FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE RISQUE RESPONSABILITÉ CIVILE DES PROFESSIONS MÉDICALES ET PARAMÉDICALES

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1 FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE RISQUE RESPONSABILITÉ CIVILE DES PROFESSIONS MÉDICALES ET PARAMÉDICALES SOUSCRIPTEUR APPORTEUR Nom :... Adresse : Nom :... Adresse : Code SIREN :... Code intermédiaire :... I - RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL CONCERNANT L ASSURÉ a) Activité(s) professionnelle(s) : b) Date de naissance :... c) En quelle année, avez-vous obtenu votre (vos) diplôme(s)?... d) Quel est le lieu d obtention de votre (vos) diplôme(s)?... e) Inscription au Tableau de l Ordre : A quel Tableau de l Ordre êtes-vous inscrit?... Sous quel numéro?... Dans quel département êtes-vous inscrit?... II - ASSURANCES ANTÉRIEURES a) L activité déclarée a-t-elle déjà été assurée? Auprès de quel(s) assureur(s)?... Ce ou ces dernier(s) ont-ils : - refusé de renouveler l assurance? si oui pourquoi?... - résilié votre contrat? si oui pourquoi? demandé une majoration de prime? si oui pourquoi?... Votre dernier contrat d assurance est en base : Fait générateur Réclamation Votre dernier contrat d assurance inclut-il une garantie subséquente de 30 ans? b ) Etes-vous actuellement déjà assuré auprès d AXA pour un autre de vos risques (MRP, habitation, auto,...)? Si oui, précisez : /8

2 III - ANTÉCÉDENTS DU RISQUE a) Avez-vous fait l objet d une mise en cause (amiable ou judiciaire) au cours des dix dernières années? Dans l affirmative, joindre un relevé de sinistralité de votre assureur actuel/précédent : b) Avez-vous connaissance, à ce jour, de faits ou événements susceptibles d engager votre responsabilité civile professionnelle? Si oui, lesquels? 2/8

3 IV - Renseignements d ordre général concernant les activités de l assuré Pratiquez-vous l échographie prénatale? - Etes-vous titulaire d un diplôme d échographiste obstétrical? - Le matériel que vous utilisez a-t-il moins de 7 ans? - Quel est le nombre moyen d échographies obstétricales par semaine?... Pratiquez-vous les échographies du 1 er trimestre de la grossesse? Pratiquez-vous les échographies du 2 ème trimestre de la grossesse? Pratiquez-vous les échographies du 3 ème trimestre de la grossesse? Exercez-vous des actes de radiothérapie? - Combien de traitements/an et par appareils réalisez-vous?... - De combien d appareils en service disposez-vous?... - Quel est le nombre de radiophysiciens?... - Les traitements sont-ils délivrés en présence d une personne spécialisée en radiophysique médicale ou d un médecin? - Disposez-vous d un dosimètre? Exercez-vous une activité de chirurgie esthétique? - Quels types d actes?... Pratiquez-vous des actes médicaux à finalité purement esthétique? - Etes-vous titulaire d un diplôme de médecine esthétique et anti-âge? - Quel est le pourcentage de ces actes dans votre activité globale?... Assurez-vous des permanences dans des structures de type SOS médecins? - En qualité de médecin urgentiste? - Existe-t-il une convention signée entre vous et la structure? Faites-vous de la Médecine d urgence? - Etes- vous titulaire de la CAMU (capacité en médecine d urgence)? - Etes-vous titulaire d un DESC (Diplôme d Etudes Spécialisées)? Pratiquez-vous la Télémédecine? - Déclarez-vous exercer ces actes de télé-médecine conformément aux dispositions des articles L et R.6316 et suivants du Code de la Santé Publique? - La Société de télémédecine à laquelle vous appartenez a-t-elle signé une convention avec l ARS? 3/8

