Traitement des infections urinaires non compliquées chez la femme en pratique ambulatoire

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1 REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE Département des affaires régionales, de l'économie et de la santé Direction générale de la santé Service du Médecin cantonal Traitement des infections urinaires non compliquées chez la femme en pratique ambulatoire Recommandations cantonales dans le contexte de l'émergence des bactéries productrices de bêta-lactamase à spectre élargi (BLSE) Novembre 2010 Auteurs : Dr Marius Besson, HUG, Pr Stephan Harbarth, HUG, pour le groupe de travail cantonal Antibiorésistance * Groupe de relecture : Mme Marie-Christine Descombes, Odile Lacour, Dre Nadia Liassine, Dre Viviane Soravia-Dunant Dr Philippe Sudre, Dr Samir Vora L essentiel en bref Les infections urinaires non compliquées (cystite aiguë sans fièvre) chez la femme sont le plus souvent dues à E. coli. Depuis quelque temps, des E. coli producteurs de bêta-lactamase à spectre élargi, parfois multirésistants à d autres familles d antibiotiques, sont identifiés le plus souvent dans les urines. De plus, on observe une augmentation régulière des résistances aux fluoroquinolones. Le traitement empirique de première intention de ces infections doit tenir compte de cette évolution. Dans ce contexte, les traitements antibiotiques recommandés sont les suivants: 1 er choix: nitrofurantoïne caps 100mg 3x/j pendant 5 jours 2 ème choix: fosfomycine 3g dose unique La surveillance épidémiologique de cette forme d'antibiorésistance doit se poursuivre. *Groupe de travail cantonal anciennement C-MRSA créé en 2002 et piloté par la Direction Générale de la Santé. Ayant évolué en novembre 2010 en groupe de travail Antibiorésistance avec l émergence des problèmes liés à de nouvelles résistances aux antibiotiques. Membres du groupe de travail cantonal Antibiorésistance : Pr R. Auckenthaler, Unilabs ; Mme M-C. Descombes, Unilabs ; M. P. François, HUG; Pr A. Gervaix, HUG; Pr S.Harbath, HUG ; Mme O.Lacour, DARES ; Dre N. Liassine, Dianalabs ; Dre K. Posfay, HUG ; M. G. Renzi, HUG ; Pr J. Schrenzel, HUG ; Dre V. Soravia-Dunant, Dr P. Sudre, DARES ; Dre C-A. Wyler, HUG. Direction générale de la santé Avenue de Beau-Séjour Genève Tél. +41 (0) Fax +41 (0)

2 1. Introduction Ce document présente les recommandations pour le traitement antibiotique des infections urinaires (IU) non compliquées chez la femme. En pratique, l IU non compliquée peut être définie comme une cystite aiguë chez une femme sans pathologie urinaire connue, en dehors d une grossesse et sans fièvre. Elle est bien décrite dans la littérature et bien connue des médecins de premier recours. Les IU chez l homme, chez l enfant, chez la femme avec état fébrile, chez la femme enceinte et lors de malformations des voies urinaires ne sont pas concernées par ces propositions. Il s agit de propositions pour un traitement optimal dans le contexte de l'émergence, dans le canton, de bactéries productrices de bêta-lactamase à spectre élargi (BLSE ou ESBL). Parmi ces infections préoccupantes, les IU à Escherichia coli sont les plus fréquentes. Ces recommandations doivent être considérées comme une aide pratique et le médecin traitant reste bien sûr responsable du choix de l'antibiotique le mieux adapté à la situation. 2. Définition des BLSE Les BLSE sont des enzymes produites par des bactéries Gram négatif de la famille des entérobactéries, notamment par Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae. Ces enzymes ont la capacité de dégrader la plupart des bêta-lactamines, dont les céphalosporines de dernière génération (3 ème et 4 ème ), à l exception des carbapénèmes. Les antibiotiques dégradés par les BLSE n ont plus d efficacité thérapeutique. Les entérobactéries colonisent le tractus gastro intestinal, mais peuvent également coloniser la peau et les voies respiratoires. 3. Historique Parmi les antibiothérapies empiriques utilisées pour les IU, on note en premier lieu la nitrofurantoïne, dès le début des années 50, suivie dans les années 70 par le cotrimoxazole et les agents de la classe des bêta-lactamines. Les années 90 ont vu l arrivée massive des fluoroquinolones comme traitement de choix des IU non compliquées (1,2). Cette dernière famille d antibiotiques est devenue la plus largement prescrite dans cette indication en Suisse. Dans le passé, le premier choix retenu aux Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) était la norfloxacine (400 mg 2x/j pendant 3 jours) et le deuxième choix le céfuroxime (250 mg 2x/j pendant 5 jours). Le cotrimoxazole n était pas considéré en raison d un taux de résistance dépassant les 20% des isolats bactériens des laboratoires des HUG. La résistance aux fluoroquinolones atteint aujourd'hui 15% des E. coli. La résistance par BLSE concerne moins de 5% des E. coli. Les E. coli résistant aux fluoroquinolones ou producteurs de BLSE sont des entérobactéries de plus en plus souvent identifiées, en particulier dans les urines. 4. Efficacité thérapeutique Les éléments à prendre en compte pour juger de l'efficacité thérapeutique d un traitement de première intention en cas d'iu non compliquée de la femme adulte sont le germe pathogène le plus fréquent, l'antibiorésistance et la durée de traitement. Page 2 sur 5

