvent être mentionnés comme diagnostics secondaires quand ils apportent plus de spécificité. Les codes du chapitre 15 d ICD-10-CM font référence à la mère uniquement et sont mentionnés uniquement dans le dossier de la mère. Ils ne sont jamais mentionnés dans le dossier du nouveau-né ; d autres codes sont prévus à cet effet. (Voir chapitre 27 de ce manuel). Les codes des catégories O00 à O08 sont attribués aux grossesses se terminant par un avortement incluant les grossesses ectopiques, les grossesses molaires et les avortements. (La sélection des codes pour ces pathologies est discutée dans le chapitre 15). Les codes des catégories O09 à O9A s appliquent à l ensemble des problèmes obstétricaux débutant dès la conception et se terminant 6 semaines (42 jours) après l accouchement. ICD-10-CM divise le chapitre 15 comme suit : O09 Supervision des grossesses à haut risque O10-O16 Œdème, protéinurie et troubles hypertensifs au cours de la grossesse, de l accouchement et du post-partum O20-O29 Autres problèmes maternels principalement liés à la grossesse O30-O48 Soins maternels liés au fœtus, à la cavité amniotique et à des problèmes possibles lors de l accouchement O60-O77 Complications du travail et de l accouchement O80, O82 Contact pour accouchement O85-O92 Complications principalement liées au post-partum O94-O9A Autres pathologies obstétricales, non classées ailleurs Le processus du travail et de l accouchement comporte 3 stades. Le premier stade commence lors du début des contractions utérines régulières et se termine lorsque le col est complètement dilaté. Le second stade commence lorsque le col est complètement dilaté et continue jusqu à ce que l enfant ait été complètement expulsé. Le troisième stade commence 3

4 à l expulsion de l enfant et continue jusqu à ce que le placenta et les membranes aient été expulsés et que la contraction utérine soit complète. Le post-partum débute à la fin du troisième stade du travail et dure 6 semaines. Occasionnellement, la grossesse se prolonge au-delà du terme habituel de la grossesse et est considérée comme une grossesse prolongée. Dans ce cas, les 2 codes qui suivent sont utilisés : O48.0 Grossesse post-terme (40 à 42 semaines complètes de gestation) O48.1 Grossesse prolongée (au-delà de 42 semaines complètes de gestation) Dernier caractère précisant le trimestre La majorité des codes du chapitre 15 d ICD-10-CM possède un dernier caractère indiquant le trimestre de la grossesse. Notez que la liste systématique doit être revue pour l attribution du caractère final précisant le trimestre car les codes mentionnés dans l index des maladies et des traumatismes ne sont pas complets. (Traduction de la 315) La délimitation dans le temps des trimestres de la grossesse est indiquée au début du chapitre 15 et est définie par la note d instruction comme suit : Premier trimestre : moins de 14 semaines, 0 jour Second trimestre : 14 semaines, 0 jour à moins de 28 semaines, 0 jours Troisième trimestre : 28 semaines, 0 jour jusqu à l accouchement. L attribution du dernier caractère précisant le trimestre doit s appuyer sur la documentation du soignant concernant le trimestre (ou nombre de semaines) du contact ou de l admission actuelle. Ceci fait référence à la notion de soignant telle qu elle est définie dans les règles officielle d ICD-10-CM pour le codage et l enregistrement : «Médecin ou tout autre soignant qualifié légalement comme responsable dans l établissement du diagnostic du patient». Cette définition s applique à l attribution du trimestre pour les pathologies préexistantes ainsi que pour les pathologies qui se développent pendant ou qui sont dues à la grossesse. La documentation du soignant à propos du nombre de semaines peut être utilisée pour attribuer correctement le caractère final précisant le trimestre. Par exemple, si la documentation précise que la patiente est à 20 semaines complètes, le code approprié pour le second trimestre peut être sélectionné ; le soignant ne doit pas documenter «explicitement» second trimestre. 4

5 Tous les codes du chapitre 15 n ont pas obligatoirement un caractère précisant le trimestre. Si le trimestre n est pas un composant du code, c est que soit la pathologie se développe au cours d un trimestre spécifique, soit le concept de trimestre de la grossesse ne s applique pas. Par exemple, la catégorie, O48 Grossesse tardive, n inclut pas la notion de trimestre car par définition, cette catégorie est utilisée pour les grossesses qui durent plus de 40 semaines complètes. Certains codes ont un caractère uniquement pour certains trimestres car la pathologie ne se rencontre pas tous les trimestres, mais peut arriver dans plus d un. Par exemple, la catégorie O60.0 Travail prématuré est utilisée pour le travail spontané avant 37 semaines complètes de gestation ; c est pourquoi, il n y a pas de code pour le premier trimestre (moins de 14 semaines). Figure 24.1 Organes génitaux féminins Ovaires ; trompes de Fallope ; utérus ; col ; vagin (Traduction de la 316) Si une pathologie compliquant la grossesse se développe avant l admission (contact) actuelle ou représente une pathologie préexistante, il faut attribuer au caractère trimestre la valeur du trimestre correspondant à l admission (contact) actuelle. Par exemple, une patiente enceinte de 16 semaines (2 trimestre) a un diabète sucré de type I préexistant à la grossesse et est admise pour un cerclage pour raccourcissement du col. Attribuez comme diagnostic principal le code O Raccourcissement du col, 2 trimestre. Le code O Grossesse avec diabète sucré préexistant, type I, 2 trimestre est attribué pour le diabète, ainsi qu un code de la catégorie E10 pour toute manifestation diabétique et qu un code Z3A.16 pour identifier le nombre de semaines de grossesse. Pour le placement du cerclage, attribuez également le code 0UVC7DZ Restriction du col avec appareil intraluminal, voie naturelle ou artificielle. Occasionnellement, l hospitalisation d une patiente peut concerner plus d un trimestre, quand une patiente est admise à l hôpital pour complication de grossesse durant un trimestre et reste hospitalisée le trimestre suivant. Dans de telles circonstances, le trimestre de la complication ante-partum doit être assigné en fonction du trimestre durant lequel la complication apparaît et non en fonction du trimestre de la sortie. Par exemple, une femme est admise à l hôpital à 27 semaines complètes de grossesse, avec une appendicite aiguë compliquant sa grossesse. Elle requiert en urgence une appendicectomie par laparoscopie qu elle tolère bien. Elle reste hospitalisée 2 semaines après l intervention au cours desquelles des antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse pour fièvre postopératoire. Comme cette appendicite aiguë se développe pendant le second trimestre, le code O Maladie du système digestif compliquant la grossesse, second trimestre est attribué plutôt que le code O Attribuez 5

