L OBÉSITÉ EN GYNÉCOLOGIE- OBSTÉTRIQUE L I S A M A R I E C H A R T R A N D M D, F R C S C 3 F É V R I E R

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1 L OBÉSITÉ EN GYNÉCOLOGIE- OBSTÉTRIQUE L I S A M A R I E C H A R T R A N D M D, F R C S C 3 F É V R I E R

2 PLAN OBÉSITÉ ET FERTILITÉ OBÉSITÉ ET GROSSESSE OBÉSITÉ ET MÉNOPAUSE

3 OBÉSITÉ ET FERTILITÉ

4 OBÉSITÉ ET FERTILITÉ Association entre obésité et fertilité Hyperinsulinisme Cause la plus fréquente: dysfonction ovulatoire ± associée au SOPK Diminution de la fertilité même chez patientes avec ovulations régulières grossesses spontanées temps de conception

5 SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES Affecte 5-26% femmes en âge de procréer Critères de Rotterdam (2 de 3)* Oligo ou anovulation chronique Signes cliniques ou biochimiques d hyperandrogénie Clinique: hirsutisme, acné, etc. Biochimique: concentration sérique élevée d androgènes Ovaires polykystiques à l échographie Obésité n est pas un critère diagnostic mais est souvent associée Ad 50% des patientes avec SOPK sont obèses *Rotterdam Consensus on Diagnoscit Criteria for PCOS 2003 SOGC N 242, 2010

6 SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES Évaluation Tension artérielle Calcul de l IMC TSH Prolactine Testostérone, 17-OH-Progestérone, DHEAS Bilan lipidique HGOP Autres: Échographie pelvienne Dosage gonadotrophines, insulinémie à jeun ACOG 2002

7 TRAITEMENTS Perte poids! L efficacité de la perte de poids, de l exercice et de l apport de modifications au mode de vie a été prouvée pour ce qui est de la restauration des cycles ovulatoires et de l obtention d une grossesse chez les femmes qui présentent une surcharge pondérale et un SOPK; ces mesures devraient constituer l option de première intention chez ces femmes. (II-3A) Perte de 5-10% du poids corporel mène souvent à une restauration des cycles ovulatoires SOGC N 242, 2010

8 TRAITEMENTS Citrate de Clomifène Modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques Stimule la sécrétion de FSH en interrompant la rétroaction oestrogénique au niveau de l hypothalamus et de l hypophyse Traitement de première intention Metformine Biguanide production hépatique de glucose et captage périphérique du glucose Efficace pour restaurer ovulation mais pas d amélioration du taux de grossesse p/r placebo ou CC [ ] peut être ajoutée au CC chez les femmes qui présentent une résistance au clomifène, qui sont plus âgées et qui connaissent une obésité viscérale. (I-A) 2 e intention Gonadotrophines Forage ovarien FIV SOGC N 242, 2010

9 OBÉSITÉ ET FERTILITÉ Impact négatif sur traitements fertilité doses médication pour stimulation ovulation Possiblement: développement folliculaire et ovocytes succès FIV/ICSI grossesses cliniques, naissances vivantes, avortements spontanés Moins bonne fonction ovarienne, qualité ovocytes et endomètre

10 AVORTEMENTS SPONTANÉS Obésité influence risque d avortements spontanés avortements spontanés [RC 1,2] avortements répétés [RC 3,5] Causes Résistance insuline réceptivité endométriale

11 OBÉSITÉ ET GROSSESSE

12 PRÉ-CONCEPTION Les examens de santé périodiques et les autres consultations de nature gynécologique se déroulant avant la grossesse constituent des occasions idéales d aborder le sujet de la porte de poids avant la conception. Les femmes devraient être incitées à présenter, avant la grossesse, un IMC < 30 kg/m 2 et, idéalement, < 25 kg/m 2. (III-B) SOGC N 239, 2010

