Pénibilité (au sens de la loi du 9 novembre 2010) Ce qu il faut savoir!

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1 Pénibilité (au sens de la loi du 9 novembre 2010) Ce qu il faut savoir! Édition février 2014

2 Sommaire INTERVENANTS : Dr Christine MELAC, Médecin du travail Dr Yannick MAHÉ, Médecin du travail Cécile MALÉ, AST Jérôme REY, IPRP Pénibilité, définition et facteurs de pénibilité. Obligation de mettre en place un accord ou un plan d action, entreprises concernées, entreprises exonérées, proportion des salariés exposés, rôle des représentants du personnel. L accord cadre ou plan d action, contenu, thèmes obligatoires, procédure devant la DIRECCTE, sanctions. La fiche individuelle de prévention des expositions, contenu, modalités, articulation avec les autres fiches. Pénibilité, où se situe l entreprise, démarche dans l entreprise. Tableaux, exemples.

3 Pénibilité Définition Facteurs de pénibilité

4 Définition légale de la pénibilité La pénibilité est caractérisée par deux conditions cumulatives (L et D du code du travail) : Une exposition à un ou plusieurs facteurs de risques professionnels susceptibles de laisser des traces durables, identifiables et réversibles sur la santé, Ces facteurs sont déterminés par décret.

5 Les facteurs de pénibilité Au titre des contraintes physiques Manutentions manuelles de charges. Postures pénibles (position forcée des articulations). Vibrations mécaniques. Au titre de l environnement physique agressif Agents chimiques dangereux y compris poussières et fumées. Activités exercées en milieu hyperbare. Températures extrême.s Au titre des rythmes de travail Travail de nuit. Travail en équipe successives alternante.s Travail répétitif (répétition du même geste, à une cadence contrainte, imposée ou non par le déplacement automatique d une pièce ou par la rémunération à la pièce, avec un temps de cycle défini).

6 Obligations règlementaires liées à la pénibilité Traçabilité : établissement d'une fiche individuelle de suivi pour les salariés exposés à des risques liés à des contraintes particulières. traçabilité des expositions professionnelles dans le dossier médical du travailleur prenant en compte la pénibilité. obligation pour les entreprises employant au moins 50 salariés de négocier et de mettre en œuvre un accord ou un plan d'action portant sur la prévention de la pénibilité. Obligation à toutes les entreprises quelle que soit la taille d établir la fiche individuelle de suivi.

7 Prévention de la pénibilité : 3 objectifs 1. Assurer la traçabilité des expositions (article L du code du travail et fiche individuelle d exposition). 2. Permettre un départ à la retraite à 60 ans (article L du CSS) sous certaines réserves. 3. Prévenir la pénibilité à travers un accord ou un plan d action (article du code du travail).

8 Obligation de mettre en place un accord ou un plan d action Entreprises concernées Entreprises exonérées Proportion des salariés exposés Rôle des représentants du personnel

9 Entreprises concernées : les critères Les catégories d entreprises Entreprises de droit privé quel que soit leur statut juridique. Entreprises publiques et EPIC (1). EPA (2) pour leur personnel de droit privé. La taille de l entreprise Entreprises > 50 sal. ou appartenant à un groupe > 50 sal. La proportion des salariés exposés à des facteurs de pénibilité Au moins 50% des salariés de l entreprise doivent être exposés à 1 ou plusieurs facteurs de pénibilité (art. D CSS) pour relever de l obligation. Entreprises exonérées L existence d un accord de branche étendu si l effectif de l entreprise est compris entre 50 et 299 salariés. L existence au 9 juillet 2011 d un accord ou plan d action contenant des clauses relatives à la pénibilité. (1) Établissement Public à caractère Industriel et Commercial (2) Établissement Public à caractère Administratif

10 Proportion des salariés exposés Qui la détermine? L employeur. Comment? L employeur doit identifier les salariés exposés en analysant les postes de travail. Il doit s appuyer sur : Le DU, La fiche d entreprise du médecin du travail, Les fiches individuelles d exposition prévues par le code du travail. Où doit-elle être consignée? En annexe du DU (actualisation en même temps que le DU).

11 Rôle des représentants du personnel Le CHSCT est consulté sur l exposition des salariés aux facteurs de pénibilité (article L CT). En cas d accord d entreprise : négociation entre l employeur et les OS. En cas de plan d action : avis du CE (art. L CSS).

