HOSPITALISATION A DOMICILE AU COURS DE L ANTE- ET DU POST-PARTUM Enquête sur l offre de soins en région Rhône-Alpes

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1 HOSPITALISATION A DOMICILE AU COURS DE L ANTE- ET DU POST-PARTUM Enquête sur l offre de soins en région Rhône-Alpes INTRODUCTION L Hospitalisation à Domicile (HAD) est une modalité d hospitalisation, grâce à laquelle peuvent être effectués, au domicile du patient, «des soins médicaux et paramédicaux, continus et coordonnés. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes.» (Code de la Santé Publique, article L ). Ainsi, un séjour en établissement peut être évité ou sa durée peut être diminuée. Apparue il y a un peu plus de cinquante ans en France, l HAD se développe progressivement. Avec 9029 places occupées en 2009 en France, elle ne représente qu une part minime de l offre hospitalière (0.45% des séjours d hospitalisation complète). En région Rhône-Alpes, les Schémas Régionaux d Organisation Sanitaire de troisième génération (SROS 3), qui couvraient la période allant d avril 2006 à avril 2011, préconisaient le développement des places d HAD. Entre 2005 et fin 2009, les objectifs quantifiés de ces SROS, en nombre de sites et de places, était atteint, voire dépassé, grâce à une croissance rapide, près de deux fois supérieure à celle du niveau national : augmentation de 219% du nombre de journées d HAD dans la région dans cette période. Suite à cette constatation et à une évaluation qualitative de l activité, l Inspection Générale des Affaires Sanitaire recommandait que la place de l HAD dans l offre et le parcours de soins soit clarifiée. Les SSR et soins palliatifs constitueraient les principales perspectives de développement en Rhône-Alpes. La périnatalité correspond, au niveau national, à près d un quart des séjours d HAD, dont une part importante de prises en charge obstétricales qui ne nécessiteraient pas toujours le recours à de telles structures (retours précoces à domicile). Depuis 2004, une circulaire DHOS précise les missions et modalités de prise en charge en HAD en périnatalité. En avril 2011, des Recommandations de Bonne Pratique, émanant de la Haute Autorité de Santé, précisaient à nouveau le cadre de l utilisation de cette alternative à l hospitalisation autour de l accouchement. Nous avons cherché à définir la place de l HAD au sein de l offre de soins en périnatalité dans la région Rhône-Alpes. Nous avons recensé les structures effectuant ce type d activité, et étudié leur fonctionnement. Pour cela, nous avons, dans un premier temps, recueilli et analysé les données du Programme de Médicalisation des Systèmes d Information (PMSI). Puis nous avons exploité les réponses à un questionnaire envoyé à toutes les structures concernées. L ensemble de ces données, PMSI et déclaratives, a ensuite été comparé. Page 1 sur 17