6 également un code K35.80 Appendicite aiguë non spécifiée pour décrire la pathologie spécifique ainsi que le code Z3A.27 pour identifier le nombre de semaines. Il existe une exception à la règle mentionnée ci-dessus lorsque l accouchement se passe durant la même hospitalisation. Lorsque l accouchement se passe pendant l hospitalisation actuelle et qu il existe une option «pendant l accouchement» pour la complication obstétricale, le code «pendant l accouchement» doit être attribué. Par exemple, une patiente est admise pendant le 3 trimestre pour malnutrition et reste hospitalisée jusqu à ce qu elle accouche. Pour la malnutrition, le code O25.2 Malnutrition pendant l accouchement devrait être attribué plutôt que le code O25.13 Malnutrition pendant la grossesse, 3 trimestre. Si un type spécifique de malnutrition est documenté, attribuez un code complémentaire des catégories E40 à E46, ainsi qu un code approprié de la catégorie Z3A. Il est important de noter que même si, pour chaque catégorie du chapitre 15 comprenant des codes précisant le trimestre, il existe un code pour «trimestre non précisé», ce code de «trimestre non précisé» devrait être rarement utilisé, c.à.d. quand la documentation du dossier est insuffisante pour préciser le trimestre et qu il n est pas possible d obtenir une clarification. Les codes de la catégorie Z3A Semaines de grossesse peuvent être utilisés uniquement dans le dossier de la mère pour apporter une information complémentaire à propos de la grossesse. La date de l admission doit être utilisée pour déterminer le nombre de semaines de grossesse pour les hospitalisations d une durée supérieure à une semaine. Une grossesse est considérée «à terme» lorsque la gestation atteint 37 semaines complètes mais ne dépasse pas 42 semaines. Résultat de l accouchement Comme les codes du chapitre 15 n indiquent pas le résultat de la grossesse, un code de la catégorie Z37 est attribué comme diagnostic secondaire pour apporter cette information quand la patiente accouche à l hôpital. Les 4 caractères indiquent à la fois si la naissance est unique ou multiple et si l enfant est vivant ou mort-né. Pour les naissances multiples, plus que gémellaires, un caractère complémentaire indique le nombre d enfants (triplés, quadruplés) et s ils sont tous vivants, si certains sont vivants ou s ils sont tous mort-nés. Ces codes sont utilisés uniquement dans le dossier de la mère et non dans le dossier de l enfant, et sont attribués uniquement pour l épisode de soins durant lequel a lieu l accouchement. Aucun code de la catégorie Z37 n est attribué lorsque l accouchement a lieu en dehors de l hôpital avant l admission. Voici quelques exemples d utilisation adéquate des codes de la catégorie V37 : O80 + Z Z3A.40 Grossesse à terme (40 semaines), accouchement spontané, présentation céphalique, d un garçon vivant. 6

7 O O36.4xx0 + Z3A.39 + Z37.3 Grossesse à terme (39 semaines), accouchement spontané, de jumeaux, un enfant vivant, l autre mort-né. (Traduction de la p317) Pour localiser le code du résultat de l accouchement, le codeur doit se référer au terme principal de l index «Outcome of delivery». Si le dossier de la mère ne mentionne pas le résultat de l accouchement, le codeur doit rechercher cette information dans le dossier de l enfant. Exercice 24.1 Dans l exercice qui suit, n attribuez pas les codes d accouchement, attribuez uniquement les codes Z pour le résultat de l accouchement. Rappelez-vous que dans la pratique courante, le code de l accouchement précède le code Z. 1 Accouchement de jumeaux, tous deux mort-nés Résultat d accouchement Z Accouchement de triplés, un mort-né Résultat d accouchement Z Accouchement d une fille, vivante Résultat d accouchement Z Accouchement d un enfant mort-né Résultat d accouchement Z Caractères et Pathologies fœtales Les sous-catégories et codes qui suivent requièrent une extension à un 7 caractère pour identifier le fœtus auquel le code de complication s applique : O31.00 O31.8x9 Complications spécifiques aux grossesses multiples O32.0 O32.9 Soins maternels pour présentation fœtale anormale O33.3 Soins maternels pour disproportion sur rétrécissement du détroit pelvien inférieur O33.4 Soins maternels pour disproportion mixte maternelle et fœtale O33.5 Soins maternels pour disproportion due à un fœtus anormalement grand O33.6 Soins maternels pour disproportion due à une hydrocéphalie fœtale O35.0 O35.9 Soins maternels pour anomalie fœtale connue ou suspectée O O36.93 Soins maternels pour autres problèmes fœtaux O40.1 O40.9 Polyhydramnios O41.00 O41.93 Autres troubles des membranes et du liquide amniotique O O60.14 Travail prématuré avec accouchement prématuré O60.20 O60.23 Travail prématuré avec accouchement à terme 7

