ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION A RISQUE VIRAL

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1 ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION A RISQUE VIRAL Etats des lieux en Aquitaine Dr S. Frantz-Blancpain- Pr C. Hocké- Dr L. Gomes Centre d AMP clinique CHU Bordeaux Séminaire de formation CNGOF 24 mai 2013

2 INTRODUCTION Prise en charge possible dans les centres habilités depuis le décret du 10 mai /188 Centres en France en 2012 accessibles aux couples : Paris (3), Strasbourg, Rennes, Marseille, Bordeaux, Toulouse, Besançon, Nancy

3 DESIR DE GROSSESSE REEL Désir de grossesse identique à la population générale GROSSESSE POSSIBLE MAIS DANS UN CADRE REGLEMENTAIRE «INTRUSIF» A PRIORI, 80% DES COUPLES SONT EN AGE DE PROCREER l On note une augmentation du nombre d infertilité tubaire (40%) et de spermes anormaux (en fonction de la virémie) LA TRANSMISSION VERTICALE EST DEVENUE RARE (1-2%) AMP REALISEE SOIT l POUR EVITER LE RISQUE DE CONTAMINATION l POUR INFERTILITE : ORIGINE MASCULINE ORIGINE FEMININE Bujan L et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007 Newmeyer, Plos One 2011,6(9):e24853

4 DIFFERENTES SITUATIONS Femme VIH + et Homme VIH l Proposition de faire des auto-inséminations et si échec ou ATCD: AMP Femme VIH et Homme VIH + l Adoption et AMP avec demande d IAD l Préparation de sperme avec 2 techniques successives avec évaluation charge virale dans la fraction de spz avant utilisation qui détermine le choix technique AMP: IIU, FIV ou ICSI l Congélation de sperme avant la mise en route de traitement Couple VIH + l Rapports non protégés ciblés l L AMP PEUT ETRE RECOMMANDEE POUR EVITER UNE «SUPERINFECTION» CHEZ LA FEMME (bien que les conséquences en soit discutées, en particulier en cas de thérapeutique anti-rétrovirale) Delvaux T et al, Reproductive Health Matters, 2007, 15, S29, 46-66

5 CONNAISSANCE VIH ET GROSSESSE Il n existe aucun effet de la grossesse sur l infection VIH L infection VIH n a pas d effet sur le déroulement de la grossesse sauf stade avancé ( FCS, RCIU, Prématurité) Pas de syndrome malformatif en rapport avec VIH. La grossesse doit être planifiée et considérée à risque (40 % des grossesses sont planifiées) Les femmes VIH ont plus souvent un passé d IST (pathologie tubaire) La fertilité diminue avec l âge et avec le stade du VIH Taux de grossesse plus élevé si CD4 > 200

6 TRAITEMENT ET GROSSESSE VIH Si femme non traitée: ttt sera mise en route selon les recommandations sinon pendant la grossesse: l A la fin de 2ème Trimestre (au plus tard 28 SA) si absence risque acc prématuré ou charge virale élevée l Dès le 2ème Trimestre (avant 20 SA) si FR acc prématuré, G gémellaire, tabac, ATCD conisation, toxicomanie ou charge virale l Choix: 2 INTI + IP Si femme traitée: l le traitement est efficace : il est recommandé de ne pas le changer sauf si traitement est CI pendant la grossesse avec un objectif: < 50 cp/ml (Efavirenz n est plus CI et pas d indication IMG) l Si le Traitement est inefficace: une modification du traitement est préférable après vérification de l observance et reporter le projet de grossesse

7 CRITERES DE PRISE EN CHARGE VIH En couple Age de la femme < 43 ans Infection contrôlée l CV stable > 3 mois l CD4 > 200/mm3 l Suivi trimestriel avec courrier l ARN liquide séminal < cp/ml Engagement du couple à avoir des rapports sexuels protégés pendant et après l AMP, y compris pendant la grossesse Surveillance sérologie partenaire pendant l AMP au début de traitement, à 1 mois, 3 mois et 6 mois