4 IV - Renseignements d ordre général concernant les activités de l assuré (suite) - Pratiquez-vous les actes de télémédecine suivant : Téléconsultation Télésurveillance médicale Téléassistance médicale Régulation médicale - Au moment de la réalisation de ces actes de télémédecine, les patients traités sont-ils des patients situés exclusivement en France, dans les Départements et Régions d Outre-Mer ou dans des Pays et Territoires d Outre Mer? Pratiquez-vous des missions d expertise? De quel type? - Pratiquez-vous des missions d expertise auprès des tribunaux? - Pratiquez-vous des missions d expertise auprès de la sécurité sociale? - Pratiquez-vous des missions d expertise auprès d un assureur? Si oui, lequel? :... V - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PROFESSIONS PARAMÉDICALES Pratiquez-vous une médecine à exercice particulier? Exclusive Non Exclusive Si oui, laquelle? :... Vous pratiquez une «Médecine à exercice particulier» (Ostéopathie, Acupuncture, ) : Si vous êtes Médecin - Acupuncture? Avez-vous un diplôme ou attestation spécifique concernant cette activité? Utilisez-vous des aiguilles jetables exclusivement? - Homéopathie? Avez-vous un diplôme ou attestation spécifique concernant cette activité? - Autres? Si oui, lesquelles? :... Si vous êtes Ostéopathe - Déclarez-vous exercer votre activité conformément aux dispositions des décrets et du 25 mars 2007? Si vous êtes Chiropracteur - Déclarez-vous exercer votre activité conformément aux dispositions des décrets n du 7 janvier 2011? Si vous êtes Sophrologue - Etes-vous titulaire d une attestation, certificat ou diplôme privé prouvant que vous avez suivi une formation dans une école affiliée à la Fédération Caycedo ou des établissements d enseignement privés, comme l Ecole Française de Sophrologie qui délivrent un diplôme permettant l exercice professionnel de la Sophrologie? 4/8

5 VI - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT CERTAINES SPÉCIALITÉS Si vous êtes Médecin spécialiste (toutes spécialités confondues) - Pratiquez-vous des actes nécessitant des anesthésies générales? - Pratiquez-vous des actes nécessitant des anesthésies locorégionales? Si vous êtes Radiologue - Pratiquez-vous des infiltrations sous : Radioscopie? Scanner? IRM? Echographie? Si vous êtes Dermatologue - Utilisez-vous le laser? - Pratiquez-vous des actes nécessitant une anesthésie locorégionale? - Pratiquez-vous des actes à visée purement esthétique? Si vous êtes Cardiologue - Pratiquez-vous des coronarographies? - Pratiquez-vous des actes nécessitant une anesthésie locorégionale? - Pratiquez-vous des actes nécessitant une anesthésie générale? - Pratiquez-vous des échographies trans-oesophagiennes? Si vous êtes Pneumologue - Pratiquez-vous des actes nécessitant une anesthésie locorégionale? - Pratiquez-vous des actes nécessitant une anesthésie générale? - Pratiquez-vous des fibroscopies bronchiques? Si vous êtes Rhumatologue - Pratiquez-vous des actes nécessitant une anesthésie locorégionale? - Pratiquez-vous des actes nécessitant une anesthésie générale? - Pratiquez-vous des infiltrations sous : Radioscopie? Scanner? IRM? Echographie? Si vous êtes Cancérologue - Pratiquez-vous la radiothérapie? - Pratiquez-vous des actes nécessitant une anesthésie locorégionale? - Pratiquez-vous des actes nécessitant une anesthésie générale? Si vous êtes Chirurgien dentiste - Pratiquez-vous des implants et/ou des prothèses? - Pratiquez-vous des poses de prothèses sur implants? - Pratiquez-vous des greffes de sinus, des comblements sinusiens? - Pratiquez-vous des actes de parodontologie? 5/8

6 VI - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT CERTAINES SPÉCIALITÉS (suite) Si vous êtes Stomatologue - Pratiquez-vous des implants? - Pratiquez-vous des actes nécessitant une anesthésie générale? - Pratiquez-vous des actes nécessitant une anesthésie locorégionale? Si vous êtes Gynécologue - Pratiquez-vous des accouchements? - Pratiquez-vous des actes nécessitant une anesthésie générale? - Pratiquez-vous des actes nécessitant une anesthésie locorégionale? Si vous êtes Médecin omnipraticien - Pratiquez-vous des infiltrations? - Pratiquez-vous des actes nécessitant des anesthésies générales? - Pratiquez-vous des actes nécessitant une anesthésie locorégionale? - Pratiquez-vous des accouchements autrement qu en cas d urgence? Si vous êtes Kinésithérapeute - Exercez-vous des activités en rapport avec les dispositions des articles L et suivants du Code du sport instituant une obligation d assurance pour les exploitants d établissement d activités physiques et sportives? - Possédez-vous un sauna? - Possédez-vous une piscine? - Faites vous de l endermologie? - Exercez-vous des activités sur tapis roulant, trampoline, vélo-elliptique? Exercez-vous une activité en rapport avec la psychologie, la psychothérapie? - Avez-vous le diplôme de médecine générale français ou équivalent? - Si vous êtes Psychothérapeute, vous déclarez exercer votre activité conformément aux dispositions des décrets n du 20 mai Si vous êtes Psychologue, vous déclarez exercer votre activité conformément aux dispositions de l article 44 de la loi n du 25 juillet Vous êtes psycho-praticien? - Autres activités? La ou lesquelles? - Activité déclarée?... Concernant la Médecine du SPORT Si vous êtes Médecin généraliste ou spécialiste - Pratiquez-vous des infiltrations? - Etes-vous titulaire d une capacité en sport? - Pratiquez-vous des actes de médecine du sport (hors délivrance de certificats d aptitude à la pratique d un sport)? - Pratiquez-vous la médecine du sport au sein d un club sportif intégrant des sportifs professionnels et ou amateurs de haut niveau? 6/8

