DEMANDE D AUTORISATION D INSTALLATION D UN DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF DANS LE CADRE D UNE REHABILITATION

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1 DEMANDE D AUTORISATION D INSTALLATION D UN DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF DANS LE CADRE D UNE REHABILITATION A DEMANDEUR NOM et PRENOM du propriétaire :. Adresse : Code postal : Commune : TEL : /./././. PORT :././././. FAX :././././. Adresse du chantier : Code postal : Commune : N de permis de construire :.... N de la parcelle : N du permis de lotir :... Concepteur du projet (bureau d études) : Nom ou raison sociale : Adresse : Code postal : Commune : TEL :. /./././. PORT :././././. FAX :././././. Installateur du dispositif d assainissement non collectif (si connu) : Nom ou raison sociale : Adresse : Code postal : Commune : TEL :. /./././. PORT :././././. FAX :././././.

2 B- CARACTERISTIQUES DU TERRAIN Superficie totale :..m² l assainissement :.m² Superficie disponible pour Pente du terrain prévu pour l assainissement : faible <5% moyenne entre 5% et 10% forte >10% Présence d un captage (puits ou forage) d eau à proximité des ouvrages? Oui Non Ne sait pas Si oui, est-il destiné à la consommation d eau humaine? Oui Non C- CARACTERISTIQUES DE L HABITATION Caractéristiques : Maison individuelle Bâtiment comportant plusieurs logements Nombre de chambres : Nombre de logements :.. Nombre total de chambres : Autre type de bâtiment Nature : Nombre d usager : D CARACTERISTIQUES DE L ANCIEN DISPOSITIF Veuillez décrire le plus précisément possible, les caractéristiques de l ancien dispositif (prétraitement, et traitement, son dimensionnement, la nature des effluents, et les fréquences d entretien, ou sources de dysfonctionnements). E- CARACTERISTIQUES DE LA FILIERE PROJETEE PRETRAITEMENT (eaux vannes et ménagères) : Fosse toutes eaux : Capacité litres Bac dégraisseur (facultatif) : Capacité.litres Autres dispositifs de pré-traitement : Obligation de prévoir : Une ventilation secondaire remontant en haut des locaux d habitation avec un extracteur de type éolien ou statique

3 TRAITEMENT EPANDAGE SOUTERRAIN LIT D EPANDAGE Nombre de tranchées : Longueur unitaire des tranchées : Longueur totale du système d épandage : Largeur totale du système d épandage :.. LIT FILTRANT VERTICAL NON DRAINE Largeur : 5m Longueur : m Superficie :.m² TERTRE D INFILTRATION Largeur au sommet : 5m Longueur au sommet : m Surface au sommet :.m² Largeur à la base : m Longueur à la base : m Surface à la base :.m² FILTRE A SABLE VERTICAL DRAINE Largeur : 5m Longueur : m Superficie :.m² FILTRE A ZEOLITHE DRAINE Fosse toutes eaux : Capacité litres Surface du filtre : m² REJET : Fossé Réseau Pluvial Cours d eau Puits d infiltration A fournir avec la demande : Autorisation de rejet du gestionnaire, ou du propriétaire de l exutoire. Le sol en place par infiltration F-ENGAGEMENT DU PETITIONNAIRE Le pétitionnaire s engage : - A réaliser l installation qu après réception de l avis favorable sur le projet, et conformément au projet accepté, puis à ne recouvrir qu après avis sur sa conformité. - A informer le service public d assainissement non collectif 15 jours avant la date prévue des travaux d assainissement. - A respecter les règles techniques de réalisation du système autorisé. - A autoriser l accès du technicien en charge du contrôle sur les lieux des travaux. - A assurer le bon fonctionnement de son installation. Fait à.. Le.. Signature du pétitionnaire : RAPPEL : Ce formulaire est à retourner complet à la Communauté de Communes.

4 CONSTITUTION D UN DOSSIER DE DEMANDE D AUTORISATION DE REHABILITATION D UN ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF Pièces obligatoires - Le présent formulaire de demande d autorisation d installation d un assainissement non collectif dûment complété. - Le dossier d étude à la parcelle (avec définition du choix de la filière, son plan détaillé, un coupe du système, le dimensionnement du dispositif ) - Un plan de situation au 1/5000 ème. - Un plan de masse au 1/200 ème ou au 1/5000 ème - Un plan d implantation des pièces (rez de Chaussée + étages). - Une autorisation de rejet du propriétaire de l exutoire, le cas échéant. - La dérogation préfectorale autorisant le puits d infiltration, le cas échéant, à joindre à votre demande d autorisation. Après réception et instruction de votre dossier un avis sera émis par le service d assainissement, et vous sera communiqué. Ce contrôle obligatoire sera facturé 55 TTC (au 01/09/2009, prix actualisable) au pétitionnaire. En cas de difficulté pour renseigner ce formulaire, contacter l exploitant du service : VEOLIA EAU Agence de Bruay-Bethune Service Assainissement non collectif 440, Rue C et H Bouillez BRUAY LA BUISSIERE Tél : Fax : Vous souhaitez une participation financière de l Agence de l Eau Artois Picardie, et du Conseil général du Pas de Calais? (Uniquement les communes d Huclier (zonée entièrement en assainissement non collectif), de Floringhem (zonée en partie en assainissement non collectif) et Valhuon (zonée en partie en assainissement non collectif). OUI NON Si oui, merci de joindre la liste des pièces supplémentaires ci après : - La facture de l étude à la parcelle - Le devis détaillé des travaux - La copie de l attestation de garantie décennale de l entreprise - Deux RIB ou RIP - Un extrait cadastral - Le certificat du propriétaire dûment rempli (pièce jointe à votre dossier) - La lettre de sollicitation de la participation financière de Conseil Général du Pas de Calais (pièce jointe à votre dossier)

