DOULEURS ABDOMINALES CHRONIQUES

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1 DOULEURS ABDOMINALES CHRONIQUES Les douleurs abdominales chroniques posent au clinicien un problème diagnostique plus complexe que celui de l'étiologie des douleurs aiguës. Si, dans le cadre des douleurs aiguës, un diagnostic précis est posé chez environ 75 % des patients dès l'épisode initial, il n'en va pas de même des douleurs abdominales chroniques dont les causes, nombreuses, peuvent être intriquées. L'interrogatoire du patient est souvent peu utile pour orienter la démarche diagnostique, et de nombreuses causes ne peuvent être formellement objectivées par les explorations complémentaires puisqu'elles se rattachent à des syndromes douloureux chroniques qui sont en fait des diagnostics d'exclusion. Il n est pas prévu dans le cadre de cet ouvrage de discuter tous les syndromes fonctionnels digestifs caractérisés par des douleurs chroniques. Nous développerons plus particulièrement les aspects de la sensibilité viscérale en rapport avec l'un d'entre eux, le plus fréquent, le syndrome de l'intestin irritable. 47

2 Quelle est l'importance des troubles fonctionnels intestinaux dans l'étiologie des douleurs abdominales chroniques? Le diagnostic différentiel des douleurs abdominales chroniques doit envisager les causes digestives les plus fréquentes, sans oublier les affections urologiques (rares) et, chez la femme, les très fréquentes causes gynécologiques. Certains patients rapportent par ailleurs des douleurs sans association avec des signes fonctionnels digestifs, cataloguées comme «syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles». Celles-ci se définissent comme des douleurs abdominales chroniques, présentes de manière continue ou non, depuis au moins six mois, sans autre signe digestif et associées à une réduction des activités quotidiennes. Dans la sphère digestive, le syndrome douloureux le plus fréquent est le syndrome de l'intestin irritable. Il se définit comme l'association de douleurs abdominales chroniques et d'anomalies du rythme et/ou de la consistance des selles. Depuis sa description initiale le syndrome de l'intestin irritable a fait l'objet de nombreuses études et publications. En 1989 et 1999, les critères de Rome ont été définis par un groupe d'experts internationaux pour en faciliter le diagnostic (tableau IV). En pratique clinique, le syndrome de l'intestin irritable est souvent diagnostiqué comme l'association de douleurs abdominales chroniques et de troubles du transit, c'est-à-dire de constipation, diarrhées ou de l'alternance des deux. Cette attitude néglige de 49

3 fait un élément important du diagnostic, qui est l'association du début des crises douloureuses abdominales avec une modification de la fréquence et/ou de la consistance des selles. Ce critère de diagnostic est considéré comme restrictif par certains médecins et explique les différences qui sont observées dans la prévalence du syndrome, lorsque les critères de Rome II sont appliqués. Il faut par ailleurs noter que ces critères insistent sur le caractère chronique des douleurs qui est défini par leur présence pendant au moins douze semaines au cours des douze derniers mois. Affirmer ce caractère chronique est difficile en pratique, dans la mesure où il fait appel à la mémoire des patients, sur une période longue (douze mois) et qu'une étude récente a montré que près de 40 % des patients qui répondent par ailleurs aux critères de Rome du syndrome de l'intestin irritable n'atteignent pas ce seuil de fréquence des douleurs abdominales. Il convient cependant de distinguer les patients souffrant du syndrome de l'intestin irritable qui présentent une constipation chronique chez lesquels les douleurs ne sont que rarement présentes et toujours associées à une stase stercorale de ceux ayant des diarrhées indolores. La physiopathologie de ces syndromes est sans doute différente, et les douleurs abdominales y sont rares et secondaires aux troubles du transit. À l'inverse, les douleurs abdominales chroniques, non associées à d'autres signes digestifs, surviennent généralement chez des patients qui présentent une tendance marquée à se plaindre d'autres douleurs et symptômes somatiques désagréables. Lorsque les douleurs persistent sur de longues périodes, interfèrent de manière constante avec la vie quotidienne et les activités du patient, et induisent des comportements pathologiques à la recherche de bénéfices secondaires, l'association à un trouble psychiatrique doit être fortement suspectée. 50

4 Chez la femme, le diagnostic différentiel doit être orienté en tenant compte des douleurs d'origine gynécologique. Ce diagnostic est souvent difficile, du fait de l'intrication des douleurs d'origines digestive et gynécologique. Les symptômes en rapport avec des troubles fonctionnels digestifs sont en fait augmentés au moment des règles chez de nombreuses patientes et l'interrogatoire de la malade fait difficilement la différence entre les modifications du transit liées au cycle menstruel et aux signes fonctionnels qui en découlent, et les symptômes proprement digestifs. Le syndrome de l'intestin irritable est le plus fréquent des troubles fonctionnels intestinaux et les conséquences économiques majeures que suscitent la demande d'examens à visée diagnostique et les soins ont motivé de nombreuses recherches épidémiologiques. Drossman a démontré que 15 à 20 % d'une population apparemment saine, c'est-à-dire ne consultant pas, présentait des symptômes semblables à ceux habituellement retrouvés chez les patients présentant un syndrome de l'intestin irritable. Dans cette population, seulement 10 % des sujets consultent pour ces symptômes, ce qui provoque chaque année 3,5 millions de consultations aux États-Unis et représente 25 % des motifs de consultation chez les gastro-entérologues. D'autres enquêtes ont confirmé l'importance des plaintes digestives fonctionnelles dans la population générale. La prévalence du syndrome de l'intestin irritable a été évaluée à 6,6 % au Danemark, 9 % aux Pays-Bas, entre 13,6 % et 22 % en Grande-Bretagne, entre 9,4 % et 16,9 % aux États-Unis ; elle a atteint 22 % en Chine et 25 % au Japon. Tous ces chiffres sont fondés sur des définitions probablement différentes, ce qui explique au moins partiellement les variations constatées. Pour interpréter ces différences de prévalence, il faut en effet tenir compte de l'utilisation de critères plus ou moins res- 51