12 L accord cadre ou plan d action Contenu Thèmes obligatoires Procédure devant la DIRECCTE Sanctions

13 Contenu Doit reposer sur un diagnostic préalable. Doit prévoir les mesures de prévention et les modalités de suivi. Doit prévoir des objectifs chiffrés et des indicateurs. La durée de l accord ou du plan d action est de 3 ans.

14 Thème obligatoires 1 des 2 thèmes suivants : Réduction des poly-expositions aux facteurs de pénibilité. Adaptation et aménagement du poste de travail. 2 des 4 thèmes suivants : Amélioration des conditions de travail, notamment au plan organisationnel. Développement des compétences et des qualifications. Aménagement de fins de carrières. Maintien en activité des salariés exposés.

15 Procédure devant la DIRECCTE Dépôt de l accord ou du plan d action auprès de la DIRECCTE (service enregistrement des accords des UT). Examen de l accord ou du plan d action par l agent de contrôle à l occasion d un contrôle.

16 Sanctions En cas de non-conformité de cet accord ou de ce plan, mise en demeure par l agent de contrôle. Dialogue entre l entreprise et l agent de contrôle sur une période de 6 mois. À l expiration du délai de 6 mois de la mise en demeure, la DIRECCTE décide d appliquer ou non la pénalité, et de son taux (jusqu à 1 % de la rémunération ou gains versé aux salariés exposés). Recouvrement par l Urssaf, CGSS, ou caisse MSA ; acquittée lors du paiement des cotisations.

17 La fiche individuelle de prévention des expositions Contenu Modalités Articulation avec les autres fiches Sanctions

18 Contenu Pour chaque travailleur exposé à un ou plusieurs facteurs de pénibilité, la fiche de prévention des expositions doit mentionner : Les conditions habituelles d'exposition appréciées, notamment, à partir du document unique d'évaluation des risques ainsi que les événements particuliers survenus ayant eu pour effet d'augmenter l'exposition, La période au cours de laquelle cette exposition est survenue, Les mesures de prévention, organisationnelles, collectives ou individuelles, mises en œuvre pour faire disparaître ou réduire les facteurs de risques durant cette période.

19 Modalités Cette fiche est : Élaborée par l employeur, Mise à jour lors de toute modification des conditions d'exposition pouvant avoir un impact sur la santé du travailleur, Cette mise à jour prend en compte l'évolution des connaissances sur les produits et méthodes utilisées et conserve les mentions relatives aux conditions antérieures d'exposition, Communiquée au service de santé au travail et mise dans le dossier médical, Tenue à tout moment à la disposition du travailleur et remise en cas d arrêt de travail (sous conditions) ou de départ de l entreprise, Tout salarié a le droit de demander la rectification des informations contenues dans la fiche, Sanction : contravention de 5 ème classe pour toute fiche non faite.

20 Articulation de la fiche de prévention des expositions avec les autres fiches ou attestations Suppression de la fiche d'exposition des travailleurs exposés à des Agents Chimiques Dangereux (ACD). Suppression de l'attestation d'exposition aux ACD (pour les expositions antérieures au 1er février 2012, ladite attestation d'exposition, remplie par l'employeur et le médecin du travail, est remise au travailleur à son départ de l'établissement). Le dossier individuel, que le médecin du travail doit constituer pour chaque travailleur exposé aux ACD, doit désormais contenir une copie de la fiche de prévention des expositions à la pénibilité.

21 Textes de référence Loi n du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites (notamment article 77). Décret n du 30 mars 2011 relatif à la définition des facteurs de pénibilité. Décret n du 7 juillet 2011 relatif à la proportion minimale des salariés exposés aux facteurs de pénibilité. Décret n du 7 juillet 2011 relatif aux conditions dans lesquelles l autorité administrative peut fixer la pénalité. Décret n du 30 janvier 2012 relatif à la fiche de prévention des expositions et arrêté du 30 janvier 2012 (modèle de la fiche). Décret n , du 30 janvier 2012 relatif aux autres fiches d expositions. Circulaire DGT n 08 du 28 octobre 2011.