7 VI - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT CERTAINES SPÉCIALITÉS (suite) Si vous êtes Médecin généraliste ou spécialiste (suite) - Faites-vous de la surveillance de compétitions sportives intégrant des sportifs professionnels et/ou amateurs de haut de niveau? - Pratiquez-vous des activités de bénévolat médical (effectuées au sein d associations caritatives par exemple)? Si vous êtes Kinésithérapeute ou Ostéopathe - Avez-vous une formation spécifique au niveau du sport? - Pratiquez-vous la kinésithérapie du sport au sein d un club sportif comportant des sportifs professionnels et ou amateurs de haut niveau? - Etes-vous amené dans votre activité à faire des déplacements à l étranger? - Pratiquez-vous en milieu sportif sur tout athlète français ou licencié en France (amateur, assimilé professionnel, professionnel y compris de haut niveau) ; dans l urgence sur tout athlète étranger ; dans le monde entier? - Faites-vous de l ostéopathie animale? - Faites-vous de l ostéopathie sur des chevaux de courses? VII - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE STATUT ET LES HONORAIRES Quel est le montant de vos honoraires annuels?... Quel est votre statut ou celui de votre société? Quel est le nombre d associés? SCM SCP SEL SOCIÉTÉ DE FAIT Autre (précisez) :... Quelle est la répartition de votre activité? Répartition en % de réalisation? Hospitalier salarié Médecine du travail Médecine d entreprise Médecin salarié dans le privé Interne dans les cliniques et hôpitaux privés Libéral au sein : - de votre propre cabinet - d une clinique - d un hôpital privé - d un hôpital public - autre cas :... 7/8

8 VII - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE STATUT ET LES HONORAIRES (suite) Médecin remplaçant - Exercez vous uniquement en tant que remplaçant? - Avec contrats de remplacement? - Si vous n êtes pas encore inscrit au tableau de l ordre des médecins, vous êtes titulaire d une licence de remplacement depuis combien de temps? - Quelle est sa date limite de validité? Détenez-vous des installations et/ou matériels sources de rayonnements ionisants? (cocher la case) : Soumis à Autorisation Vous devrez alors souscrire à une police spécifique Demander, le cas échéant, le questionnaire correspondant (Assuratome) auprès de votre interlocuteur AXA. Soumis à Déclaration Autres sources :... MENTIONS LÉGALES Je reconnais avoir été informé(e), conformément à l article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée : - Du caractère obligatoire des réponses aux questions posées ci-dessus ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d une omission ou d une fausse déclaration prévues aux articles L (nullité du contrat) et L (réduction des indemnités) du Code des assurances. - Que les destinataires des données personnelles me concernant pourront être, d une part et en vertu d une autorisation de la Commission Nationale de l Informatique et Libertés, les collaborateurs de l assureur, responsables du traitement, tant en France qu au Maroc, dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution des contrats d assurance et, d autre part, ses intermédiaires, réassureurs et organismes professionnels habilités ainsi que les sous-traitants missionnés. - Que mes données peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution des autres contrats souscrits auprès de l assureur ou auprès des autres sociétés du groupe auquel il appartient. - Que je dispose d un droit d accès et de rectification auprès d AXA France Direction Relations Clientèle 313, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex pour toute information me concernant. - Que les données recueillies par l assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par le Groupe AXA à des fins de prospection commerciale. Je peux m y opposer en écrivant à l adresse indiquée ci-dessus. Fait à..., le... Le proposant... Signature AXA France IARD. S.A. au capital de R.C.S. Nanterre AXA Assurances IARD Mutuelle. Société d Assurance Mutuelle à cotisations fixes contre l incendie, les accidents et risques divers - Siren Sièges sociaux : 313, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex Juridica. S.A. au capital de , R.C.S. Versailles Siège social : 1, place Victorien Sardou Marly le Roi Entreprises régies par le Code des assurances Réf SGI