8 O64.0 O64.9 Travail entravé par mauvaise position ou présentation du fœtus O69.0 O69.9 Travail et accouchement compliqué par des complications du cordon ombilical. (Traduction de la p318) Le 7 caractère de valeur «1» à «9» est réservé aux cas des grossesses multiples pour identifier le fœtus auquel le code s applique. Le 7 caractère de valeur «0», non applicable ou non précisé, est utilisé pour les situations suivantes : - Gestation unique - La documentation du dossier est insuffisante pour déterminer quel est le fœtus affecté et il n est pas possible d obtenir des clarifications. - Il n est cliniquement pas possible de déterminer quel fœtus est atteint. Le 7 caractère n est pas mentionné dans l index, il faut que la liste systématique soit revue pour attribuer correctement le 7 caractère des codes de grossesses multiples du chapitre 15. Lors de grossesses multiples, certains soignants préfèrent identifier chaque fœtus par une lettre, comme fœtus A, fœtus B, etc., plutôt que par des nombres (fœtus 1, fœtus 2, etc.). Dans de tels cas, le fœtus A équivaut au fœtus 1, le fœtus B équivaut au fœtus 2 et ainsi de suite. On ne s attend pas à ce qu un même fœtus, identifié par une lettre ou par un chiffre, soit identifié de manière conséquente d une admission à l autre. L identification du fœtus, soit par un nombre, soit par un chiffre, est basée sur la documentation du clinicien. Un code de la catégorie O30 Grossesse multiple, est attribué pour apporter une information complémentaire telle que le nombre de fœtus (par ex grossesse de triplés), le nombre de sacs amniotiques et le nombre de placentas. Le risque de complications liées à une grossesse multiple augmente et le plan de traitement diffère selon le nombre de placentas et de sacs amniotiques. Sélection du premier diagnostic et du diagnostic principal En cas d accouchement normal ou de soins obstétricaux, la sélection du premier diagnostic ou du diagnostic principal du contact ou de l admission se base sur les règles qui suivent. Consultation prénatale de routine 8

9 Pour une consultation prénatale de routine, en l absence de complication, un code des catégories Z34 Contact pour suivi de grossesse normale, doit être utilisé comme premier diagnostic. Ces codes ne devraient pas être utilisés en association avec ceux du chapitre 15. Consultation prénatale pour les grossesses à haut risque Pour les consultations prénatales de routine chez les patientes ayant une grossesse à haut risque, un code O09 Supervision de grossesse à haut risque doit être utilisé comme premier diagnostic. Si nécessaire, des codes du chapitre 15 peuvent être associés comme diagnostic secondaire : O09.00 O09.03 Grossesse avec antécédent d infertilité O09.10 O09.13 Grossesse avec antécédent de grossesse molaire ou ectopique O O Grossesse avec antécédent d autre problème de reproduction ou d autre problème obstétrical O09.30 O09.33 Grossesse avec un suivi anténatal insuffisant O09.40 O09.43 Grossesse chez une grande multipare O O Patiente âgée (grossesse chez une patiente de 35 ans ou plus à la date prévue de l accouchement), primigeste ou multigeste O O Patiente jeune (grossesse chez une patiente de 16 ans ou moins à la date prévue de l accouchement), primigeste ou multigeste O09.70 O09.73 Grossesse à haut risque en raison de problèmes sociaux O O Supervision d autres grossesses à haut risque (y compris celles obtenues par des techniques de reproduction assistée [O09.81-] et celles avec antécédent d intervention in utero lors d une grossesse antérieure [O09.82-]). (Traduction de la p319) Episodes sans accouchement Pour les épisodes de soins sans accouchement, le diagnostic principal correspond à la principale complication de la grossesse qui a nécessité l admission. S il devait y avoir plus d une complication et que toutes sont suivies ou traitées, n importe quel code de complications peut être mentionné en premier lieu. Admission pour accouchement normal Le code O80 Admission pour accouchement non compliqué et à terme est utilisé uniquement lorsqu il y a accouchement tout à fait normal d un enfant unique. Il ne peut y avoir aucune complication du post-partum et toutes les complications de l ante-partum qui ont eu lieu au cours de la grossesse doivent être résolues avant l accouchement. Le code O80 est toujours 9

10 diagnostic principal. S il y a n importe quelle complication, le code O80 ne peut pas être attribué. Le code O80 ne peut pas être utilisé si n importe quel autre code du chapitre 15 est nécessaire pour décrire une complication actuelle de la période anténatale, de l accouchement ou de la période périnatale. Les codes des autres chapitres peuvent être mentionnés comme diagnostic secondaire avec le code O80 quand le médecin a documenté que cette pathologie n a aucun lien avec la grossesse et ne la complique en rien. Il faut répondre à chacun des critères qui suivent pour que le code O80 soit utilisé correctement : - L accouchement doit être tout à fait normal (ne demandant aucune assistance ou une assistance minime, avec ou sans épisiotomie). - Il n y a pas de manipulation fœtale (par ex rotation) ni d instrumentation (forceps). - Il s agit d un accouchement spontané, par voie vaginale avec présentation céphalique. - Au moment de l accouchement, la présentation peut être uniquement céphalique (tête) ou occipitale. Des termes tels que «occipito-antérieur droit» (ROA), «occipito-antérieur gauche» (LOA), «occipito-postérieur droit» (ROP), «occipito-postérieur gauche» (LOA), et «vertex» décrivent une présentation occipitale. Toute autre présentation, telle que siège, face ou front, interdit l utilisation du code O80. - Toute complication en ante-partum au cours de la grossesse actuelle doit être résolue avant l accouchement. - Il ne peut y avoir d anomalie du travail ou de l accouchement. - Il ne peut y avoir de complication du post-partum - Aucune intervention autre que celles qui suivent ne peut avoir été réalisée : épisiotomie sans forceps, épisiorraphie, amniotomie (rupture artificielle de la poche des eaux), assistance manuelle à l accouchement (sans forceps), administration d analgésiques et/ou d anesthésiques, monitoring fœtal, induction du travail (en l absence d indication médicale) et stérilisation. Si une autre intervention est réalisée, le code O80 ne peut pas être assigné. - Le résultat de l accouchement doit être un enfant unique vivant, Z37.0. En cas de naissance multiple ou de mort-né, le code O80 ne peut pas être assigné. Voici quelques exemples : Une patiente ayant eu un accouchement tout à fait normal souffre d hémorragie du postpartum quelques heures après l accouchement. Le code O72.1 Autre hémorragie immédiate du post-partum est attribué. Attribuez également les codes Z3A.38 et Z37.0. Bien qu en soi l accouchement était normal, des complications étaient présentes pendant l épisode de soins ; c est pourquoi le code O80 ne peut pas être utilisé. (Traduction de la p320) 10

