RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP RAPPORT D ENQUÊTE. Direction régionale de Montréal-2

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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale de Montréal-2 Accident blessant 2 travailleurs survenu le 10 février 2005 à l'entreprise Volkswagen Gabriel 1855, avenue Dollard, à LaSalle, arrondissement de LaSalle Inspecteurs : Suzanne Tremblay, ing. Jean-Jacques Koffi, ing.jr Date du rapport : 10 juin 2005

2 Rapport distribué à : «A» «B» «C» Note : À des fins d information et de prévention, ce rapport d enquête, incluant ses annexes, est rendu accessible dans sa version dépersonnalisée, principalement par le biais du site Internet de la Commission de la santé et sécurité du travail ainsi qu à toute personne qui en fait la demande.

3 TABLE DES MATIÈRES 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2. ORGANISATION DU TRAVAIL Structure générale de l établissement Description de l activité principale de l établissement Organigramme de l établissement Organisation du travail Organisation de la santé et de la sécurité du travail 5 PP 3. DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE Description du lieu de travail Description de l activité impliquée lors de l accident 7 4. ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE Chronologie du fait accidentel Constatations et informations recueillies Disposition des éléments immédiatement après l accident Particularités relatives au véhicule à réparer Description des équipements de transvasement Éléments relatifs aux travailleurs accidentés Informations recueillies sur la méthode de travail pour 11 le remplacement d une pompe à essence 4.3 Énoncés et analyse des causes La méthode de travail utilisée pour le transvasement 12 de carburant provoque une projection d essence L utilisation d équipements inadéquats, en présence 13 d essence, a provoqué son inflammation L organisation du travail et la supervision des travaux 15 de transvasement de carburant sont déficientes 5. CONCLUSION Causes de l accident Autres documents émis lors de l enquête Suivi de l enquête 17

4 ANNEXES Annexe A : Informations sur les accidentés 19 Annexe B : Liste des personnes rencontrées 21 Annexe C : Photos 22 Annexe D : Schémas 30 Annexe E : Procédure recommandée par le fabricant 32 Annexe F : Description de tâches 38

5 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l accident Le 10 février 2005, «D», technicien, doit effectuer un changement de pompe à essence. Voyant que le réservoir est plein, «D» décide qu une quantité d essence doit être enlevée du réservoir. Il est décidé d utiliser l assemblage habituel chez Volkswagen Gabriel pour faire le transvasement d essence et c est «E» qui commence le transvasement en présence de «F» et «D». L essence ne s écoulant pas assez vite, il a été décidé d ajouter de l air comprimé par l évent de retour d essence du couvercle du réservoir. Sous la pression d air, le couvercle se soulève et de l essence est projetée, aspergeant «E» et «F». C est à ce moment que le feu se produit, brûlant les deux travailleurs. Conséquences de l accident : «E» est gravement brûlé et «F» a une brûlure à la main droite. «E» se trouvait ici avant l accident «Disposition du véhicule et de «E» au moment de l accident» Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 1

6 Abrégé des causes L enquête nous a permis d identifier les causes suivantes : La méthode de travail utilisée pour le transvasement de carburant provoque une projection d essence. L utilisation d équipements, inadéquats en présence d essence, a provoqué son inflammation. L organisation du travail et la supervision des travaux de transvasement de carburant sont déficientes. Décisions et mesures correctives Les rapports d intervention RAP émis le 10 février 2005 et RAP émis le 15 février 2005 font état des décisions et mesures suivantes : Interdiction d effectuer la vidange de réservoir de carburant de tout véhicule; Interdiction d effectuer la vidange de tout équipement ou pièce pouvant contenir du carburant. Mesures correctives exigées : L employeur doit élaborer une méthode de travail sécuritaire pour la vidange de réservoir de carburant des véhicules; ou toute autre solution jugée équivalente par l inspecteur de la CSST. Note : Le présent résumé n a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d enquête, ni d avis de correction ou de toute autre décision de l inspecteur. Il ne remplace aucunement l ensemble du rapport d enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l accident. Il peut également servir d outil de diffusion dans votre milieu de travail. Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 2

