Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte. SPILF Recommandations publiées en Juin 2014

Transcription

1 Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte SPILF Recommandations publiées en Juin 2014

2 Modification de la terminologie Recommandations 2008 Recommandations 2014 IU simple IU compliquée Prostatite IU simple IU à risque de complication ou avec FDR de complication IU masculine Prise en compte des éléments de gravité : - sepsis grave* - choc septique* - indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies urinaires (hors sondage vésical simple) * Prise en charge initiale des états septiques graves de l adulte et de l enfant. Réanimation 2007, 16: S1-21

3 Facteurs de risque de complications Homme Grossesse Anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 ml/mn) Immunodépression sévère sujets âgés > 65 ans «fragile» : > 3 critères de la classification de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue activité physique réduite > 75 ans (sauf exception) Le diabète n est plus considéré comme un facteur de risque

4 Bandelettes urinaires Chez la femme, bonne valeur prédictive négative Si BU négative (leucocytes et nitrites ), rechercher en priorité un autre diagnostic Chez l homme, bonne valeur prédictive positive Si BU positive (leucocytes et nitrites ) IU à confirmer par ECBU Une BU négative n exclut pas le diagnostic d IU masculine

5 ECBU Chez un patient symptomatique avec leucocyturie > 10 4 UFC/ml, les seuils de bactériurie sont : Espèces bactériennes Seuil de significativité (UFC/ml) Homme Femme E. coli, S. saprophyticus Entérobactéries autres que E. coli, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus Il n est pas recommandé de pratiquer un ECBU de contrôle en cas d évolution clinique favorable dans les pyélonéphrites aigues et les infections urinaires masculines (sauf exception : IU sur lithiase ) Seuil non opposable à tableau clinique

6 Rationnel du choix antibiotique Taux de résistance acceptable en probabiliste : 20 % pour les cystites simples 10 % pour les PNA et IU masculines Tolérance Impact écologique

7 Taux de résistance d Escherichia coli en France dans la communauté en 2014 < 5 % pour aminosides, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne 5 % pour C3G et aztréonam en 10 % pour fluoroquinolones : 5 % des IU simples > 10 % des IU à risque de complication ou si exposition aux FQ dans les six mois < 15 % pour pivmécillinam > 20 % pour cotrimoxazole

8 Entérobactéries BLSE

9 Entérobactéries Entérobactéries BLSE BGN hôtes habituelles du TD Enterobacter Klebsielle Proteus E Coli Résistances habituelles Amoxicilline 30-50% Amoxcicilline-ac clavulanique 15-30% FQ 5-10% mais ATCD récent de traitement 25% C3G (ceftriaxone = Rocéphine, cefixime= Oroken ) classiquement < 5%

10 Résistances entérobactéries BLSE hydrolyse nombreuses β-lactamines Pratiquement Résistance aux β-lactamines de ville dont C3G (ceftriaxone, Rocéphine ) Résistances associées fréquentes Transmission ++++ Circulation mondiale (Pourtour méditerranéen, ) Circulation hospitalière Circulation communautaire

11 Les Entérobactéries BLSE

12 Les Entérobactéries BLSE

13 EBLSE/1000 JH HCC DIAGNOSTIC 0,5 0,45 0,4 0,43 0,35 0,3 0,25 0,2 0,4 France 0,27 BMR RAISIN 0,32 CCLIN PN 0,2 CCLIN Est 0,39 CCLIN PN 0,25 CCLIN Est 0,28 0,15 0,095 0,22 BMR RAISIN 0,18 0,1 0,05 0,052 0,081 0,

14 x1,5 PHENOTYPES DE RESISTANCE DES EBMR (n=281) HCC PRELEVEMENTS DIAGNOSTIQUES 2010 Proteus mirabilis; 1 Hafnia alvei; 1 Klebsiella sp; Citrobacter sp; 9 M morganii; 10 E aerogenes; 16 E coli; 35 Klebsiella sp; 23 x2 Citrobacter sp; 3 E aerogenes; E cloacae; 87 E coli; 87 x1, E cloacae; 5 0 CEDE (n=160) BLSE (n=121) x1,5