11 Les antécédents d une patiente qui a eu un accouchement normal à 40 semaines de grossesse d un enfant vivant mentionnent qu elle a eu une infection urinaire au 3 mois de grossesse. Elle a été traitée par Bactrim en ambulatoire. Il n y a pas eu de récidive d infection pendant la grossesse et il n y a pas d infection au moment de l accouchement. Dans ce cas, le code O80 Admission pour accouchement à terme et non compliqué est attribué. Les codes Z37.0 et Z3A.40 sont également attribués pour décrire le résultat de l accouchement et le nombre de semaines complètes de grossesse. Exercice 24.2 Ecrivez un «X» à côté de chaque circonstance d accouchement qui correspond au code O80 Accouchement à terme et non compliqué Enfant vivant, à terme, présentation par le siège Enfant vivant, prématuré, présentation céphalique Mort-né, à terme, présentation occipitale Enfant vivant, à terme, présentation céphalique ; épisiotomie suivie de suture X Enfant vivant, à terme présentation occipitale, utilisation élective de forceps Enfant vivant, à terme, présentation occipitale ; abcès du sein en post-partum Enfant vivant, à terme, présentation par siège convertie en céphalique par version avant l accouchement Admission pour autre accouchement Quand un accouchement ne répond pas aux critères pour l attribution du code O80 Admission pour accouchement à terme et normal, le diagnostic principal doit correspondre à la circonstance ou complication principale de l accouchement. Dans les cas d accouchement par césarienne, le diagnostic principal sélectionné doit être la pathologie qui après étude, est responsable de l admission du patient. Si la patiente est admise pour une pathologie qui entraîne la réalisation d une césarienne, cette pathologie doit être choisie comme diagnostic principal. Si la raison de l admission ou du contact était sans lien avec la pathologie traitée par la césarienne, c est cette pathologie responsable de l admission qui doit être mentionnée comme diagnostic principal même si une césarienne a été réalisée. Par exemple : Une patiente qui a eu précédemment un accouchement par césarienne, est admise pour un second accouchement par césarienne, à 39 semaines. Elle a également un diabète sucré de type I préexistant. La césarienne est réalisée sans complication. Le code O34.21 Soins maternels pour cicatrice lors d un accouchement précédent par césarienne est attribué comme diagnostic principal, avec le code complémentaire O24.02 Diabète sucré préexistant, type 1, dans l enfance. Les codes E10.9 Diabète sucré de type 1 sans complication, Z37.0 Naissance 11

12 unique d un enfant vivant et Z3A semaines de grossesse, devraient être attribués pour fournir plus de précision. (Traduction de la page 321) Une patiente, à 40 semaines de grossesse, est admise à l hôpital pour obstruction du travail sur présentation par siège. La version est un échec et la patiente accouche par césarienne quelques heures après. Le diagnostic principal est le code O64.1xx0 Obstruction du travail sur présentation par siège. Attribuez également les codes Z37.0 et Z3A.40. Il n est pas nécessaire d ajouter le code O32.1xx0 Soins maternels pour présentation par siège comme diagnostic secondaire, vu la note d exclusion de type I mentionnée sous la catégorie O32. Le code O64.1xx0 identifie déjà la présentation par siège. Occasionnellement, une césarienne peut être réalisée sans indication médicale ; dans ce cas, il n y a pas de raison médicale qui justifie un accouchement par césarienne. Par exemple, une patiente choisit d avoir une césarienne par crainte d un accouchement par voie vaginale. Attribuez comme diagnostic principal le code O82 Contact pour accouchement par césarienne sans indication. Le code O75.82 est attribué pour décrire les accouchements planifiés par césarienne quand le début du travail débute après 37 mais avant 39 semaines complètes de gestation. Ce code permet de collecter des données pour les indicateurs de qualité concernant les césariennes électives pratiquées entre 37 et 39 semaines. Admission pour d autres soins obstétricaux Quand l admission ou le contact se fait pour des raisons obstétricales autres que l accouchement, le diagnostic principal doit correspondre à la complication qui a nécessité l admission ou le contact. S il devait y avoir plus d une complication et que toutes sont suivies ou traitées, n importe lequel des codes de complications peut être mentionné en premier lieu. S il n y a pas de complication obstétricale présente, les règles qui suivent permettent de sélectionner le diagnostic principal : Si la raison de l admission ou du contact n est pas liée à une pathologie obstétricale mais que la patiente est enceinte, le code Z33.1 Etat de grossesse, incident est mentionné comme diagnostic secondaire, et aucun code du chapitre 15 ne peut être attribué. Quand une patiente accouche en dehors d un service de santé, qu elle est ensuite admise pour des soins de routine du post-partum et qu il n y a pas de complication, le code Z39.0 Admission pour examen et soins de la mère immédiatement après l accouchement, est attribué 12