5 trictifs ainsi qu'en témoigne une récente étude danoise, portant sur personnes. Selon les critères sélectionnés (douleur soulagée ou non par la défécation, ballonnements ou borborygmes, consistance anormale des selles), la prévalence varie entre 5 et 65 % et l'incidence entre 1 et 36 %. En réalité, quand le syndrome de l'intestin irritable est caractérisé notamment par des selles anormales, la prévalence est de 13,7 % ; par des douleurs soulagées par la défécation, elle est de 7 % ; et par l'association des deux critères de 11 % pour les hommes et de 20 % pour les femmes. Parmi les sujets ayant des symptômes, 4 à 18 % ont consulté un médecin. En France, des symptômes fonctionnels digestifs ont été retrouvés chez 61 % de la population française, entraînant une consultation dans 12,5 % des cas et un traitement par ordonnance ou automédication pour 27 % des sujets. Cette étude portant sur sujets représentatifs de la population est basée sur la prévalence des plaintes fonctionnelles digestives déclarées sur un auto-questionnaire utilisant des termes aisément compréhensibles pour le grand public, excluant les définitions académiques du syndrome de l'intestin irritable ou des troubles fonctionnels intestinaux, mais reprenant leurs signes. Parmi les plaintes le plus souvent retrouvées, que leur origine soit haute ou basse, apparaissent par ordre de fréquence : l'émission de gaz (59 %), les douleurs abdominales (48 %), les ballonnements (47 %), la sensation de mauvaise digestion (40 %), la constipation (35 %), l'aérophagie (29 %), la diarrhée (28 %), la mauvaise haleine (22 %) et la sensation d évacuation incomplète de selles (19 %). Cette étude a donc permis de démontrer que, vues sous un angle très large, les plaintes fonctionnelles digestives avaient une prévalence deux fois plus fréquente que lorsqu'elles étaient évaluées dans le cadre du syndrome de l'intestin irritable ou de la dyspepsie puisqu'elles se retrouvaient chez vingt-huit millions de Français âgés de plus de quinze ans. 52

6 Pour bénins qu'ils soient, les troubles fonctionnels intestinaux, et en particulier le syndrome de l'intestin irritable, entraînent des dépenses cliniques, endoscopiques et thérapeutiques. Pour mieux approcher le problème des coûts directs (liés à la prise en charge du problème), des coûts indirects (liés aux arrêts de travail) et des coûts intangibles (expliqués par les conséquences de la douleur sur l activité physique et psychique), une étude française a évalué le «coût» du patient atteint d'un syndrome de l'intestin irritable à 534 euros par an, 25 % des patients ayant dépensé moins de 152 euros et 6,5 % plus de euros. Aux États-Unis, les dépenses annuelles, estimées par patient, s'élèvent à 742 dollars US, pour les patients ayant un syndrome de l'intestin irritable typique (n = 536), à 429 dollars US pour les sujets contrôles, c'est-à-dire sans symptômes gastro-intestinaux (n = 775), et à 614 dollars US pour les sujets présentant quelques symptômes digestifs, mais ne rentrant pas dans la définition stricte du syndrome de l'intestin irritable (n = 1 711). L'impact économique du syndrome de l'intestin irritable est donc important et significatif. En toute logique, les sujets qui présentent le plus de symptômes coûtent plus que ceux qui n'en ont pas. L'âge intervient également dans les paramètres économiques, ainsi que le degré d'éducation, mais il n'y a aucune différence selon les sexes. Les douleurs abdominales fonctionnelles isolées sont nettement moins fréquentes que le syndrome de l'intestin irritable. Dans des enquêtes réalisées parmi la population générale, les douleurs abdominales isolées sont retrouvées chez 1,7 % des sujets, principalement des femmes, alors que les mêmes études montrent une prévalence de 9,2 % pour le syndrome de l'intestin irritable lui-même. Il est difficile de déterminer si ces enquêtes réalisées dans la population générale surestiment la prévalence des troubles fonctionnels digestifs. Néanmoins, ces patientes perdent en moyenne 11,2 jours de travail par an (4,2 jours chez les 53

7 sujets sans symptômes digestifs), consultent trois fois plus souvent et subissent en moyenne 2,7 interventions chirurgicales, principalement une hystérectomie ou une laparotomie exploratrice. Comment intégrer les facteurs étiologiques des TFI pour expliquer les douleurs abdominales? L'approche classique de la physiopathologie d'une entité clinique est de déterminer la maladie qui explique les symptômes présentés par le patient et qui peut être diagnostiquée par des tests biologiques objectifs et mesurables ou par des examens morphologiques qui permettent au médecin d'affirmer ou d'exclure la présence de cette maladie. L'expérience montre que cette démarche est prise en défaut pour la compréhension des troubles fonctionnels digestifs pour plusieurs raisons : une cause unique n'a pu être mise en évidence pour expliquer l'apparition des symptômes chez ces patients ; les facteurs déclenchant les symptômes sont multiples et peuvent s'associer chez un même patient ; les symptômes sont inconstants dans le temps et s'associent de manière variable chez un même patient, rendant le tableau clinique incertain ; aucun marqueur biologique n'est apparu comme spécifique ni suffisamment sensible pour discriminer patients et sujets normaux. 54