15 Résistance des E. coli producteurs de BLSE dans la communauté en France en 2014

16 Situations cliniques justifiant ou non la prise en compte du risque d infection à E. coli producteurs de BLSE FDR BLSE IU sans signe de gravité (simple ou à FDR de complication) Situations cliniques IU grave Geste Sepsis Choc urologique grave septique - ATCD colonisation / IU à EBLSE < 6 mois non oui oui oui - Amox-clav ou C2G ou C3G ou FQ < 6 mois - voyage récent en zone d endémie - Hospitalisation < 3 mois - Vie en long séjour non non non non non non non non non non non non oui oui oui oui En ville sur ECBU

17 Conséquences EBLSE souvent impasse thérapeutique en ville Attente ECBU/Furanes si cystite à risque de complications Hospitalisation (isolement contact) pour pyélonéphrite et prostatite communautaire si entérobactéries BLSE Recommandation IU grave probabiliste C3G + amikacine (ATCD colonisation par EBLSE < 6 mois) si PNA grave Carbapenem + amikacine si choc septique (colonisation ou FDR EBLSE)

18 PNA et IU masculines documentées à E. coli producteurs de BLSE principaux traitements Antibiogramme FQ-S b FQ-R & Cotrimoxazole-S FQ-R & Cotrimoxazole-R 1 er choix : Durée du traitement : à décompter à partir de l administration d au moins une molécule active in vitro Choix préférentiel a (en l absence d'allergie ou d'autre contre-indication) FQ Cotrimoxazole pipératazobactam. Selon S 2 ème choix : ou céfoxitine aminoside si S et E. coli e si S f 3 ème choix : (en l absence d alternative) ertapénème si S a en cas d'évolution non favorable au moment de la documentation : si possible ajout d'un aminoside jusqu'à contrôle b usage prudent des FQ pour les souches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase ou corps étranger

19 Antibiothérapie Les principes généraux

20 Principes généraux (1) On prescrit trop d antibiotique en France Risque écologique majeur

21 Indications? NON Principes généraux (2) Bactériurie asymptomatique sauf femme enceinte ou geste urologique, transplantés rénaux Constante sur sonde urinaire > 21j Bronchite aigue Infections virales (angine virale TDR), rhinite

22 Principes généraux (3) Monothérapie la règle (sauf gravité) FQ + CIIIG!!! Peu d indications en communautaire Risque écologique+++ effets II : allergie, colite C difficile Spectre Etroit (IU) Fosfocycine Nitrofurantoine Pivmecillinam Amoxicilline-Ac Clavulanique ++ Cotrimoxazole ++ Impact sur le microbiote Faible Faible Faible FQ +++ C3G +++

23 Les recommandations IU

24 Cystite simple Mlle X 20 ans sans ATCD non enceinte BM depuis 3 j BU + leucocytes CAT ECBU Amoxicilline 3gr 5j (Cefixime) Oroken 400 mg 5j Ofloxacine Oflocet 400 mg dose unique Fosfomycine trometamol Monuril 1 sachet

25 Cystite simple BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique Traitement de 2 ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours

26 Cystite compliquée Mme Y 75 ans DNID pneumonie traitée par Levofloxacine Tavanic il y a 1 mois BM invalidantes depuis 3 j BU + leucocytes CAT ECBU Amoxicilline 3gr 5j (Cefixime) Oroken 400 mg 5j Ofloxacine Oflocet 400 mg 5j Fosfomycine trometamol Monuril 1 sachet Nitrofurantoine Furadantine 100mg X 3 7j

27 Cystite à risque de complication BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Antibiotique** selon l antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) 1 er amoxicilline 2 ème pivmécillinam 3 ème nitrofurantoïne 4 ème cotrimoxazole ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou céfixime 5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) Traitement de 1 ère intention -nitrofurantoïne Traitement de 2 ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime - ou fluoroquinolone Adaptation à l antibiogramme systématique Durée totale : 5 à 7 jours * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obtention de l antibiogramme ** Par ordre de préférence