7 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l établissement Description de l activité principale de l établissement L établissement Volkswagen Gabriel est un concessionnaire Volkswagen. On y fait la vente de voitures neuves et usagées. De plus, on y offre les services de réparation et d entretien, de vente de pièces et de carrosserie Organigramme de l établissement Directeur général * Directeur Ventes Directeur Usagés Directeur Service Directeur Pièces Directeur Carrosserie Directeur Comptabilité Conseillers techniques (aviseurs) (2) Techniciens (8) * Le directeur général de l établissement relève directement de Groupe Gabriel Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 3

8 2.1.3 Organisation du travail Ce sont les conseillers techniques (aviseurs) qui répartissent le travail que les techniciens et apprentis auront à effectuer durant la journée. Tous les techniciens font la plupart des travaux sur les véhicules mais certains d entre eux ont des «spécialités». Les apprentis effectuent de manière générale les travaux nécessitant moins de connaissances techniques comme les changements d huile, les changements de pneus, etc. Ils peuvent cependant effectuer des travaux de techniciens. Les conseillers techniques tiennent compte des spécialités lors de la répartition du travail. Le travail de chaque technicien et apprenti est donc déposé dans son pigeonnier par l un ou l autre des 2 conseillers techniques. La journée de travail est de 8h à 17h. Il peut arriver à l occasion que cet horaire varie légèrement. Au début de la journée de travail, les travailleurs vont chercher leur assignation dans leur pigeonnier et commencent leur travail selon un ordre de priorité. En effet, s il a plus d une tâche à effectuer, le travailleur vérifiera quelles sont les contraintes dont il doit tenir compte (heure de livraison, etc.) et établira lui-même l ordre de priorité des tâches à accomplir. Il y a trois classes d apprentis et trois classes de techniciens. Les classes d apprentis sont basées sur le nombre d heures travaillées, tandis que les classes de techniciens sont basées sur les connaissances et les capacités. Les classes de techniciens sont officiellement reconnues après la réussite d un examen du Comité Paritaire de l industrie de l Automobile (CPA). Le mode de rémunération est basé sur un taux horaire, contrôlé par horodateur. Les travailleurs font généralement 40 heures/semaine. Les apprentis ont un niveau salarial inférieur à celui des techniciens. Il existe un système de boni, généralement réservé aux techniciens, qui est ajouté au salaire à la fin de la semaine. Ce boni est basé sur le temps que le technicien prend pour effectuer un travail. Un temps est prédéterminé par le fabricant pour chaque réparation et c est ce temps qui est facturé au client (en plus des pièces). À la fin de la semaine, si la somme du temps qu il a réellement pris pour effectuer tous ses travaux est inférieure à la somme des temps prédéterminés, le technicien verra son taux horaire bonifié de 10$ pour la différence. Si le travailleur prend plus de temps que le temps prédéterminé pour un travail, l obtention d un boni à la fin de la semaine sera conditionnelle au «rattrapage» de ce temps dépassé, avant de cumuler du temps donnant droit à un boni. Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 4

9 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de prise en charge Il n y a pas de comité de santé sécurité dans l établissement au moment de l accident. Gestion de la santé et de la sécurité L employeur est membre de la mutuelle de prévention «Concessionnaire Automobiles Gabriel» dont le groupe AON est mandataire. Le groupe AON a débuté des interventions chez Volkswagen Gabriel à l automne dernier et a remis un rapport contenant différents points de sécurité à mettre en application. Les points soulevés ne couvrent pas les procédures de transvasement de réservoir de carburant. Un suivi de cette intervention était prévu par AON en février 2005, mais n est pas effectué en date de l accident. L employeur n a pas son programme de prévention en date de l accident. Les travailleurs ont accès aux procédures informatisées émises par le fabricant Volkswagen (qui comportent des règles de santé sécurité) pour effectuer les réparations sur leurs produits. La responsabilité de consulter ces procédures est laissée au travailleur. Aucune vérification de l application de ces procédures n est effectuée par l employeur. Dans la description de tâche des techniciens et apprentis techniciens, il est indiqué que les travailleurs peuvent modifier les procédures s ils le jugent opportun (voir l annexe F). Cependant, ces modifications doivent être approuvées par leur supérieur, soit le directeur de service. Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 5

