Quand l intestin perd les nerfs

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1 Quand l intestin perd les nerfs L intestin neurogène du blessé médullaire Valentine Bregy-Tornay Dipl. Infirmière Pflegefachfrau clinicienne HF le 26 mars

2 Plan 1. Introduction 2. Rappels 3. Physiopathologie de l intestin neurogène 4. Rééducation intestinale 5. Soins infirmiers 1. Anamnèse 2. Planification 3. Interventions (non-médicamenteuses et médicamenteuses) 4. Moyens auxiliaires 5. Evaluation 6. Conclusions le 26 mars

3 1. Introduction le 26 mars

4 2. Rappels le 26 mars

5 Intestin Le bol alimentaire met env. 48 h pour transiter de la bouche à l anus chez un piéton en bonne santé. Chez le blessé médullaire, la mesure du temps de transit colique est estimée à 80,7 heures, donc nettement prolongée par rapport à un temps de transit colique normal. le 26 mars

6 Innervation de l intestin Action du sympathique et parasympathique chez une personne en bonne santé: le 26 mars

7 Les sphincters anaux Le sphincter interne est régi par le parasympathique (muscle lisse). Le sphincter externe est régi par le système nerveux volontaire (muscle strié). A eux deux, ils assurent la continence anale lorsqu ils sont toniquement contractés. le 26 mars

8 La défécation Réflexe recto-sphinctérien Distension du rectum, sensation de besoin. Relaxation du sphincter interne. Contraction du sphincter externe. Réflexe de défécation Contraction de la paroi abdominale et du diaphragme. Sphincter externe + musculature du bassin se relâchent Sphincter interne se relâche par réflexe. Contraction du côlon descendant, sigmoïde et rectum. Expulsion des selles Par réflexe médullaire. Fonction préservée en cas de lésion supérieure de la moelle lombaire, mais la perception du besoin et le soutien par la motricité volontaire manquent. Dr. Xavier Jordan, 2015 le 26 mars

9 3. Physiopatholgie de l intestin neurogène le 26 mars

10 L intestin neurogène du blessé médullaire A l'état normal, au moment du besoin, l'évacuation des matières fécales se fait par une décision volontaire. En cas de lésion médullaire les informations ne remontent plus ou que partiellement jusqu au cerveau. le 26 mars

11 L intestin neurogène du blessé médullaire Atteinte neurovégétative de la motricité intestinale et du sphincter anal. Problèmes de continence Le besoin de déféquer n est plus ressenti. L intestin ne se vidange pas, ou alors de façon arbitraire. Diminution ou disparition de la participation des muscles abdominaux. le 26 mars

12 3 types de lésion possibles chez le blessé médullaire Lésion neurone moteur supérieur Intestin réflexe Lésion neurone moteur inférieur Intestin flasque le 26 mars

13 Lésion supérieure à D12 Perte du contrôle central Intégrité du centre de défécation réflexe Intestin spastique Pas de contrôle central Arc réflexe intact Tonus anal présent le 26 mars

14 Lésion de type neurone moteur supérieur/ intestin réflexe La lésion se situe au-dessus du cône médullaire (D12). La communication entre le côlon et la moelle épinière est intacte. Les mouvements de péristaltisme restent possibles. Le tonus et la contractilité du côlon sont augmentés, c est «spastique». La vidange ne peut donc se faire que par relaxation du sphincter externe par stimulation digitale, tous les 2 jours en général. (Poussée abdo, Lecicarbon). Besoin: - Absent - Perception de contractions coliques le 26 mars

15 Lésion du cône / queue de cheval Perte du contrôle central Atteinte du centre de défécation réflexe Intestin flasque Anus ouvert Pas de contrôle central Abolition de toute activité réflexe Tonus anal nul le 26 mars

16 Lésion de type neurone moteur inférieur / intestin flasque La lésion se situe au niveau du cône médullaire (en dessous de S2). La communication entre le côlon et la moelle épinière est absente et ne peut pas donner lieu à un péristaltisme réflexe ou à une vidange réflexe. Toutes ces atteintes amènent un risque accru de constipation car l intestin est paresseux. La vidange se fera donc essentiellement par poussée abdominale plus éventuellement toucher rectal évacuateur en complément, et cela quotidiennement. le 26 mars