8 Récemment, Drossman a proposé un modèle biopsychosocial (Figure 9) qui intègre ces spécificités des troubles fonctionnels digestifs et se fonde sur l'interaction entre le SNC et le tractus digestif, conceptualisée dans l'axe cerveau-intestin (voir plus haut). Comprendre ce modèle est important pour le clinicien, car il permet de regarder les symptômes du patient comme l'expression de désordres multiples des fonctions digestives (motricité, sensibilité, etc.), sous l'influence de facteurs socioculturels et psychologiques. Malgré les différences entre syndromes, liées à l'organe à l'origine des symptômes, un certain nombre de points communs constituent la base physiopathologique concernant l'ensemble des troubles fonctionnels intestinaux : les troubles de la motricité digestive peuvent expliquer des symptômes tels que vomissements, diarrhées et douleurs abdominales aiguës. De plus, chez le sujet normal, le stress ou une émotion forte peuvent stimuler la motricité des différents seg- Fig. 9 Physiopathologie du syndrome de l'intestin irritable Schéma physiopathologique du syndrome de l'intestin irritable, montrant les différents facteurs étiologiques reconnus dans la littérature et leurs rapports avec l'axe cerveau-intestin dont les perturbations rendent compte des symptômes qui caractérisent le syndrome. 55

9 ments du tractus digestif. Chez les patients atteints de troubles fonctionnels digestifs, ces réponses peuvent être exacerbées. Cependant, ces réponses motrices sont peu spécifiques et rarement corrélées avec l'apparition ou la persistance des symptômes ; l'hypersensibilité viscérale a été reconnue récemment comme une caractéristique fréquente mais non systématique des patients avec troubles fonctionnels digestifs. Ces patients perçoivent de manière plus intense des stimuli douloureux (hyperalgésie) ou ressentent comme douloureux des stimuli physiologiques (allodynie). L'origine de cette hypersensibilité n'est pas bien connue ; l'inflammation de la muqueuse intestinale ou des terminaisons nerveuses du plexus myentérique peut également contribuer à l'apparition de symptômes évoquant des troubles fonctionnels intestinaux et à l'hypersensibilité viscérale, comme nous l'avons vu plus haut. Ces différents aspects physiopathologiques des troubles fonctionnels intestinaux sont intégrés dans le modèle biopsychosocial présenté dans la figure 9. Certaines sensations extéroceptives, venant du milieu environnant (vision, goût ) et intéroceptives, propres à l'individu (émotions, expériences passées ) influencent les fonctions digestives (sensibilité, motricité, sécrétions, processus inflammatoire) par leur action sur les centres nerveux supérieurs. De même, les sensations d'origine viscérale, notamment les perceptions nociceptives (douleurs, réflexes viscéraux anormaux ) affectent la perception centrale de la douleur, l'humeur et donc le comportement de l'individu. Expérimentalement, des contractions coliques provoquées chez le rat stimulent des noyaux hypothalamiques étroitement reliés aux centres cérébraux de l'émotion. À l'inverse, l'anxiété comme l'hypervigilance sont associées à une inhibition des complexes moteurs migrants intestinaux. 56

10 Les perturbations de l'axe cerveau intestin peuvent aussi influencer la réponse de l'organisme à une agression infectieuse du tractus digestif. La comparaison entre des patients qui développent un syndrome de l'intestin irritable après une gastro-entérite et ceux qui ne le font pas, montre que les troubles psychologiques ou sociaux sont plus fréquents chez les premiers. Cependant, les modifications des fonctions sensori-motrices de l'intestin, conséquence de cet épisode de gastro-entérite, étaient présentes chez les patients des deux groupes, mais l'infiltrat inflammatoire de la paroi intestinale était plus important chez les patients ayant développé des symptômes. Donc, l'existence de facteurs psychosociaux contribue à la pérennité des symptômes chez certains patients, à travers une exacerbation de réponses adaptatives de l'organisme à l'agression initiale. Le même modèle physiopathologique peut s'appliquer pour expliquer le rôle du stress, qui sensibilise le SNC et entraîne une réaction de l'axe hypothalamus-hypophyse-surrénales et la libération de cytokines. Bien que l'existence de facteurs psychosociaux ne soit pas requise pour définir les troubles fonctionnels digestifs ni en poser le diagnostic, ils influencent largement l'expérience personnelle et le comportement du patient et, donc, son évolution clinique. Le rôle des facteurs psychosociaux revêt trois aspects principaux : le stress psychologique exacerbe les symptômes d'origine digestive. Chez les sujets normaux, le stress émotionnel influence les fonctions digestives et cet effet est amplifié chez les patients atteints de troubles fonctionnels digestifs ; les troubles psychologiques modifient l'expérience de la maladie et le comportement du malade, notamment sa demande de soins. Les études épidémiologiques montrent que ces facteurs ont une influence plus importante chez les patients fonctionnels les plus sévères, qui consultent dans des centres spécialisés, alors que les patients qui ne consultent pas ou rarement ne sont pas diffé- 57

11 rents de la population générale. Les antécédents de traumatisme psychoaffectif (abus sexuel ou violence physique notamment) sont associés à une hypersensibilité viscérale et un pronostic péjoratif ; le retentissement des troubles fonctionnels digestifs sur la qualité de vie des patients a été démontré : capacité diminuée d'assumer une vie sociale ou professionnelle, capacité de réaction face aux symptômes et à la maladie, vie familiale, etc. Le lien entre facteurs physiologiques et psychologiques est donc essentiel pour comprendre les mécanismes physiopathologiques des troubles fonctionnels digestifs. Ces liens sont représentés par le modèle présenté dans la figure 9. Au début de la vie, les facteurs génétiques et environnementaux (apprentissage de la propreté, expérience familiale des problèmes digestifs, antécédent d'abus sexuel ou physique ) ou des antécédents pathologiques (infection ) peuvent influencer le développement psychosocial de chacun (susceptibilité au stress, capacité de réaction face à la maladie ou aux événements de la vie, aide et compréhension de la part du milieu social ou familial) ou le développement des fonctions digestives (sensibilité et motricité). La survenue d'un trouble fonctionnel digestif et sa nature sont donc déterminées par cette interaction des facteurs physiologiques et psychologiques au niveau de l'axe cerveau intestin. À partir de ce modèle, on comprend donc qu'il est inutile de rechercher lequel de ces facteurs, psychologiques ou physiologiques, est responsable de la survenue de douleurs abdominales ou d'autres symptômes digestifs. Les troubles fonctionnels digestifs doivent être interprétés comme l'expression d'un dysfonctionnement de l'axe cerveau intestin, et le but de l'examen clinique et des investigations complémentaires sera de préciser la part de responsabilité de ces différents facteurs. 58