8 CRITERES DE PRISE EN CHARGE HEPATITES VHC l l l VHB CRITERES DEFINISSANT LA PRISE EN CHARGE = ARN SANGUIN POSITIF VHC LORSQUE L HOMME EST VIREMIQUE POUR LE VHC ET EN L ABSENCE DE TRAITEMENT ANTIVIRAL DEPUIS PLUS DE 3 MOIS Suivi annuel l CRITERES DEFINISSANT LA PRISE EN CHARGE = Ag HBs+ ET/OU ADN+ l AVIS DE L HEPATOLOGUE SI : Ag HBs + (quelque soit le résultat de la recherche de l ADN) Ag HBs + et/ou Ac anti HBc + en l absence d Ac antihbs l Suivi annuel l Vaccination personne non infectée VHB Pas de congélation de sperme ni recherche charge virale dans le liquide séminal (pas d ARN VHC après lavage sperme et ADN + VHB) LE SPERME EST TRAITE SUR UN GRADIENT DE DENSITE, AU LABORATOIRE, EN CIRCUIT DE RISQUE VIRAL Pas de surveillance particulière sérologique pour les hépatites

9 PARCOURS DU PATIENT Consultation gynécologique: bilan de fertilité, examen gynécologique avec FCV si besoin, information risque TME et technique d AMP Consultation biologique: bilan masculin avec spermogramme, TMS, culture, recherche CV liquide séminal si homme VIH +, signature des consentements d AMP, explications de la technique Consultation psychologique: accompagnement du couple Réunion multidisciplinaire risque viral avec les différents intervenants (gynécologue, biologiste, virologue, hépatologue et psychologue) qui donne l accord. Réunion multidisciplinaire AMP pour les modalités (technique)

10 TECHNIQUES D AMP: IIU Trompes normales Nb spz inséminés > 1 M/ml Stimulation d ovulation paucifolliculaire Taux de grossesse: 15 %/cycle Après 6 cycles: 2/3 des couples ont une grossesse Circuit non viral si Femme + et Homme -

11 TECHNIQUES D AMP: FIV Echec IIU Trompes anormales OAT sévère Stimulation plurifolliculaire Taux de grossesse: 25%/cycle 4 tentatives remboursées

12 Causes masculines sévères Paucifécondation TECHNIQUES D AMP: ICSI

13 LIMITES DE L AMP Taux d échec Lourdeur des procédures Grossesses multiples : 20 % Grossesses spontanées dans le parcours si retard dans la PEC l Décision du couple +++

14 RESULTATS AMP A RISQUE VIRAL EN FRANCE Données de l ABM 2010 Le risque viral représente moins de 1 % des AMP Activité stable en France depuis 2004 Homme VIH + Femme VIH + Couple VIH + VHB ou VHC + Tentatives G évolutives Accouchements Enfants vivants Taux Grossesse/ cycle % ,2 13,4

15 Oger, reproductive BioMedicine Online 2011;23: Holfy, fertility&sterility 2011;95-(8):2257 Hanafi, Human reprod 2011,26(1): Ye, Epidemio Infect 2012,9:1-5 Garrido, Human Reprod 2004;19(11): HEPATITE ET FERTILITE Les conséquences du VHB sur fertilité n est pas clair et reste controversé VHC: Diminution de la mobilité des spz Diminution de la fécondation en FIV avec moins d embryons à transférer mais Taux de G identique ainsi que la qualité Embryonnaire Détection du virus VHB dans 13,2 % dans les Embryons, sans rapport avec la charge virale: risque de contamination verticale Diminution de la mobilité, nombre et volume. La durée de l infection est corrélée négativement au volume et mobilité spz. Plus d annulation de ttt pour Mauvaises Réponses Taux de G diminuée en FIV (perturbation Bilan Hormonal liée à la cirrhose?) mais controversé dans d autes études

16 CONCLUSION Demande fréquente et légitime Le médecin référent doit savoir informer et orienter les couples intéressés l Persistance stigmatisation? l 9,4 % Hommes VIH + ont reçu un conseil pour la reproduction Newmeyer, Plos One 2011,6(9):e24853 Activité d AMP multidisciplinaire EN L ABSENCE DE FACTEURS D INFERTILITE, LA PRISE EN CHARGE EN AMP DEBUTERA PAR DES IIU; DANS LE CAS CONTRAIRE, ON PRIVILEGIERA LA FIV/ICSI Aucune contamination du partenaire à ce jour Semprini; AJOG 2013 Les femmes dont l infection est contrôlée doivent être incitée à ne pas différer leur projet de grossesse surtout si facteur d infertilité connus car risque plus élevé d altération fonction ovarienne