2 TEXTES REGLEMENTAIRES DE REFERENCE Circulaire DHOS/O du 4 février 2004 relative à l hospitalisation à domicile Cette circulaire part du constat que, malgré son intérêt évident pour les patients, le développement de l HAD restait relativement faible. En rendant ici le cadre légal et règlementaire de l HAD plus incitatif, le ministre de la santé visait à encourager le développement de cette alternative à l hospitalisation. Un cahier des charges de la prise en charge en HAD en périnatalité y est développé. L HAD en périnatalité a pour but d éviter de raccourcir une hospitalisation. Les conditions de qualité et de sécurité des soins doivent être équivalentes à celles dispensées en hospitalisation complète. La prise en charge est coordonnée avec les professionnels de santé libéraux, ceux des établissements de santé, des structures des centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI), etc. L HAD contribue également à la prévention et à l éducation à la santé (notamment en matière d allaitement). L admission en HAD doit, en règle générale, être décidée à partir de l état de santé de la mère. Situations pathologiques pouvant relever d une HAD en antepartum - pathologies associées non équilibrées ou en cours (ex : diabète, HTA) ; - menaces d'accouchement prématuré ; - grossesses multiples, placenta praevia asymptomatique ; - antécédents de fausse couches à répétition ou antécédents de mort in utero ; - antécédents pathologiques non obstétricaux nécessitant une surveillance adéquate ; - retards de croissance intra-utérin ; - nécessités d'un soutien psychologique et/ou social ; - suivis para-cliniques (examens biologiques, monitorage, surveillance tensionnelle...) nécessitant un rythme de passages de professionnels de santé difficilement compatible avec une prise en charge exclusivement libérale. L'HAD doit travailler en partenariat avec les secteurs de psychiatrie : lorsque qu'une pathologie psychiatrique est repérée au cours de la prise en charge ; lorsqu'il s'agit d'une patiente ayant une pathologie psychiatrique déjà diagnostiquée. Situations pathologiques pouvant relever d une HAD en post-partum - accouchements par césarienne nécessitant des soins ; - problèmes de cicatrisation (paroi, épisiotomie compliquée, thrombose, hématome) ; - pathologies infectieuses et pathologies à risques de «compliquer» le post-partum, pathologies vasculaires systémiques ; - risques de dépression maternelle ; - risques de décompensation d'un problème psychopathologique connu ; - grossesses pathologiques déjà prises en charge en ante-partum par l'had ; - mère ayant eu une grossesse multiple et nécessitant des conseils en puériculture ; - accompagnement de l'allaitement en cas de difficulté de mise en place, et en l'absence de structure ou professionnel de santé notamment libéral permettant de le prendre en charge ; - difficultés psychologiques et/ou sociales notamment en lien, ou attente de lien, avec la PMI. Concernant la surveillance du nouveau-né, elle est indiquée dans les cas de : surveillance d'un ictère néonatal ; sortie d'enfant qui n'a pas repris son poids de naissance ; surveillance d'une courbe pondérale. Les indications de prise en charge en HAD, suite à une hospitalisation en néonatologie, sont également détaillées. La prise en charge à domicile des femmes et de leur enfant doit être assurée en tenant compte des dispositifs de prise en charge existants et sur la base d'une définition des rôles de chaque intervenant, établissements de santé y compris psychiatriques, HAD, réseaux périnatalité, professionnels de santé Page 2 sur 17

3 libéraux et structures de PMI : l'had est un des maillons de cette prise en charge. Dans le cadre d'une offre de soins complète, l'had doit prioritairement centrer ses activités sur l'ante- et le post-partum «pathologique». Pour autant, en cas de sorties précoces de maternités, de l'inexistence de réseau (de sages-femmes libérales ou de sages-femmes de PMI) ou de sages-femmes libérales en capacité de prendre en charge les patientes et leur enfant au domicile, le recours à l'had peut ne pas être limité aux seules prises en charges pathologiques. L'HAD peut également être mise en place dans l'attente d'une prise en charge-relais (ex : sage-femme de PMI). Page 3 sur 17

4 Situations pathologiques pouvant relever de l hospitalisation à domicile au cours de l ante et du post-partum, Recommandations Recommandation de Bonne Pratique, Haute Autorité de Santé, Avril 2011 Ce sont les recommandations les plus récentes sur le sujet. La place éventuelle de l HAD pour le suivi de la grossesse physiologique après accouchement n a pas été abordée dans ces recommandations, qui devrait être abordée ultérieurement dans le cadre d un travail spécifique d actualisation des RBP sur la sortie précoce des maternités après accouchement (Anaes 2004), définie par une sortie : entre J0 (jour de l accouchement) et J2 inclus si l accouchement s est déroulé par voie basse ; et entre J0 et J4 en cas de césarienne. Situations pathologiques pouvant relever d une HAD en antepartum Page 4 sur 17

5 Situations pathologiques pouvant relever d une HAD en post-partum Situations particulières (en l absence d offre de soins alternative) Situations pour lesquelles l HAD n est PAS recommandée Page 5 sur 17

6 - Antécédent de prématurité - Antécédent d HRP - Grossesses multiples - RCIU sévère - Rupture prématurée des membranes, dans la plupart des cas Page 6 sur 17

