GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

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1 TABLEAUX ECN Collection dirigée par L. LE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Editions VERNAZOBRES-GREGO Pauline GUEUDRY 184 e à l ECN 99 bd de l Hôpital Paris Tél. : Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, photographie, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d auteurs. Novembre ISBN :

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3 S orienter Sommaire général Cha pitre Par tie Mo dule N INTITULE OBJECTIFS PAGE 1 I 2 15 Examen Prénuptial Préciser les dispositions réglementaires et les objectifs de l examen prénuptial 5 2 I 2 16 Grossesse Normale / Besoins Nutritionnels de la femme enceinte Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques l accompagnant Enoncer les règles du suivi d une grossesse normale Déterminer lors de la 1 ère consultation prénatale les FdR de complications durant la grossesse entrainant une prise en charge spéciale 7 3 I 2 17 Hémorragie Génitale au cours de la grossesse Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse 11 4 I 2 17 Diabète et Grossesse I 2 17 HTA et Grossesse I 2 17 Fièvre et Grossesse I 2 17 Menace d accouchement prématuré 8 I 2 18 Grossesse Extra-Utérine 9 I I 2 20 Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum Prévention des risques fœtaux : infections, toxiques, irradiations - 27 Préciser les modalités réglementaires Argumenter les principes des techniques proposées Préciser les complications et les répercussions de l IVG Dépister les facteurs de risque prédisposant à un trouble psychique de la grossesse ou du post-partum Reconnaître les signes précoces d un trouble psychique en période anténatale et post-natale Expliquer les éléments de prévention vis à vis des infections à risque fœtal I 2 21 Retard de croissance intrautérin et prématurité Expliquer les principaux facteurs de risque et les éléments de prévention de la prématurité et du RCIU 49

4 Expliquer les différentes phases du travail et de l accouchement 12 I 2 22 Accouchement, délivrance et suites de couches normales Argumenter la conduite à tenir devant un accouchement inopiné à domicile 53 Argumenter la prise en charge d une accouchée durant le post partum 13 I 2 24 Allaitement et complications Expliquer les modalités et argumenter les bénéfices de l allaitement maternel Préciser les complications éventuelles et leur prévention I 2 25 Suites de couches pathologiques Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couche : complications hémorragiques, infectieuses, thromboemboliques 61 Prescrire et expliquer une contraception 15 I 2 27 Contraception Discuter les diverses possibilités de prise en charge d une grossesse non désirée Discuter les indications de la stérilisation masculine et féminine Préciser les modalités réglementaires I 2 28 Interruption volontaire de grossesse Argumenter les principes des techniques proposées Préciser les complications et les répercussions de l interruption volontaire de grossesse I 2 29 Stérilité du couple Argumenter la démarche médicale et les examens complémentaires de 1 ère intention nécessaire au diagnostic et à la recherche étiologique I 2 30 Assistance médicale à la procréation Argumenter la démarche médicale et expliquer les principes de l assistance médicale à la procréation I 5 55 Ménopause Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi d une femme ménopausée I 7 88 Infections génitales de la femme / Leucorrhée Diagnostiquer une infection génitale de la femme Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente 83

5 21 I Etats précancéreux et Cancer du col de l utérus Diagnostiquer une tumeur du col utérin et du corps utérin Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient I Cancer de l endomètre I Tumeur de l ovaire Diagnostiquer une tumeur de l ovaire I Cancer de l ovaire I Cancer du Sein 26 I Douleur abdominale aiguë chez la femme enceinte Diagnostiquer une tumeur du sein Argument l attitude thérapeutique et planifier le suivi Diagnostiquer une douleur abdominale aiguë chez la femme enceinte Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge I M & GS 243 Hémorragie génitale Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente I OD 292 Algie pelvienne chez la femme Devant des algies pelviennes chez la femme, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents I OD 296 Aménorrhée primaire Devant une aménorrhée, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents I OD 296 Aménorrhée secondaire I OD 342 Tuméfaction pelvienne chez la femme Devant une tuméfaction pelvienne de la femme, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents I OD 342 Fibromes utérins - 127