17 Lésion incomplète ou mixte Perception du besoin encore possible. Commande volontaire et / ou relâchement du sphincter encore possibles. Motricité résiduelle de l intestin. Le contrôle peut être meilleur, moins de risques d incontinence. le 26 mars

18 Tableau récapitulatif C. Libanore le 26 mars

19 Complications de l intestin neurogène Incontinence fécale / constipation / formes mixtes Fissures anales Abcès anal / fistule anale Prolapsus anal Prolapsus d hémorroïdes Météorismes au niveau de l intestin Dysréflexie autonome Iléus Les selles liquides peuvent être très agressives pour la peau et entraîner des lésions. Importance de surveiller, prévenir et soigner. (Oxyplastine, Bepanthen, Cavillon ). le 26 mars

20 4. Rééducation intestinale le 26 mars

21 Objectifs La vidange intestinale est: Régulière Planifiable Limitée dans le temps (max. 30 à 60 minutes) En quantité suffisante Les selles sont de consistance normale. Des intervalles de continence sont observés entre les vidanges. Le blessé médullaire dispose des connaissances nécessaires pour être autonome dans sa gestion (éducation thérapeutique). Les laxatifs sont introduits et utilisés de manière réfléchie. le 26 mars

22 Le management intestinal Regroupe l ensemble de mesures qui servent à obtenir une vidange intestinale régulière, planifiable, limitée dans le temps, avec une quantité suffisante de selles, respectant la santé et le bien-être, prévenant les complications et évitant des fuites de selles inopportunes entre les vidanges. Il s agit d un processus qui décrit la planification et les interventions à mettre en place, et se termine par une évaluation du résultat et une éventuelle planification de mesures correctionnelles. le 26 mars

23 Les phases du management intestinal Phases stationnaires : 1 ère phase : Atteinte d une première vidange intestinale. 2 ème phase : Atteinte d une vidange intestinale régulière, suffisante, limitée dans le temps. 3 ème phase : Le blessé médullaire reçoit les informations et les instructions relatives au management intestinal et en devient responsable, sous guidance de l infirmière. 4 ème phase : Le blessé médullaire maîtrise le management intestinal dans le cadre de ses possibilités (cognitives / fonctionnelles). le 26 mars

24 Les phases du management intestinal Phases post-stationnaires : 5 ème phase : Adaptation à la situation individuelle à la maison. 6 ème phase : Vidange des selles régulières et suffisante tout au long de la vie, suivi médical. le 26 mars

25 5. Soins infirmiers le 26 mars

26 Diagnostics infirmiers 1. Incontinence réflexe fécale liée à une déficience du contrôle volontaire des sphincters secondaire à une lésion de la moelle épinière au-dessus de D11 Evaluer les habitudes antérieures d élimination intestinale, de régime alimentaire et de mode de vie Déterminer l état neurologique et physiologique et le niveau fonctionnel actuels Planifier un temps approprié et suffisant pour l élimination intestinale. Etablir un programme journalier puis sur la semaine. Assurer au patient une certaine intimité et un environnement non stressant. Installer le patient en position assise ou droite s il le supporte. Sinon, en DLG au lit. le 26 mars

27 Utiliser les moyens auxiliaires adaptés (chaise percée, lubrifiant, gants, etc) Chez le blessé médullaire paraplégique, enseigner des techniques qui augmentent la pression abdominale (se pencher vers l avant, manoeuvre de Valsalva (attention, contre-indication chez les cardiaques), etc. Tenir à jour un rapport écrit précis! Assurer espace de parole pour exprimer la gêne et diminuer l anxiété Proposer une consultation nutritionnelle Prévoir des activités physiques appropriées aux capacités fonctionnelles Apprendre à utiliser de façon adéquate les émollients, laxatifs et suppositoires. Expliquer les signes et symptômes de fécalome et de constipation Commencer l enseignement d élimination intestinale dès que le blessé médullaire est capable de se tenir assis dans un FR durant 2 à 4h. le 26 mars