13 PRÉ-CONCEPTION Les patientes qui courent des risques en matière des santé (dont l obésité [IMC > 35 kg/m 2 ] ) nécessitent un apport alimentaire accru en aliments riches en folateset une supplémentation quotidienne (multivitamines contenant 5 mg d acide folique) débutant au moins trois mois avant la conception et se poursuivant jusqu à la 10 e à la 12 e semaine postconception. À partir de la 12 e semaine suivant la conception et tout au long de la grossesse et de la période post-partum (4-6 semaines et tant et aussi longtemps que se poursuit l allaitement), la supplémentation devrait prendre la forme de multivitaminescontenant de l acide folique (0,4-1,0mg). (II-2-A) SOGC N 201, 2007

14 GAIN DE POIDS Calcul de l IMC avec taille-poids prégrossesses Déterminant du gain de poids visé IMC Gain pondéral suggéré(kg) <18,5 12, ,5 24,9 11, ,0 29,9 7 11,5 30,0 34,9 7 35,0 39,

15 EXERCICE Il faut inciter les femmes qui ne présentent pas de contre-indications à inclure des exercices de conditionnement aérobique et musculaire à leur mode de vie pendant leur grossesse (II-1,2B) Contre-indicatinos absolues Rupture des membranes Travail pré-terme Hypertension gestationnelle Béance cervico-isthmique Retard de croissance foetale Grossesse multiple ( triplets) Placenta praevia > 28 e semaine Contre-indictions relatives Avortement spontané antérieur Naissance prématurée antérieure Trouble cardiovasculaire léger ou modéré Trouble respiratoire léger ou modéré Anémie (Hb<100) Malnutrition ou trouble alimentaire Grossesse gémellaire > 28 e semaine Saignements persistants T2-T3 Db type 1 non maîtrisé, maladie de la thyroïde ou autre trouble grave de nature cardiovasculaire, respiratoire ou générale Autres problèmes médicaux importants SOGC N 129, 2003

16 EXERCICE L objectif de l entraînement aérobique durant la grossesse devrait être de maintenir un niveau raisonnable de bonne forme physique pendant cette période, sans chercher à atteindre des sommets ni à s entraîner pour des compétitions sportives (II-1,2C) Les femmes enceintes devraient choisir des activités au cours desquelles elles risquent le moins de perdre l équilibre ou de causer un traumatisme au fœtus (III-C) SOGC N 129, 2003

17 IMAGERIE Échographie dating Évaluation anatomique à semaines Malformations congénitales [2x] anomalies du tube neural [RC 1,22-3,11] Possible malformations cardiaques, anomalies paroi ventrale, fentes oro-faciales Limites de la détection échographique, rôle du diabète? Évaluation croissance Estimation échographique non supérieure à estimation clinique Field, Piper, Langer 1995 Marge d erreur 10% Opinion d experts: suivi croissance q 4-6 semaines si obésité morbide

18 RISQUES Grossesses gémellaires dizygotes Troubles hypertensifs de la grossesse [RC 2,3-3,0] formes plus graves de complications hypertensives Diabète gestationnel [RC 2,6-4,0] risque de diabète type 2 subséquent [2x] Prématurité iatrogénique Macrosomie fœtale [RC 1,7-2,0] Post-terme [RC 1,4-1,7] Infections urinaires [RC 1,2-1,9] Thromboembolies Césarienne [RR 1,4-3,1] Succès AVAC Complications/échecs anesthésiques Mortinaissances [RC 2,79]

19 DIABÈTE Patientes à risque élevé ATCD DG ou macrosomie fœtale, populations à risque (aborigènes, hispaniques, asiatiques, africaines), 35 ans, IMC 30 kg/m 2, SOPK, acanthosis nigricans, usage corticostéroïdes Dépistage T1 1h post 50g HGOP [2h post 75g] peut être fait d emblée si DG fortement suspecté Refaire dépistage semaines si T1 normal Association Canadienne Diabète 2008

20 CHIRURGIE BARIATRIQUE Toutes techniques confondues Patientes devraient être avisées du risque de grossesses imprévues suite à la perte de poids post-op Utiliser contraception efficace Attendre stabilisation du poids mois post-op avant essai grossesse Éviter grossesse pendant période de perte de poids rapide Suivi conjoint avec chirurgien Évaluation nécessité d ajustement des bandes gastriques Suivi nutritionnel Supplémentation adéquate en acide folique, calcium, B12 Évaluer besoins individuels Suivi croissance foetale Obesity in Pregnancy, ACOG 2005

