DEMANDE D ATTRIBUTION D UNE BOURSE DES MINES ANNEE SCOLAIRE 2015/2016

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1 DEMANDE D ATTRIBUTION D UNE BOURSE DES MINES ANNEE SCOLAIRE 2015/2016 1/ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR NOM : ADRESSE : CODE POSTAL : COMMUNE : Marié Veuf (ve) Séparé Divorcé Concubin/Pacsé Célibataire (2) N INSEE (N immatriculation sécurité sociale) : N téléphone : adresse mel : PERE - MERE TUTEUR (1) ou lien de parenté avec le candidat : COORDONNEES BANCAIRES : Joindre impérativement un original de Relevé d Identité Bancaire ou Posta l POUR LES ACTIFS ET LES CCFC DES EX-CHARBONNAGES : MATRICULE / N DE PERSONNEL : POUR LES AGENTS DES CARMI : n immatriculation CAN CATEGORIE (2) Ouvrier Actif ETAM Actif Ingénieur Actif CCFC Retraite anticipée Raccordement Retraite Normale Veuve ETABLISSEMENT PROFESSIONNEL DE RATTACHEMENT : 2/ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDAT NOM : Date de Naissance : A t-il été boursier national pour l année scolaire (2) oui non Montant Annuel : CURSUS ETUDES SUPERIEURES (Niveau + Section) ou ETUDES SECONDAIRES 2013/2014 ETUDES ENVISAGEES POUR 2015/2016 (Un certificat vous sera réclamé à la rentrée) : 2015/2016 A t-il fréquenté un LEP dans sa scolarité? (2) oui non A t-il obtenu un (2) CAP BEP BAC PRO Année d obtention de ce diplôme : (1) Rayer la mention inutile (2) Mettre une croix dans la case correspondante

2 ENFANTS A CHARGE AUTRES QUE LE CANDIDAT : Nom et prénom Date de Naissance Classe et établissement fréquentés en Fait-il une demande de bourse des mines 3/ SITUATION PROFESSIONNELLE DU DEMANDEUR EN ACTIVITE DANS UN AUTRE ETABLISSEMENT QUE LES EX-CHARBONNAGES DE FRANCE NOM - Prénom du demandeur : Nom et adresse de l employeur : Emploi tenu : Fond ou Jour (2) N de Personnel : Pour les agents des CARMI : n CAN Convention : Minière ou UCANSS (2) Fait à le / / Le Chef d Etablissement ou le Chef de Service (2) Mettre une croix dans la case correspondante Signature et cachet de l établissement 4/ RETRAITES Date de Mise à la retraite : N Identification ANGDM : Nom et Adresse du dernier employeur : 5/ VEUVES Date de décès du conjoint : Nom et adresse de son dernier Employeur : N Identification ANGDM : Fait à : le / / Signature du demandeur

3 DEMANDE D ATTRIBUTION D UNE BOURSE DES MINES ANNEE SCOLAIRE 2015/2016 1/ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR NOM : ADRESSE : CODE POSTAL : COMMUNE : Marié Veuf (ve) Séparé Divorcé Concubin/Pacsé Célibataire (2) N INSEE (N immatriculation sécurité sociale) : N téléphone : adresse mel : PERE - MERE TUTEUR (1) ou lien de parenté avec le candidat : COORDONNEES BANCAIRES : Joindre impérativement un original de Relevé d Identité Bancaire ou Posta l POUR LES ACTIFS ET LES CCFC DES EX-CHARBONNAGES : MATRICULE / N DE PERSONNEL : POUR LES AGENTS DES CARMI : n immatriculation CAN CATEGORIE (2) Ouvrier Actif ETAM Actif Ingénieur Actif CCFC Retraite anticipée Raccordement Retraite Normale Veuve ETABLISSEMENT PROFESSIONNEL DE RATTACHEMENT : 2/ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDAT NOM : Date de Naissance : A t-il été boursier national pour l année scolaire (2) oui non Montant Annuel : CURSUS ETUDES SUPERIEURES (Niveau + Section) ou ETUDES SECONDAIRES 2013/2014 ETUDES ENVISAGEES POUR 2015/2016 (Un certificat vous sera réclamé à la rentrée) : 2015/2016 A t-il fréquenté un LEP dans sa scolarité? (2) oui non A t-il obtenu un (2) CAP BEP BAC PRO Année d obtention de ce diplôme : (1) Rayer la mention inutile (2) Mettre une croix dans la case correspondante

