UNIVERSITE DE REIMS FACULTE DE MEDECINE ANNEE 2013 N THESE DOCTORAT EN MEDECINE. (Diplôme d État) PAR. TOUSSAINT Élodie. Née le 12 mai 1981 à Colmar

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1 UNIVERSITE DE REIMS FACULTE DE MEDECINE ANNEE 2013 N THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE (Diplôme d État) PAR TOUSSAINT Élodie Née le 12 mai 1981 à Colmar Présentée et soutenue publiquement le 3 octobre 2013 PRINCIPALES CONTRAINTES ADMINISTRATIVES IDENTIFIÉES COMME DES FREINS À L INSTALLATION DES JEUNES MÉDECINS GÉNÉRALISTES JURY PRESIDENT : ASSESSEURS : Monsieur le Professeur Jean-Paul ESCHARD Monsieur le Professeur Jacques MOTTE Monsieur le Professeur Pierre NAZEYROLLAS DIRECTEUR : Monsieur le Docteur Sylvain DURIEZ

2 U F R DE MEDECINE Établissement public à caractère scientifique et culturel Année universitaire Doyen, Directeur de l U.F.R. Doyen honoraire Doyen honoraire Pr Jean-Paul ESCHARD Pr. François-Xavier MAQUART Pr. Jacques MOTTE PROFESSEURS DE CLASSE EXCEPTIONNELLE François BLANCHARD Mary-Hélène BERNARD Philippe BERNARD Philippe BIREMBAUT André CHAYS Alain DUCASSE Jean-Paul ESCHARD Philippe GILLERY François Xavier MAQUART Jacques MOTTE Gérard SCHMIT Épidémiologie, Économie de la santé, Prévention Médecine Légale et droit de la santé Dermato vénérologie Cytologie et Histologie Oto-rhino-laryngologie Ophtalmologie Rhumatologie Biochimie et Biologie Moléculaire Biochimie et Biologie Moléculaire Pédiatrie Pédo-Psychiatrie

3 PROFESSEURS DE PREMIERE CLASSE Claude AVISSE Serge BAKCHINE Bernard BAEHREL Olivier BOUCHE François BOYER Guillaume CADIOT Christine CLAVEL Claude CLEMENT Jacques COHEN Hervé CURE Christophe DE CHAMPS DE SAINT LEGER Brigitte DELEMER-COMTE Alain DELMER Anatomie Neurologie Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Gastro-entérologie et Hépatologie Médecine Physique et Réadaptation Gastro-entérologie et Hépatologie Biologie Cellulaire Chirurgie vasculaire Immunologie Cancérologie Bactério-Virologie Hygiène Hospitalière Endocrinologie et maladies métaboliques Hématologie Clinique Frédéric DESCHAMPS Médecine du Travail et des risques professionnels Marie-Danièle DIEBOLD Vincent DURLACH Dominique GAILLARD Florent GRANGE Roland JAUSSAUD Damien JOLLY François LEBARGY Alain LEON Jean Marc MALINOVSKY Claude MARCUS Damien METZ Patrice MORVILLE Philippe NGUYEN Tan Dat NGUYEN Jean-Luc NOVELLA Anatomie Cytologie pathologiques Thérapeutique Génétique Dermatologie Médecine interne Épidémiologie, Économie de la santé, Prévention Pneumologie Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale Radiologie Cardiologie et Maladies vasculaires Pédiatrie Hématologie Cancérologie Radiothérapie Médecine Interne : Gériatrie et Biologie du vieillissement

4 Jean-Pierre PALOT Jean-Loup PENNAFORTE Laurent PIEROT Dominique PLOTON Philippe RIEU Pascal ROUSSEAUX Gérard THIEFIN Isabelle VILLENA Chirurgie générale Médecine interne Radiologie et Imagerie Médicale Biologie cellulaire Néphrologie Neurochirurgie Gastro-entérologie et Hépatologie Parasitologie et Mycologie PROFESSEURS DE DEUXIEME CLASSE Michel ABELY Laurent ANDREOLETTI Carl ARNDT Firouzé BANI SADR Nathalie BEDNAREK-WEIRAUCH Eric BERTIN Sophie BOURELLE Anne-Catherine BRIDE-ROLLAND Beny CHARBIT Gaëtan DESLEE Paul FORNES René GABRIEL Pédiatrie Bactério-Virologie- Hygiène Hospitalière Ophtalmologie Maladies Infectieuses Pédiatrie Nutrition Chirurgie infantile Pédo-Psychiatrie Anesthésiologie-Réanimation Pneumologie : addictologie Médecine Légale et Droit de la Santé Gynécologie et obstétrique Gynécologie médicale Olivier GRAESSLIN Christine HOEFFEL-FORNES Arthur KALADJIAN Alireza KIANMANESH Marc LABROUSSE Stéphane LARRE Pierre MAURAN Marc MAKEIEFF Hervé MILLART Gynécologie et obstétrique Radiologie et Imagerie médicale Psychiatrie d Adultes ; addictologie Chirurgie digestive Oto-rhino-laryngologie Urologie Physiologie Oto-Rhino-Laryngologie Pharmacologie fondamentale

5 Pharmacologie clinique Pierre NAZEYROLLAS Dimitri PAPATHANASSIOU Bach-Nga PHAM Myriam POLETTE Marie Laurence POLI-MEROL Sylvain RUBIN Danielé SOMMACALE Ayman TOURBAH Thérapeutique Biophysique et Médecine Nucléaire Immunologie Histologie Chirurgie infantile Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Chirurgie Digestive Neurologie MAITRES DE CONFERENCES HORS CLASSE Odile BAJOLET Georges BELLON Roselyne GARNOTEL Denis LAMIABLE Jean-Claude MONBOISSE Martine PATEY Dominique TOUBAS Bactério-Virologie Biochimie Biologie Pédiatrique Pharmacologie Biochimie Anatomie et Cytologie Pathologiques Parasitologie MAITRES DE CONFERENCES 1 ère CLASSE Dominique AUBERT Stéphanie CAUDROY Pascale CORNILLET-LEFEVRE Véronique DALSTEIN Chantal DROULLE Stéphane JAISSON Laurent RAMONT Arnaud ROBINET Véronique VERNET-GARNIER Fatouma TOURE-DIABIRA Parasitologie Histologie et Cytologie Hématologie Biologie Cellulaire Hématologie Biochimie et Biologie Moléculaire Biochimie Pharmacologie Bactériologie Virologie Néphrologie

6 MAITRES DE CONFERENCES 2ème CLASSE Moustapha DRAME Jean-Christophe EYMARD Marc LABROUSSE Nicolas LEVEQUE Didier MAROT Amélie SERVETTAZ Vincent VUIBLET Épidémiologie, Économie de la santé et prévention Cancérologie Anatomie et O.R.L. Bactériologie Virologie Biochimie Médecine Interne Néphrologie CONSERVATEUR : M. Quentin BOSCOLO CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS : Mme Michèle BOULANGER

7 REMERCIEMENTS

8 Monsieur le Professeur Jean-Paul Eschard Je vous remercie d avoir accepté de juger mon travail et de présider mon jury.

9 Monsieur le Professeur Jacques Motte Je vous remercie d avoir accepté de vous intéresser à mon travail et de l évaluer. Monsieur le Professeur Pierre Nazeyrollas Je vous remercie d avoir accepté de vous intéresser à mon travail et de l évaluer. Monsieur le Docteur Sylvain Duriez Je te remercie infiniment de ton implication dans ce travail, de tes conseils, de ta patience et de ta disponibilité.

10 Merci aux médecins généralistes qui ont donné de leur temps pour participer à cette étude qui, sans eux, n existerait pas. Merci à Mathieu Lacheray, Anne Malouli et Jaddo, de m avoir donné envie de devenir médecin généraliste. Merci au Professeur Damien Jolly d avoir facilité mon changement d orientation. Merci à Élodie et Anne d avoir sauvé ma connexion internet en cours de rédaction. Merci à Rachel, Stéphane, Nicolas, Claire, Lambert, Marie et Julien d avoir apporté leur contribution plus ou moins folklorique à l élaboration du titre de ce travail. Merci à Aurélie, mon binôme depuis bien longtemps. Merci à Lambert, pour son indéfectible soutien et ses encouragements, sa patience et ses talents de relecteur. Merci à mon père, d être toujours là malgré les épreuves. Merci à Cédric d avoir supporté patiemment une maman qui tape à l ordinateur pendant les tétées. Je dédie ce travail à mon frère et ma mère, partis trop tôt pour assister à l aboutissement de ces longues études...

11 Par délibération en date du 09 février 1968, la faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu elle n entend leur donner ni approbation, ni improbation.

12 12 INTRODUCTION

13 13 1 LES PARADOXES FRANÇAIS DE LA MÉDECINE GÉNÉRALE 1.1 Une crise de la démographie médicale Le nombre de médecins actifs en France atteint au cours de la dernière décennie un maximum historique. Les projections prédisent une baisse de 10 % au cours des dix prochaines années, malgré l augmentation du numerus clausus. La baisse de la densité médicale s annonce plus marquée encore (- 10,6 % entre 2006 et 2030 selon le scenario tendanciel de la DREES [1]), du fait de l augmentation de la population [1, 2]. La Champagne-Ardenne est une zone sous médicalisée, avec une des densités médicales les plus faibles de France. On observe dans cette région une différence avec l évolution tendancielle nationale. La densité médicale augmenterait légèrement (+ 5,7 % d ici 2030) car la population devrait diminuer, le nombre de médecins restant stable [1, 3]. La densité médicale est un indicateur simple de l adéquation entre offre et demande de soins, mais il ne tient pas compte de la structure démographique. Le manque de médecins devrait être d autant plus sensible que les besoins augmentent avec le vieillissement de la population [1]. Parallèlement, le scénario tendanciel évoque un rajeunissement de la population des médecins actifs. La part des médecins de moins de 45 ans deviendrait majoritaire à l horizon 2025 [1]. 1.2 Une crise de l installation en libéral Les soins de premier recours en France sont basés sur un système libéral. Le nombre de médecins généralistes libéraux est en baisse sur la majorité du territoire français et notamment en Champagne-Ardenne [4].

14 14 La proportion de médecins s installant au sortir de l internat est faible (9,4% en 2010, toutes spécialités confondues, 19 % pour les généralistes) [2]. Ceci reflète une différence sociologique entre les nouvelles générations de médecins et les plus anciennes, avec des attentes différentes vis-à-vis de leur profession et de leurs choix de vie [5]. Si les préférences actuelles en matière de choix d exercice ne change pas, la proportion de médecins libéraux poursuivra sa baisse (55 % des généralistes exerçant en libéral en 2030 contre 60 % en 2006) [1, 4]. 1.3 Les jeunes médecins généralistes : point-clé de la crise Cette désaffection du libéral est globale, concernant à la fois médecins installés et nouveaux inscrits au Conseil de l Ordre. Elle est surtout pointée chez les jeunes, dans ce contexte de crise démographique annoncée et de rajeunissement de la population des médecins. Plusieurs recherches s attachent à découvrir les projets de carrière, les aspirations et les motivations des jeunes médecins généralistes. On observe un décalage entre leur souhait d exercer en libéral et le faible nombre d installations effectives. Les études portant sur le projet professionnel des internes, notamment en médecine générale, montrent que la majorité de ceux-ci envisagent une activité libérale [6, 7]. La proportion de médecins généralistes exerçant en libéral, mais avec le statut de remplaçant est forte (43% en 2012) et en constante augmentation [2, 8]. Ils ont le plus souvent une activité libérale exclusive et sont satisfaits de leur situation professionnelle. La majorité des remplaçants considère ce statut comme provisoire mais le projet d installation est différé pour beaucoup d entre eux, l âge d installation moyen étant actuellement de 37 ans [9-11]. Comprendre la nouvelle génération est indispensable pour élaborer des solutions adaptées aux attentes de ceux qui sont la base du système de santé de demain.

15 15 2 LE POIDS DES CHARGES ADMINISTRATIVES, PRINCIPAL FREIN À L INSTALLATION EN LIBÉRAL La démographie médicale en général, et les facteurs amenant à choisir ou non l installation en particulier, font l objet de nombreux rapports et travaux de recherche. Les freins à l installation ont été étudiés par plusieurs auteurs, avec des méthodes quantitatives ou qualitatives. L un des principaux frein retrouvé est le temps consacré aux charges administratives, cité par 70 à 89% des médecins libéraux selon les études [7, 9-13]. Ce terme de «charges administratives» est imprécis et peut regrouper plusieurs entités différentes. Rarement développé dans les études, il n est pas interprété de la même façon par tous. Peu de travaux se penchent sur la signification des charges administratives pour les jeunes médecins, notamment généralistes. Il parait essentiel de mieux cerner les charges administratives qui interviennent dans le choix de non installation ou de report d installation pour envisager des voix d amélioration spécifiques, en adéquation avec les attentes des jeunes médecins. Il nous a donc semblé utile de recueillir l avis des jeunes généralistes, les premiers concernés par cette question d installation en libéral. Devant les multiples significations du terme vague de «charges administratives», nous avons souhaité lister celles qui interviennent dans la décision d installation, pour les classer selon leur importance respective. Il est ainsi possible de faire émerger des idées d interventions pour lever ces obstacles, sur la base du ressenti et des propositions émanant directement des jeunes médecins généralistes.

16 16 3 QUESTION DE RECHERCHE ET OBJECTIFS Cette étude avait pour but de répondre à la question suivante : Quelles sont, pour les jeunes médecins généralistes de Champagne-Ardenne, les charges administratives qui freinent le plus leur décision d installation? Ceci nous a permis de dégager deux objectifs principaux : déterminer les charges administratives identifiées par les jeunes médecins généralistes comme des freins à l installation d une part, et les hiérarchiser selon leur poids respectif dans la décision d absence ou de report d installation d autre part. Notre objectif secondaire était d identifier dix propositions prioritaires et de faire émerger des suggestions provenant des jeunes généralistes eux-mêmes pour alléger ces charges administratives.

17 17 MÉTHODE

18 18 Pour étudier ce que les jeunes médecins généralistes placent derrière le terme «charges administratives les plus importantes dans la décision d installation», en l absence de données disponibles suffisantes dans la littérature, nous souhaitions obtenir un consensus d experts. Dans l objectif de hiérarchiser ces charges administratives, nous avons employé une méthode de consensus semi-qualitative inspirée de la technique du groupe nominal [14]. 1 POPULATION Les experts ont été définis comme les jeunes médecins généralistes exerçant une activité libérale en Champagne-Ardenne. On peut différencier deux types d exercice : installés depuis moins de cinq ans d une part, remplaçants n ayant jamais été installés (titulaires d une licence de remplacement ou inscrits au tableau de l Ordre des médecins) d autre part. La majorité des titulaires d une licence de remplacement ont une activité majoritairement salariée. Il s agit le plus souvent d internes en médecine générale effectuant des remplacements ponctuels. Ceux-ci n ont pas été inclus parmi nos experts, la partie libérale de leur activité étant marginale. 2 RECRUTEMENT Les participants ont été recrutés via l annuaire de l association Champ AGJIR (Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants de Champagne-Ardenne) et la base de données de la promotion d anciens internes de médecine générale de Reims de l année 2008, ayant participé au préalable à la

19 19 cohorte de jeunes médecins généralistes de l observatoire lancé en Champagne- Ardenne [7], et par connaissances personnelles des enquêteurs. Des courriels de description du travail de recherche et de demande de participation ont été envoyés entre le 30 avril et le 18 mai 2013 (un courriel initial et deux relances, cf. annexe 1). Les connaissances personnelles des enquêteurs ont été contactées par téléphone au cours de la même période. Les échanges de courriels ont permis de choisir une date réunissant le maximum d experts disponibles. La réunion a eu lieu le 5 juin 2013, à 20 heures, à la Clinique de Champagne à Reims, et a duré trois heures. 3 DÉROULEMENT 3.1 Étape préalable La première phase était la collecte de propositions, en amont de la réunion. Tous les experts ont été invités par courrier électronique le 27 mai 2013 à répondre par le même moyen à la question «Quelles sont les charges administratives qui freinent la décision d installation des jeunes médecins généralistes?». Les propositions obtenues ont été colligées pour servir de base de travail lors de la réunion de réflexion. 3.2 Réunion Un animateur dirigeait la réunion de réflexion et un secrétaire prenait note des évènements et réflexions des experts. L animateur expliquait le déroulement de la réunion et les différentes étapes de la technique du groupe nominal à l aide d un diaporama (cf. annexe 2).

20 Identification des tâches administratives pesant sur la décision d installation Cette étape correspondait à un travail individuel des experts, sans échange de jugement sur les propositions des autres. La question «Quelles sont les charges administratives qui freinent la décision d installation des jeunes médecins généralistes?» était énoncée aux membres du groupe, qui avaient environ cinq minutes pour retranscrire sur papier individuellement et en silence toutes les propositions qui leur venaient à l esprit. Les propositions reçues en amont de la réunion étaient écrites à la vue de tous sur un tableau. L animateur réalisait des tours de tables itératifs où chaque expert donnait oralement une de ses propositions. Le secrétaire les notait sur le tableau à la suite de celles obtenues préalablement par courriel. L animateur vérifiait auprès des experts que chaque proposition contenait une seule idée. Si une des propositions avait déjà été donnée, chaque expert en proposait une autre jusqu à épuisement de l intégralité des propositions de tous les experts Clarification des propositions Cette étape permettait aux experts d échanger sur les définitions des tâches administratives proposées en vue d obtenir un consensus sur une formulation univoque de chaque idée. Une vue d ensemble des propositions était affichée devant les experts. L animateur reprenait les propositions une à une avec le groupe pour les clarifier, détailler, diviser ou fusionner si besoin, afin qu elles soient comprises de façon identique par tous Hiérarchisation des tâches administratives Les experts devaient répondre à la question «Quelles sont les charges administratives qui pèsent le plus dans la décision d installation des jeunes médecins généralistes?». Chacun votait par écrit anonymement pour les dix tâches administratives les plus importantes à ses yeux dans la décision d installation, en

21 21 réalisant un classement dégressif : dix points attribués à la plus importante et un point à la moins importante, à l aide de dix bulletins de vote. A l occasion d une pause au cours de la réunion, les bulletins de vote étaient dépouillés par l animateur et le secrétaire, en l absence des experts, permettant de classer les propositions en fonction de leur nombre de points et de leur popularité (nombre de votes exprimés pour chaque proposition). Les dix propositions ayant reçues le plus de points ont été retenues pour la discussion Réflexion autour des propositions majoritaires La dernière étape de la réunion consistait en une réflexion des experts sur les dix tâches administratives retenues. L animateur invitait les membres du groupe à s exprimer sur la définition de chaque charge administrative, son lien avec le choix d installation, et les solutions existantes ou imaginées par les experts.

22 22 RÉSULTATS

23 23 1 POPULATION Treize jeunes médecins généralistes experts ont été identifiés. Quatre d entre eux n étaient pas disponibles pour la date de réunion finalement retenue. Trois experts ont répondu à la demande d envoi préalable de propositions de tâches administratives par courriel. La réunion s est déroulée le 5 juin 2013 avec neuf experts dont quatre jeunes installés en médecine générale (un dans l Aisne et trois dans la Marne) et cinq généralistes remplaçants exerçant en Champagne-Ardenne. 2 IDENTIFICATION DES TÂCHES ADMINISTRATIVES Au terme des phases de proposition et de clarification, les experts ont mis en évidence 52 tâches administratives susceptibles de peser sur l installation en libéral pour un jeune médecin généraliste. Ces propositions sont listées en annexe 2, dans l ordre de proposition par le groupe. Les différentes charges administratives proposées par les experts peuvent être regroupées en plusieurs ensembles : - Les tâches intervenant au moment de l installation proprement dite (tableau 1), - Les relations avec les institutions (tableau 2), - Les relations avec les confrères, les employés (tableau 3), - La comptabilité et la fiscalité du médecin installé (tableau 4), - La gestion quotidienne du cabinet médical (tableau 5), - Les documents destinés au patient à rédiger en cours de consultation (tableau 6).

24 24 Tableau 1 : Charges administratives au moment de l'installation Charges administratives identifiées Gestion juridique d'un cabinet médical de groupe Gestion des flux financiers en cabinet de groupe Gestion immobilière Normes réglementaires d'un cabinet de groupe Identification de la personne ressource dans chaque administration lors de l'installation Souscription ou modification d'assurances lors de l'installation Acceptation de l'installation par un autre médecin du même immeuble Obligation d'inscription séparée aux différentes institutions Signature de la convention Tableau 2 : Charges administratives liées aux relations avec les institutions Charges administratives identifiées Relations avec la CARMF (Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France) (inscription, cotisation, déclaration) Recherche de la bonne caisse d'assurance maladie pour l'envoi des feuilles de soins papier Remplissage des grilles AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources) Hétérogénéité des régimes d'assurance maladie (variance des formulaires, personne ressource, fonctionnement) Relation avec l'urssaf (Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d Allocations Familiales) (déclaration, cotisation, inscription, vérification, réclamation) Relation avec l'ordre de Médecins (inscription, contrat)

25 25 Tableau 3 : Charges administratives liées aux relations avec les salariés, les confrères Charges administratives identifiées Gestion des salariés (embauche, bulletin de salaire, congés, maladie) Formation de la (des) secrétaire(s) Trouver un remplaçant Gestion d'un arrêt de travail, maladie professionnelle ou invalidité d'un employé Conflit avec les employés Organisation administrative avec les confrères Conflit avec les confrères Tableau 4: Comptabilité et fiscalité du médecin installé Charges administratives identifiées Comptabilité quotidienne Suivi des tiers-payants différés Gestion des impayés Déclaration d'impôts Communication avec le comptable

26 26 Tableau 5 : Charges administratives concernant la gestion quotidienne du cabinet médical Charges administratives identifiées Récupération de comptes-rendus d'hospitalisation ou de consultation Classement des résultats d'examens Absence de prévoyance (en cas d'arrêt longue durée, d'accident du travail ) Gestion des stocks de matériel Demande de document en dehors d'une consultation Gestion du développement personnel continu Maintenance informatique Mise à jour administrative des dossiers médicaux Gestion de pannes Gestion des appels téléphoniques durant la consultation Accueil de stagiaires Conflit avec les patients

27 27 Tableau 6 : Documents administratifs destinés au patient, rédigés en cours de consultation Charges administratives identifiées Questionnaire MDPH (Maison De la Personne Handicapée) Dossier médicale d'assurance du patient Protocoles de soins (pour arrêt de travail de plus de six mois, affection de longue durée ) Demande de maladie professionnelle Rédaction des feuilles de soins papier Prescription de transport non faite par le spécialiste Prescription d'arrêt de travail non faite par le spécialiste Questionnaire d'entrée en EHPAD (Établissement d Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) ou MAS (Maison d Accueil Spécialisée) Rédaction de certificats légaux/obligatoires Substitution au médecin du travail Identification des certificats légaux Rédaction des formulaires CERFA (Centre d enregistrement et de révision des formulaires administratifs) Rédaction de certificats non obligatoires 3 HIÉRARCHISATION DES TÂCHES ADMINISTRATIVES Les 52 propositions ont été soumises au vote hiérarchisé des experts, dans l objectif d identifier celles pesant le plus sur la décision d installation. Elles ont été classées selon le nombre de points recueillis (tableau 7). Les dix charges administratives totalisant le plus de points ont été retenues : sept propositions ayant plus de 20 points, et trois propositions ex aequo à 20 points.

28 28 Tableau 7 Résultats du vote des experts Rang Intitulé Nombre de citation Nombre de points Total des points 1 Gestion des salariés (embauche, bulletin de salaire, congés, maladie) 2 Relation avec l'urssaf (déclaration, cotisation, inscription, vérification, réclamation) 3 Rédaction des formulaires CERFA Gestion immobilière Comptabilité quotidienne Hétérogénéité des régimes d'assurance maladie (variance des formulaires, personne ressource, fonctionnement) 7 Protocoles de soins (pour arrêt de travail de plus de six mois, affection de longue durée ) Déclaration d'impôts Rédaction de certificats non obligatoires 8 Gestion juridique d'un cabinet médical de groupe Suivi des tiers-payants différés Questionnaire MDPH Gestion des impayés Relations avec la CARMF (inscription cotisation, déclaration)

29 29 Demande de document en dehors d'une consultation Maintenance informatique Relation avec l'ordre de Médecins (inscription, contrat) Questionnaire d'entrée en EHPAD ou MAS Remplissage des grilles AGGIR Trouver un remplaçant Obligation d'inscription séparée aux différentes institutions Gestion des stocks de matériel Gestion des flux financiers en cabinet de groupe Formation de la (des) secrétaire(s) Souscription ou modification d'assurances lors de l'installation Gestion des appels téléphoniques durant la consultation Identification de la personne ressource dans chaque administration lors de l'installation Gestion des pannes Normes réglementaires d'un cabinet de groupe Recherche de la bonne caisse d'assurance maladie pour l'envoi des feuilles de soins papier Substitution au médecin du travail

30 30 4 PROPOSITIONS D AMÉLIORATION Pour chacune des dix charges administrative ayant reçu le plus de points, les experts ont détaillé en quoi elles représentaient un frein à l installation et les solutions possibles pour y remédier. 4.1 Gestion des salariés État des lieux Cet item regroupait l embauche, la réalisation de bulletins de salaire, le remplacement lors d absence (congés, maladie) et la gestion des conflits avec les salariés. Les membres du groupe ont estimé que c était un frein très spécifique de l installation en libéral. «C est la principale différence entre remplaçant et installé», «c est aussi une différence avec le salariat». «C est la partie que nous, remplaçants, on voit mais qu on n a pas à gérer, et on se rend compte que ça doit être très compliqué». Ils ont pointé l absence de formation sur le sujet, tout en trouvant utopique de l ajouter à la formation initiale. «Déjà pour la partie chef d entreprise de la formation initiale on a quasiment rien, alors ça, qui est la partie la plus difficile, ça parait encore plus utopiste». «On apprend par l expérience des prédécesseurs ou des confrères» (lors de l installation en groupe) Solutions Être formé Pour la gestion des salariés, les experts envisageaient un ajout à la formation pratique, lors des stages ambulatoires : la réalisation d une partie du SASPAS (Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoire Supervisé) dans un «organisme qui

31 31 connait la gestion d entreprise», et/ou l incitation pour le médecin généraliste maître de stage de transmettre son expérience de relation avec des salariés à ses internes en stage praticien de niveau 1 ou en SASPAS. Pour l embauche de salarié, les experts n ont pas identifié de solution, «ça ne s apprend pas». Déléguer Certains membres du groupe ont envisagé la création d un «assistant de gestion» : une personne qui s occuperait de l embauche, des bulletins de salaire, de trouver un remplaçant lors d arrêt de travail d un employé, mais d autres estimaient cette nouvelle fonction comme «utopiste». La mise en pratique de cet assistant de gestion a soulevé plusieurs questions. Un assistant par cabinet médical semblait trop important, il paraissait plus réaliste d imaginer quelqu un travaillant pour plusieurs médecins à la fois. Concernant la rémunération de cet «assistant de gestion», les experts ont émis deux possibilités différentes : la création d «une nouvelle entité de la fonction publique», ou au contraire une rémunération par le médecin. Concernant cette dernière solution, certains experts estiment que «c est normal [que le médecin paie], c est un confort de vie». Plutôt qu une seule personne, certains experts ont proposé un organisme «comme une AGA (Association de Gestion Agréée) pour les impôts, il pourrait y avoir une aide spécialisée pour la gestion des petites entreprises dans le milieu médical». Les jeunes installés du groupe ont relevé une autre façon de déléguer, déjà existante : passer par plusieurs autres entreprises qui gèrent les salariés (embauche, bulletin de salaire, arrêt de travail) : secrétariat déporté, agence d entretien La crainte de certains membres du groupe était le coût élevé, mais d après l expérience d un des jeunes installés, ce ne serait pas le cas.

32 32 Être informé Le groupe a envisagé la création d un interlocuteur spécifique, organisme dédié d information «pour savoir comment faire, pas forcément pour faire à la place du médecin». 4.2 Relation avec l URSSAF État des lieux Cet item regroupait toutes les étapes de la relation avec l URSSAF : déclaration, cotisation, inscription, vérification et réclamation. Les experts ont noté qu il ne s agit pas d une charge en rapport avec l installation mais avec l exercice libéral dans son ensemble, «c est un problème aussi quand on remplace». «C est plus une différence entre salariat et libéral». Plusieurs problèmes ont été pointés dans la relation des jeunes médecins avec l URSSAF : - l opacité du système de calculs des cotisations et du fonctionnement interne de l URSSAF : La formation sur la création et sur la direction d une entreprise, donc sur l URSSAF, faisait défaut selon les experts. L URSSAF était perçue comme un organisme «trop compliqué», qui «manque de transparence, ( ) quand on reçoit un appel à cotisations, on ne sait pas du tout à quoi ça correspond». Certains craignent de méconnaitre des erreurs car «il est impossible de vérifier les calculs»; «On ne sait pas ce qu on doit payer». - des problèmes de communication avec les médecins : «la personne compétente est toujours introuvable», «tu appelles trois fois dans la semaine, tu as trois personnes différentes et trois versions différentes», «souvent ils ne savent pas te répondre» «ils m ont tout expliqué ( ), mais j ai rien compris» ;

33 33 - le manque de communication avec les autres administrations : «ils se renvoient très souvent la balle ( ) on ne sait jamais qui est en cause entre l URSSAF et la CPAM» ; - l organisation complexe avec des dysfonctionnements : retard dans le traitement des dossiers, «[on se demande] où vont les courriers», «c est impossible de faire si on ne se déplace pas», «difficile à contacter» ; - l absence de communication entre deux régions, et les différences de traitement, de fonctionnement, selon les régions/départements ; - le coût des cotisations, perçu comme d autant plus injuste qu il pourrait y avoir des erreurs ; - le paiement forfaitaire des cotisations qui «manque de transparence», que l on peut supprimer mais avec des démarches complexes car «on ne sait pas évaluer nos revenus» Solutions Être formé Les membres du groupe s accordaient sur l importance de la formation des médecins pour «[leur] expliquer à quoi correspondent les différentes cotisations et comment les calculer». Améliorer la communication Les mesures visant à faciliter la communication entre les médecins et l URSSAF faisaient également consensus : par la mise en place d une personne ressource spécifique aux médecins libéraux, voire un cloisonnement par professions la création d un «URSSAF médical», et d un interlocuteur unique suivant le dossier de chaque médecin. Modifier le mode de paiement Le paiement forfaitaire des cotisations pourrait être remplacé par un paiement selon les revenus, les membres du groupe suggèrent une absence de paiement la première année pour contourner le problème du calcul des revenus prévus.

34 34 Sortir du système Une solution «égoïste» a été évoquée : l assurance privée, à l étranger, sans sécurité sociale, sans retraite, et sans lien avec l URSSAF, possible selon le droit européen (qui prime sur le droit français), mais les membres du groupe s accordaient à dire que «[ce n est] pas vraiment applicable à la France entière.». 4.3 Formulaires CERFA État des lieux Le terme «formulaires CERFA» regroupait tous les formulaires administratifs rédigés en cours de consultation, en dehors du formulaire spécifique des affections de longue durée, que les experts ont identifié comme un cas à part (cf 4.7 Protocole de soins). De multiples inconvénients liés à ces formulaires ont été relevés : la disparité des formulaires «il y a beaucoup trop de formulaires différents!» ; leur aspect chronophage, (par exemple la demande de cure thermale), notamment à cause de la répétition des mêmes informations pour une situation qui n a pas changé (par exemple la prolongation accident de travail «Je passe plus de temps à remplir le formulaire qu à examiner le patient»), «J ai l impression de remplir des milliards de papiers» ; les formulaires comportant des erreurs sont retournés aux médecins, ce qui arrive trop souvent d après les participants, qui pointaient le manque d information sur ce qui a été mal rempli Solutions Simplifier Les experts ont proposé d uniformiser les documents, «un poste internet avec tous les feuillets, uniformisés, avec tous les régimes». Cela permet en plus de «garder une copie dans le dossier médical, [pour] faciliter le suivi du patient, retrouver les informations données la première fois».

35 35 Informatiser Un remplissage en ligne a été plébiscité, surtout avec un pré-remplissage par défaut des valeurs les plus fréquentes. Les jeunes installés ont rapporté que cela existe déjà sur la section du site à destination des professionnels de santé, avec des difficultés de fonctionnement selon certains. Des blocages seraient nécessaires pour favoriser le remplissage correct : «Si c est bien fait tu ne loupes pas de case», ainsi qu un système fiable (en cas de pré-remplissage notamment), et la présence de tous les formulaires («sinon c est encore une perte de temps»). 4.4 Gestion immobilière État des lieux Il s agissait de la charge de travail et des préoccupations liées aux démarches financières, au projet d investissement «sur plusieurs décennies», à l achat surtout, mais aussi pour une location de cabinet. Cet élément a été pointé comme non lié à l activité libérale mais bien spécifique de l installation. «Remplaçant, tu ne te poses pas la question». Le principal frein identifié était l investissement, avec une impression d «épée de Damoclès» qui s ajoute à l investissement immobilier personnel (souvent à la même période de la vie). «C est un des trucs qui fait le plus peur. ( ) Je pense que ça fait plus peur que ça n est [un problème] en réalité» Les experts relevaient une absence de formation, ce sujet étant découvert après la formation initiale.

36 Solutions Louer les locaux La location des locaux permet d éviter une part de l investissement financier. Mais «ce n est pas toujours possible» et certains ont évoqué un risque de choisir par défaut «une installation qui ne leur correspond pas ( ) par crainte de l investissement». Déléguer La seconde idée émise par le groupe était celle d un interlocuteur «formé pour tout faire». 4.5 Comptabilité quotidienne État des lieux Cet item recouvrait la comptabilité faite en fin de journée, notamment la gestion des chèques à compléter, à tamponner, recompter, puis remettre à la banque. Le remplissage du chèque par le patient lors de la consultation et le rendu de monnaie, considérés comme chronophage, ont été aussi évoqués. Les experts estimaient que cette contrainte est «inséparable du paiement à l acte». La comptabilité était vue comme une charge très variable selon les médecins, selon les affinités personnelles : «Si tu la fais quotidiennement, que tu es à jour, ça va», «Ce n est pas long mais c est toujours quelques minutes de gagner sur le soin» Solutions S organiser Améliorer son organisation, par exemple en faisant au fur et à mesure de la journée pour «ceux qui aiment ça», permet d y consacrer un minimum de temps.

37 37 Déléguer Cela nécessiterait une secrétaire bien formée, une personne de confiance, et le paiement de la secrétaire («si on délègue, ça coûte de l argent») : faire vérifier par la secrétaire (comptabilité, contrôle du bon remplissage des chèques, dépôts à la banque) ; paiement et passage de la carte vitale par la secrétaire. Ne pas avoir de comptabilité, c'est-à-dire être salarié Cette dernière idée a été fortement débattue, les avis des jeunes médecins divergent. Certains avaient une vision positive du salariat : «moi je rêverais de faire ce que je fais, comme je le fais, mais en étant salarié», pour se libérer de la comptabilité et de l absence de prévoyance. Ils rapportaient que ce mode de rémunération existe déjà dans les centres de santé mais «ce n est pas la même médecine», ainsi que dans certaines maisons de santé pluriprofessionnelles, «mais l organisation [est] assez complexe». D autres, au contraire, insistaient sur les avantages du statut libéral : indépendance, choix des vacances, possibilité de travailler plus pour augmenter ses revenus, et pointaient le risque de baisse de motivation des médecins en cas de passage au salariat. Cette interrogation était partagée : «est ce qu on peut faire la même médecine en étant salarié?» en termes de nombre d heures, d efficacité, de disponibilité auprès des patients. Les experts concluaient qu «[il n y a] pas un seul système idéal», «[on peut] détourner chaque système».

38 Hétérogénéité des régimes de sécurité sociale État des lieux «Tout le monde fonctionne dans son coin, [pour] les CPAM il faut aller sur internet, [pour] les autres c est des papiers, on n est pas remboursé pareil, etc.» Les jeunes médecins du groupe ont décrit plusieurs difficultés d un système jugé complexe et opaque : - Sur les formulaires à la rédaction et à la marche à suivre différentes selon le régime (exemple : pour la fonction publique, il faut envoyer un relevé d identité bancaire, pas pour d autres régimes ) ; Sur l absence d accessibilité sur internet de tous les régimes «Sur internet, il y a tous les régimes qui apparaissent, mais il n y en a que trois d accessibles» ; Sur les remboursements qui sont tardifs (notamment pour la fonction publique). Par exemple, «Un accident du travail pour [un] enseignant, [il] faut donner le RIB, faut remplir quatre papiers» ; «même souvent c est les patients qui nous expliquent comment faire, c est quand même aberrant» ; «et on est rémunéré très très tard» «et de façon complètement opaque, il y a un virement qui arrive sur le compte on ne sait pas qui c est» Solutions Uniformiser «Ce serait bien qu il y ait une homogénéité au moins pour nous médecins, pas de variance de formulaires, qu ils soient tous pareils.» Mettre en place un guichet unique Les experts ont aussi évoqué la mise en place d une plateforme commune via internet, voire d un guichet unique «qui reçoit les documents et oriente vers la caisse de chacun, mais que ce soit toujours la même interface».

39 Protocole de soins État des lieux Il s agissait du formulaire de protocole de soins rempli par le médecin traitant lors de la mise en place et du renouvellement des affections de longue durée auprès de l assurance maladie. «C est le CERFA qu on fait le plus souvent [et] qui prend le plus de temps». Il existe deux avis divergents sur le sujet. Certains considéraient son remplissage comme particulièrement long, rébarbatif et difficile. : «Il y a le problème du renouvellement, quand on n a pas le premier exemplaire, on ne sait pas pourquoi. C est un problème aussi quand cela fait suite à une hospitalisation dont [on n a pas] le compte-rendu». Les experts s accordaient sur le fait que «c est peut être plus simple [pour un] médecin installé», «mais comme on [les remplaçants] n en fait pas, on en a un peu peur». D autres, au contraire, ne le voyaient pas comme une activité pénible, cela pourrait même être positif. «C est beaucoup plus cohérent quand tu es installé, ça permet de refaire un point sur le dossier» «C est limite un truc [qui est] mieux quand on est installé». Ces jeunes médecins soulignaient le rôle de la dématérialisation via internet et la rémunération dans leur vision positive de ce formulaire Solutions Informatiser Il s agissait d une solution déjà existante. Les experts souhaitaient voir apparaitre les critères d affection de longue durée directement sur le document, en version informatique.

40 40 Simplifier Plusieurs simplifications ont été envisagées : ajouter une case à cocher pour les renouvellements sans nouvelle complication et éviter de demander à refaire tout le protocole en cas de nouvelle ALD (Affection de Longue Durée). 4.8 Gestion juridique du cabinet médical État des lieux Cet item était défini comme l appréhension vis-à-vis du fonctionnement d une Société Civile de Moyens (SCM), «c est une question qu on ne se pose pas si on est remplaçant ou salarié». Les jeunes médecins considéraient qu «on ne peut pas le faire seul», «[on est] forcément aidé», mais ils y voyaient un frein à cause de la méconnaissance et l appréhension du médecin face à cet engagement. «On y connait rien», «Ça doit être prise de tête, il faut réfléchir à plein de trucs». Ceux déjà installés le considéraient comme un frein moindre : «finalement ça [ne] se gère qu une fois» Solutions Communiquer avec les confrères installés Les solutions tournaient surtout autour de la communication avec les médecins déjà installés : obtenir un exemple de contrat par des confrères récemment installés (exemple association de jeunes médecins), l Ordre pourrait ainsi donner des coordonnées de jeunes récemment installés échanger avec de jeunes confrères installés (certains experts ont noté ces échanges comme utiles pour tous les points qui freinent l installation)

41 41 favoriser l échange trans-générationnel notamment via les associations de jeunes médecins, en faisant le lien avec les enseignants et la faculté Être aidé par le Conseil de l Ordre Le Conseil de l Ordre serait, d après les jeunes médecins du groupe, déjà très présent sur ce point, fournissant des contrats et mettant en place un système de parrainage des nouveaux inscrits par un conseiller ordinal (Marne, Aisne), avec un rôle de protection des jeunes. Cette donnée n est pas connue des non thésés, ce qui favorise l appréhension de ce point particulier de l installation. «On n est pas au courant quand on n a pas passé sa thèse». 4.9 Impôts État des lieux Il s agissait de la déclaration d impôt spécifique des revenus libéraux, en particulier la déclaration contrôlée (imprimé 2035). Les experts y voyaient plus un frein à l exercice libéral qu à l installation, lié à la peur de l inconnu, l aspect impressionnant de la déclaration contrôlée pour les remplaçants non seulement sur l imprimé 2035, mais surtout pour la comptabilité, qui nécessite des explications (justificatifs à conserver, charges déductibles, choses à noter ), ce qui est fait par l AGA Solutions Les membres du groupe identifiaient peu de solutions car «on ne va pas révolutionner les impôts»

42 42 Les experts ont évoqué deux types d améliorations possibles : Être formé Cela pourrait s intégré à la formation initiale, avec un séminaire déjà mis en place à la faculté de Reims, jugé peu satisfaisant par les membres du groupe y ayant assisté. Déléguer - à un logiciel qui remplit automatiquement la 2035 ; - à un comptable ; - à une Association de Gestion Agréée Certificats non obligatoires État des lieux Les experts y voyaient un frein par la perte de temps qu engendre les explications, l éducation des patients, parce qu «expliquer prend plus de temps que faire le certif», et par crainte de la responsabilité «on peut avoir peur de faire une connerie». Cela pourrait pour certains être vu comme une motivation à l installation car cela correspond à l éducation de ses propres patients, un investissement de temps pour en gagner plus tard, «quand tu es installé, si tu veux dire merde, tu mets les formes et tu dis merde» Solutions Une solution globale a été proposée : l éducation des patients. D une part lors de la consultation : «Il faut savoir dire non», dire aux parents que «l école n a qu à appeler». D autre part via des documents réalisés à l avance : remettre au patient un document «tout fait» avec l article sur les certificats obligatoires, mettre à disposition en salle d attente la liste des certificats non obligatoires que le médecin refuse de faire.

43 43 DISCUSSION

44 44 1 INTÉRÊTS ET LIMITES DE L ÉTUDE Cette étude a permis de répondre à nos objectifs de clarification du terme «charges administratives» pour les jeunes généralistes, et de hiérarchisation de celles intervenant dans le choix d installation. 1.1 Type d étude Seule une méthode de consensus semi-qualitative semblait répondre à notre question de recherche de façon réalisable. Une méthode quantitative par questionnaire présentait l inconvénient de restreindre par avance les réponses des participants et les tâches administratives existantes. On remarque ainsi que le terme de «charges administratives», dans notre étude, recouvrait en partie ceux de «gestion du cabinet» et «fiscalité et comptabilité» qui sont parfois décrits séparément dans d autres travaux de recherche. Un classement a priori par les auteurs aurait biaisé les réponses ouvertes des participants. Une méthode qualitative pure ne permettait pas de hiérarchiser les différentes charges administratives identifiées comme freins à l installation. 1.2 Population Définition du jeune médecin généraliste Nous avons inclus des médecins généralistes ayant terminé leur internat et exerçant en libéral avec le statut de remplaçant ou d installé. Les internes de médecine générale sont une population qui peut faire partie des «jeunes médecins généralistes». Nous avons choisi de ne pas les inclure du fait de l hétérogénéité des parcours et des connaissances de l exercice libéral des internes. La réflexion sur le mode d exercice et l installation ou le souhait de garder le statut de

45 45 remplaçant intervient tardivement dans le parcours des jeunes médecins, souvent à la fin ou après l internat. Cela ne permettait pas de qualifier les internes d experts sur notre sujet Influence du mode de recrutement Le recrutement s est fait par le biais d une association de jeunes médecins, ce qui peut entrainer d avantage d experts impliqués dans le milieu associatif. Ceci est partiellement contrebalancé par le choix d une ancienne promotion d internes de médecine générale et les connaissances personnelles des auteurs. Le lieu même de l étude, avec une réunion localisée à Reims, et le fait que les anciens internes de Reims sont plus nombreux à exercer dans la Marne, ne permettent pas de sélectionner des participants travaillant dans toute la région, le département de la Marne étant plus représenté Équilibre des deux statuts dans notre groupe La population choisie aurait pu être scindée en deux groupes séparés : remplaçants d une part et jeunes installés d autre part. Mais la technique du groupe nominal exigeant de six à dix experts par groupe, les contraintes logistiques et le faible recrutement n ont pas permis d atteindre l effectif suffisant de participants dans chaque groupe. Une des faiblesses de notre travail est l absence de comparaison entre ces deux groupes, qui se distinguent au sein de la population des jeunes généralistes. Certaines tâches administratives («protocole de soins» et «certificats non obligatoires») sont vues très différemment par les installés et les remplaçants. Ainsi des tâches retenues comme des freins importants pourraient presque être selon certains installés une motivation à l installation».

46 Organisation des propositions Du fait de notre question ouverte très large, nous avons recueilli 52 charges administratives susceptibles de peser sur la décision d installation des jeunes médecins. Ce nombre important a rendu la visualisation des propositions difficile. Lors de la réflexion autour des tâches administratives majoritaires, les experts ont spontanément fusionné plusieurs charges qui n avaient pas été regroupées lors de la phase de clarification. Par exemple (cf tableau 3), le terme de «gestion des employés» (n 13) était initialement séparé de la «formation de la secrétaire» (n 27), des «conflits avec un salarié» (n 32) et du «remplacement d un employé lors d un arrêt de travail» (n 30) ; mais la réflexion a en fait porté sur l agrégation de ces quatre items (cf paragraphe 4.1). Ceci montre une des limites de la technique du groupe nominal avec un nombre élevé de propositions lors de la première étape. Les propositions regroupant plusieurs idées ont eu plus de poids lors du vote. Cependant cela n influe pas sur le vote, on ne constate pas de conflit entre deux propositions proches en terme de popularité ou de nombre de points. 1.4 Mode de calcul lors du vote hiérarchisé Nous avons choisi a priori le mode de classement classique de la technique du groupe nominal, en hiérarchisant les propositions en fonction du nombre total de points reçus. Un classement par popularité, c est-à-dire selon le nombre de citation de chaque proposition, est également possible. Dans notre étude, il est peu différent du classement par points. On peut noter que six propositions n apparaissaient pas comme prioritaires mais ont été citées quatre fois. Parmi celles-ci, deux se rapprochaient de l item «comptabilité quotidienne» : «suivi des tiers-payants différés» et «gestion des impayés». Deux autres concernaient les relations avec les institutions : la CARMF et l Ordre des Médecins. La «maintenance