28 Diagnostics infirmiers 2. Incontinence aréflexive fécale liée à une déficience du contrôle volontaire des sphincters secondaire à une lésion de la moelle épinière impliquant l arc réflexe (S2-S4). Idem incontinence réflexe + évacuation journalière Evacuer manuellement le rectum à l aide d un doigt ganté et bien lubrifié. le 26 mars

29 5.1 Anamnèse Niveau de la lésion + caractère complet ou incomplet Durée de la paraplégie Type d intestin neurogène (spastique / flasque) Vidange intestinale actuelle Difficultés et facilités Vérification : De l alimentation De l apport liquidien De l activité corporelle Laxatifs actuels Réalités et impératifs en fonction de l environnement social (hôpital, maison, travail). le 26 mars

30 5.2 Planification Etablissement d un rythme de vidange. Décision de l heure. (Toujours la même). Type d intervention pour la vidange, y compris laxatifs et autres ressources. le 26 mars

31 5.3 Interventions Garder à l esprit que l apprentissage de la vidange intestinale se fait souvent par tâtonnements. La patience du blessé médullaire et de l équipe soignante est indispensable. Nécessité de travailler en collaboration. Difficile pour le blessé médullaire d accepter ces changements. Difficultés de s y investir parfois. le 26 mars

32 Interventions - phase aiguë SOINS INFIRMIERS Toutes les fonctions en-dessous de la lésions disparaissent. On parle de choc spinal. Le péristaltisme disparaît. Les selles stagnent. Atonie intestinale pouvant aboutir à un iléus fonctionnel Elimination intestinale au lit TR quotidien précédé d un massage du cadre colique de 15 minutes et l introduction d un suppositoire. Les laxatifs oraux sont généralement administrés la veille au soir. le 26 mars 2015

33 Interventions - phase post-aiguë Le choc spinal disparaît. Le péristaltisme reprend. L évolution de la motilité intestinale et du péristaltisme dépend alors du niveau de la lésion et de son caractère complet ou incomplet. Si la lésion est complète, on observe une disparition définitive de ces fonctions. Si la lésion est incomplète, on retrouve un mélange individuel des différentes atteintes. SOINS INFIRMIERS Observer tendance à la diarrhée ou constipation Observer régularité de l exonération Observer type de sensation du besoin Observer mode de déclenchement (supp, poussée, déclenchement réflexe) Observer habitudes alimentaires Mise ou non en station debout? le 26 mars 2015

34 Interventions - phase post-aiguë (suite) SOINS INFIRMIERS (suite) Boisson 30 minutes avant l élimination des selles pour stimuler le réflexe gastro-colique. Massage du cadre colique (15 minutes) Suppositoire Toucher rectal évacuateur tous les jours ou stimulateur et évacuateur tous les 2 jours en fonction du niveau de la lésion. Dès que possible, l évacuation des selles s effectue sur les WC et le patient reçoit un enseignement pour apprendre à le pratiquer s il en est capable. Adaptation moyens auxiliaires (coussin gel réhausseur). Le soin ne devrait pas dépasser 30 à 45 minutes (risque hémorroïdes). le 26 mars 2015

35 Interventions - phase de stabilisation SOINS INFIRMIERS L objectif prioritaire est l apprentissage d un fonctionnement transférable à domicile. La vidange doit être régulière, complète, avec des phases de continence entre les intervalles. Progressivement, un rythme s instaure. (Tous les jours ou 1 jour sur deux). Adapter les soins aux particularités du patient. Parfois, il est préférable de faire la vidange des selles le soir (pour éviter le stress le matin en cas de travail à l extérieur). le 26 mars

36 Interventions détaillées le 26 mars

37 Masser le colon Forme de massage particulière de l abdomen qui agit plus particulièrement sur le gros intestin. Le péristaltisme et le transport de selles sont ainsi stimulés. But = faire progresser le bol fécal. Le massage se fait en suivant le trajet du bol fécal depuis le bas de l abdomen à droite, vers l angle colique droit sous le foie, puis transversalement jusqu à l angle colique gauche et enfin, le long du colon. le 26 mars

38 Contrôler l ampoule rectale La plupart du temps, la sensation de remplissage de l ampoule rectale manque. Important d effectuer ce contrôle avant l administration de suppositoires. Utiliser suffisamment de lubrifiant. Contrôle peut aussi se faire à la fin d un soin pour contrôler l efficacité de la technique. le 26 mars