12 L'hypersensibilité viscérale est-elle présente chez tous les patients présentant un syndrome de l'intestin irritable? L'exploration de la sensibilité viscérale chez les patients présentant un syndrome de l'intestin irritable repose surtout sur les tests de distension luminale, réalisés au moyen d'un barostat (voir p. 65). L'hypersensibilité à la distension est fréquente chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable, mais ne concerne pas tous les patients. Soixante pour cent des patients ont des seuils de perception et de douleur abaissés par rapport aux témoins. Une étude suggérait que la distension rectale pourrait être utilisée comme un marqueur objectif pour le diagnostic de syndrome de l'intestin irritable, mais tous les patients n'étaient pas hypersensibles lors d'une première distension et il était nécessaire de pratiquer une première série de distensions, pour «sensibiliser» le patient et démasquer l'hypersensibilité chez certains d'entre eux. La plupart des études ont démontré que les patients présentant un syndrome de l'intestin irritable avec diarrhées étaient plus sensibles à la distension rectale. Cependant, quelques études ont également démontré l'existence d'une hypersensibilité à la distension du côlon ou du rectum chez les patients constipés. Dans une étude, le test de la distension rectale entraînait la séparation des patients constipés en deux groupes : les patients avec sensation incomplète d'évacuation étaient hypersensibles et les patients sans aucune sensation de besoin, mais avec un important inconfort abdominal étaient plutôt hyposensibles. L'hypersensibilité à 59

13 la distension n'est donc pas corrélée à un trouble particulier du transit. La raison pour laquelle cette hypersensibilité n'est pas constamment retrouvée chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable n'est pas connue. Certains patients n'étant pas hypersensibles à la distension rectale peuvent percevoir de manière exagérée la distension d'un autre segment du tractus digestif, par exemple du jéjunum. Il existe, en outre, une corrélation entre l'abaissement des seuils de perception de la distension rectale et l'intensité des symptômes dus au syndrome de l'intestin irritable. Chez un petit nombre de malades, ces auteurs ont montré que, lorsque les symptômes s'améliorent, l'hypersensibilité disparaît. Cela constitue un argument supplémentaire pour ne pas considérer l'hypersensibilité rectale comme un marqueur constant, permettant un diagnostic positif de syndrome de l'intestin irritable. D'autres études n'ont pas retrouvé cette relation entre l'intensité des symptômes et l'abaissement des seuils de perception de la distension rectale. Ces tests ont permis de démontrer que cette hypersensibilité n'était pas limitée aux organes considérés comme les plus impliqués dans la genèse du syndrome, par exemple le côlon et le rectum chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Plusieurs études ont montré que la distension de l'œsophage et des différentes parties de l'intestin grêle, du duodénum à l'iléon, était également perçue de manière exagérée par les patients avec syndrome de l'intestin irritable. 60

14 L'hypersensibilité viscérale ne concerne-t-elle que le syndrome de l'intestin irritable? Les troubles de la sensibilité viscérale et notamment l'hypersensibilité ne sont pas limités à la physiopathologie du syndrome de l'intestin irritable. Le concept d'œsophage hypersensible ou d'œsophage acido-sensible a été proposé, voici plus de vingt ans pour expliquer les symptômes de reflux ou les douleurs thoraciques survenant chez des patients ayant un bilan coronarien négatif et aucun signe objectif en faveur d'un reflux gastro-œsophagien acide. Vingt à 30 % de la population des pays occidentaux présente des symptômes évoquant un reflux gastro-œsophagien, en fonction du seuil définissant le caractère pathologique de ce reflux. Seule une minorité de ces patients (environ 20 %) va consulter et bénéficier d'investigations complémentaires. On peut dès lors estimer que moins de 20 % des patients qui consultent pour ces symptômes ont des signes objectifs de reflux gastro-œsophagien. Parmi les patients ayant des symptômes compatibles avec le diagnostic de «pyrosis fonctionnel», on retrouve une faible proportion qui présente une hypersensibilité aux stimuli intra-luminaux. Cette hypersensibilité s'exprime par rapport à divers modes de stimulation tels que la distension de l'œsophage par un ballonnet, la perfusion d'une solution acide (test de Bernstein) ou d'une solution hyperosmolaire, la perfusion de liquide chaud ou froid ou la stimulation de la paroi œsophagienne par un stimulus électrique. Chez les patients qui souffrent de douleurs thoraciques non cardiaques, on observe une hypersensibilité aux mêmes sti- 61