7 METHODOLOGIE Cette étude a été menée au siège de l Agence Régionale de Santé (ARS) Rhône-Alpes, au sein de la Direction de l Efficience de l Offre de Soins (DEOS) par Blandine Binachon, interne de santé publique, et encadrée par le Dr Géraldine Janody, médecin inspecteur de santé publique référent pour la périnatalité. La période de l étude s étend du 1 er décembre 2011 au 20 mars Recueil de la liste des structures d HAD La liste des structures rhônalpines ayant une autorisation d activité d HAD a été recueillie auprès du service «Organisation et Régulation de l Offre de Soins». Voir en annexe le tableau. Extraction des données du PMSI Nous avons fait une requête auprès du service «Valorisation et Traitement de l Information Médicale», en demandant, pour toutes les structures d HAD de la région, l extraction des données relatives aux hospitalisations en HAD. La méthodologie était la suivante : - Pour les années 2008, 2009 et 2010 ; - Sélection des séjours dans une structure d'had de Rhône Alpes et comportant dans un de ses Résumés Anonyme par Sous Séquence (RAPSS) un code diagnostic Cim10 : commençant par O ; ou commençant par P ; ou un des codes Z retenu par le médecin du service et figurant comme diagnostic d'entrée dans les CMD 14 Grossesses et 15 nouveaux Nés du PMSI MCO 2011 V11c ; ou le code R681 (symptômes non spécifiques propres au nourrisson) ; - Soit, au final, 938 Codes diagnostics figurant dans le même répertoire ; - Les variables retenues étaient, pour les séjours comprenant ces codes diagnostics : le nombre de séjours achevés en cours de l'année d'exercice ; la durée totale en jours des séjours ; et la durée moyenne de séjour. Les résultats ont été fournis sous la forme de tableurs Excel croisés dynamiques : - Un tableur par année, années 2008 à 2010 ; - Résultats par établissement, et pour l ensemble des établissements ; - Liste des diagnostics principaux ; - Pour chaque diagnostic principal : nombre de séjours terminés, durée totale des séjours, durée moyenne par séjour ; - Pour l ensemble des séjours de chaque structure, et pour une année : nombre de séjours terminés, nombre de journées, et durée moyenne de l ensemble des séjours. Enquête auprès des structures : existence d une activité périnatale? Un courrier électronique, demandant si la structure comportait ou non une activité spécialisée d HAD périnatale, a été envoyé, le 18 décembre 2012, à toutes ces structures. Enquête après des structures ayant une activité spécialisée en périnatalité : questionnaire détaillé Un questionnaire descriptif de l activité périnatale a été envoyé, aux structures ayant répondu positivement, le 19 janvier La date limite de retour était fixée au 17 février Une seule structure ayant répondu à cette date, une relance écrite a été effectuée le 27 février Une relance téléphonique a été nécessaire pour 4 structures. Au 20 mars 2012, toutes les structures avaient retourné le questionnaire rempli. Page 7 sur 17

8 Analyse des données recueillies Les données quantitatives sur l activité déclarée par les structures ont été comparées avec les données extraites du PMSI, pour vérification. Les questionnaires détaillés ont permis de comparer l organisation des différentes structures. Page 8 sur 17

9 RESULTATS DE L ETUDE Structures réalisant de l HAD dans la région Rhône-Alpes Dans la région Rhône-Alpes, 25 structures disposent d une autorisation d HAD (cf tableau en annexe). Parmi ces structures, 17 sont rattachées à un établissement hospitalier (public ou privé), tandis que les 8 autres sont indépendantes. 1 ère partie de l enquête : existence d une activité obstétricale, et comparaison avec les séjours retrouvés dans le PMSI Structures n ayant pas répondu 3 structures n ont pas répondu : - la SARL ADHOME ; - le syndicat inter hospitalier institut cancérologie de la Loire ; - le CRLC de Lyon et du Sud Ouest. La première n a pas souhaité collaborer avec l ARS dans le cadre de cette enquête. Les deux autres ont une activité spécialisée en oncologie, nous avons donc considéré que leur réponse était négative. Structures ayant déclaré une activité périnatale 7 structures ont affirmé disposer d une activité spécialisée en périnatalité : - Association OIKIA ; - CHI Les Hôpitaux du Pays du Mont Blanc ; - CH de Vienne Lucien Hussel ; - CH de Crest ; - CHU de Grenoble ; - EOVI Services et Soins ; - Association Soins et Santé : mais cette structure a très peu d activité périnatale (seulement 9 séjours en 2010) ; ils n ont donc, à juste titre, pas répondu au questionnaire détaillé. Structures n ayant pas déclaré d activité périnatale Pour ces structures, nous avons vérifié avec les données du PMSI. Nous avons constaté que, pour 9 de ces structures, les déclarations correspondaient bien aux activités inscrites dans le PMSI : - Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) Santé à Domicile ; - CH de Roanne ; - Association Agir à Domicile ; - CHI Sud Léman Valserine ; - CH de la région d Annecy ; - SARL HAD 74 : - CH de Bourg en Bresse Fleyriat ; - Cas particulier : le CHI Annemasse Bonneville a fermé son HAD obstétricale en 2010, après avoir enregistré, pour cette activité, 356 séjours en 2008 et 566 séjours en 2009 ; la cessation de cette activité a fait suite à un contrôle externe, effectué par l Assurance Maladie en avril 2010, ayant abouti au déclassement de séjours d HAD post-partum jugés non conformes, notamment en termes de traçabilité des dossiers ; suite à ce contrôle, et sans attendre la notification qui n a été prononcée que 16 mois après, l établissement a immédiatement cessé son activité d HAD obstétricale ; - Cas particulier : l association ALLP a enregistré des séjours de nouveau-nés, ce qui était attendu au vu de leur spécialisation pédiatrique. La majorité des enfants pris en charge sont Page 9 sur 17