39 Augmenter la pression abdominale Position assise, se pencher vers l avant en croisant les bras sur le ventre. Remonter les jambes en direction de la poitrine en surélevant les pieds. A noter qu une vidange de la vessie doit toujours précéder une vidange intestinale. ATTENTION en cas de constipation! La spasticité peut entraver le bon positionnement. le 26 mars

40 Effectuer un stretching anal Par stretching anal, on entend la prudente dilatation du sphincter externe avec l index, avec pour objectifs de réduire la spasticité du sphincter et de déclencher le réflexe de défécation. Lubrifier suffisamment l index ganté. Stimuler pendant max. 1 min. Pause de 2-5 min. Répéter l opération si nécessaire Attention, geste douloureux si sensibilité conservée. le 26 mars

41 Effectuer une stimulation digitale Lubrifier suffisamment l index ganté. Détendre l anus avec 1 doigt en exerçant une légère pression en tournant contre la paroi de l ampoule rectale jusqu à l apparition d une réaction. Stimuler pendant max. 1 min. Pause de 2-5 min. Répéter l opération si nécessaire Attention, geste douloureux si sensibilité conservée. Le sphincter anal qui se referme indique normalement que le toucher rectal ou la stimulation digitale sont terminés. le 26 mars

42 Percuter la région péri-anale Permet de stimuler la vidange par des stimulations de l anus et du périnée. Alternative : application d un jet d eau chaude au niveau de l anus et du périnée. ATTENTION : brûlures. le 26 mars

43 Pratiquer une hydrothérapie du côlon Technique du domaine de la naturopathie. Traitement consiste à introduire environ 10 litres d eau sans pression dans l intestin, d une température changeante entre 21 et 41 degrés. Le changement de T agit de manière positive sur l intestin. Traitement dure entre 30 et 45 minutes. Peut résoudre un problème de constipation de manière ponctuelle. le 26 mars

44 Effectuer des lavements Consiste à introduire un liquide à T corporelle par le rectum dans le gros intestin. Ils sont effectués : En cas d absence de vidange de l intestin Pour nettoyer l intestin avant des mesures opératoires Pour injecter un produit de contraste Pour administrer des médicaments Les lavements classiques ne sont pas indiqués sur le long terme. le 26 mars

45 Effectuer une évacuation digitale Vidange de l ampoule rectale avec un doigt ganté enduit de lubrifiant. L objectif est de vider manuellement l ampoule lorsqu aucune autre solution ne peut être envisagée ou efficace. Le soin dure entre 15 et 45 minutes et est précédé d un massage colique. En cas de fissures anales ou hémorroïdes, reconsidérer l indication. Attention au risque de blessures. Le sphincter anal qui se referme indique normalement que le toucher rectal ou la stimulation digitale sont terminés. le 26 mars

46 Pratiquer une irrigation anale 400 à 500 ml d eau sont introduits dans l intestin à l aide d un cathéter rectal. Le volume d eau agit dans l intestin durant 5 minutes environ. Grâce à l apport liquidien, une distension de la paroi intestinale se produit, ainsi que le déclenchement réflexe de vidange. Indiqué lors de problème de vidange intestinale, constipation, diarrhées, prostatites chroniques. le 26 mars

47 Mesures médicamenteuses Contrôler les médicaments Vérifier le traitement et analyser si certains médicaments peuvent influencer la digestion (effets recherchés ou secondaires). Combiner différents types de laxatifs et adapter le dosage selon la consistance des selles. Examiner régulièrement le dosage et l utilisation. Eviter les lavements. Attention à certains produits naturels qui peuvent contenir des substances irritantes. (séné). le 26 mars

48 Mesures médicamenteuses (suite) En cas de changement de laxatifs à l intérieur d une même catégorie, ne pas réduire de manière brutale le dosage mais par paliers, et introduire la nouvelle substance également de manière progressive. En cas de complications, ou d épisodes isolés de diarrhées ou de constipation, ne pas changer immédiatement la médication mais plutôt chercher à identifier les causes du problème. Les laxatifs sont généralement administrés la veille au soir. La dose est évaluée en fonction de la consistance des selles, et la prise se fait en général 1x/24h. Les laxatifs oraux retirent l eau du corps. Pour compenser ces pertes, il est nécessaire de beaucoup boire! le 26 mars