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7 EXAMEN PRENUPTIAL 15 PLUS OBLIGATOIRE POUR LE MARIAGE CIVIL depuis 2007 Remis en mains propres à chacun des époux 2 consultations Secret Médical maintenu +++ Intérêt de santé publique - DEPISTAGE - EDUCATION OBJECTIF Bilan médical des deux futurs époux Prévention obstétricale Education du couple : - Hygiène de vie - IST - Contraception INTERROGATOIRE Recherche des ATCD personnels et familiaux, en particulier : - Gynéco obstétriques - Maladies héréditaires, malformations, cancers - Facteurs de risque cardio-vasculaires Mode de vie : - Tabac / Alcool / Toxique Désir de grossesse Statut vaccinal CLINIQUE Complet +++ Chez la femme : - Examen gynécologique complet dont FCV Chez l homme : - Examen des organes génitaux externes PARACLINIQUE Distinguer les examens obligatoires et facultatifs Obligatoires : - Femme = Groupe sanguin, Rhésus, Sérologie toxoplasmose et rubéole - Homme = Groupe sanguin, Rhésus Tableaux ECN - Gynécologie obstétrique - 5

8 Facultatifs : - RAI - Sérologie VIH - Sérologie hépatite B et C - Sérologie syphilitique NPO : Le bilan des facteurs de risques cardiovasculaires, si besoin EDUCATION Remise des résultats en mains propres, en l absence du conjoint Remise du certificat prénuptial au décours N est plus obligatoire Information orale et écrite : - Prévention des IST - Contraception - Hygiène de vie : alimentation, alcool, tabac, sport - Grossesse : risque d immunisation materno-fœtale, supplémentation préconceptionnelle Mise à jour des vaccinations Prise en charge adaptée des pathologies chroniques 6

9 GROSSESSE NORMALE / BESOINS NUTRITIONNELS 16 Terme = 41 SA 7 consultations prénatales et 1 consultation postnatale Obligatoire 3 échographies recommandées remboursées Supplémentation en acide folique BU, TA, poids, HU, TV à chaque consultation Sérologies toxoplasmose et rubéole mensuelles si patiente non immunisée Prévention Allo-immunisation CONFIRMATION ET DATATION DE LA GROSSESSE Dosage quantitatif des β-hcg pour confirmer la grossesse 2 datations possibles : - A partir de la date des dernières règles, exprimée en SA - Echographie de datation avec mesure de la LCC Plus fiable 1 ERE CONSULTATION 3 ème mois = entre 10 et 13 SA Réalisée par un médecin Confirmation et datation de la grossesse Examen clinique complet : (à chaque consultation) - Interrogatoire : DDR ATCD personnels et familiaux, médico-chirurgical et gynéco obstétrique Mode de vie = Tabac, alcool SF de grossesse Recherche de FdR de grossesse à risque (cf. chapitre grossesses pathologiques) - Examen physique : Poids, Taille, IMC, TA, Fc, T BU +++ Examen gynéco complet = Palpation des seins, examen de la vulve et du périnée, TV, spéculum, FCV, palpation abdominale Prescription des examens complémentaires : - Obligatoires : Sérologies Toxoplasmose, Rubéole, Syphilis 1 ère détermination Gp, Rh, RAI BU Prescription de la 1 ère échographie - Recommandés : Sérologies Hépatites B et C, VIH NFS GAJ si FdR de diabète gestationnel (cf. chapitre diabète gestationnel) Information de la patiente : (à chaque consultation) - Dépistage de la T21 obligatoirement proposé Tableaux ECN - Gynécologie obstétrique - 7

10 - Risques infectieux et liés au tabac, à l alcool et à l automédication - RHD +++ conseils nutritionnels et hygiène de vie (cf. en bas) Déclaration obligatoire de la grossesse avant 16 SA 2 EME ET 3 EME CONSULTATION 4 ème mois = SA et 5 ème mois = SA Examen clinique complet (cf.) HU, BDC et mouvements fœtaux BU +++ et sérologie toxoplasmose si non immunisée Prescription de la 2 ème échographie 6 ème mois = SA 4 EME CONSULTATION DEPISTAGE du DIABETE GESTATIONNEL +++ (cf. chapitre) Bilan biologique obligatoire : - Sérologie hépatite B (Ag HBs) - NFS dépistage carence martiale - 2 ème détermination Gp, Rh et RAI Prescription 3 ème échographie Information sur les cours de préparation à l accouchement 5 EME CONSULTATION 7 ème mois = SA Important : - Prévention de l Allo immunisation par injection IV de gammaglobulines anti-d - Supplémentation en fer si carence martiale - Prophylaxie Vitamine D 8 ème mois = SA 6 EME CONSULTATION Détermination de la présentation fœtale +++ Prélèvement vaginal recherche du portage du streptocoque B Cs anesthésie à prescrire Début du congé maternité (à 35 SA) 6 semaines avant et 10 semaines après +/- 2 semaines de congé de grossesse pathologique avant 9 ème mois = SA Rdv pour le terme 7 EME CONSULTATION 8 CONSULTATION POSTNATALE Dans les 8 semaines après l accouchement Examen clinique complet en particulier = examen des seins et du périnée Prescription de la rééducation abdominale et périnéale +++ Mise en place de la contraception +++