13 comme diagnostic principal. En présence de complication du post-partum, le code de la pathologie est mentionné comme diagnostic principal et le code Z39.0 n est pas attribué. Par exemple, une femme est admise après accouchement dans le parking de l hôpital. A l admission, il est noté qu elle a une déchirure périnéale du premier degré. Le code O70.0 Déchirure du premier degré pendant l accouchement, est attribué plutôt que le code Z39.0. Le code Z39.1 Contact pour soins et examen d une mère qui allaite, est attribué pour les consultations liées à l allaitement (par ex, supervision, conseil..). Cependant, si la patiente présente en post-partum une pathologie liée à l allaitement, attribuez un code de la catégorie O92 Autres pathologies du sein et troubles de l allaitement associé à la grossesse et à la période puerpérale. Occasionnellement, une femme enceinte peut consulter un pédiatre pour demander conseil à propos des soins à l enfant ou pour évaluer la consultation pédiatrique. Il ne s agit pas d une visite liée à un problème obstétrical. Le code Z76.81 Consultation pédiatrique prénatale de parents attendant un enfant, peut être attribué pour ces consultations. (Traduction de la page 322) Exercice 24.3 Codez les diagnostics qui suivent : 1 Suivi ante-partum d une patiente à 12 semaines de grossesse, avec antécédent de 3 accouchements d enfant mort-né O Z3A.12 2 Consultation prénatale de routine chez une primigeste, pas de complication, second trimestre de la grossesse Z Z3A.00 3 Consultation d une patiente de 40 ans qui est au 4 mois de sa 3 grossesse O Z3A.00 4 Admission à l hôpital d une femme en bonne santé, après accouchement dans le taxi en route vers l hôpital, d un enfant unique vivant. Z39.0 Admission for 5 Admission pour traitement antibiotique intraveineux d une patiente qui a accouché à la maison 3 jours auparavant d un enfant unique vivant; la patiente souffre maintenant d un abcès du sein O91.12 Puerperal 13

14 Pathologies fœtales affectant la prise en charge de la grossesse Les codes de la catégorie O35, Soins maternels pour anomalie ou pathologie fœtale connue ou suspectée et de la catégorie O36, Soins maternels pour autre problème fœtal sont attribués uniquement lorsque la pathologie fœtale est actuellement responsable d une modification des soins maternels. De tels effets peuvent être documentés par des études diagnostiques complémentaires du problème fœtal, par une observation complémentaire, par des soins particuliers ou par le fait qu on interrompe la grossesse. L existence d une pathologie fœtale en soi ne justifie pas l attribution d un code de ces catégories ; ceci s applique uniquement quand la pathologie affecte la prise en charge des soins de la mère. Les codes des catégories O35 et O36 sont utilisés quand la pathologie fœtale est la raison d hospitalisation ou de soins obstétricaux de la mère, ou la raison de l interruption de grossesse. Par exemple, quand la diminution des mouvements fœtaux conduit à la décision de réaliser un accouchement par césarienne ou d avancer l induction de l accouchement, le code O Diminution des mouvements fœtaux est attribué. D autre part, s il n y a pas de changement des soins de la mère, le code O n est pas attribué car la diminution des mouvements fœtaux n est pas considérée comme ayant modifié significativement l organisation des soins de la mère. (Traduction de la page 323) Occasionnellement, il peut être difficile de déterminer la viabilité ou non du fœtus au stade précoce de la grossesse. Les patientes à qui on a confirmé une grossesse dans les toutes premières semaines peuvent revenir des semaines plus tard pour une évaluation. Si les bruits cardiaques fœtaux ne sont pas audibles, un ultrason peut être nécessaire pour confirmer si le fœtus est viable. Attribuez le code O36.80 afin de décrire le contact pour déterminer la viabilité fœtale. Grossesses multiples La catégorie O30 Grossesse multiple est utilisée pour identifier les grossesses multiples, telles que les grossesses de jumeaux (O O30.099), de triplés (O O30.199), de quadruplés (O O30.299), d autres grossesses multiples (O O30.899), et non spécifiées (O30.90 O30.93). Le risque de complications et le plan de traitement diffèrent en fonction du nombre de placentas et de sacs amniotiques. Dans la catégorie O30, le 5 caractère indique le nombre de placentas et de sacs amniotiques, tandis que le 6 caractère précise le trimestre. 14

15 Chirurgie in utero La chirurgie pratiquée sur le fœtus in utero (tandis que le fœtus est encore dans l utérus) est considérée comme un contact obstétrical. Les codes du chapitre 16, codes périnataux, ne peuvent pas être utilisés dans le dossier de la mère pour identifier les pathologies fœtales. Mais quand la chirurgie est pratiquée sur le fœtus in utero, un code diagnostique de la catégorie O35 Soins maternels pour anomalie ou lésion fœtale connue ou suspectée doit être attribué pour la pathologie fœtale. Attribuez le code ICD-10-PCS approprié pour l intervention réalisée. Le code O35.7- Soins maternels pour lésion fœtale (suspectée) par une autre intervention médicale décrit les complications maternelles et fœtales résultant d une chirurgie fœtale in utero réalisée durant la grossesse actuelle. Le code O35.7- est utilisé pour le suivi de grossesse affectée par la chirurgie in utero réalisée durant la grossesse actuelle. Si le nouveau-né présente un problème ou une complication à la suite de la chirurgie in utero, attribuez dans le dossier du nouveau-né le code P96.5 Complication du nouveau-né à la suite d une chirurgie fœtale in utero. Le code O Suivi de grossesse avec antécédent de chirurgie in utero lors d une grossesse antérieure peut être utilisé comme diagnostic secondaire du code O35.7- si la patiente présente aussi un antécédent d une chirurgie in utero lors d une grossesse antérieure. ICD-10-PCS classe la chirurgie in utero dans la section Obstétrique, système anatomique «grossesse», intervention de base «réparation», organes «produit de conception». Par exemple, cure in utero de hernie diaphragmatique congénitale est codée 10Q00ZK, Réparation du système respiratoire du produit de conception, voie ouverte. Dans la section médico-chirurgicale, le diaphragme est classé dans le système anatomique «respiratoire». Autres pathologies compliquant la grossesse, l accouchement et le post-partum Certaines pathologies compliquent inévitablement la grossesse ou sont elles-mêmes aggravées par la grossesse. Certaines catégories du chapitre 15 d ICD-10-CM font la distinction entre les pathologies de la mère qui existent avant la grossesse (préexistantes) et celles qui résultent directement de la grossesse. Pour l attribution correcte des codes du chapitre 15, il est important d évaluer si une pathologie est préexistante à la grossesse ou bien si elle se développe pendant la grossesse ou est due à celle-ci. Par exemple, l hypertension compliquant la grossesse, l accouchement et le post-partum est classée dans la catégorie O10 quand elle est préexistante à la grossesse, dans la catégorie O13 quand elle est gestationnelle (induite par la grossesse) et dans la catégorie O16 quand elle est non spécifiée. 15