49 1. Laxatifs de lest Fibres alimentaires, mucilages. Augmentent le volume des selles. Bol alimentaire va gonfler et s évacuer plus facilement. Possible de les utiliser sur une longue durée. Nécessitent un apport liquidien important. Effet se fait sentir entre 12h et 3 jours après la prise. Métamucil, Benefiber, son, sirop de figue sans sénné. le 26 mars

50 2. Laxatifs lubrifiants Sont élaborés à base d huile minérales (vaseline ou paraffine). Retardent l absorption d eau et favorisent le passage du bol alimentaire par effet de lubrification. Plutôt déconseillés à long terme car risque d hypovitaminose. Paragol N Huile d olive A prendre en dehors des heures de repas. le 26 mars

51 3. Laxatifs osmotiques A base de sel ou de sucre. Agissent pas osmose, attirent l eau. Possibles flatulences, ballonnements, crampes. Utilisation à long terme pas toujours conseillée. Effet rapide, parfois déjà 1 à 2h après la prise, jsuqu à 1 ou 2 jours). Movicol, Transipeg, Duphalac, Importal le 26 mars

52 4. Laxatifs irritants Stimulent rapidement le transit. Augmentent la sécrétion d eau et d électrolytes par phénomènes pharmacologiques. Ne peuvent pas être utilisés à long terme. Utiliser avec précaution. Effet rapide par irritation locale de la muqueuse intestinale. Laxobéron, X-Prep, Sirop de figue avec Senné. le 26 mars

53 Types de laxatifs C EST QUOI COMMENT CA MARCHE LONG TERME REMARQUES DE LEST fibres alimentaires ou mucilages Métamucil Benefiber Son Sirop de figues sans senné action mécanique qui augmente le volume des selles bol alimentaire va gonfler va sortir plus facilement utilisation à long terme ok risque d obstruction du système digestif nécessite un apport liquidien important LUBRIFIANTS à base d huile minérales (vaseline ou paraffine) Paragol N Huile d olive retardent l absorption d eau favorise le passage du bol alimentaire par effet de lubrification déconseillés à long terme risque respiratoire diminution de l absorption des vitamines liposolubles Bien tolérée OSMOTIQUES laxatifs à base de sel ou de sucre Movicol Transipeg Duphalac Importal solution agissent par osmose, attirent l eau facilitent le transit effets secondaires tels que flatulence, ballonnements, crampes parfois utilisation à long terme pas toujours conseillée laxatifs les plus utilisés délai d action de 1 à 2 h ou plus long 1 à 2 jours STIMULANTS/ IRRITANTS stimule rapidement le transit, X-Prep Laxoberon, Sirop de figues + senné augmentent la sécrétion d eau et d électrolytes par mécanismes pharmacologiques. ne peuvent en aucun cas être utilisé à long terme effet rapide par irritation locale de la muqueuse intestinale

54 Suppositoires GLYCERINE (Bulboïd ) : lubrifiant Introduire le supp. aussi profondément que possible dans les selles CO2 (Lecicarbon, Eductyl ) : Provoque une réaction mécanique qui induit des ondes de péristaltisme. Développe entre 80 et 100ml de Co2 dans le rectum. Passer le suppositoire sous l eau tiède pour dissoudre la première pellicule Introduire le suppositoire aussi profondément que possible mais entre la paroi anale et les selles. Attention aux dysréflexies si niveau sup. à D6. BISACODYL (Prontolax ) : osmotique. Risques d irritations locale, perte d électrolytes (K) avec déséquilibre électrolytique. Introduire le suppositoire aussi profondément que possible mais entre la paroi anale et les selles. le 26 mars

55 Suppositoires Attention à ne pas enduire les suppositoires de vaseline lors de l introduction sinon leur principe actif risque d être diminué! Enduire seulement le pourtour de l anus. Faire un contrôle de l ampoule rectale avant de mettre le suppositoire. le 26 mars