4 ENFANTS A CHARGE AUTRES QUE LE CANDIDAT : Nom et prénom Date de Naissance Classe et établissement fréquentés en Fait-il une demande de bourse des mines 3/ SITUATION PROFESSIONNELLE DU DEMANDEUR EN ACTIVITE DANS UN AUTRE ETABLISSEMENT QUE LES EX-CHARBONNAGES DE FRANCE NOM - Prénom du demandeur : Nom et adresse de l employeur : Emploi tenu : Fond ou Jour (2) N de Personnel : Pour les agents des CARMI : n CAN Convention : Minière ou UCANSS (2) Fait à le / / Le Chef d Etablissement ou le Chef de Service (2) Mettre une croix dans la case correspondante Signature et cachet de l établissement 4/ RETRAITES Date de Mise à la retraite : N Identification ANGDM : Nom et Adresse du dernier employeur : 5/ VEUVES Date de décès du conjoint : Nom et adresse de son dernier Employeur : N Identification ANGDM : Fait à : le / / Signature du demandeur

5 DEMANDE D ATTRIBUTION D UNE BOURSE DES MINES ANNEE SCOLAIRE 2015/2016 1/ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR NOM : ADRESSE : CODE POSTAL : COMMUNE : Marié Veuf (ve) Séparé Divorcé Concubin/Pacsé Célibataire (2) N INSEE (N immatriculation sécurité sociale) : N téléphone : adresse mel : PERE - MERE TUTEUR (1) ou lien de parenté avec le candidat : COORDONNEES BANCAIRES : Joindre impérativement un original de Relevé d Identité Bancaire ou Posta l POUR LES ACTIFS ET LES CCFC DES EX-CHARBONNAGES : MATRICULE / N DE PERSONNEL : POUR LES AGENTS DES CARMI : n immatriculation CAN CATEGORIE (2) Ouvrier Actif ETAM Actif Ingénieur Actif CCFC Retraite anticipée Raccordement Retraite Normale Veuve ETABLISSEMENT PROFESSIONNEL DE RATTACHEMENT : 2/ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDAT NOM : Date de Naissance : A t-il été boursier national pour l année scolaire (2) oui non Montant Annuel : CURSUS ETUDES SUPERIEURES (Niveau + Section) ou ETUDES SECONDAIRES 2013/2014 ETUDES ENVISAGEES POUR 2015/2016 (Un certificat vous sera réclamé à la rentrée) : 2015/2016 A t-il fréquenté un LEP dans sa scolarité? (2) oui non A t-il obtenu un (2) CAP BEP BAC PRO Année d obtention de ce diplôme : (1) Rayer la mention inutile (2) Mettre une croix dans la case correspondante

6 ENFANTS A CHARGE AUTRES QUE LE CANDIDAT : Nom et prénom Date de Naissance Classe et établissement fréquentés en Fait-il une demande de bourse des mines 3/ SITUATION PROFESSIONNELLE DU DEMANDEUR EN ACTIVITE DANS UN AUTRE ETABLISSEMENT QUE LES EX-CHARBONNAGES DE FRANCE NOM - Prénom du demandeur : Nom et adresse de l employeur : Emploi tenu : Fond ou Jour (2) N de Personnel : Pour les agents des CARMI : n CAN Convention : Minière ou UCANSS (2) Fait à le / / Le Chef d Etablissement ou le Chef de Service (2) Mettre une croix dans la case correspondante Signature et cachet de l établissement 4/ RETRAITES Date de Mise à la retraite : N Identification ANGDM : Nom et Adresse du dernier employeur : 5/ VEUVES Date de décès du conjoint : Nom et adresse de son dernier Employeur : N Identification ANGDM : Fait à : le / / Signature du demandeur

7 DEMANDE D ATTRIBUTION D UNE BOURSE DES MINES ANNEE SCOLAIRE 2015/2016 1/ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR NOM : ADRESSE : CODE POSTAL : COMMUNE : Marié Veuf (ve) Séparé Divorcé Concubin/Pacsé Célibataire (2) N INSEE (N immatriculation sécurité sociale) : N téléphone : adresse mel : PERE - MERE TUTEUR (1) ou lien de parenté avec le candidat : COORDONNEES BANCAIRES : Joindre impérativement un original de Relevé d Identité Bancaire ou Posta l POUR LES ACTIFS ET LES CCFC DES EX-CHARBONNAGES : MATRICULE / N DE PERSONNEL : POUR LES AGENTS DES CARMI : n immatriculation CAN CATEGORIE (2) Ouvrier Actif ETAM Actif Ingénieur Actif CCFC Retraite anticipée Raccordement Retraite Normale Veuve ETABLISSEMENT PROFESSIONNEL DE RATTACHEMENT : 2/ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDAT NOM : Date de Naissance : A t-il été boursier national pour l année scolaire (2) oui non Montant Annuel : CURSUS ETUDES SUPERIEURES (Niveau + Section) ou ETUDES SECONDAIRES 2013/2014 ETUDES ENVISAGEES POUR 2015/2016 (Un certificat vous sera réclamé à la rentrée) : 2015/2016 A t-il fréquenté un LEP dans sa scolarité? (2) oui non A t-il obtenu un (2) CAP BEP BAC PRO Année d obtention de ce diplôme : (1) Rayer la mention inutile (2) Mettre une croix dans la case correspondante