21 OBÉSITÉ ET MÉNOPAUSE

22 OBÉSITÉ ET MÉNOPAUSE L obésité est un facteur pouvant retarder l âge de la ménopause Un IMC élevé est associé à une hausse de la fréquence des symptômes vasomoteurs Prise en charge: pratique d exercices et perte de poids

23 CANCER DE L ENDOMÈTRE Cancer gynécologique le plus fréquent Incidence 19 / au Canada Facteurs de risque Facteurs risque Risque relatif Âge avancé 2-3 Ménopause tardive 2-3 Obésité 2-5 SOPK >5 Présentation: saignements anormaux (90%) Chez patiente avec SPM, 10% risque néoplasie

24 CANCER DE L ENDOMÈTRE 80% chez femmes ménopausées L IMC élevé augmente de risque de cancer de l endomètre < 45 ans Adolescence (13-18 ans) Risque cancer endomètre 0,1 / Considérer biopsie endomètre si histoire de saignements anovulatoire non traités > 2-3 ans, surtout si obèse Âge reproducteur (19-39 ans) Risque cancer endomètre 9,5 / Biopsie endomètre Toute patiente > 35 ans avec saignements anovulatoires Patientes ans avec anovulation si échec traitement médical ou anovulation prolongée Pré-ménopause (40-49 ans) Risque cancer endomètre 36,2 / Biopsie endomètre pour tous saignements anormaux ACOG 2000

25 BIOPSIE DE L ENDOMÈTRE Indications en ménopause Saignements post-ménopause Saignements chez patiente sous HTR Persistants > 6 mois avec HTR continue* En dehors de la période normale avec HTR séquentielle* Récidive après période d aménorrnée Présence cellules glandulaires atypiques ou cellules endométriales bénignes à la cytologie 5-15% faux négatif Investigation satisfaisante si biopsie normale et symptômes cessent SOGC

26 Poursuite de l investigation nécessaire si symptômes persistants Ad 11% lésion sous-jacente non détectée Hystéroscopie avec biopsie/curetage Examen de choix pour patientes avec facteurs de risque de cancer de l endomètre SOGC N 86, 2000

27 ÉPAISSISSEMENT ENDOMÉTRIAL Patientes asymptomatiques Chez les femmes qui présentent un épaississement endométrial accru [>4-5mm] et des facteurs de risque de cancer de l endomètre (tels que l obésité, l hypertension et la ménopause tardive), les décisions quant à la tenue d explorations plus approfondies devraient être prises au cas par cas. (II-1B) SOGC N 249, 2010

28 POLYPES Prévalence chez patientes avec SPM = 13-50% 0,5-4,8% malignité en ménopause Facteurs qui risque: > 60 ans, symptômes (PS), large diamètre, obésité, diabète/hypertension Patientes asymptomatiques Le recours à la chirurgie ne s avère pas nécessaire chez toutes les femmes postménopauséesqui présentent des polypes endométriauxasymptomatiques. Les femmes chez lesquelles des polypes asymptomatiques sont découverts au moment de l échographie devraient faire l objet d un triage (en vue d une intervention en fonction de la taille des polypes, de l âge et d autres facteurs de risque. (II-1A) SOGC N 249, 2010

29 RÉFÉRENCES Consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests, ASCCP Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, SOGC N 171, février Déclenchement de l ovulation en présence du syndrome des ovaires polykystiques, SOGC N 242, mai Diabetes and pregnancy, Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Épaississement endométrial asymptomatique, N 249, octobre 2010, L exercice physique pendant la grossesse et le post-partum, directive clinique conjointe de la SOGC et de la SCPE N 129, juin Management of anovulatorybleeding, ACOG practice bulletin N 14, Management of endometrial cancer, ACOG practice bulletin N 65, 2005 Obesity in pregnancy, ACOG committee opinion N 315, septembre Obésité et grossesse, directive clinique de la SOGC N 239, février Polycystic ovary syndrome, ACCOG practice bulletin N 41, The impact of obesity on fertility and pregnancy, UpToDate Weight gain and loss in pregnancy, UpToDate 2001.

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