11 ECHOGRAPHIES 1 ère Echographie dite de DATATION entre 11 et SA - Nombre de fœtus, vitalité - Mesure de la LCC = datation - Confirmation de la grossesse intra-utérine = élimine une GEU - Mesure de la clarté nucale = dépistage de la Trisomie 21 (T21) - Dépistage de malformations majeures - Dépistage de pathologies associées (kyste, fibrome) 2 ème Echographie dite MORPHOLOGIQUE à 22 SA - Vitalité fœtale - Dépistage des malformations fœtales - Mesures des biométries fœtales : Diamètre bipariétal Diamètre abdominal transverse Longueur fémorale - Localisation placentaire - Volume du liquide amniotique (LAC) 3 ème Echographie dite de CROISSANCE à 32 SA - Présentation fœtale - Croissance fœtale = dépistage RCIU - Quantité de LAC et présentation placentaire - Vitalité et bien-être fœtal - Malformations tardives DEPISTAGE T21 Obligatoirement proposé mais non systématique = Dépistage combiné du 1 er trimestre - Age maternel - Mesure de la clarté nucale - Dosage des marqueurs sériques du 1 er trimestre (PAPP-A et HCG) Si risque calculé > 1/250 Proposer un caryotype fœtal Information préalable du risque de FCS (1%) - 2 types : Biopsies de trophoblastes à partir de 11 SA Amniocentèse à partir de 15 SA - Indications au remboursement : Risque combiné > 1/250 Anomalies chromosomiques parentales Signes échographiques suspects ATCD pour le couple de grossesse à caryotype anormal Age maternel > 38 ans uniquement à titre exceptionnel Tableaux ECN - Gynécologie obstétrique - 9

12 Education à chaque consultation : - CI de l alcool et du tabac - CI à l automédication BESOINS NUTRITIONNELS - Activité sportive douce adaptée au terme de la grossesse - Rapports sexuels sans excès - Alimentation équilibrée et adaptée aux besoins Besoins nutritionnels : kcals par jour - 3 repas et 1-2 collations - Fer = 20 mg/jr - Calcium = 1g/jr - Vitamine D = Supplémentation systématique au 7 ème mois UI - Folates = 400 à 800 µg/jr Supplémentation systématique en pré conceptionnelle et jusqu à 8 semaines de grossesse Lutte contre les anomalies du tube neural 0,4 mg/jr pour toutes les femmes 5 mg/jr pour les femmes à risques (ATCD d anomalies du tube neural, traitement antiépileptique, alcoolisme, tabagisme) - Eau = 1,5 à 2 L/jr Prévention de la listériose et de la toxoplasmose +++ : - Consommation de viandes bien cuites ou congelées - Lavage des fruits et légumes (port de gants) - Lavage des mains si manipulation de viandes crues et de terre - Eviter le contact avec les chats et la litière - Désinfection du réfrigérateur - Respect des dates de péremption Prise de poids : 9 à 12 kg - 1 er trimestre = 500 g/mois - 2 ème trimestre = 1kg/mois - 3 ème trimestre = 2 kg/mois 10

13 HEMORRAGIE GENITALE AU COURS DE LA GROSSESSE 17 TOUT SAIGNEMENT CHEZ UNE FEMME EN AGE DE PROCREER EST UNE GROSSESSE EXTRA-UTERINE JUSQU A PREUVE DU CONTRAIRE +++ Contre-indication au TV au 3 ème trimestre avant échographie +++ Origine endo-utérine et cervico-vaginale Echographie abdomino-pelvienne et monitoring fœtal systématique Retentissement +++ et tolérance maternel et fœtal Prévention de l allo immunisation Gp, Rh, RAI Examen clinique complet : - Interrogatoire : Evaluation du terme DDR GENERALITES Retentissement et tolérance +++ : TA, Fc, T recherche de choc hémorragique Abondance et couleur du saignement - Examen physique : Spéculum +++ confirme l origine endo-utérine TV CI si 3 ème trimestre +++ Examen paraclinique : BDC, mouvements fœtaux et HU - Dosage des HCG (au 1 er trimestre) - Echographie pelvienne par voie abdominale et endo-vaginale étiologie du saignement - Electrocardiotocographe +++ retentissement fœtal et recherche de MAP - Gp, Rh, RAI retentissement et prévention de l Allo immunisation si rhésus négatif Etiologies : - Endo-utérine - Cervico-vaginale : Ectropion +++ Cervicite Cancer du col Polype accouché par le col Lésions traumatiques 1 ER TRIMESTRE Etiologies : - GEU +++ jusqu à preuve du contraire (cf. chapitre) - FCS précoce - GIU évolutive +/- décollement trophoblastique - Lyse d un jumeau - Môle hydatiforme (rare) - Saignement cervico-vaginal Tableaux ECN - Gynécologie obstétrique - 11