16 (Traduction de la page 324) Les catégories qui ne font pas la distinction entre les pathologies préexistantes à la grossesse et les pathologies gestationnelles peuvent être utilisées pour les deux. Il est acceptable d utiliser les codes spécifiques du post-partum avec les codes compliquant la grossesse et l accouchement si la pathologie du post-partum a lieu durant le séjour de l accouchement. Des pathologies telles que l œdème, la protéinurie et des troubles hypertensifs de la grossesse, de l accouchement et du post-partum, sont classées dans les catégories O10 à O16. D autres problèmes maternels tels que l hémorragie, l hyperémèse gravidique, les complications veineuses, les infections génito-urinaires, le diabète sucré, la malnutrition et les troubles hépatiques sont classés dans les catégories O20 à O29 quand ils compliquent la grossesse. Certaines maladies infectieuses telles que les infections à HIV, les hépatites virales, la tuberculose et les maladies vénériennes sont classées dans la catégorie O98. Certains codes de complications sont très spécifiques et d autres ont une application plus large. Quand un code du chapitre 15 décrit adéquatement une pathologie, seul ce code doit être attribué. Cependant, il est approprié d ajouter un code complémentaire quand il apporte une spécificité nécessaire. Par exemple, une patiente qui a un herpès vaginal traité par Valtrex (Valaciclovir) est admise à l hôpital pour accouchement. Au moment de l accouchement, elle ne présente ni symptôme, ni rechute. Le code O98.32 Autres maladies virales ayant un mode de transmission principalement sexuel, compliquant l accouchement est assigné comme diagnostic principal. Le code A60.04 Vulvo-vaginite à herpès et le code Z Autre traitement (actuel) de longue durée doivent être mentionnés comme diagnostic secondaire ainsi que le code Z précisant le résultat de l accouchement. Les infections à herpès durant la grossesse comportent un risque pour le fœtus et sont, de manière appropriée, codées comme complication de la grossesse. D autre part, le code de varices des membres inférieurs compliquant la grossesse (O22.0-) ou le post-partum (O87.4) fournissent une information complète et assigner un code complémentaire est redondant. Le code O22.3- Thrombophlébite profonde compliquant la grossesse requiert un code complémentaire pour préciser si la thrombophlébite profonde est aiguë ou chronique, et pour préciser le site. Voici quelques exemples d utilisation appropriée de ces codes O Z3A.15 Patiente enceinte (15 semaines de grossesse) a une cystite chronique et a eu des accès de cystite aiguë durant sa grossesse, avec un épisode aigu au moment de l admission. O K Z3A.10 Nécrose hépatique compliquant la grossesse (à 10 semaines). Hypertension L hypertension pendant la grossesse est toujours considérée comme un facteur compliquant la grossesse, l accouchement et le post-partum. Pour attribuer correctement le code, il est important de déterminer si l hypertension est préexistante ou apparaît pendant la grossesse. L hypertension préexistante est classée à la catégorie O10 Hypertension préexistante compliquant la grossesse, l accouchement et le post-partum, comme suit : 16

17 O10.01 O10.03 Hypertension essentielle O O10.13 Maladie cardiaque hypertensive O O10.23 Maladie rénale chronique hypertensive O O10.33 Maladie cardiaque et rénale chronique hypertensive O O10.43 Hypertension secondaire O O10.93 Non spécifié Lors de l attribution d un des codes de la catégorie O10 qui inclut la maladie cardiaque hypertensive ou la maladie rénale hypertensive chronique, il est nécessaire d ajouter un code secondaire de la catégorie appropriée de l hypertension pour préciser le type de maladie cardiaque hypertensive (catégorie I11), l insuffisance cardiaque (catégorie I50), la maladie rénale chronique (catégorie I12), ou la maladie hypertensive cardiaque et rénale chronique (catégorie I13). Les patientes qui n ont pas d hypertension préexistante peuvent développer au cours de la grossesse une hypertension transitoire, gestationnelle ou induite par la grossesse. Cette pathologie est essentiellement une augmentation de la pression artérielle et se résout relativement vite quand la grossesse est terminée. Cette pathologie est codée à la catégorie O13 Hypertension gestationnelle (induite par la grossesse) sans protéinurie significative. (Traduction de la page 325) L hypertension pendant la grossesse conduit parfois à une situation pathologique décrite comme éclampsie ou pré-éclampsie. La pré-éclampsie est une pathologie marquée par une pression artérielle élevée accompagnée d une protéinurie très élevée. Les femmes atteintes de pré-éclampsie présentent souvent un gonflement des pieds, des jambes et des mains. L éclampsie est la phase finale et la plus sévère de la pré-éclampsie et arrive quand la prééclampsie n est pas traitée. L éclampsie se traduit habituellement par des crises d épilepsie et est la cause d un coma, voire d un décès de la mère et de l enfant. Elle peut survenir avant, pendant ou après l accouchement. Quand la pré-éclampsie s ajoute à une hypertension préexistante, on attribue un code de la catégorie O11 et un code additionnel de la catégorie O10 pour identifier le type d hypertension. Quand la pré-éclampsie arrive indépendamment de toute hypertension préexistante, elle est classée dans la catégorie O14 Pré-éclampsie. L éclampsie, sans information sur l hypertension préexistante, l hypertension gestationnelle ou sans information, est classée dans la catégorie O15 Eclampsie. L hypertension gestationnelle associée à de l albuminurie (albumine dans les urines), de l œdème (accumulation anormale de liquides dans les tissus) ou les deux est généralement considérée comme une pré-éclampsie ou une éclampsie. Cependant, les codes d éclampsie ou de pré-éclampsie ne sont jamais attribués sur la seule base d une pression artérielle élevée, d un taux d albumine anormal ou de la présence d œdème. Le médecin doit préciser que cette 17

