1 - SEMIOLOGIE OSSEUSE

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Justin Simon Bossé
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1 GENERALITES 1 - SEMIOLOGIE OSSEUSE FORMATION OSSEUSE Elle est le fait des ostéoblastes et de la minéralisation de l ostéoide. Ce processus s accompagne d une augmentation des phosphatases alcalines plasmatiques. RESORPTION OSSEUSE Elle est due aux ostéoclastes et donne souvent des lacunes dans les os. On retrouve dans les urines des produits dérivés du collagène (dérivés N et T). METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE L os est formé d une structure collagène où se fixe le calcium. Différentes substances, que l on peut doser, interviennent sur ce métabolisme : - PTH : elle augmente la résorption osseuse et donc la calcémie - vitamine D (à la fois une hormone et une vitamine) : elle favorise la fixation du calcium sur l os, mais en excès, elle fait l inverse, déminéralise l os. Son dosage s appelle le 25 OH D 3 et son taux physiologique est compris entre 40ezaze et 80 ng/ml - calcitonine : elle freine les ostéoclastes et donc diminue la calcémie PTH et calcitonine sont donc des antagonistes. ANOMALIES DU METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE Signes fonctionnels : (signes dont se plaint le patient) - douleurs osseuses diffuses ou localisées - fractures pathologiques (fractures survenant sur un traumatisme minime) - déformation osseuse Examen clinique : - douleur à la pression - douleur à la mobilisation d un os - tuméfaction osseuse faisant corps avec l os (assez spécifique d une anomalie du métabolisme phosphocalcique). Cette tuméfaction n est pas mobilisable par rapport à l os Examen radiologique : - anomalie de la trame osseuse (localisée ou diffuse) : - diminution de la trame : il y a augmentation de la transparence osseuse. Ces diminutions sont visibles en radiologie à partir d une perte de 50% du calcium - construction : ou condensation. Il y a augmentation de la densité osseuse. Elle peut porter sur l ensemble de l os ou être localisée (par exemple dans le cas d un cancer de la prostate) Rhumatologie Delphine Dutheil et Dr jm Issartel 1

On retrouve dans les urines des produits dérivés du collagène (dérivés N et T). METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE L os est formé d une structure collagène où se fixe le calcium.

2 Examen biologique : - calcémie, phosphatémie, phosphatases alcalines (indice de construction osseuse, donc sous surveillance en cas de métastase) - calciurie, phosphaturie, hydroxyprolinurie (acide aminé uniquement présent dans le collagène osseux. On le dose surtout dans la maladie de Paget des os) et les dérivés N et T terminaux du collagène osseux - un bilan phosphocalcique complet est compliqué et se fait uniquement à l hôpital Déminéralisation diffuse : - Ostéoporose : diminution de la masse osseuse par diminution de la charpente de collagène osseux. Comme il y a moins de collagène, secondairement, diminution du calcium, mais il n y a pas de trouble de la minéralisation. Sa fréquence augmente avec l âge. On va pouvoir observer : - tassements vertébraux avec respect du mur postérieur - fracture du col fémoral - fracture du poignet Cette pathologie n est que soupçonnée à la radiologie et est quantifiée par ostéodensitométrie. - Ostéomalacie : pathologie beaucoup plus rare. C est un trouble de la minéralisation, la charpente collagène est normale. On a : - carence en vitamine D - «rachitisme de l adulte» - douleur osseuse - fatigabilité musculaire, dandinement, faiblesse des muscles des racines des membres - flou osseux - stries de Looser-Milkman, au niveau des branches ischio-pubiennes, des cols fémoraux, des omoplates. En radiologie, elles apparaissent comme des fractures sur 1/3 ou1/2 os. - Hyperparathyroïdie : maladie rarissime. On aura une hyper PTH soit dans le cas d un adénome de l hypophyse, soit en cas de syndrome paranéoplasique. - augmentation de la résorption avec douleur osseuse - asthénie et trouble psychique - polyurie, polydipsie - hypercalcémie - augmentation des dérivés collagènes dans les urines - déminéralisation diffuse prédominant aux extrémités et aux phalanges Déminéralisation localisée : - Ostéolyses multiples : - métastases osseuses, préférentiellement au niveau du squelette axial - myélome - hyperparathyroïdie Rhumatologie Delphine Dutheil et Dr jm Issartel 2

On le dose surtout dans la maladie de Paget des os) et les dérivés N et T terminaux du collagène osseux - un bilan phosphocalcique complet est compliqué et se fait uniquement à l hôpital