14 FCS Métrorragie de sang rouge Douleurs pelviennes de type colique expulsive TV : - Indolore - Col ouvert Culs de sacs libres et indolores Diminution des βhcg à 48h Echographie pelvienne : - Sac utérin plat et hypotonique - Absence d activité cardiaque Traitement : - Abstention = expectative si < 8 SA - Tt médical par Misoprostol si < 8 SA et échec expectative ou désir de la patiente - Tt chirurgical par aspiration endo-utérine +/- curetage si FCS hémorragique, > 8 SA, échec du Tt médical, désir de la patiente Surveillance clinique et paraclinique : - Echographie à 1 semaine - βhcg tous les 48h jusqu à négativation Argument de fréquence GIU évolutive Métrorragie de sang rouge de faible abondance Indolore ou peu douloureux TV : - Col fermé Culs de sacs libres et indolores - Utérus augmenté de volume de façon adaptée au terme βhcg augmenté de façon adaptée, doublement en 48h Echographie pelvienne : - Sac intra-utérin présent - Activité cardiaque normale - LCC adaptée au terme - +/- image de décollement trophoblastique Traitement : - Repos et arrêt de travail Surveillance Risque de FCS augmenté Môle hydatiforme = Dégénérescence kystique des villosités trophoblastiques (développement tumoral) Risque d évolution en CHORIOCARCINOME Signes sympathiques de grossesse exacerbés Métrorragies de sang rouge TV : - Utérus anormalement volumineux et mou - Ovaires augmentés de volume +/- sensibles βhcg très élevé pour le terme > Echographie pelvienne : - Utérus avec image en «flocon de neige» - Ovaires polykystiques et volumineux Traitement : - Information et soutien psychologique - Exérèse tumorale par aspiration endo-utérine avec examen anapath Contraception minimum 12 mois Surveillance rapprochée pendant 12 mois : - Décroissance des βhcg jusqu à négativation - Contrôle des βhcg mensuel pendant 1 an - Attention si réascension des βhcg Choriocarcinome Lyse d un jumeau Tableau similaire à une FCS Risque de lyse du 2 nd jumeau 12

15 2 EME TRIMESTRE Mauvais pronostic Etiologies : - FCS tardive - Placenta bas inséré - HRP - Hématome décidual marginal - Perte du bouchon muqueux - Causes cervico-vaginales 3 EME TRIMESTRE Urgence diagnostique et thérapeutique Pronostic maternel et fœtal engagé Bilan préopératoire en urgence et appel du pédiatre CI au TV avant élimination d un placenta prævia +++ Evaluation retentissement et tolérance maternel et fœtal Etiologies : - HRP - Placenta prævia - Hématome décidual marginal - Hémorragie de Benckiser - Rupture utérine - Causes cervico-vaginales Toujours rechercher des signes de MAP car association fréquente +++ nécessite une tocolyse Placenta Prævia (PP) = Implantation du placenta de façon bas inséré CI au TV types = latéral, marginal, recouvrant FdR : - ATCD de PP, de césarienne, d IVG ou curetage - ATCD d endométrite - Multiparité - Fibrome - Grossesse gémellaire - Tabac - Age élevé - Malformation utérine Peut être asymptomatique Métrorragies de sang rouge provoquées ou spontanées, abondances variables Pas de douleur abdominale, utérus souple Pas d HTA Test de Kleinhauer = recherche d hématies fœtales dans le sang maternel SdG HRP = décollement prématuré du placenta FdR : - HTA gravidique et pré éclampsie - Tabac / Toxique - Traumatisme abdominal - Age avancé - Terme dépassé Métrorragies de sang noir, abondances modérées Douleur abdominale en «coup de poignard» Utérus dur, dit «de bois», HU augmentée Contexte d HTA +/- Choc Biologie : - Test de Kleinhauer - Bilan de l HTA Echographie : - SANS RETARDER LA PRISE EN CHARGE - Image hypo échogène en forme de lentille biconvexe - Retentissement fœtal Tableaux ECN - Gynécologie obstétrique - 13