10 âgés de 28 jours à un an : 57 enfants âgés de 28 jours à 6 mois, et 29 enfants âgés de 6 mois à un an, sur l HAD ALLP de Lyon en Quelques nouveau-nés âgés de moins de 28 jours ont été hospitalisés à domicile : sur l HAD ALLP de Lyon, en 2009 il y a eu 4 nouveau-nés pris en charge, et un seul en En revanche, pour 6 de ces structures, un certain nombre de séjours en rapport avec une activité périnatale a été retrouvé. - Aux Hôpitaux du Léman : un séjour a été enregistré en 2009 (Autres maladies de la mère classées ailleurs mais compliquant la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité) - Au CH d Ardèche Méridionale : deux séjours, concernant des nouveau-nés, ont été enregistrés en 2009 (Hémorragie intracrânienne non traumatique du foetus et du nouveauné) ; - Au CH de St Jean de Maurienne : deux séjours ont été enregistrés en 2010, l un concernait une femme enceinte, l autre un nouveau-né (Vomissements de la grossesse, sans précision ; Affection cérébrale du nouveau-né, sans précision) ; - Au CH de Montélimar : 6 séjours ont été enregistrés en 2008, 10 séjours l ont été en 2010 (Accouchement (unique) par césarienne d'urgence ; Accouchements multiples, tous par césarienne ; Septicémie puerpérale ; Abcès du sein associé à l'accouchement ; Malnutrition du foetus, sans mention de léger ou petit pour l'âge gestationnel ; Problème alimentaire du nouveau-né, sans précision) ; - Au CH de Chambéry : 1 séjour a été enregistré en 2008, et 13 l ont été en (Accouchement (unique) par césarienne, sans précision ; Môle hydatiforme classique ; Hydramnios) ; - Cas particulier : Le CH de La Mure exerce une activité d HAD en périnatalité sous couvert du CHU de Grenoble. Cependant, quelques séjours relatifs à une telle activité ont été retrouvés pour cet établissement : 24 séjours en 2008, 27 séjours en 2009, et seulement 8 séjours en (Prééclampsie modérée ; Prééclampsie, sans précision ; Diabète sucré préexistant, non insulino-dépendant, au cours de la grossesse ; Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision ;Travail prématuré sans accouchement ; Travail prématuré spontané avec accouchement prématuré ; Accouchement (unique) spontané par présentation du sommet ; Accouchement (unique) par césarienne programmée ; Accouchement (unique) par césarienne d'urgence). Concernant ces 6 dernières structures, au vu du faible nombre de séjours pour les 5 premiers, et de la confusion possible avec l activité conjointe au CHU de Grenoble pour la 6 ème, on suppose des erreurs de codage dans le PMSI. Page 10 sur 17