8 ENFANTS A CHARGE AUTRES QUE LE CANDIDAT : Nom et prénom Date de Naissance Classe et établissement fréquentés en Fait-il une demande de bourse des mines 3/ SITUATION PROFESSIONNELLE DU DEMANDEUR EN ACTIVITE DANS UN AUTRE ETABLISSEMENT QUE LES EX-CHARBONNAGES DE FRANCE NOM - Prénom du demandeur : Nom et adresse de l employeur : Emploi tenu : Fond ou Jour (2) N de Personnel : Pour les agents des CARMI : n CAN Convention : Minière ou UCANSS (2) Fait à le / / Le Chef d Etablissement ou le Chef de Service (2) Mettre une croix dans la case correspondante Signature et cachet de l établissement 4/ RETRAITES Date de Mise à la retraite : N Identification ANGDM : Nom et Adresse du dernier employeur : 5/ VEUVES Date de décès du conjoint : Nom et adresse de son dernier Employeur : N Identification ANGDM : Fait à : le / / Signature du demandeur

9 DEMANDE D ATTRIBUTION D UNE BOURSE DES MINES ANNEE SCOLAIRE 2015/2016 1/ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR NOM : ADRESSE : CODE POSTAL : COMMUNE : Marié Veuf (ve) Séparé Divorcé Concubin/Pacsé Célibataire (2) N INSEE (N immatriculation sécurité sociale) : N téléphone : adresse mel : PERE - MERE TUTEUR (1) ou lien de parenté avec le candidat : COORDONNEES BANCAIRES : Joindre impérativement un original de Relevé d Identité Bancaire ou Posta l POUR LES ACTIFS ET LES CCFC DES EX-CHARBONNAGES : MATRICULE / N DE PERSONNEL : POUR LES AGENTS DES CARMI : n immatriculation CAN CATEGORIE (2) Ouvrier Actif ETAM Actif Ingénieur Actif CCFC Retraite anticipée Raccordement Retraite Normale Veuve ETABLISSEMENT PROFESSIONNEL DE RATTACHEMENT : 2/ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDAT NOM : Date de Naissance : A t-il été boursier national pour l année scolaire (2) oui non Montant Annuel : CURSUS ETUDES SUPERIEURES (Niveau + Section) ou ETUDES SECONDAIRES 2013/2014 ETUDES ENVISAGEES POUR 2015/2016 (Un certificat vous sera réclamé à la rentrée) : 2015/2016 A t-il fréquenté un LEP dans sa scolarité? (2) oui non A t-il obtenu un (2) CAP BEP BAC PRO Année d obtention de ce diplôme : (1) Rayer la mention inutile (2) Mettre une croix dans la case correspondante

10 ENFANTS A CHARGE AUTRES QUE LE CANDIDAT : Nom et prénom Date de Naissance Classe et établissement fréquentés en Fait-il une demande de bourse des mines 3/ SITUATION PROFESSIONNELLE DU DEMANDEUR EN ACTIVITE DANS UN AUTRE ETABLISSEMENT QUE LES EX-CHARBONNAGES DE FRANCE NOM - Prénom du demandeur : Nom et adresse de l employeur : Emploi tenu : Fond ou Jour (2) N de Personnel : Pour les agents des CARMI : n CAN Convention : Minière ou UCANSS (2) Fait à le / / Le Chef d Etablissement ou le Chef de Service (2) Mettre une croix dans la case correspondante Signature et cachet de l établissement 4/ RETRAITES Date de Mise à la retraite : N Identification ANGDM : Nom et Adresse du dernier employeur : 5/ VEUVES Date de décès du conjoint : Nom et adresse de son dernier Employeur : N Identification ANGDM : Fait à : le / / Signature du demandeur

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