18 pathologie est une éclampsie ou pré-éclampsie avant qu un de ces codes ne puisse être attribué. Quand l œdème gestationnel, la protéinurie gestationnelle ou les deux sont présents sans hypertension, ces pathologies sont classées dans la catégorie O12 Œdème et protéinurie gestationnels (induits par la grossesse) sans hypertension. Diabète Le diabète sucré est un facteur compliquant significativement la grossesse. Pour les femmes enceintes qui sont diabétiques, il faut attribuer en premier lieu le code O24 Diabète sucré pendant la grossesse, l accouchement et le post-partum, suivi du (des) code(s) approprié(s) pour le diabète (E08 E13) du chapitre 4 d ICD-10-CM. Comme pour l hypertension, la catégorie O24 fait la distinction entre le diabète sucré préexistant (type 1, type 2, autre ou non spécifié), le diabète gestationnel et le diabète non spécifié, comme suit : O O24.03 Diabète sucré de type 1 préexistant O O24.13 Diabète sucré de type 2 préexistant O O Diabète sucré préexistant non spécifié O O Diabète sucré gestationnel O O24.83 Autre diabète sucré préexistant O O24.93 Diabète sucré non spécifié Le diabète gestationnel (induit par la grossesse) peut arriver durant les 2 ou 3 trimestres de la grossesse chez des femmes qui n étaient pas diabétiques avant la grossesse. Le diabète gestationnel peut compliquer la grossesse et chez ces femmes ayant un diabète gestationnel, il y a un risque accru de développer un diabète sucré après l accouchement. Le diabète gestationnel peut induire des complications durant la grossesse comme le diabète sucré préexistant. Les codes du diabète gestationnel sont classés dans la sous-catégorie O24.4 Diabète sucré gestationnel. Aucun autre code de la catégorie O24 Diabète sucré pendant la grossesse, l accouchement ou le post-partum ne peut être utilisé avec un code de la sous-catégorie O24.4. Les codes de la sous-catégorie O24.4 comprennent les informations «contrôlé par le régime» et «contrôlé par l insuline». Si une patiente atteinte de diabète gestationnel est traitée par régime et insuline, seul le code de traitement par insuline est requis. Le code Z79.4 Utilisation à long terme (actuelle) d insuline doit également être utilisé si le diabète préexistant ou non spécifié est traité par insuline. Cependant, le code Z79.4 ne doit pas être utilisé avec les codes de la sous-catégorie O24.4 Diabète gestationnel. Si une patiente ayant un diabète gestationnel est contrôlée par l insuline, le code approprié du diabète contrôlé par insuline O24.414, O ou O doit être attribué plutôt que le code Z79.4. Le code Z86.32 Antécédent personnel de diabète gestationnel est attribué pour 18

19 indiquer qu une patiente a un antécédent de diabète gestationnel lors d une grossesse antérieure. (Traduction de la page 326) Une patiente enceinte peut avoir une tolérance au glucose anormale mais ne pas avoir un diagnostic de diabète gestationnel. Dans ces cas, un code de la sous-catégorie O99.81 Glycémie anormale compliquant la grossesse, l accouchement et le post-partum devrait être attribué. Voici quelques exemples : O E Z Z3A.29 Diabète sucré de type 2 préexistant, avec dermatite diabétique, sous insuline, grossesse intra-utérine à 29 semaines de grossesse. O E Z3A.26 Diabète sucré préexistant, de type 1, acidocétose et coma ; grossesse intra-utérine de 26 semaines de grossesse O Z3A.30 Femme enceinte à 30 semaines de gestation vue en consultation pour diabète gestationnel. Les contrôles sanguins révèlent que son diabète est bien contrôlé par régime et insuline. Infection par HIV Pendant la grossesse, l accouchement et le post-partum, le diagnostic principal pour une patiente admise pour une pathologie liée à l HIV est un code de la sous-catégorie O98.7- Maladie de l Immunodéficience Humaine (HIV) compliquant la grossesse, l accouchement et le post-partum, suivi des codes des pathologies liées à l HIV. Chez les patientes admises pour infection à HIV asymptomatique pendant la grossesse, l accouchement et le post-partum, on doit utiliser les codes O98.7- et Z21 Statut d infection asymptomatique à HIV. Par exemple : O B20 + Z3A.00 Grossesse, 1 trimestre, avec SIDA O Z21 + Z3A.30 Grossesse de 30 semaines compliquée par un statut d infection asymptomatique à HIV Usage d alcool et de tabac Le Centre pour la prévention et le contrôle des maladies (CDC) encourage les femmes à ne pas boire d alcool pendant toute la durée de leur grossesse. Selon le CDC, il n y a pas de quantité «sûre» d alcool à boire pendant la grossesse. Boire de l alcool pendant la grossesse peut entraîner des avortements, des naissances d enfants mort-nés, et toute une série de troubles qui durent toute la vie, connus comme troubles fœtaux dus à l alcool. Selon le «United states Surgeon General», l alcool consommé pendant la grossesse augmente le risque d anomalies de naissance liées à l alcool, comprenant les déficits de croissance, les 19