28 Cystites récidivantes Cystites récidivantes Traitement au cas par cas Idem cystites simples Si au moins un épisode / mois antibioprophylaxie Cystite post-coïtale Une prise antibiotique 2 heures avant à 2 heures après les rapports sexuels, sans dépasser le rythme d administration de la prophylaxie continue, soit : cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp par jour ou fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7-10 jours Autres situations cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp le soir au coucher ou fosfomycine-trométamol 3 g/7-10 jours Patiente informée des effets indésirables

29 Pyélonéphrite aiguë stratégie générale Pyélonéphrite aiguë (PNA) homme? oui cf IU masculine non grossesse? oui cf PNA gravidique non signe de gravité? sepsis grave choc septique, indication à un drainage oui cf PNA grave non cf PNA sans signe de gravité

30 Pyélonéphrite aigue Mme Y 45 ans ménopausée DNID fièvre à 39 frissons TA 14/8 pouls 100 BU + CAT CAT ECBU Hémoculture Échographie dans les 24 heures Ofloxacine 400 mg 7j Ofloxacine 400mg 10j Cefixime (oroken) 400 mg 10j Ceftriaxone 1gr IM/IV/SC puis relais selon Antibiogramme

31 non PNA sans signe de gravité Facteur de risque de complication? toute uropathie immunodépression sévère insuffisance rénale sévère sujet âgé «fragile» (cf définitions) oui Antibiothérapie probabiliste FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation et/ou FDR de complications si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation)

32 PNA sans signe de gravité Relai par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) : Amoxicilline, amoxicilline acide clavulanique, fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine), céfixime, cotrimoxazole Durée totale du traitement 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale ou 10 à 14 jours le plus souvent cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement Imagerie Hyperalgie, IU à Risque complication évolution défavorable (urotdm/scannner)

33 PNA grave Traitement probabiliste C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine si allergie : aztréonam + amikacine carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine si FDR/colonization EBLSE en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine Relai adapté aux résultats de l antibiogramme Arrêt carbapénème dès que possible Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité Durée totale de traitement : 10 à 14 jours

34 IU masculine Mr X 56 ans diabétique, adénome de prostate, tabagique BPCO avec exacerbation traitée par levofloxacine début octobre consulte pour fièvre 38,5 pollakiurie BU + CAT ECBU Hémoculture Echographie Bactrim forte 2/j 21j Oflocet 2/j 14j Ceftriaxone Rocephine 1G puis selon données ECBU

35 IU masculine IU masculine sepsis grave / choc septique rétention d urine ou immunodépression grave fièvre ou mauvaise tolérance des SFU autres cas hospitalisation hospitalisation ambulatoire ambulatoire antibiothérapie probabiliste : idem PNA grave antibiothérapie probabiliste : idem PNA à FDR de complication mais sans signe de gravité C3G/FQ antibiothérapie probabiliste : idem PNA simple sans gravité C3G/FQ différer le traitement jusqu à l antibiogramme En relais : fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et cotrimoxazole à privilégier 14 jours 21 jours à discuter si : -uropathie sous jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique -lithiase urinaire, immunodépression -molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole. Eviter cefexime, amox acide clavulanique, fosfomycne trometamol furdantine Imagerie si douleurs lombaires, doute sur RAU, formes graves, FDR complication, lithiase

36 Infection urinaire liées aux soins (sonde urinaire) Révision conférence de consensus en cours

37 Infections sur sonde Mr X 86 ans sonde à demeure sur K prostate Urines troubles BU + ECBU + E Coli ampi S CAT Changement de sonde Amoxicilline 7j Amoxicilline 3 j puis changement sonde Rien

38 Infections sur sonde

39

40

41

42

43

44

45 Eviter sondage si possible Prévention

46 MERCI