15 muli, pouvant s'accompagner de contractions anarchiques du corps de l'œsophage. Dans cette pathologie, il est d'ailleurs possible de recourir à un test de stimulation par le Tensilon, agoniste cholinergique qui provoque des contractions œsophagiennes anormales et fréquemment douloureuses chez un certain nombre de patients (jusqu'à 50 % de réponses positives selon les études). Toutefois, ce test ne peut être réalisé qu'après avoir obtenu la confirmation d'un bilan coronarien négatif. L'hypersensibilité observée chez ces patients relève effectivement d'un mécanisme d'allodynie, c'est-à-dire de perception douloureuse d'événements non douloureux. Ainsi, dans un groupe de patientes présentant des douleurs thoraciques non cardiaques, environ 75 % d entre elles percevaient de manière douloureuse des biopsies œsophagiennes qui sont, bien entendu, non douloureuses chez des sujets normaux et ces patientes pouvaient distinguer en aveugle les vraies biopsies des fausses. Le problème de l'œsophage acido-sensible reste cependant une entité débattue. La similitude des symptômes et la progression continue du pyrosis fonctionnel au reflux gastroœsophagien sévère avec œsophagite ulcérée rendent difficile la classification des patients. La plupart des patients répondent d'ailleurs à un traitement antisécrétoire, si celui-ci est prolongé suffisamment longtemps (au moins quatre mois) afin de diminuer les phénomènes inflammatoires au niveau de la paroi de l'œsophage lorsqu'il existe un réel reflux n ayant pu être mis en évidence. Cette observation suggère une origine inflammatoire à l'hypersensibilité œsophagienne, comme cela a été montré plus haut pour l'hypersensibilité observée au niveau abdominal chez les patients présentant un syndrome de l'intestin irritable. En revanche, les mécanismes physiopathologiques de l'œsophage acido-sensible sont peu connus. Lors d'une stimulation magnétique des hémisphères cérébraux chez des volontaires sains, il est 62

16 possible de provoquer des douleurs thoraciques. Plusieurs études ont également montré que les patients avec des douleurs thoraciques non expliquées avaient des schémas de projection centrale des stimuli œsophagiens différents de ceux observés chez des sujets sains. Plus récemment, quelques études ont attiré l'attention sur l'étirement de la couche musculaire longitudinale de l'œsophage qui pourrait médier la réponse sensitive. Chez les patients présentant une dyspepsie non ulcéreuse, l'hypersensibilité gastrique est aujourd'hui considérée comme un facteur important parmi les mécanismes physiopathologiques. Alors que la sensibilité somatique (test de la main dans l'eau froide, électrostimulation cutanée) est normale chez les patients dyspeptiques, il existe une hypersensibilité à la distension de l'estomac. Celle-ci se traduit par des seuils de perception de la distension abaissés chez les patients par rapport aux sujets contrôles. De plus, les patients perçoivent un stimulus donné, plus intensément que les sujets normaux, ou décrivent une sensation douloureuse, pour des stimuli perçus comme indolores par les sujets contrôles. L'hypersensibilité à la distension n'est pas cantonnée à l'estomac chez les patients dyspeptiques, puisque ces malades sont également hypersensibles à une distension duodénale ou jéjunale. Les causes de cette hypersensibilité gastrique ne sont pas connues. D'une manière générale, plusieurs mécanismes ont été identifiés à l'origine des troubles de la sensibilité viscérale comme des troubles de la motricité. Les études cliniques n'ont pas permis de mettre en évidence une corrélation parfaite entre les troubles de la sensibilité et de la motricité et les symptômes caractéristiques de la dyspepsie. Néanmoins, récemment, l'utilisation de nouvelles méthodes de mesure de ces fonctions a permis d'établir un lien plus solide entre l'hypomotricité responsable de la stase gastrique et des symptômes tels que la sensation de plénitude post-prandiale ou les nausées ; entre la diminution de l'ac- 63

17 commodation gastrique et la satiété précoce ; entre la distension antrale et les sensations d'inconfort post-prandial. Enfin, les propriétés élastiques de la paroi gastrique ne sont pas modifiées chez les patients dyspeptiques, la compliance de cette paroi à la distension n'étant pas différente de celle mesurée chez les sujets contrôles. Chez les patients présentant des douleurs abdominales fonctionnelles non associées à d'autres signes digestifs, le rôle de l'hypersensibilité viscérale a été moins bien documenté. Dans les situations de douleurs chroniques, il existe une hyperstimulation des voies antinociceptives descendantes (voir ci-dessus), qui modulent l'influx des afférences viscérales digestives vers le cerveau et, en particulier, la transmission des sensations douloureuses. Dans une étude de la sensibilité viscérale par la réponse à la distension rectale, des patients qui présentent une maladie de Crohn ont une réponse témoignant d'une hyposensibilité à la distension, avec des seuils de douleur plus élevés que ceux des contrôles et des patients avec syndrome de l'intestin irritable. Il n'est pas possible dans l'état actuel des connaissances de relier de manière spécifique les douleurs abdominales chroniques non associées à des troubles du transit à une véritable hypersensibilité viscérale. 64

18 Est-il utile d'explorer la sensibilité viscérale chez les patients atteints de troubles fonctionnels intestinaux? Comment mesurer la sensibilité digestive chez l'homme? L'hypersensibilité viscérale a surtout été démontrée grâce aux tests de distension luminale, chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Ces tests ont été rendus plus faciles par l'utilisation du barostat (Fig. 6) qui permet une mesure plus précise et reproductible de la pression et du volume de distension. Les résultats de ces études de distension sont influencés par de nombreux facteurs (voir ci-dessous) qui dépendent du patient comme de la technique utilisée et des protocoles de distension. L'hypersensibilité est mise en évidence par des protocoles de distension phasique, c'est-à-dire constitués d'une série de distensions rapides (vitesse d'insufflation du ballon égale à ml/s) et de courte durée (une à deux minutes), jusqu'à provoquer une sensation douloureuse (méthode des limites ascendantes). A contrario, la distension lente et progressive du rectum ne montre pas de différence entre les témoins et les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Plusieurs auteurs ont émis l'hypothèse de l'existence de biais psychologiques de perception de la distension au cours de ces protocoles simples, l'intensité du stimulus étant toujours croissante et donc prévisible par le patient. Pour remédier à ces possibles interférences avec les résultats des études de distension, des protocoles plus complexes de distension ont été proposés. Ceux-ci sont destinés à rendre l'intensité du stimulus 65