20 anomalies faciales, les troubles du système nerveux central, les troubles du comportement et les anomalies du développement intellectuel. Pour tous les cas de grossesse au cours de laquelle la mère a pris de l alcool pendant la grossesse ou le post-partum, les codes de la souscatégorie O99.31 Usage d alcool compliquant la grossesse, l accouchement et le post-partum doit être attribué. Un code complémentaire de la catégorie F10 Troubles liés à l alcool doit être attribué pour identifier les manifestations liées à l alcool. L usage de tabac complique également la grossesse. Les femmes qui fument avant ou pendant la grossesse sont à risque de différents effets secondaires, comme une rupture prématurée de la poche des eaux, un décollement placentaire et un placenta praevia pendant la grossesse. Les bébés nés de femmes qui fument pendant la grossesse ont un risque plus élevé de naissance prématurée, de poids de naissance plus faible et de 1,4 à 3 fois plus de chance de mourir de mort subite du nouveau-né (SIDS). Les codes de la sous-catégorie O99.33 Tabagisme compliquant la grossesse, l accouchement et le post-partum doit être attribué pour toute grossesse au cours de laquelle la femme a utilisé du tabac pendant la grossesse et le postpartum. Un code secondaire de la catégorie F17 Dépendance à la Nicotine ou le code Z72.0 Usage de Tabac doit également être attribué pour identifier le type de dépendance à la nicotine. (Traduction de la page 327) Complications du travail et de l accouchement Les complications du travail et de l accouchement sont classées dans les catégories O60 à O77. Ce bloc de codes contient certains des codes les plus importants pour les situations dans lesquelles on ne peut pas utiliser le code O80 Contact pour accouchement à terme non compliqué. La catégorie O60 Travail prématuré est définie par ICD-10-CM comme début (spontané) du travail avant 37 semaines complètes de gestation». Cette catégorie contient les codes pour les situations avec ou sans accouchement. Les codes de la catégorie O60 ne peuvent pas être utilisés avec les codes de la sous-catégorie O47.0- pour faux-travail ou menace de travail. Un échec d induction du travail est classé à la catégorie O61. Les 4 caractères permettent de distinguer entre les méthodes médicale (par ex ocytocine IV pour stimuler les contractions), instrumentale (par ex induction mécanique ou chirurgicale, telle qu une sonde de Foley transcervicale avec ballonnet ou une tige laminaire), autre et non spécifiée pour l induction du travail. Les anomalies de force pendant le travail sont classées dans la catégorie O62. Le 4 caractère spécifie les contractions primaires inadéquates (O62.0) ; l inertie utérine secondaire (O62.1) ; les autres inerties utérines (O62.2) ; le travail précipité (O62.3) ; les contractions utérines hypertoniques, non coordonnées et prolongées (O62.4) ; les autres anomalies du travail (O62.8) ; et les anomalies du travail non spécifiées (O62.9). Pour les patientes ayant un travail prolongé, ICD-10-CM fournit la catégorie O63 dont le 4 caractère en spécifie le stade : travail prolongé de stade 1 (O63.0), travail prolongé de stade 2 20

21 (O63.1) ; accouchement retardé pour le second jumeau, triplé... (O63.2) ; et non spécifié (O63.9). Travail avec obstruction Le travail avec obstruction se produit lorsque le passage du fœtus dans le bassin est obstrué mécaniquement. La cause la plus fréquente de l obstruction du travail est la disproportion entre la tête fœtale et le bassin de la mère. Cependant, elle est parfois secondaire à une malposition, une mauvaise présentation ou une anomalie fœtale. ICD-10-CM propose les catégories O64, O65 et O66 pour le travail avec obstruction en fonction des différentes étiologies, comme suit : Catégorie O64 Travail avec obstruction due à une mauvaise présentation ou position du fœtus est utilisée pour décrire les situations dans lesquelles la position du fœtus peut empêcher le travail. La présentation fœtale fait référence à la partie du fœtus qui est la plus proche ou qui est entrée dans le bassin au moment de l accouchement. Référez-vous à la figure 24.2 pour des exemples de présentation fœtale. Les présentations céphaliques sont : le vertex, le front, la face et le menton. Les présentations par siège comprennent le siège franc, le siège complet ou incomplet, et le siège d un ou de 2 pieds. Les présentations d épaule sont rares et requièrent une césarienne ou une correction par version avant l accouchement par voie vaginale. Les présentations mixtes concernent l introduction de plusieurs parties dans le bassin, le plus communément une main à côté de la tête. La catégorie O64 fournit un 4 caractère pour spécifier les différentes présentations fœtales causant l obstruction du travail, telle qu une rotation incomplète de la tête (O64.0), une présentation par siège (O64.1), une présentation par la face (O64.2), une présentation par le front (O64.3), une présentation par l épaule (O64.4), une présentation mixte (O64.5), une mauvaise présentation, autre (O64.8), et une mauvaise présentation non spécifiée (O64.9). La catégorie O65 Obstruction du travail sur anomalie pelvienne maternelle est utilisée pour rapporter des obstructions du travail dues à des anomalies pelviennes maternelles, telles que des déformations du bassin (O65.0), un rétrécissement général du bassin (O65.1), un rétrécissement du détroit supérieur du bassin (O65.2), un rétrécissement du détroit inférieur et de la cavité médiane du bassin (O65.3), une disproportion fœto-maternelle non spécifiée (O65.4), une anomalie des organes pelviens maternels (O65.5), des anomalies pelviennes maternelles autres (O65.8), et des anomalies pelviennes non spécifiées (O65.9). (Traduction de la page 328) La catégorie O66 Autre obstruction du travail est utilisée pour classer les autres obstructions du travail telles que la dystocie d épaule (quand l épaule fœtale se coince contre l os pelvien maternel) (O66.0), une dystocie gémellaire (une forme de mauvaise présentation où un jumeau en siège et l autre en céphalique sont bloqués par le menton pendant le travail ou l essai d accouchement) (O66.1), un fœtus inhabituellement grand (O66.2), d autres anomalies du fœtus (incluant les dystocies de différentes étiologies) (O66.3), un échec d essai de travail (O66.4-), essai d application de ventouse ou de forceps (O66.5), des fœtus multiples 21