THÉRAPIE GÉNIQUE DANS LES DÉFICITS

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1 THÉRAPIE GÉNIQUE DANS LES DÉFICITS IMMUNITAIRES PRIMITIFS: SECURITE ET EFFICACITE DES NOUVEAUX VECTEURS D après les communications orales de Alain FISCHER Alessandro AIUTI Claire BOOTH EBMT mars-2 avril 2014 Rédigé par le Docteur Flore SICRE DE FONTBRUNE (Hôpital Saint Louis, PARIS)

2 TG & SCID γc Les 1 ers essais X-SCID : mutation du gène IL2RG (chromosome X) déficit de la chaine γ commune aux récepteurs des IL 2, 4, 7, 9, 15 & 21 Létal sauf allogreffe de CSH 2 protocoles de thérapie génique (TG) (Fischer A., Lancet 2008 & Gaspar B., Lancet 2004) Gamma (γ)-retrovirus Transfection des CD34+ autologues Postulat : avantage sélectif des lymphocytes T & NK transduits pas de conditionnement 20 patients traités 2

3 TG & SCID γc Résultats des 1 ers essais 19/20 : transduction efficace 17/19 : survie à long terme Nombre de Ly T normal pour l âge entre 2 et 5 mois post TG Lymphopoïèse oligoclonale mais répertoire polyclonal Bénéfice clinique ++ Persistance d une lymphopoïèse TG+ long terme 3

4 TG & SCID γc Mécanisme de leucémogénèse Mais 5 proliférations clonales : LAL T / 19 patients 2 à 5,5 ans après TG (aucune après 6 ans de suivi) 4 vivants (chimio-sensibles) et 1 décédé (chimio-réfractaire) ARRET DES PROTOCOLES Mécanisme de leucémogénèse: Intégration du provirus au sein de proto-oncogène(s) Transactivation des proto-oncogènes par le LTR viral MFG γc 1 MFG γc 2 MFG P5 P4 γcp10 Enhancer activity LMO-2 mrna 2. 3 kb

5 TG & SCID γc Nouveaux essais Vecteurs SIN = «Self Inactivating Vectors» MP RSV R U5 Q SD Y Prom. IL2RG PRE Δ R enhancer U5 SIN-MLV- psrs11.efs.il2rg.pre SCID X1 trial #2 Délétion de domaines du LTR : limite la transactivation de proto-oncogène(s) Promoteur intrinsèque hétérologue : expression soutenue & accrue du TG 5

6 TG & SCID γc SCID X1 trial #2 Vecteurs SIN = «Self Inactivating Vectors» 9 patients inclus à ce jour (France, UK, USA) Suivi : 12 à 39 mois Transduction et lymphopoïèse efficaces Moins d intégration à proximité des proto-oncogènes connus (SCID X1 trial #1) Pas de prolifération clonale rapportée 6

7 TG & WASP Résultat des 1ères études Syndrome de Wiskott-Aldricht, CID lié à l X, mutation du gène WAS : Déficit multicellulaire, sévérité variable Thrombopénie avec microplaquettes, eczéma, déficit lymphocytaire T, autoimmunité et hémopathies lymphoïdes Formes sévères : allogreffe de CSH Faible expression WASp : immunocompétence et avantage de survie des T matures Bon candidat pour la TG Phase I/II Clinical trial #1, gamma-retrovirus - LTR : Busulfan 8 mg/kg 10 patients : expression TG +, plaquettes, hémorragies, autoimmunité, besoins en immunoglobulines Mais 6 LAL/4 LAM, transactivation de proto-oncogènes (LMO2/Evi1) 7

8 TG & WASP Trial #2 Nouveau vecteur = SIN lentivirus Moins d intégration à proximité des éléments régulateurs de gènes activement traduits Diminution de la capacité de transactivation de proto-oncogènes Capacité à transduire des cellules non en division : du temps de culture ex vivo des CD34+ Possibilité d ajouter des éléments régulateurs de plus grande taille pour la traduction Représentation schématique des sites d insertion en fonction du type de vecteur Lentivirus -SIN γretrovirus -LTR 8

9 TG & WASP Trial #2 Phase I/II Clinical trial #2 (en cours) : 6 patients (1-5,9 ans), Busulfan 8 mg/kg, Fludarabine 60mg/m2 In vitro, avant re-injection : TG % des cellules Reconstitution granuleuse et lymphoïde rapides avec expression de la protéine WASp Lymphocyte T fonctionnels, lente et modérée des plaquettes (taille normale) Hématopoïèse polyclonale Pas de leucémies, sites d intégration «plus sûrs» Pas d immunisation contre le transgène Avantage des cellules T, B, NK et granulo-monocytaires transduites dans le sang périphérique 9

10 TG & Granulomatose septique chronique Déficit du burst oxydatif : Infections bactériennes, fongiques, Inflammation aseptique, granulomatose 2/3 liée à l X, sous unité gp91phox de la NADPH oxydase AlloSCT : Résultats en amélioration grâce au RIC (Güngör, Lancet, 2014) mais toxicité (infections pré greffe) Clinical trial #1, γ retrovirus - LTR : Faible prise des cellules transduites Méthylation du promoteur viral : expression TG éteinte Rejet après prise transitoire fréquent Hématopoïèse transgénique clonale quand TG maintenu 3 MDS : intégration au sein du proto-oncogène Evi1 10

11 TG & CGD : Nouveaux vecteurs Lentivirus SIN : Amélioration de la transduction (cellules non en division) Transduction plus courte (préservation des CSH) Promoteur interne : lignée spécifique, pas d extinction de l expression par méthylation du promoteur Phase I-II, nouvel essai (en cours) : Mobilisation plerixaflor/gcsf : CD34/kg Busulfan 12mg/kg DT 1 er patient : sortie d aplasie 20% PNN TG+ Amélioration initiale puis dégradation respiratoire brutale et décès : infection, inflammation ou toxicité du busulfan? 11

12 Conclusion : Thérapie génique & PID Nouveaux vecteurs Extension des protocoles Plus fiables : osin vector olentivirus Plus efficaces : o Lentivirus o Promoteurs internes Transduction plus efficace Pas de proliférations clonales SCID orag1/2 oartemis HLH : operforine osiap omunc13,4 IPEX LAD 12