19 imprévisible par le patient. La méthode dite du «tracking» consiste à déterminer le seuil de douleur et à répéter les distensions autour de ce seuil, en fonction de la réponse des patients, par exemple en diminuant la pression de distension après une réponse positive, ou en la laissant au même niveau, ou en l'augmentant après une réponse négative. La pression déterminant le seuil de douleur est alors égale à la moyenne des distensions ayant entraîné une réponse positive. La technique du double random staircase utilise la combinaison de deux escaliers de montée en pression, alternés de manière imprévisible par l'ordinateur du barostat, sans contrôle de l'investigateur. L'utilisation de ces techniques «plus objectives» a confirmé l'existence d'une hypersensibilité viscérale chez les patients présentant un syndrome de l'intestin irritable. Cependant quelques études récentes n'ont pas mis en évidence de différence entre les seuils de perception déterminés par la seule méthode des limites ascendantes et les autres méthodes, chez les volontaires sains et chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Dans une autre étude comparant les différents protocoles de distension, l'écrasement des différences entre sujets contrôles et patients qui restaient toutefois hypersensibles était interprété comme le résultat de l'hypervigilance des patients pour toutes les sensations abdominales. Ce résultat doit être rapproché d'une l'étude qui a montré que les patients avec syndrome de l'intestin irritable perçoivent davantage de sensations douloureuses au niveau de l'abdomen que les contrôles, alors qu'aucune anomalie de la motricité intestinale ne distinguait les patients des contrôles. En complément de la mesure des seuils de perception, on peut également évaluer l'intensité des symptômes déclenchés par des distensions progressives ou réalisées à quelques niveaux de distensions susceptibles de provoquer une sensation. Les résultats des études de distension sont exprimés en termes de seuils, c'est- 66

20 à-dire de pression moyenne à laquelle est perçu le gonflement du ballonnet pour la première fois : soit le seuil de perception ou la pression à laquelle est perçue une sensation douloureuse, soit le seuil de douleur. Au cours des tests de distension, l'utilisation d'un barostat électronique permet, d'une part, de réaliser des distensions parfaitement reproductibles et à une vitesse d'insufflation de l'air qui est constante et, d'autre part, de mesurer précisément, et en même temps, le volume et la pression du ballonnet de distension. Pour des raisons techniques, il est souhaitable de définir les pas de distension par la pression qui est imposée et qui est moins sensible aux artefacts, plutôt que le volume qui est influencé notamment par les variations anatomiques des sujets. La mesure simultanée de la pression et du volume du ballonnet à chaque distension permet de construire une courbe pression-volume, dont la pente reflète la compliance de l'organe étudié. La compliance est une mesure des propriétés élastiques de la paroi de l'organe creux qui est étudié. Elle se calcule en ml/mmhg (Fig. 6). Aucune étude n'a pour l'instant démontré une différence de compliance entre patients présentant ou non une hypersensibilité à la distension, ni entre sujets contrôles et patients. Une étude récente a cependant suggéré que les patients avec syndrome de l'intestin irritable à prédominance de diarrhées auraient une compliance diminuée de la paroi rectale. La mesure des seuils de sensibilité est influencée par de nombreux facteurs dus aux conditions techniques de réalisation des tests de distension, d'une part, et aux sujets eux-mêmes, d'autre part. L'âge des patients a une influence puisque les sujets sains âgés ont des seuils de perception plus élevés que des volontaires plus jeunes. Le sexe des sujets influence également les seuils de perception. Les femmes sont plus sensibles que les hommes, quelle que soit la période de leur cycle menstruel. La plupart des 67

21 études ont été réalisées chez des patients à jeun. En période postprandiale, la motricité colique et rectale est stimulée par la réponse au repas qui se traduit par une augmentation de l'activité contractile et du tonus. Lorsque les distensions sont réalisées au cours de cette période d'hypertonie post-prandiale, les seuils de perception sont plus élevés chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. L'activité du SNC influence également la perception de la distension rectale, chez les sujets, comme chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Dans une première étude réalisée chez des volontaires sains, un stress psychique (écoute dichotique) ou physique (main dans l'eau froide) abaisse de manière durable les seuils de perception de la distension rectale. Dans une autre étude, l'intensité de la réponse à des distensions rectales est plus marquée en période de stress qu'en période de relaxation. Cependant, d'autres études ont montré un effet de distraction lors de l'application d'un stress psychologique, se traduisant par une élévation des seuils de perception. Dans cette dernière étude, une diminution de la compliance rectale est également observée au cours du stress qui pourrait être due à une augmentation de la motricité. Une étude a comparé les patients avec syndrome de l'intestin irritable et les sujets contrôles, elle a montré que les patients avec syndrome de l'intestin irritable étaient plus attentifs que les sujets contrôles aux sensations déclenchées par la distension. L'effet de distraction dû au stress s'en trouve supprimé chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Nous avons montré plus haut qu'il existait une relation entre l'intensité des symptômes dus au syndrome de l'intestin irritable et l'abaissement des seuils de perception. L influence des troubles du transit quant à elle, n'a pas été démontrée de manière définitive. De nombreux travaux ont initialement montré une prévalence plus importante de l'hypersensibilité viscérale chez 68