11 2 ème partie de l enquête : questionnaire détaillé Résultats par structure Cf tableau en annexe Analyse des résultats o Historique, généralités et environnement géographique Les structures ont pour la plupart débuté leur activité d HAD périnatale depuis 2005 (une structure en 2005 ; une en 2006 ; deux en 2009 ; une en 2011). A part l HAD périnatale du CHU de Grenoble, mise en place dès 1985, ce sont donc des structures récentes. Excepté le CHU de Vienne, qui ne prend en charge que des patientes en post-partum, toutes les structures font de l ante- et du post-partum. Toutes les structures sont implantées dans un secteur sur lequel travaillent des sages-femmes libérales. De plus, pour la moitié des structures, des sages-femmes de PMI exercent sur le même territoire (CHU de Grenoble, OIKIA, CH de Crest). Une remarque importante, d après des données obtenues indépendamment de cette étude, est que les différents secteurs géographiques concernés par les différentes structures sont tous bien couverts par une offre en sages-femmes libérales «intermédiaire» (CH de Vienne, OIKIA, hôpitaux du Mont Blanc), «très dotée» (EOVI) voire «sur dotée» (CHU de Grenoble, CH de Crest). o Personnel et effectifs Le coordonnateur de l HAD «généraliste» est un médecin (dans 5 des 6 structures : généraliste dans 4 cas ; gynécologue-obstétricien dans 1 cas) ou une infirmière puéricultrice (1 structure). Il n y a de coordonnateur «spécifique» pour l activité périnatale que dans 2 structures : un médecin gynécologue-obstétricien chez OIKIA, une sage-femme au CH de Crest. Toutes les structures, exceptée EOVI, emploient des sages-femmes salariées (entre 0.6 et 2.8 ETP). Quatre structures emploient des infirmiers salariés (jusqu à 4.25 ETP). 1 seule structure emploie une puéricultrice ; 1 autre un gynécologue-obstétricien (0.10 ETP pour la coordination) et des auxiliaires puéricultrices (2 ETP) ; 1 autre un pédiatre (1 ETP). 4 structures collaborent avec les sages-femmes libérales (le CHU de Grenoble et les hôpitaux du Mont Blanc ne le font pas) ; 2 structures avec les infirmiers libéraux ; 1 structure avec les kinésithérapeutes, médecins spécialistes et généralistes libéraux. o Activité Le nombre de patientes hospitalisées par année va de 74 (CH de Crest, 2008) à 406 (CH de Vienne, 2010), et 390 (CH de Crest, 2008) à 4820 (OIKIA, 2010) journées d hospitalisation ; le nombre de nouveaux nés hospitalisés est plus faible et va de 1 (EOVI, 2009) à 20 (CHU de Grenoble, 2010), et 17 (EOVI, 2010) à 1236 (CHU de Grenoble, 2010) journées d hospitalisation. La durée moyenne de séjour des patientes va de 1.98 jours (CH de Vienne, 2008) à 22.4 jours (OIKIA, 2010) ; celle des nouveau-nés de 5 (CHU de Grenoble, 2010) à 6.7 jours (CHU de Grenoble, 2009). o Pathologies prises en charge Les pathologies de la grossesse pour lesquelles une prise en charge en HAD est pratiquée sont, de la plus fréquente à la moins fréquente : - les menaces d accouchement prématuré Page 11 sur 17

12 - le diabète (type 1, type 2, gestationnel) - l hypertension artérielle et ses complications - plus rarement : les pathologies psychiatriques, le suivi psychosocial, le retard de croissance intra-utérin, les cholestases gravidiques. La prise en charge en HAD pour ces pathologies est conforme aux recommandations, avec des limitations et précautions détaillées dans l annexe 5. Les causes d admission en post-partum sont, du plus au moins fréquent : - le suivi après césarienne - le suivi physiologique après accouchement par voie basse - la vulnérabilité psychosociale - le risque de dépression du post-partum - les complications et difficultés d allaitement - plus rarement : les pathologies maternelles préexistantes compliquant le post-partum, les problèmes de cicatrisation du périnée, le suivi après grossesse multiple, l hypertension artérielle post-natale, les pathologies thromboemboliques récentes, l anémie sévère, le suivi après mort fœtale in utero. La prise en charge en HAD pour la plupart de ces pathologies est conforme aux recommandations, sous réserve de conditions détaillées dans l annexe 5. En revanche, les sorties précoces de maternité étaient évoquées dans les recommandations de 2004, avec une prise en charge possible en cas d inexistence de sages-femmes libérales, sur le secteur, en capacité de prendre en charge les patientes et leur enfant au domicile. Or les 3 secteurs couverts par ces 3 structures sont bien dotés en sages-femmes libérales (d un niveau intermédiaire à très doté). Cette prise en charge n est donc pas justifiée. Les recommandations de 2011 n abordent pas le post-partum physiologique, celui-ci devant faire l objet d un nouveau travail ultérieurement. De plus, le suivi après grossesse multiple ne devrait plus être pris en charge en HAD (HAS, 2011). Enfin, le suivi après mort fœtale in utero n est pas abordé dans les recommandations. La surveillance des pathologies peu sévères des nouveau-nés pris en charge en HAD obstétricale concernent : - l hypotrophie - l ictère néonatal - les malformations - les jumeaux de faible poids ou prématurés - la surveillance de la relation mère-enfant - la surveillance de l alimentation. La prise en charge en HAD pour ces pathologies est conforme aux recommandations. Page 12 sur 17