10 SECTION 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 3.1 Description du lieu de travail L établissement Volkswagen Gabriel est situé dans le secteur commercial de l arrondissement LaSalle. On retrouve au rez-de-chaussée l aire de vente, les départements de service, de pièces, de livraison, le garage et l atelier de carrosserie. À l étage, on retrouve la comptabilité, le secrétariat des ventes, les archives, la salle de conférence, la cuisine des vendeurs, la salle de formation, la cuisine et le vestiaire des techniciens. Dans le garage, on retrouve huit zones de travail mécanique : cinq alignées le long du mur sud et trois le long du mur nord. L accident est survenu au poste #1. COTÉ NORD (mur extérieur) Sortie Porte Porte de secours de garage Piétons #8 #6 #7 HALL Porte d entrée/sortie des véhicules Table #1 #2 #3 #4 #5 Postes mécaniques Machine à alignement pigeonnier COTÉ SUD Note : Ce schéma n est pas à l échelle. Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 6

11 3.2 Description de l activité impliquée lors de l accident Au moment de l accident, «E» effectue, avec l aide de «F» et en présence de «D», le transvasement du contenu du réservoir d essence d une automobile Passat 2003, «4 motion» dans un bidon. Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 7

12 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie du fait accidentel SECTION 4 Le matin du 10 février 2005, un travail de changement de pompe à essence sur une Passat 2003 est attribué à «D». La pompe étant inopérante, le véhicule est installé au poste de «D» (poste #1) afin de lui permettre d effectuer le changement. Pour accéder à la pompe à essence qui se trouve à l intérieur du réservoir, «D» enlève le siège arrière du véhicule. Il dévisse le bouchon protégeant le couvercle du réservoir ( sending unit ), enlève l anneau de fixation (ring ) et enlève le couvercle. À ce moment, l essence s écoule car le réservoir est plein et «D» repose immédiatement le couvercle afin d arrêter l essence de couler, sans replacer l anneau de fixation. «D» en déduit qu il doit vider le réservoir. Il est décidé d utiliser l assemblage habituel chez Volkswagen Gabriel pour faire le transvasement d essence. «E» et «F» n ont pas de travail assigné à ce moment. «F» apporte la pompe tandis que «E» apporte le bloc d alimentation électrique. «E» commence le transvasement. Pour ce faire, il est accroupi, ses pieds au sol et ses genoux appuyés sur le châssis du véhicule dont la portière arrière droite est ouverte. Il tient la pompe et le bloc d alimentation est près de lui. «F» est debout derrière lui, tandis que «D» observe le travail en se tenant derrière la portière ouverte. L essence ne s écoulant pas assez vite, il est décidé d ajouter de l air comprimé par l évent de retour d essence du couvercle du réservoir. «D» apporte donc le boyau d air et le remet à «F» qui le place sur l évent. Sous la pression d air, le couvercle se soulève et de l essence est projetée, aspergeant «E» et «F». C est à ce moment que le feu se produit, brûlant les deux travailleurs. Leurs compagnons de travail leur portent secours à l aide d extincteurs portatifs et les services d urgence sont appelés. Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 8