3 - Ostéolyse unique : - tumeur osseuse primitive, préférentiellement au niveau des membres, pouvant être bénigne ou maligne - myélome solitaire Ostéoscléroses : Hyperdensité osseuse, hypertrophie corticale - maladie génétique, rare - excès de fluor, rare - métastases, surtout de la prostate - métastases mixtes (condensation et lyse) - hémopathie maligne (par exemple maladie de Hodgkin ou les lymphomes) - maladie de Paget : maladie d excès de remodelage, rarement, elle peut se cancériser : - augmentation du remaniement osseux vers un gros os mou - augmentation de la densité globale de l os, aspect floconneux, en écheveaux II - SEMIOLOGIE ARTICULAIRE Examen bilatéral et symétrique. 1) Les arthrites : La synoviale est altérée PRIMITIVEMENT. On en trouve de 2 types : - aigues - chroniques L arthrite peut être infectieuse (dans ce cas on note la présence de microbes) ou rhumatismale. L état général est le plus souvent touché, il s agit d une maladie générale. 2) L arthrose : Arthropathies dégénératives : le cartilage est altéré PRIMITIVEMENT. Synthèse de cartilage défaillante et destruction enzymatique accrue Ensuite l os est lui aussi modifié : remaniement de l os sous chondrale et production d ostéophytes C est une maladie locale, ( et non générale). L arthrose est une affection «non inflammatoire» avec cependant parfois l existence de poussées «congestives» inflammatoires, avec rougeur, chaleur et épanchement intra articulaire. Mais l arthrose n est jamais chroniquement en poussée inflammatoire. Avec bien sur quelques exceptions d arthrose chroniquement inflammatoire : au niveau des doigts. Rhumatologie Delphine Dutheil et Dr jm Issartel 3

lymphomes) - maladie de Paget : maladie d excès de remodelage, rarement, elle peut se cancériser : - augmentation du remaniement osseux vers un gros os mou - augmentation de la densité globale de l

4 Il n y a jamais de microbes dans les cas d arthroses. 3) Les corps étrangers intra articulaire Penser aux chondromes et ostéochondromes. 4) Les arthralgies simples, certaines ne sont pas suffisamment typiques pour être classées. 5) Les rhumatismes extra articulaires : Bursites, Tendinites, ténosynovite Présentation de radiographies : - Radiographie d arthrite: interligne globalement pincé. Ce pincement est RAPIDE : l interligne disparaît en quelques mois. - Radiographie d arthrose : pincement plus souvent localisé de l interligne. L interligne va se pincer progressivement en plusieurs années ou dizaines d années. Exeptionnellement, l interligne disparaît en 18 mois, dans la forme rapide de la coxarthrose appellé CDR ( coxarthrose destrictive rapide) - Radiographie de géodes : On appelle géodes les lacunes ( zone plus noire) visibles en radiologie dans les cas d arthrose et d arthrite. Dans l arthrose les géodes sont assez grosses, ½ à 1 cm de diamètre et siègent dans les zones qui supportent un excès de poids. Dans l arthrite, il s agit de microgéodes immédiatement sous chondrales, réalisant l aspect en timbre poste. II - TABLEAU Présentation des différences entre l arthrose et l arthrite. Ce tableau est à connaître impérativement et à conserver à disposition. Rhumatologie Delphine Dutheil et Dr jm Issartel 4

5) Les rhumatismes extra articulaires : Bursites, Tendinites, ténosynovite Présentation de radiographies : - Radiographie d arthrite: interligne globalement pincé.

5 CLINIQUE Arthrite Arthrose Douleur inflammatoire à mécanique diurne recrudescence nocturne Déverrouillage long, plus de 1/2h bref Epanchement fréquent moins fréquent Tuméfaction diffuse irrégulière Palpation synoviale épaisse lipomatose Rougeur fréquent rare Chaleur fréquent rare Fièvre 38 non AEG fréquent non Radio : Pincement interligne diffus, rapide souvent localisé Géodes micro géodes sous chondrales dans les zones d hyperpression Condensation nulle en sous chondral, dans les zones portantes Ostéophytes non oui ++ Biologie : VS augmentée normale CRP augmentée normale Alpha 2 globulines augmentée en crise aigue normale Gamma globulines augmentée en chronique normale Liquide articulaire : Viscosité fluide visqueux Leucocytes < > Protéines < 30 g/l > 30 g/l Rhumatologie Delphine Dutheil et Dr jm Issartel 5

chondrales dans les zones d hyperpression Condensation nulle en sous chondral, dans les zones portantes Ostéophytes non oui ++ Biologie : VS augmentée normale CRP augmentée normale Alpha 2 globulines

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