13 DISCUSSION Limites de l étude Cette étude porte sur un petit échantillon, car elle a été réalisée dans une seule région et pour une activité qui reste rare. Certaines structures n ont jamais répondu malgré les multiples relances effectuées. Deux n ont de toute façon pas de vocation à cette spécialisation (le syndicat inter hospitalier institut cancérologie de la Loire et le CRLC de Lyon et du Sud Ouest) et pas d activité périnatale retrouvée dans la base PMSI : ce sont des structures spécialisées en cancérologie. La troisième, ADHOME / ADO, pour laquelle 105 séjours en rapport avec la périnatalité ont été retrouvés dans la base PMSI, n a pas souhaité collaborer avec l ARS dans le cadre de cette enquête. L interprétation de la base de données PMSI présente des limites : les codes diagnostics sont parfois peu précis et ne permettent pas de définir précisément les pathologies. De plus, dans les réponses aux questionnaires, les motifs d admission étaient parfois imprécis : par exemple OIKIA a répondu, pour l ante-partum, «surveillance de grossesse à risque». Concernant l activité quantitative des structures, des différences ont été notées entre les données déclaratives (dans le questionnaire), et ce que l on a retrouvé dans la base de donnée issue du PMSI (jusqu à 35% de différence dans le nombre de séjours). Ces différences sont parfois dans le sens d un plus grand nombre dans la base PMSI, mais d autres fois l inverse. On ne peut pas en expliquer la cause. Organisation de l offre de soins en HAD périnatale dans la région Rhône-Alpes Organisation globale et activité Cette modalité d hospitalisation, dans le champ de la périnatalité, s est beaucoup développée, dans les dernières années, dans notre région (avant 2005, il n y avait qu une seule structure, au CHU de Grenoble). Aujourd hui, 7 structures d HAD (parmi les 25 structures d HAD, toutes spécialisations confondues, de la région) ont une activité spécialisée en obstétrique. Toute la population de la région n est pas couverte par cette offre. Les patientes peuvent être prises en charge avant et après leur accouchement (sauf au CH de Vienne : post-partum uniquement). Toutes les structures sont coordonnées par un médecin, gynécologue-obstétricien ou généraliste, la plupart du temps coordonnateur général de l HAD (il y a rarement un coordonnateur spécialisé pour l activité obstétricale). Le nombre de patientes hospitalisées chaque année dans chacune des structures est en moyenne égal à une centaine. Le nombre de nouveau-nés pris en charge est bien plus faible, et reste sporadique (sauf pour l HAD ALLP, car spécialisée pour la prise en charge pédiatrique, mais ne prend pas en charge les mères). La durée moyenne de séjour des mères et femmes enceintes, tous établissements confondus, est d une dizaine de jours. Implantation Toutes les structures sont implantées dans un secteur sur lequel travaillent des sages-femmes libérales. De plus, les différents secteurs géographiques concernés par les différentes structures sont tous bien couverts par une offre en sages-femmes libérales («intermédiaire» à «sur dotée»). L ensemble de la population rhônalpine n est pas couverte : notamment, il n y a aucune HAD obstétricale en Savoie, ni dans l Ain, une seule dans le Rhône (au sud du département) et seule une faible zone de l Ardèche est couverte (par l HAD EOVI). On remarque que, sur tous les secteurs géographiques sur lesquels ces structures sont implantées, il existe un nombre non négligeable, voire important, de sages-femmes libérales. Aucune de ces zones n en est sous dotée. Ceci accentue le fait que les recommandations doivent être strictement Page 13 sur 17

14 appliquées. Les parturientes n ayant aucune des pathologies pour lesquelles l HAD est la prise en charge recommandée doivent être suivies par les sages-femmes libérales. La plupart des structures collaborent avec ces personnels libéraux déjà présents sur le territoire, ce qui est conforme aux recommandations. Pathologies prises en charge en HAD La plupart des établissements respectent les recommandations les plus récentes concernant les pathologies qui peuvent être prises en charge en HAD. La seule déviance notable est la prise en charge en post-partum physiologique, deux établissements sont concernés. Page 14 sur 17