22 les patients présentant un syndrome de l'intestin irritable avec diarrhées. Cependant d'autres études ont montré que les patients avec syndrome de l'intestin irritable et constipation étaient tout aussi hypersensibles à la distension rectale ou colique. La mesure de la sensibilité digestive a-t-elle une utilité clinique? L'hypersensibilité viscérale, bien que caractéristique des troubles fonctionnels intestinaux et permettant d'en comprendre la physiopathologie, n'est pas présente chez tous les patients ayant un syndrome de l'intestin irritable. Environ deux tiers des patients ont des seuils de sensibilité abaissés lors des tests de distension rectale ou d'autres segments du tractus digestif. Ces seuils de sensibilité sont d'ailleurs variables dans le temps chez un même patient et sont notamment corrélés à l'intensité des symptômes liés au syndrome de l'intestin irritable. On ne peut donc considérer les tests de distension rectale comme un moyen de diagnostic positif du syndrome de l'intestin irritable. Dans une étude portant sur plus de cent patients, Poitras et coll. (voir p. 95) ont tenté de déterminer quels seuils de pression permettent de distinguer les patients avec syndrome de l'intestin irritable au cours des épreuves de distension rectale. En pratique, cette distinction est très difficile, car, comme le montre cette étude, seules les pressions de distensions inférieures à 28 mmhg ne se retrouvent que chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable, alors qu'aucun patient ne se retrouve dans le groupe de sujets ayant un seuil de douleur supérieur à 40 mmhg. Entre ces deux valeurs discriminantes se situent en fait de nombreux sujets contrôles et patients que le test de distension ne peut donc séparer. L'utilisation des tests de distension en pratique clinique se heurte également à de nombreuses difficultés techniques. Les tests de distension rectale sont longs à réaliser et demandent une bonne coopération du patient. Leurs résultats sont influencés par 69

23 de nombreux facteurs liés à la technique, au patient et aux traitements qu'il reçoit. Les résultats des tests de distension sont notamment influencés par la subjectivité des patients et sont donc peu reproductibles. Quelques études ont montré que cette influence de la subjectivité des sujets était plus importante chez les patients qui présentaient des troubles fonctionnels que chez les volontaires sains. Ainsi, l'effet de distraction d'un stress modéré était perçu chez des volontaires sains, mais pas chez des patients avec un syndrome de l'intestin irritable, dont l'attention est constamment orientée vers la sphère digestive. Le diagnostic des troubles fonctionnels intestinaux repose donc davantage sur l'association de symptômes en syndromes caractéristiques, comme l'a proposé le système des «critères de Rome». Le diagnostic, établi au moyen de ces critères fondés sur les symptômes des patients, est utile puisqu'il permet au clinicien de rattacher la symptomatologie du patient à un syndrome défini précisément et que le diagnostic de trouble fonctionnel posé de cette manière s'avère stable chez 95 % des patients suivis à cinq ans. Les troubles fonctionnels intestinaux diminuent-ils la qualité de vie des patients? Le concept de qualité de vie a été introduit récemment en recherche clinique. Les premières études de qualité de vie ont en fait évalué les conditions de vie quotidienne des patients rece- 70

24 vant une chimiothérapie anticancéreuse de manière à mesurer la réponse au traitement sous forme d'une amélioration fonctionnelle en dépit des contraintes et effets secondaires du traitement. La plupart des outils développés pour mesurer la qualité de vie ont donc été initialement validés par ces études et ne sont pas nécessairement adaptés à des patients atteints de troubles fonctionnels, sans risque vital et faisant face à une pathologie chronique. Des questionnaires mieux adaptés ont été produits ultérieurement, mais tous n'ont pas été validés par des études convaincantes. Certains de ces questionnaires n'ont été validés qu'en langue anglaise. Or les particularités culturelles doivent être prises en compte pour le développement d'outils réellement adaptés. La qualité de vie est un concept large qui inclut la perception du patient par rapport à sa maladie et l'influence de celle-ci sur les événements de sa vie quotidienne. La qualité de vie est influencée par des facteurs sociaux, culturels, physiologiques et en rapport avec la maladie. Pour certains auteurs, la fréquence et la sévérité des symptômes sont également à prendre en compte. Cependant, ce qui caractérise le concept de mesure de la qualité de vie, c'est la prise en compte de l'impact de la maladie sur la vie quotidienne du patient. Cet impact est mesuré par rapport à l'activité du patient (vie professionnelle, vie familiale ), la perception par le patient de ses besoins de santé et de leur prise en compte par la démarche de soins (autonomie, socialisation ), la perception de la maladie elle-même par le patient et ses inquiétudes quant aux conséquences de la maladie, comme par exemple le risque de cancer. Les études de qualité de vie ont démontré que le syndrome de l'intestin irritable a un réel impact sur la qualité de vie des patients. Plusieurs facteurs augmentent cette influence de la maladie sur la vie quotidienne du patient : association à des troubles psychologiques (dépression, anxiété), antécédents d'abus 71

25 sexuel ou physique, association à d'autres syndromes douloureux chroniques. La relation entre qualité de vie et sévérité des symptômes reliés au syndrome de l'intestin irritable a fait l'objet de quelques études, mais n'a pu être formellement démontrée dans la mesure où la réponse du patient aux questionnaires de qualité de vie est directement influencée par de nombreux facteurs autres que les symptômes et les conséquences de la dysfonction sensori-motrice digestive. Les études de qualité de vie se sont révélées plus utiles comme critère de jugement secondaire des essais cliniques des nouveaux traitements du syndrome de l'intestin irritable. Comme nous le verrons plus loin, ces traitements sont destinés en premier lieu à traiter les douleurs abdominales, mais la plupart ont des effets moteurs et donc une influence sur les troubles du transit, constipation ou diarrhées. Il est donc difficile, à partir des résultats de ces essais, de définir le poids des douleurs abdominales dans la baisse de la qualité de vie observée chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Le score de qualité de vie est en effet largement influencé par les troubles du transit, notamment les diarrhées chroniques qui interfèrent avec la vie quotidienne des patients. Quels sont les moyens thérapeutiques disponibles? Le traitement du syndrome de l'intestin irritable repose avant tout sur la qualité de la relation que le médecin peut établir avec 72