22 Pénibilité Où se situe l entreprise?

23 Entreprise de moins de 50 salariés Et /ou n appartient pas à un groupe de plus de 50 salariés Fiche de pénibilité indépendante de la taille de l entreprise Entreprise d au moins 50 salariés ou appartient à un groupe de plus de 50 salariés L employeur doit prendre des mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des travailleurs (article L modifié par la loi du 9 novembre 2010). Ces mesures comprennent : Actions de prévention des risques professionnels et de la pénibilité Actions d information et formation Mise en place d une organisation et de moyens adaptés. L entreprise comptabilise la proportion de salariés occupant des postes les exposant à des facteurs de risques professionnels pour cela elle élabore un diagnostic préalable L entreprise peut utiliser : l évaluation des risques professionnels, la fiche d entreprise, les fiches individuelles d exposition, etc... Si le nombre de salariés exposés aux facteurs de pénibilité ne dépasse pas 50% de l effectif total Elle devra réévaluer sa situation notamment lors de la mise à jour du document unique Si le nombre de salariés exposés aux facteurs de pénibilité dépasse 50% de l effectif total Dépôt du plan ou de l accord à la DIRECCTE Au sein de l entreprise, l accord est présenté le Comité d Entreprise avant signature Ou le plan d action est présenté aux représentants du personnel pour recueillir l'avis de ceux-ci L entreprise rédige un plan d action s il n y a pas d accord de branche étendue ou si elle est couverte à une branche étendue alors elle met en œuvre l accord de branche Le tout conformément au décret du 7 juillet L accord ou le plan d action est fixé pour une durée de trois ans

24 Pénibilité Démarche dans l entreprise

25 Démarche de prévention DIAGNOSTIC PRÉALABLE DE PÉNIBILITÉ ANALYSE SITUATIONS DE TRAVAIL ET EMPLOIS EXPOSÉS CONSTRUCTION DU PLAN D ACTION OU ACCORD, MISE À JOUR DU DOCUMENT UNIQUE Constitution d un groupe de pilotage Détermination des critères de seuil Cartographie de la pénibilité Pourcentage de l effectif exposé à un ou plusieurs facteurs Réalisation des évaluations Réalisation des mesures Identification des mesures de prévention adéquates Rédaction des fiches individuelles de prévention Identification des mesures de prévention correspondantes pour atténuer ou supprimer les facteurs de pénibilité Plan d action sur l aménagement des postes de travail (Conditions de travail, développement des compétences, maintien en activité des salariés exposés, )

26 Comment calculer l effectif de l entreprise? Les effectifs sont donc appréciés au 31 décembre de l année précédente, tous établissements confondus, en fonction de la moyenne au cours de l année civile des effectifs déterminés chaque mois. Dans ce calcul entrent : les titulaires d un CDI à temps plein, les salariés à temps partiel au prorata de leur temps de travail, les titulaires d un CDD et les salariés temporaires au prorata de leur temps de présence au cours des 12 derniers mois précédents, les salariés mis à disposition par une entreprise extérieure également comptés au prorata de leur temps de présence, mais à condition d être présents et d y travailler depuis au moins 1 an.

27 Comment identifier les postes pénibles dans l entreprise? Elle passe par un travail d analyse des modalités d exposition des travailleurs aux facteurs de pénibilité, à partir de critères objectifs sur les postes de travail. Ces critères peuvent se rapporter soit à : des seuils, des limites, des intensités, des durées quotidiennes et/ou hebdomadaires ou des fréquences d exposition.

28 Comment déterminer les seuils, les limites, les intensités, les durées, les fréquences d expositions? Les seuils sont définis sur la base : Du dispositif réglementaire français (Code du Travail) et européen (Directives, de normes françaises spécialisées Afnor), D enquêtes et études reconnues et éprouvées notamment par la communauté des médecins du travail (Enquête SUMER ). Voir «Guide et outils sur la pénibilité élaborés par le SMTI 82»