15 CONCLUSION ET PROPOSITIONS L HAD présente plusieurs avantages pour les femmes enceintes, parturientes et leurs nouveau-nés : évitement ou raccourcissement d une hospitalisation complète et diminution des risques d infections nosocomiales, hospitalisation dans l environnement personnel, présence de l entourage, etc. De plus, d un point de vue médico-économique, l HAD présente la caractéristique de faire prendre en charge, par les ménages, les coûts non directement liés aux actes médicaux et paramédicaux. Le coût d une journée d HAD est donc plus faible que celui d une journée d hospitalisation complète. Toutefois, ce type d activité doit être développé de manière raisonnée, après prise en compte et en complémentarité de l offre de soins déjà existante pour la prise en charge des pathologies de l ante- et du post-partum (sages-femmes libérales, de PMI, programme Prado pour le retour précoce à domicile après accouchement, etc), pour qu une offre de soins diversifiée puisse être proposée. Chaque projet d ouverture d une nouvelle structure d HAD périnatale devrait ainsi être précédée d une étude des besoins de la population couverte et des alternatives existantes. Les recommandations les plus récentes doivent être appliquées. De plus, ne devront être prises en charge en HAD que les pathologies pour lesquelles des soins continus et complexes sont nécessaires, comme lors d une hospitalisation conventionnelle. Dans les territoires ne disposant pas d activité obstétricale au sein de leurs structures d hospitalisation à domicile (notamment Lyon et le nord du Rhône, l Ain, la Savoie et l Ardèche), d éventuels projets d ouverture devraient prendre en compte le nombre de naissance, les services hospitaliers et leur accessibilité géographique pour les populations, la densité en sages-femmes libérales et de PMI, etc, afin de savoir si cette nouvelles offre de soins serait utile pour les patients et si la structure pourrait fonctionner grâce à un personnel suffisant (une structure ne peut fonctionner que si la personnel, notamment libéral, est en nombre suffisant et bien réparti sur le territoire concerné). A Lyon, où il y a un grand nombre de naissances chaque année, il n existe pour le moment pas de structure d hospitalisation à domicile qui ait développé une activité obstétricale. Or celle-ci pourrait être complémentaire à l offre de soins déjà existante. Cette activité pourrait débuter dans l une des HAD déjà existantes. A Roanne, il existe une HAD rattachée au CH, qui ne peut proposer d activité périnatale à cause du manque de sages-femmes disponibles pour se rendre au domicile des patientes. En ce qui concerne la Savoie et l Ardèche, les secteurs sont bien voire sur-dotés en sages-femmes libérales (sauf bassin d Annonay, très sous-doté), l ouverture d une HAD périnatale serait donc techniquement possible. En parallèle, une réflexion sur les modes de prise en charge pour les retours précoces à domicile doit continuer à être menée au niveau national, avant application des conclusions dans la région Rhône- Alpes (par exemple en actualisant le guide de l ANAES datant de mai 2004, et par l évaluation des résultats obtenus par l extension du programme Prado). Page 15 sur 17

16 ANNEXES Annexe 1. Liste des structures d HAD de la région Rhône-Alpes Annexe 2. Liste des structures ayant une activité spécialisée en HAD périnatale Annexe 3. Questionnaire Annexe 4. Tableau résultats questionnaires Annexe 5. Comparaison entre recommandations nationales et pratiques effectives en région Rhône- Alpes Annexe 6. Circulaire DHOS HAD 2004 Annexe 7. Recommandations de Bonnes Pratiques HAS 2011 Page 16 sur 17

17 BIBLIOGRAPHIE Situations pathologiques pouvant relever de l hospitalisation à domicile au cours de l ante et du postpartum, Recommandations de bonne pratique, Haute Autorité de Santé, Avril 2011 Circulaire DHOS/O n du 4 février 2004 rela tive à l hospitalisation à domicile Hospitalisation à domicile, Rapport définitif, Inspection Générale des Affaires Sociales, Novembre 2010 Sortie Précoce après Accouchement, Recommandations pour la Pratique Clinique, ANAES, Mai 2004 Hospitalisation à domicile Rapport définitif Inspection Générale des Affaires Sociales, novembre 2010 Page 17 sur 17