13 4.2 Constatations et informations recueillies Disposition des éléments immédiatement après l accident Le schéma 1 de l annexe D et la photo 1 de l annexe C illustrent, selon les témoignages recueillis, la disposition des différents éléments au moment de l accident Particularités relatives au véhicule à réparer Le véhicule à réparer est une Volkswagen Passat 2003, 6 cylindres, système «4 motion». Dans ce véhicule, le réservoir à essence est situé sous le siège arrière et a une forme particulière, du fait de sa traction aux quatre roues. Les techniciens ont rarement l occasion de travailler sur ce modèle de réservoir, dont deux des trois orifices d accès sont situés plus bas que le niveau maximal d essence (Annexe D, schéma 2) Description des équipements de transvasement Les équipements utilisés lors de l accident sont les suivants : Pompe de marque Super Pump modèle P4070 (Annexe C, photo 2). Les connecteurs électriques de la pompe ont moins de 1 cm de diamètre et sont à une distance de 5 cm, centre à centre. Bloc d alimentation électrique «Booster Pack» de marque Kwikstart modèle 650 (Annexe C, photo 3). Cet équipement est muni de deux pinces alligator de 15 cm, isolées partiellement. Deux rallonges électriques «cavaliers» avec petites pinces alligator non isolées de 5 cm aux deux extrémités. (Annexe C, photos 5 et 6). Bidon de 20 litres (Annexe C, photo 7). Boyaux pour essence (Annexe C, photo 4). Le boyau reliant la pompe au bidon est en caoutchouc rouge et mesure 140 cm. Celui reliant le cap à la pompe est noir et mesure 55 cm. Boyau d air comprimé de l atelier Autres équipements de transvasement possédés par l employeur : Un équipement spécialisé pour le transvasement d essence, identifié «Gaz Guzler» (Annexe C, photo 8), est disponible sur les lieux dans la salle de rétention des pièces de garantie, mais est défectueux, selon les témoignages recueillis, depuis au moins deux ans. Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 9

14 Selon les témoignages recueillis, au moment de l accident, un autre «Gaz Guzler» identique au précédent et en bonne condition de fonctionnement est disponible au garage Volkswagen Gabriel de Châteauguay, dont le département de Service a fermé ses portes à la fin de l été Cet équipement n est donc plus utilisé à Châteauguay depuis la fin de l été Éléments relatifs aux travailleurs accidentés «E» «E» n a pas de formation académique spécialisée en mécanique automobile; «E» est engagé ; Le, «E» devient «apprenti-mécanicien, premier semestre» après 2000 heures de pratique dans ce travail; En, il obtient le niveau d «apprenti-mécanicien». Il est à noter que le terme «technicien» est apparu ces dernières années pour remplacer le terme «mécanicien» en raison de l apparition de différentes composantes techniques dans les nouveaux modèles de voitures. Il agit donc depuis, à titre d apprenti-technicien; «E» effectue la plupart des tâches de technicien. «F» «F» est engagé depuis _ ans comme technicien dans cet établissement; «F» est technicien depuis _ ans. Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 10

15 4.2.5 Informations recueillies sur la méthode de travail pour le remplacement d une pompe à essence Les travailleurs ont accès aux procédures recommandées par le fabricant Volkswagen; La consultation des procédures de travail recommandées par le fabricant est laissée à l initiative des travailleurs; Le 10 février 2005, «D» n a pas consulté la procédure du fabricant pour le changement de la pompe à essence de la Passat (Voir annexe E); Il y a eu un changement de rôle en cours d opération et l information sur l état des travaux n a pas été transmise entre les travailleurs; Les témoignages recueillis lors de la journée de l accident confirment que l assemblage «pompe Super Pump P4070 et bloc d alimentation Kwikstart 650» est utilisé par les travailleurs lorsqu un transvasement d essence est nécessaire. Chaque travailleur utilise ses propres rallonges électriques. Cet assemblage d équipements est connu de l employeur (depuis que l équipement «Gaz Guzler» est brisé, soit il y a au moins 2 ans); Dans la formation reçue annuellement par les techniciens au cours des trois dernières années, aucun volet portant sur le transvasement de carburant de réservoir d essence des véhicules n est abordé. Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 11