29 RYTHMES DE TRAVAIL ENVIRONNEMENT PHYSIQUE AGRESSIF CONTRAINTES PHYSIQUES MARQUEES Tableau 1 : Dispositifs, normes et autres sources pour la détermination des seuils Liste des facteurs Articles ou Références Détail des exigences Critères et démarches Commentaires Manutentions manuelles de charges Art. R du Code du Travail Norme NF X avril 1989 Arrêté du 24 juillet 1995 Arrêté du 29 janvier 1993 Toute opération de transport ou de soutien d'une charge dont le levage, la pose, la poussée, la traction, le port ou le déplacement, exige l'effort physique d'un ou plusieurs travailleurs. Port de charge répétitif (port occassionnel ajouter 5Kg pour les hommes et 2,5 Kg pour les femmes) : Hommes : 18><45 ans = 25 Kg ; Femmes : 18><45 ans = 12,5 Kg Hommes : > 45 ans = 20 Kg ; Femmes : > 45 ans = 10 Kg Evaluer dans un premier temps la charge totale manutentionnée sur la journée par poste. Postures pénibles Art. D du Code du Travail La norme NF EN ISO Positions forcées des articulations Ergonomie - Évaluation des postures de travail statiques Enquête SUMER (*) (Surveillance Médicale des Risques professionnels), le seuil 3 grandes approches : de pénibilité retenu est de : - Technique : évaluation de la fréquence, la durée de 20 H/semaine pour la station debout prolongée, les piétinements et les maintien des postures, des angulations de postures déplacements à pied. - Socio économique : mouvements de personnel, 20 H/semaine pour le maintien en position fixe de la tête et du cou. nombre de demandes d'aménagement de poste, 2 H/semaine pour la position à genoux, le maintien des bras en l'air, la position accroupie ou en torsion. changements d'affectation - Participative : remontée d'informations par les salariés, les signalements des instances représentatives du personnel, des services techniques de l'entreprise. Vibrations mécaniques Art. R du code du Travail Vibrations transmises aux mains et aux bras, une vibration mécanique qui, lorsqu'elle est transmise aux mains et aux bras chez l'homme, entraîne des risques pour la santé et la sécurité des travailleurs, notamment des troubles vasculaires, des lésions ostéo-articulaires ou des troubles neurologiques ou musculaires. Vibrations transmises à l'ensemble du corps, une vibration mécanique qui, lorsqu'elle est transmises à l'ensemble du corps, entraîne des risques pour la santé et la sécurité des travailleurs, notamment des lombalgies et des microtraumatismes de la colonne vertébrale. Valeurs d'exposition journalière déclenchant l'action de prévention 2,5 m/s² pour vibrations transmises aux mains et aux bras 0,5 m/s² pour vibrations transmises à l'ensemble du corps Valeurs limites d'exposition : 5m/s² pour les vibrations transmises aux mains et aux bras 1,15 m/s² pour les vibrations transmises à l'ensemble du corps Exemples de préconisations : - Former et informer les caristes aux risques vibratoires, - Optimiser les quais niveleurs, - Plan de remplacement des chariots, - Limiter la vitesse de franchissement des quais, - Salarié traité pour une lombalgie ne doit pas être affecté à un poste de chargement. Agents chimiques dangereux Art. R du Code du Travail y compris poussières et Art. R du Code du Travail fumées Tout agent chimique qui satisfait aux critères de classement des substances ou mélanges dangereux tels que définis à l'article R du Code du Travail ou par le règlement (CE) N 1272/2008. Stockage des matières toxiques, nocives, si présence de CMR, uniquement Cat 1 et pas de risque de dépassement des valeurs limites d'exposition, Pas de stockage de matières dangereuses qui au contact de l'eau ou de l'air Tout agent chimique qui, bien que ne satisfaisant pas aux critères de classement, dégage un gaz toxique ou inflammatoire, en l'état ou au sein d'un mélange, peut présenter un risque pour la santé et la Pas de stockage de matières dangereuses auto réactive, sécurité des travailleurs en raison de ses propriétés physico-chimiques, Validation de la FDS systématique avant entrée en stock. chimiques ou toxicologiques et des modalités de sa présence sur le lieu de travail ou de son utilisation, y compris tout agent chimique pour lequel des décrets prévoient une valeur limite