26 son patient. Les facteurs étiologiques étant nombreux, on ne peut proposer un seul schéma thérapeutique et la prescription ne peut être constante dans le temps. Un ensemble de moyens thérapeutiques doit être utilisé en fonction des symptômes prédominant chez chaque patient. En outre, aucun traitement proposé aujourd'hui ne modifie l'histoire naturelle du patient, et donc l'évolution à long terme, sauf la prise en charge psychologique qui relève d'une prise en charge spécialisée. Mesures hygiéno-diététiques Les problèmes diététiques doivent être abordés avec tolérance et bon sens. La question du régime est une des premières que pose le patient. En effet, le patient relie souvent les symptômes à l'ingestion de certains aliments. Il s'agit là d'intolérances alimentaires et non d'allergies vraies. Expliquer cette distinction au patient va permettre de réintroduire certains aliments au cours du traitement. L'intolérance au lactose et l'intolérance au gluten justifient davantage une démarche diagnostique rigoureuse que des conseils diététiques à l'emporte-pièce qui ne feraient que renforcer les exclusions alimentaires spontanément réalisées par le patient. Les autres prescriptions diététiques doivent être maniées avec prudence, chez des patients qui ont tendance à volontairement réduire la diversité de leur alimentation sur la base d'intolérances variées, réelles ou supposées. On peut proposer des mesures générales d'hygiène alimentaire : repas à heures régulières, repas en ambiance sereine, diminution de la ration calorique absorbée sous forme de graisses. 73

27 Le régime sans résidus peut être utile temporairement et de manière exceptionnelle pour atténuer les symptômes d'une poussée aiguë chez un sujet non constipé. Mais, poursuivi sur le long terme, il peut aboutir à un déséquilibre nutritionnel et une aggravation du ralentissement du transit, surtout quand il est appliqué rigoureusement par des patients trop scrupuleux et trop anxieux. Le rôle des fermentations coliques semble plus réel. Même si toutes les sensations de ballonnement ne peuvent être rapportées à une augmentation significative des gaz intestinaux, l'hypersensibilité viscérale provoque probablement des douleurs pour de faibles volumes gazeux. Une mauvaise digestion de l'amidon ou exceptionnellement de certains sucres (fructose ou sorbitol) peut également entraîner des fermentations excessives. Généralement, mise à part l'exclusion de nutriments trop fermentescibles (légumes secs, haricots blancs, choux, jus de pomme, prunes), aucune mesure n'a fait la preuve de son efficacité. L'enrichissement en fibres alimentaires est une thérapeutique proposée de longue date, mais son efficacité n'a pas été prouvée par des études contrôlées, en raison d'un effet placebo élevé (voir ci-contre) et de l'effet thérapeutique souvent modeste. On peut par exemple prescrire du son de blé, administré à dose progressive, pour atteindre 20 à 30 g de son par jour. L'effet thérapeutique s'exerce chez les patients constipés, car le son augmente la fréquence des selles, diminue l'émission de selles dures et les efforts de poussée pour expulser les selles. Il a donc été recommandé dans les formes avec constipation prédominante, mais des patients ont également décrit un effet sur les diarrhées ou les douleurs. L'utilisation du son est cependant limitée en raison d'une fréquente mauvaise tolérance, marquée par l'apparition de ballonnements dus aux fermentations provoquées par les fibres. 74

28 Effet placebo et prise en charge thérapeutique L'effet placebo est une constante des essais thérapeutiques réalisés chez les patients avec syndrome de l'intestin irritable. Ce phénomène se retrouve d'ailleurs de manière aussi fréquente dans d'autres pathologies fonctionnelles, digestives ou non. En effet, à court terme sur deux à trois mois, l'évolution des patients avec syndrome de l'intestin irritable est le plus souvent favorable sous traitement, quel qu'il soit. Le placebo peut atteindre 70 % d'efficacité dans certaines études, la moyenne se situant entre 35 et 50 %. L'importance de l'effet placebo ne dépend pas seulement du patient, mais aussi de la nature des symptômes, de la méthodologie de l'essai et du médecin prescripteur qui est un facteur important de la réponse du patient, par la qualité de la relation qu'il établit avec lui : capacité d'écoute, propos rassurants, enthousiastes ou persuasifs, induction d'une stratégie d'acceptation Il est probable que cet effet placebo intervienne également dans les résultats à moyen et à long termes. Il faut aussi tenir compte, dans l'évaluation de l'effet d'un traitement, de l'évolution spontanée de l'affection qui se caractérise par des périodes de rémission spontanée et par une variation importante de l'intensité des symptômes dans le temps, notamment en fonction de l'évolution des facteurs psychosociaux. Dans une étude longitudinale de suivi des patients avec syndrome de l'intestin irritable, la durée des périodes symptomatiques et donc des douleurs abdominales n'excédait pas trois semaines chez la plupart des patients. Il est donc difficile de différencier l'effet du traitement de l'évolution spontanée des symptômes. 75

29 Moyens médicamenteux De nombreux traitements médicamenteux ont été proposés dans le syndrome de l'intestin irritable, mais ils n'ont pas toujours fait l'objet d'études cliniques de bonne qualité. L'expérience clinique montre que certains patients répondent mieux à ces traitements, sans qu'il soit possible de définir les facteurs prédictifs de la nonréponse, facteurs qui pourraient aider à mieux sélectionner les patients à qui prescrire le traitement. Les écueils méthodologiques de ces essais, l'effet variable de ces traitements dans le temps et la variabilité même des symptômes ont limité la puissance des études comparatives. Comme les molécules développées plus récemment, les antispasmodiques doivent être considérés comme un traitement symptomatique puisqu'ils sont destinés à soulager les symptômes et n'influencent pas l'histoire naturelle de la maladie. Antispasmodiques et modificateurs de la motricité digestive Une classification pharmacologique permet de distinguer schématiquement les antispasmodiques inhibant le spasme induit par l'acétylcholine (anticholinergiques ou neurotropes) de ceux levant le spasme provoqué par le chlorure de baryum (musculotropes). Les premiers agissent essentiellement sur la transmission nerveuse muscarinique à différents niveaux. Les seconds agissent directement sur la fibre musculaire lisse. En fait, les effets pharmacologiques de ces molécules ont été réévalués avec des méthodes d'investigation modernes, qui ont montré que ces effets 76