16 4.3 ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES «La méthode de travail utilisée pour le transvasement de carburant provoque une projection d essence» En constatant que l essence coule par l ouverture du réservoir lorsqu il enlève le couvercle, «D» le replace immédiatement pour arrêter l essence de couler, mais pas l anneau de fixation. Il constate que le réservoir doit être vidé pour poursuivre la réparation. «E» prend la relève des opérations en assemblant les équipements habituellement utilisés chez Volkswagen Gabriel pour faire le transvasement de carburant. L essence ne s écoulant pas assez vite, il est décidé d ajouter de l air comprimé par l évent de retour d essence du couvercle du réservoir. Compte-tenu que l anneau de fixation n est pas en place, l essence gicle, aspergeant «E» et «F». L ajout d air par l évent du retour d essence du couvercle du réservoir, non verrouillé par l anneau de fixation, est à l origine de la projection d essence sur les deux travailleurs, principalement sur «E». L utilisation d air comprimé pour forcer l essence à sortir augmente les risques d explosion en mettant encore plus de vapeurs d essence en suspension dans l air. Finalement, le fait que le travail ait été commencé par un travailleur et poursuivi par un autre, augmente les risques d accidents. Aucune procédure de transfert d information n est en place dans l établissement pour s assurer que le travailleur qui prend la relève sache exactement à quelle étape du travail il doit reprendre, «E» poursuit donc le travail commencé par «D» sans savoir que l anneau de fixation qui verrouille le couvercle du réservoir n est pas en place. La projection d essence est provoquée par l ajout d air comprimé dans le réservoir alors que l anneau de fixation n est pas en place. CETTE CAUSE EST RETENUE. Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 12

17 4.3.2 «L utilisation d équipements, inadéquats en présence d essence, a provoqué son inflammation.» La pompe «Super Pump P4070», le bloc d alimentation «Booster Pack Kwikstart 650» et les rallonges électriques ne sont pas des équipements conçus pour l utilisation en présence d essence : ces équipements ne sont pas antidéflagrants. Leur utilisation en présence d essence constitue un danger d incendie ou d explosion. Production d étincelles La projection d essence génère un réflexe de recul des travailleurs, déplaçant les contacts à nu et provoquant ainsi une étincelle. Les pinces alligator du bloc d alimentation sont trop grosses pour les contacts de la pompe, qui sont petits (moins de 1 cm de diamètre) et rapprochés (5 cm, centre à centre). Le travailleur utilise donc des rallonges électriques pour faire le «pont» entre les deux équipements électriques. Les contacts électriques aux bornes de la pompe et ceux au bloc d alimentation sont à nu et non solidement fixés. Le moindre mouvement de ces contacts suffit pour provoquer une étincelle. Les bornes de la pompe étant rapprochées de 5 cm et les pinces alligator des rallonges électriques mesurant 5 cm chacune, le risque de court-circuit est très élevé. Le Code d électricité exige une installation antidéflagrante en présence de vapeurs inflammables. Aucun des éléments du montage électrique utilisé n est antidéflagrant. En effet, les possibilités d étincelles sont grandes compte-tenu entre autres des contacts à nu des raccords qui sont libres, non fixés, constituant ainsi un assemblage non sécuritaire et dangereux. Concentration d essence L essence est un liquide extrêmement inflammable, il est classé IA selon la National Fire Protection Association (NFPA 30). Son point-éclair est de 43ºC : cela représente la température la plus basse à laquelle la concentration de vapeurs émises est suffisante pour produire une déflagration au contact d une flamme, d une étincelle ou d un point chaud. En outre, la limite inférieure d explosibilité (LIE) est de 1,4% et la limite supérieure d explosibilité (LSE) est de 7,6%, ce qui veut dire que les vapeurs Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 13

18 d essence, dont la concentration se situe dans ces limites sont inflammables ou explosives. Donc dans des conditions de température normale, ces valeurs sont facilement atteignables. Un équipement spécialisé pour le transvasement d essence, identifié «Gaz Guzler», se trouve dans l établissement mais est remisé car il est défectueux. Aucun autre équipement spécialisé pour le transvasement d essence n est disponible sur les lieux. L assemblage non sécuritaire et dangereux d équipements utilisés à moins d un mètre du réservoir d essence de la voiture, plus précisément entre le travailleur et le réservoir, en présence de vapeurs d essence a créé les conditions nécessaires à la combustion, à plus forte raison lorsqu il y a eu projection d essence. CETTE CAUSE EST RETENUE. Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 14

19 4.3.3 «L organisation du travail et la supervision des travaux de transvasement de carburant sont déficientes.» Au moment de l accident, la procédure du fabricant Volkswagen, qui comporte des règles de santé sécurité et recommande l utilisation d un équipement spécialisé pour le transvasement d essence, n a pas été consultée par le technicien. Aucun moyen de supervision n est en place pour vérifier l application de ces procédures. De plus, malgré ce fait, un équipement conçu pour le transvasement de carburant est remisé sur les lieux, le Gaz Guzler. Il est défectueux depuis au moins deux ans et n a pas été réparé ou remplacé. Un autre équipement de transvasement Gaz Guzler en état de fonctionnement est disponible dans un autre garage du Groupe Gabriel dont la section «mécanique» a été fermée à la fin de l été Les témoignages recueillis confirment que l employeur connaissait la méthode de transvasement d essence utilisée lors de l accident, et ce, depuis au moins deux ans. Selon l article 51.7 de la LSST, l employeur a la responsabilité de fournir un matériel sécuritaire et assurer son maintien en bon état. Selon l article 51.3 de la LSST, l employeur a la responsabilité de s assurer que l organisation du travail et les méthodes et techniques utilisées pour l accomplir sont sécuritaires, et ne portent pas atteinte à la santé du travailleur. Compte tenu qu il n a jamais interdit l utilisation de la pompe et du bloc d alimentation pour effectuer le transvasement de carburant de réservoir de véhicules, qu il n a pas fait réparer ou remplacer l équipement «Gaz Guzler», l employeur n a pas respecté ses obligations en santé sécurité. De plus, notre enquête a démontré ce qui suit : Au cours des trois dernières années, il n y a pas de volet portant sur le transvasement de carburant de réservoir d essence des véhicules dans la formation reçue annuellement par les techniciens. La consultation des procédures de travail recommandées par le fabricant est laissée à l initiative des travailleurs et le mode de rémunération peut inciter les travailleurs à ne pas en prendre connaissance; Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 15

20 Malgré que le travailleur peut modifier la procédure du fabricant et faire approuver le changement par son supérieur, cet élément des descriptions de tâche n est pas appliqué depuis au moins deux ans pour le transvasement de l essence. De plus, au moment de l accident, la procédure du fabricant n a pas été consultée. Il n y a pas de procédure de transfert d information sur le travail amorcé lors d un changement de responsabilité entre les travailleurs; Malgré le fait que certains contrôles sont prévus dans les descriptions de tâche, aucun mécanisme n est en place pour s assurer que les méthodes de travail sécuritaires sont appliquées par les techniciens et apprentis-techniciens. La non-application de la procédure du fabricant, l équipement spécialisé défectueux non réparé, la tolérance de l utilisation d un assemblage d équipements dangereux, la formation insuffisante et l absence de supervision par l employeur sont en cause dans cet accident. CETTE CAUSE EST RETENUE. Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 16

21 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L enquête nous a permis d identifier les causes suivantes : La méthode de travail utilisée pour le transvasement de carburant provoque une projection d essence. L utilisation d équipements, inadéquats en présence d essence, a provoqué son inflammation. L organisation du travail et la supervision des travaux de transvasement de carburant sont déficientes. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Les rapports d intervention RAP émis le 10 février 2005 et RAP émis le 15 février 2005 font état des décisions et mesures correctives suivantes : Interdiction d effectuer la vidange de réservoir de carburant de tout véhicule; Interdiction d effectuer la vidange de tout équipement ou pièce pouvant contenir du carburant. Mesures correctives exigées : L employeur doit élaborer une méthode de travail sécuritaire pour la vidange de réservoir de carburant des véhicules; ou toute autre solution jugée équivalente par l inspecteur de la CSST. 5.3 Suivi de l enquête Afin d éviter la répétition d accidents similaires, la CSST rappelle aux employeurs utilisant les services de techniciens (mécaniciens) qu ils ont la responsabilité de s assurer : De fournir aux travailleurs des équipements sécuritaires pour la vidange de réservoir de carburant de véhicules; D élaborer une méthode sécuritaire de travail pour la vidange de réservoir de carburant de véhicules; D informer les travailleurs de la méthode sécuritaire à utiliser; Que la méthode est appliquée. Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 17

22 La CSST informera des conclusions de cette enquête les associations de techniciens (mécaniciens), les organismes responsables de la formation des techniciens ainsi que l association sectorielle paritaire secteur Automobile. Brûlures, Volkswagen Gabriel, 10 février 2005 page 18