56 Les anti-flatulents Parmi les naturels, on trouve notamment les huiles essentielles à l anis, au fenouil, au coriandre, aux feuilles de menthe, à la camomille, etc. Elles agissent par effet spasmolytique sur la musculature de l intestin. Parmi les synthétiques, on trouve le Faltulex mais est peu efficace. le 26 mars

57 Les prébiotiques et probiotiques Prébiotiques : sucres fermentables qui permettent de contrôler la population bactérienne, donc de rééquilibrer la flore intestinale. Probiotiques : micro-organismes vivants qui font partie de la flore intestinale. Nécessaires parfois après traitement antibiotique, diarrhées, chimio. le 26 mars

58 L alimentation Maintenir une alimentation équilibrée et riche en fibres. L enrichir huile d olive, figues, prunes, pruneaux, raisins. Assurer une hydratation d 1,5 litres /24h au minimum. Eviter les aliments favorisant la production de gaz. le 26 mars

59 Le mouvement Sport, activité physique à encourager. L évacuation des selles doit se faire dès que possible en position physiologique (sur WC ou chaise de douche). Si elle se fait au lit, positionner le patient en décubitus latéral gauche. Massage du colon quotidien. Standing? Pas prouvé. Kwok et al, nov le 26 mars

60 5.4 Moyens auxiliaires pour le management intestinal le 26 mars

61 Réhausseur WC le 26 mars

62 Aide pour le transfert (Minislide) le 26 mars

63 Chaise de douche le 26 mars

64 Aide à l introduction des suppositoire / contrôle de l ampoule rectale le 26 mars

65 Tampon anal le 26 mars

66 Evaluation Durée de la vidange Consistance des selles Quantité de selles Episode d incontinence entre les vidanges panifiées? Ressentis du blessé médullaire et possibilité de prendre part à la vie sociale. -> documenter précisément à l aide des feuilles de suivi prévues à cet effet! le 26 mars

67 Soins infirmiers / documentation Importance de DOCUMENTER PRECISEMENT les résultats des selles obtenues sur les feuilles spéciales de surveillances prévues à cet effet. Durée de la période d évacuation Méthode utilisée Selles involontaires? ( si oui, période et nombre) Consistance Quantité Bruits intestinaux Dispositifs d assistance Apparition d hémorroïdes, de saignement, d aspect anormal de la peau au niveau sacré le 26 mars

68 Soins infirmiers / documentation Document de sortie du service hospitalier : Enseignement fait au patient, atteinte complète ou partielle des objectifs fixés, tolérance au protocole. Méthode utilisée Moyens auxiliaires le 26 mars

69 Education thérapeutique du patient Anatomie / physiologie / pathophysiologie de l intestin neurogène Etapes de la rééducation intestinale avec objectifs à atteindre Influences sur la vidange intestinale Alimentation et apport hydrique Processus / technique de la vidange intestinale Massage du côlon, lavements, sonde rectale (si néc). Rythme, intervalles, durée Observation des selles (quantité, consistance) Observation de l état cutané de la région anale Signes avant-coureur de défécation Possibles complications (dysréflexie) Moyens auxiliaires Médicaments favorisant la vidange Matériel Groupes d entraide le 26 mars

70 Conclusion Horaire et rythme Position assise Vidange après la prise d un repas ( réflexe gastrocolique) Utiliser des aides de transfert si besoin Utiliser les laxatifs de manière ciblée et réfléchie, aussi peu que possible Veiller à l alimentation pour obtenir une consistance favorable des selles Anticiper les changements (lors de vacances pas exemple) Importance de l enseignement thérapeutique le 26 mars 2015

71 Hyperréflexie autonome (dysréflexie autonome) (hypertension artérielle paroxystique) Lésion en-dessus de D6 Poussée tensionnelle déclenchée par l activation du système sympathique par un phénomène habituellement douloureux chez le sujet sain le 26 mars

72 Dyréflexie Peut être MORTELLE!!! Intestin : Contrôler rapidement l intestin, vider l ampoule rectale, administrer un suppositoire, faire si besoin un lavement. Vessie : Changer le cathéter ou la sonde sus-pubienne si il y en a une. Faire un sondage intermittent le 26 mars

73 Et pour terminer, une petite devinette Nous attendent à la sortie, en 11 lettres? le 26 mars

74 Hémorroïdes! Merci de votre attention! le 26 mars