d'exposition professionnelle. Toute substance ou mélange classé, comme cancérogène, mutagène ou toxique pour la reproduction de cat 1 ou 2 au sens de l'article R du Code du Travail toute substance ou mélange classé cancérogène, mutagène sur les cellules germinales ou toxique pour la reproduction de cat 1A ou 1B au sens du règlement (CE) N 1272/2008, ainsi que toute substance, tout mélange ou tout procédé défini comme tel par arrêté conjoint des ministres chargés du travail et de l'agriculture. Inventaires des produits contenant des CMR stockés, On peut également compléter les actions avec des mesures d'ambiance au travail (prélèvements atmosphériques). Activités exercées en milieu hyperbare Bruit Températures extrêmes Art. R du Code du Travail Art. R et R du code du Travail Aucune indication de température n'est donné dans le Code du Travail. Cependant, certaines de ses dispositions consacrées à l'aménagement et à l'aération des locaux de travail, aux ambiances particulières de travail répondent au souci d'assurer des conditions de travail qui répondent à cet objectif (Art. R , R R à 15). Enquête SUMER Exposition à une pression relative supérieure à 100 hectopascals dans l'exercice d'activités réalisées avec ou sans immersion. Le seuil de présomption de danger est fixé à 80 dba pour une journée de travail nominale de huit heures. Aucun texte réglementaire ne définit cette notion. Elle doit être appréciée en fonction de la nature des activités, de la durée journalière d'exposition et des effets durables, identifiables et irréversibles sur la santé, qu'elle peut provoquer. Les valeurs d'exposition au bruit sont : Action prévention 1 :Lex,8h : 80 db (A) avec Lpc : 135 db (C) Action prévention 2 : Lex, 8h : 85 db (A) avec Lpc : 137 db (C) Valeurs limites : Lex, 8h : 87 db (A) avec Lpc : 140 db (C) Identifier au préalable les paramètres d'ambiance thermique par site/secteur/activité/poste ; selon la période de l'année hiver/été. Enquête SUMER : travail au froid : moins de 15 C imposé par le processus de production travail au chaud : plus de 24 C imposé par le processus de production pendant plus de 10 heures par semaine. Il s'agit de mesurer divers paramètres : - Paramètres d'ambiance thermique, - Paramètres individuels, - Paramètres d'astreintes physiologique, - Rayonnement thermique. Travail de nuit Art. L du Code du Travail Art. L du Code du Travail Art. L du Code du Travail Est considéré comme travailleur de nuit tout travailleur qui accomplit, au moins deux fois par semaine, selon son horaire de travail habituel, au moins trois heures de son temps de travail quotidien durant la période 21 heures et 6 heures. En l'absence de convention ou d'accord, le travailleur de nuit est défini règlementairement comme celui qui accomplit 270 heures sur une période de douze mois consécutifs. Travail en équipes successives alternances Aucun texte réglementaire ne définit ces notions. Néanmoins les définitions suivantes sont comunément admises. Dans le cadre d'une organisation du travail en équipes "successives" (travail"posté"), plusieurs équipes se succèdent sur un même poste de travail (2X8 ; 3x8 ; 2X12) Horaire de travail, alternance des postes, Répétition d'un même geste, à une cadence contrainte, imposée ou non par le A définir, inventaire préalable des postes concernés par travail sur machine déplacement automatique d'une pièce ou par la rémunération à la pièce, avec un avec une cadence imposée par la machine. Une répétitivité gestuelle temps de cycle défini. importante se caractérise par un temps de cycle inférieur à 30s ou l'exercice Art. D du Code du Travail d'uneactivité répétitive pendant 50% du temps de travail.le risque d'atteinte Travail répétitif caractérisé musculo-squelitte est aggravé lorsque la fréquence est supérieure à 40 actions Enquête SUMER techniques par minute. Enquête SUMER : le seuil de pénibilité retenu est de : 10 heures par semaine pour l'exécution de gestes répétitifs. (*) Enquête SUMER : dresse une cartographie des expositions des salariés aux principaux risques professionnels. Elle permet de réaliser des outilsd'aide aux repérage des expositions, afin de définir des actions de prévention.

30 Exemple de seuils de pénibilité A titre d exemple est présenté dans le tableau 2 des seuils pour évaluer chaque facteur d exposition. A titre d exemple, les seuils proposés pour chaque facteur d exposition se font selon une échelle de 1 à 4 niveaux. P(0) Pour un niveau d exposition non significatif P(1) Pour un niveau faible Seuils de pénibilité P(2) Pour un niveau d exposition faible à moyen P(3) Pour un niveau d exposition fort considérant que le poste est pénible Lorsque la loi n impose pas de méthode de mesure (ex. lorsqu un seuil est exprimé sur une base de 8h), il a été décidé de prendre en compte la durée d exposition Voir «Guide et outils sur la pénibilité élaborés par le SMTI 82»

31 Exemple d outil d aide pour définir les seuils de pénibilité propres à l entreprise DEFINITION DES SEUILS Evaluation de la pénibilité Date : Personne ressource : Facteurs de pénibilité Critères de pénibilité choisis Sources documentaires retenues Seuils retenus Méthodes d'évaluation (observations, mesures, ) Manutentions manuelles de chages Contraintes physiques marquées Postures pénibles exemple : position à genoux exemple : enquêtre SUMER exemple : > 2h/semaine exemple : observation du poste Vibrations mécaniques Agents chimiques dangereux exemple : manipulation de CMR exemple : source : code du travail exemple : Utilisation d'un CMR de catégorie 1 ou 2 exemple : évaluation du risque chimique à l'aide de l'outil clarice 100 Environnement Physique agressifs Températures extrêmes Bruit (exposition quotidienne) Mileu hyperbare travail de nuit Rythmes de travail Travail en équipes successives alternantes Travail répétitif Voir «Guide et outils sur la pénibilité élaborés par le SMTI 82»

32 Exemple d outil d aide à l évaluation de la pénibilité au poste de travail EVALUATION DE PENIBILITE AU POSTE Poste de travail Nombre de salariés au poste Date Personne ressource : Facteurs de risque professionnel Contraintes physiques marquées Environnement physique agressif Rythmes de travail Manutention Postures Vibrations Agents chimiques Milieu hyperbare Températures extrêmes Bruit Travail de nuit Travail en équipes successives alternantes Travail répétitif Seuils de pénibilité retenus Exemple : 1,15 m2/s < corps entier et/ou 5 m2/s < système mains - bras Exemple : 87 db (A) Lex,8h 140 db ( C ) Lpc Evaluation du facteur de risque Exemple de valeur mesurée : 1,2 m2/s Exemple de valeur mesurée : 75 db Pénibilité oui (O)/non(N) Exemple : Oui (O) Exemple : Non (N) Voir «Guide et outils sur la pénibilité élaborés par le SMTI 82» mise à jour janvier 2014

33 Exemple d outil de suivi des actions de prévention en fonction du facteur de risque PLAN D'ACTIONS Date : 12/08/2013 Personne ressources Mr Dupont Facteur : BRUIT Mesures de prévention Suivi des actions Existantes A venir Indicateurs Objectifs Responsable de la mise en œuvre aucun capotage de machine Résultat de la mesure avant et après capotage réduire le bruit sous 80 db Mr Dupont Voir «Guide et outils sur la pénibilité élaborés par le SMTI 82»

34 Comment mettre en place la traçabilité de la pénibilité dans l entreprise? A travers la fiche de prévention des expositions Facteur de risque Non Oui Périodes d exposition Mesures de prévention en place Commentaires, précisions, évènements particuliers Début fin Organisationnelles Collectives individuelles (résultats de mesurages, etc ) Agents chimiques dangereux (hors amiante) Fumées poussières Conditions habituelles d exposition (issues DU) Mesures de prévention Périodes au cours de laquelle les expositions sont survenues Évènements particuliers ayant eu pour effet d augmenter exposition Résultats mesurages Doit prendre en compte l évolution des connaissances sur les produits / procédés (nouvelles données toxico, nouvelles VLEP..) Conserve les mentions relatives aux conditions antérieures d exposition Voir «Guide et outils sur la pénibilité élaborés par le SMTI 82»

35 Quelques précisions! Cette fiche est : Élaborée par l employeur, Mise à jour lors de toute modification des conditions d'exposition pouvant avoir un impact sur la santé du travailleur, Cette mise à jour prend en compte l'évolution des connaissances sur les produits et méthodes utilisés et conserve les mentions relatives aux conditions antérieures d'exposition, Communiquée au service de santé au travail, Tenue à tout moment à la disposition du travailleur et remise en cas d arrêt de travail (sous conditions) ou de départ de l entreprise, Sanction : contravention de 5 ème classe.

36 Pour de plus amples informations! Guide et outils sur la pénibilité élaborés par le SMTI 82. Modèle de réglementation sur Contacter le service de santé au travail : médecins, service technique et organisationnel.

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