5 vous désirez réhabiliter votre dispositif d assainissement non collectif? Voici la marche à suivre Pour commencer Il vous faut choisir le bon système en adéquation avec les caractéristiques et la nature de votre terrain. Pour cela, il vous est demandé de réaliser une étude parcellaire, avec une expertise pédologique par un bureau d études spécialisé. (Cf. liste ci-jointe ci au dos) Après avoir choisi la bonne filière de traitement Remplir précisément la demande d autorisation d installation d un système d assainissement non collectif et la transmettre à la Communauté de Communes du Pernois, avec l ensemble des pièces demandées. En cas de difficulté pour renseigner ce formulaire, contacter l exploitant du service : VEOLIA EAU Agence de Bruay-Bethune Service Assainissement non collectif 440, Rue C et H Bouillez BRUAY LA BUISSIERE Tél : Fax : Pour votre information Vous pouvez solliciter une participation financière pour la réhabilitation d une installation d assainissement non collectif, auprès de l Agence Nationale de l Habitat, sous conditions de

6 ressources, vous pouvez vous renseigner au (0.15 /min), ou sur le site Vous pouvez également solliciter un éco-prêt à taux zéro, auprès de votre agence bancaire, où trouver les renseignements sur le site L instruction de votre dossier donnera lieu à la remise d un avis de conception et d implantation qui vous sera transmis par la Communauté de Communes du Pernois. Ce contrôle obligatoire vous sera facturé 55 TTC (prix au 01/09/2009, actualisable). Après avoir reçu votre avis favorable, et la notification des financeurs ATTENTION Vous devez prévenir VEOLIA EAU au minimum 15 jours avant le démarrage de votre chantier, à l aide de votre déclaration de début de chantier du dispositif d assainissement. LES TRAVAUX DEVRONT ETRE RÉALISÉS CONFORMÉMENT A L ARRETÉ DU 6 MAI 1996 ET NON REMBLAYÉS AU PASSAGE DU CONTROLEUR Ce contrôle de bonne exécution sera facturé au pétitionnaire 72 (prix au 01/09/2009, actualisable) Si une deuxième contre visite à la suite d une non-conformité s avère nécessaire, elle vous sera facturée 42 TTC. Vous pouvez prétendre à un dossier de participation financière (uniquement pour les communes de FLORINGHEM, et d HUCLIER, zonée en assainissement non collectif ) La subvention est de 40 % du montant TTC, avec une dépense subventionnable plafonnée à TTC.

7 Le Conseil Général aide ces mêmes travaux à hauteur de 20 % du montant HT, avec une dépense subventionnable plafonnée à HT. Ces subventions sont sans conditions de ressources. Pour demander ses aides, vous devez, sans omission, fournir les pièces suivantes et les joindre à votre dossier : - - L étude à la parcelle - - La facture de l étude à la parcelle - - Le devis détaillé des travaux - - La copie de l attestation de garantie décennale de l entreprise - - Deux RIB ou RIP - - Un extrait cadastral - - L autorisation de rejet donnée par le propriétaire du lieu de rejet (le cas échéant) - - Dans le cas d une dérogation, la copie de l arrêté préfectoral (le cas échéant) - - Le certificat du propriétaire dûment rempli (pièce jointe à votre dossier) - - La lettre de sollicitation de la participation financière de Conseil Général du Pas de Calais (pièce jointe à votre dossier) Liste indicative de bureaux d études privés pour la réalisation des études à la parcelle Raison Sociale Adresse Téléphone ASEE INGENIEURS COLLECT-ENVIRO G2C ENVIRONNEMENT 41, Rue Roger Salengro BP Arras Cedex 3, Place général Leclerc Saint Pol sur Ternoise Rue René Cassin St Laurent Blangy M. ROUTIER Thierry 9, rue d en Haut Foucaucourt Hors Nesle SANEP 174, rue Pasteur BP V2R INGENIERIE Hénin Beaumont Route de Desvres Mont Lambert

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