Stage Vacances Football et Loisirs Vacances de la Toussaint du 22 au 26/10/2018

Transcription

1 Stage Vacances Football et Loisirs Vacances de la Toussaint du 22 au 26/10/2018 Organisé par l A.S.C FOOT Renseignements : JP Gueritaine : C. Pineau :

2 STAGE VACANCES FOOT 2018 Organisé par l Association Sportive Chapelloise DU 22 AU 26/10/2018 ORGANISATION Accueil et départ des stagiaires au Club House du stade de Football de La Chapelle de Guinchay. Responsable : GUERITAINE JEAN-PATRICK. Animateurs : Cadres et éducateurs actifs du club de l ASC diplômés FFF et BAFA. Horaires : Vendredi : A partir de 17h30, clôture du stage avec verre de l amitié. INSTALLATIONS Terrain de football en herbe, vestiaires, restaurant scolaire à proximité, club house. CONDITIONS - Garçons et filles de 6 ans à 14 ans (U6 à U15), licencié FFF ou non - Prix semaine repas compris : 150 sans hébergement (tarif dégressif selon le nombre d enfants inscrits) - Inscription : 50 d arrhes non récupérables - Le solde de 100 est payable le 1 er jour du stage - Chèques Vacances acceptés - Règlement par chèque bancaire à l ordre de l ASC (payable en 2 fois) - Date limite d inscription : 15 octobre 2018 (cause commande des repas et réservation des activités) - Assurance civile et individuelle contractée par l association organisatrice - Certificat médical d aptitude pour les stagiaires qui n ont pas de licence ou Photocopie de la licence pour les licenciés extérieurs (à fournir au plus tard le 1 er jour du stage) RENSEIGNEMENTS GUERITAINE Jean-Patrick : jeanpatrick.gueritaine@orange.fr PINEAU Christophe : POCHI Luigi : BARRET Franck : H00 8H40 9H 12H 12H15 14H 14H30 17H 17H30 17h30 18H Accueil des stagiaires. Football sur le terrain avec pause goûter. Repas au restaurant scolaire. Départ pour une activité extérieure. Activités ludiques avec pause goûter. Retour au stade. Départ des stagiaires.

3 BULLETIN D INSCRIPTION (Envoyer à STAGE VACANCES ASC FOOT GUERITAINE Jean-Patrick 488 route du Vieux Moulin LA CHAPELLE DE GUINCHAY) DATE LIMITE D INSCRIPTION LE 15 OCTOBRE 2018 Nom du stagiaire... Prénom... Date de naissance.../.../... Téléphone... Adresse... Code Postal... Ville... Licencié : OUI - NON (rayer la mention inutile) Dans quel club :... Catégorie :... Poste :. Taille TSHIRT : Taille SHORT :. Personne à prévenir en cas de problème important Nom... Prénom... Adresse... Téléphone... L enfant sait-il nager? OUI - NON (rayer la mention inutile) L enfant s inscrit pour : STAGE DU 22 AU 26 OCTOBRE Ci-joint un chèque de 50 correspondant au droit d inscription (à l ordre de l ASC). Autorisation parentale pour les stagiaires non licenciés.

4 Association Sportive Chapelloise ATTESTATION DE DROIT A L IMAGE Référence : article 9 du code civil Nous, soussignés. Père et mère, ou tuteur légal (1) de l enfant Nom :. Prénom :... Autorisons (1) N autorisons pas (1) La diffusion de tout document ou support pédagogique comportant une image de mon/notre (1) enfant, participant au stage de football organisé par le club de la Chapelle de Guinchay. Fait à., le.. /.. /. (2) Monsieur... (2) Madame.. Signature précédée de la mention «pour accord» Signature précédée de la mention «pour accord» (1) Rayer les mentions inutiles. (2) Nom et prénom des signataires.

5 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

6 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS