DOSSIER D INSCRIPTION ACTIVITES DE LA NATATION C.A.E.P.M.N.S.

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Tiphaine Grenon
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. Situation professionnelle actuelle :: renseigner obligatoirement AGENT TERRITORIAL AGENT PUBLIC D ETAT INDEPENDANT DEMANDEUR D EMPLOI SALARIE DE DROIT PRIVE RETRAITE ETUDIANT Emploi annuel Emploi

1 DOSSIER D INSCRIPTION ACTIVITES DE LA NATATION C.A.E.P.M.N.S. Photo (à agrafer) Je soussigné(e) : NOM... PRENOM... Date et lieu de naissance : /_/_/_/_/_/_/... Dpt de naissance / / / Nationalité... Sexe... M ADRESSE... VILLE... Code Postal /_/_/_/_/_/ TEL... MAIL.. Situation professionnelle actuelle :: renseigner obligatoirement AGENT TERRITORIAL AGENT PUBLIC D ETAT INDEPENDANT DEMANDEUR D EMPLOI SALARIE DE DROIT PRIVE RETRAITE ETUDIANT Emploi annuel Emploi saisonnier Prise en charge par l employeur : OUI NON Etesvous à jour de votre formation annuelle du PSE1 (Premier secours en équipe de niveau 1 anciennement appelé AFCPSAM)? Oui (joindre l attestation de formation continue à N1) Non Je souhaite participer à une des Formations continues du PSE1 proposées par le CREPS (Remplir la fiche d inscription jointe) F Titulaire du Diplôme de MNS n délivré le : par la DRJSCS région Titulaire du Diplôme BEESAN n délivré le : par la DRJSCS région Souhaite m inscrire au STAGE DE RECYCLAGE MNS : CLÔTURE UN MOIS AVANT LE DEBUT SESSION FORMATION Du 27 au 29 mai 2015 Du 10 au 12 juin 2015 Du 23 au 25 septembre 2015 Du 7 au 9 octobre 2015 Fait à.., le.... Signature : Réservé au secrétariat du département formation observations... dossier déposé le :... Page 1 sur 5

2 QUESTIONNAIRE À REMPLIR ET A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D INSCRIPTION VOTRE SITUATION AVANT D ENTRER EN FORMATION NOM STATUT A l ENTREE DE FORMATION : Salarié(e) CDI CDD plus de 6 mois CDD mois de 6 mois Agent titulaire de la fonction publique Contrats aidés : CUI CAE, CUI CIE Contrat Professionnalisation, Emploi Avenir (préciser) Indépendant, autoentrepreneur Travailleur handicapé Retraité Sans activité Etudiant En formation professionnelle Demandeur d emploi Bénéficiaire du RSA Sportif du haut niveau Autres : NIVEAU D ETUDES : Dernière classe fréquentée :.. Date :. Diplôme obtenu le plus élevé : (y compris diplôme jeunesse et sport) Aucun diplôme Niveau VI BEPC, Brevet des collèges, Niveau V CAP, BEP, BAPAAT, Niveau IV BAC, BEES, BPJEPS, BEATEP, Niveau III DEUG, BTS, DUT, DEJEPS, autres BAC +2. Niveau II Licence, Maitrise, BEES 2, DEDPAD, master 1 Niveau I 3 ème cycle DEA, DESS, BEES3, MASTER Précisez les diplômes obtenus.... Les frais de formation sont à ma charge Prénom Date de naissance Si concerné : COORDONNEES DE L EMPLOYEUR : Raison sociale : Adresse :. Téléphone :.. Nom du responsable : COORDONNEES DU POLE EMPLOI OU MISSION LOCALE : Ville : secteur :.. Nom et téléphone du conseiller :.. Votre Numéro Identifiant Pôle Emploi.. Avez vous une prescription : oui non COORDONNEES DE L ASSISTANTE SOCIALE : Ville :...secteur : Nom et téléphone de l assistante sociale :.. TYPE DE REMUNERATION ou ALLOCATION : A.R.E. A.S.S. Région (ASP) RSA Salaire ou Revenu d Activité Sans rémunération Autre (précisez) Financement de la Formation La formation est financée par : OPCA (FAF, Fongecif, AGEFOS, Uniformation) Pôle Emploi Contrat Professionnalisant Cap emploi, AGEFIPH Employeur Autres (préciser) Demande en cours (merci de préciser l organisme) Dans le cas d une prise en charge par l employeur remplir soigneusement le cadre cidessous : NOM DE L EMPLOYEUR : ADRESSE COMPLETE DE L EMPLOYEUR : TELEPHONE : Fax : Page 2 sur 5

3 Pièces à joindre au dossier La présente demande d inscription ; une photo d'identité récente portant le nom au verso ; La photocopie de votre pièce d identité (rectoverso) ; 2 enveloppes affranchies pour un poids de 20g libellées à vos nom et adresse ; 1 enveloppe format A4 affranchie pour un poids de 50g libellée à vos nom et adresse ; La photocopie de votre diplôme du BEESAN ou MNS ; Photocopie du diplôme PSE 1 ou diplôme admis en équivalence ; Photocopie de la dernière attestation de formation continue du PSE1 dans le cas où le stagiaire a passé le PSE 1 il y a plus d un an ; L attestation de protection sociale à jour (imprimable aux bornes de la CPAM avec la carte vitale) ; Un chèque de caution d un montant de 224 euros à l ordre du Régisseur des Recettes du CREPS PACA site d Antibes. MEME SI VOUS ETES FINANCE (E) VOUS DEVEZ NOUS ENVOYER UN CHEQUE DE CAUTION. IL NE SERA PAS ENCAISSE ET VOUS SERA RENDU. Dossier de 5 pages à retourner dûment renseigné à : CREPS PACA site d Antibes avenue du 11 novembre BP antibes Cedex Vous recevrez un accusé de réception d inscription en fonction de vos vœux. Pièces à présenter le 1 er jour de la session Une pièce d identité en cours de validité Le certificat médical datant de moins de 3 mois (le modèle vous sera envoyé avec la convocation) Personne à contacter en cas d accident : Nom, prénom.. Adresse Tél domicile...tél travail... Page 3 sur 5

4 Questionnaire préalable à la préparation de la formation au CAEPMNS A joindre à votre dossier Afin de répondre aux mieux à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir renseigner les chapitres suivants : La profession de Maitre Nageur Sauveteur : Vous exercer le métier de Maitre Nageur Sauveteur de manière : Permanente Occasionnelle Plus du tout Dans quel domaine exercezvous? Public : Etablissement :... Lieu :... Depuis combien de temps :... Privé : Etablissement :... Lieu :... Depuis combien de temps :... L évolution des activités aquatiques et de la natation : Souhaitezvous voir abordé un domaine particulier relatif aux activités aquatiques et de la natation? Actualisation en terme de règlementation : Quelles questions particulières liées à la réglementation souhaiteriez vous voir traitées? Remarques ou questions complémentaires : Page 4 sur 5

5 FICHE D INSCRIPTION FORMATION CONTINUE PSE1 Photo (à agrafer) NOM :.. Prénom :.. INSCRIT A LA FORMATION CAEPMNS DU :. SESSION FC PSE1 CHOISIE ( vous devez vous inscrire à la formation qui se déroule avant la session du CAEPMNS) : Je souhaite participer à la Formation continue du PSE1 du 18/02/15 Je souhaite participer à la Formation continue du PSE1 du 13/05/15 Je souhaite participer à la Formation continue du PSE1 du 06/06/15 Je souhaite participer à la Formation continue du PSE1 du 19/09/15 Je souhaite participer à la Formation continue du PSE1 du 03/10/15 Les frais de formation sont à ma charge, le tarif est de 70 euros La formation est prise en charge, le tarif est de 95 euros financé par : OPCA (FAF, Fongecif, AGEFOS, Uniformation) Pôle Emploi Contrat Professionnalisant Cap emploi, AGEFIPH Région : (préciser laquelle) Employeur Autres (préciser) PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER 1 Un chèque, pour frais pédagogiques, d un montant de 95 (en cas d autofinancement 15 sont pris en charge par le CREPS soit 70 ). 2 Photocopie de votre attestation d'assuré social (pas la carte, l attestation papier). 3 1 enveloppe autocollante, affranchie au tarif en vigueur libellée au nom, prénom et adresse du candidat, au format classique. 4 Photocopie du diplôme PSE 1 (premiers secours en équipe de niveau 1). 5 Photocopie de la dernière Attestation de formation continue du PSE1 (si obtenu il y a plus d un an). RESPONSABILITE ET ASSURANCE Les stagiaires en formation seront automatiquement et sans frais supplémentaire couverts par l assurance de l établissement au titre de la Responsabilité Civile et de l Assurance de la Personne. Page 5 sur 5

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