3 4.1 Uropathogène : 80% des IU non compliquées sont dues à Escherichia coli. Les autres germes sont moins souvent impliqués : Proteus spp, Klebsiella spp, Staphylococcus saprophyticus, enterocoques et streptocoques du groupe B (4). 4.2 Résistance : Le profil de résistance aux antibiotiques varie grandement selon les aires géographiques et conditionne le choix de l antibiotique. Le co-trimoxazole a vu son profil de résistance augmenter régulièrement ces dernières décennies dans la majorité des pays (4). Le co-trimoxazole reste le premier choix dans les zones où la prévalence des résistances ne dépasse pas les 20% des isolats (2,5). Lorsque le niveau de résistance du co-trimoxazole est > 20%, les antibiotiques ci-dessous doivent être envisagés en premier recours: 1) fluoroquinolones à spectre étroit (type norfloxacine) (2) 2) nitrofurantoïne ou fosfomycine. Depuis 2009, ces deux agents "préservant les fluoroquinolones" (fluoroquinolones-sparing regimens) sont devenus les premier et deuxième choix dans de nombreux pays européens (7), notamment en France. Ils sont indiqués en raison d une tendance marquée des E. coli à devenir résistants aux quinolones. En outre, toutes les quinolones favorisent aussi l émergence et la sélection de germes résistants en particulier le Staphylocoque aureus résistant à la méticilline (MRSA) (6) et les entérobactéries BLSE (3). Actuellement, les données de différents laboratoires genevois (HUG, Unilabs et Dianalabs) montrent que le taux de résistance des E.coli au co-trimoxazole est d environ 25 % et à la ciprofloxacine d environ 15 % (tout âge confondu). En revanche, la fréquence de la résistance à la nitrofurantoïne et à la fosfomycine reste très basse, <5%. La résistance par BLSE est <5%. Parmi les bactéries BLSE, la fosfomycine et la nitrofuratoïne restent très actifs (résistance <5%). 5. Durée du traitement : La majorité des antibiotiques utilisés pour les IU sont efficaces sur une courte durée de prescription (1 à 5 jours). Ils diffèrent cependant par la durée minimale nécessaire pour une efficacité similaire lorsqu ils sont prescrits moins de 5 jours. Selon les recommandations de l Infectious Diseases Society of America (IDSA) en 1999 (8), les traitements par dose unique sont moins efficaces que les traitements donnés pendant plusieurs jours, en particulier pour le co-trimoxazole, les quinolones et la nitrofurantoïne (6). Pour les quinolones et le co-trimoxazole, 3 jours et 7 jours de traitement sont équivalents en termes d éradication de la bactériurie (8). Un traitement de 5 jours de nitrofurantoïne (100 mg 2 fois par jour) est équivalent à un traitement de 3 jours par co-trimoxazole en terme d efficacité et d effets secondaires (9). 6. Sécurité d'emploi Les traitements empiriques envisagés ici ont des profils de tolérance similaires (8). La fréquence et la nature des effets secondaires avec 3 jours de co-trimoxazole et 5 jours de nitrofurantoïne sont équivalents (9). La fosfomycine en dose unique a montré une tendance à plus d effets secondaires que la norfloxacine (8). Une atteinte interstitielle pulmonaire rarement décrite avec la nitrofurantoïne survient dans la grande majorité des cas lorsque celle-ci est prescrite pour la prophylaxie au long court et le plus souvent chez des personnes âgées (10). Page 3 sur 5

4 7. Coût du traitement Les prix pour les traitements retenus sont présentés ci dessous : - fosfomycine (Monuril ) 3 g : gran sachet => 1 sachet: 18, 15 frs - nitrofurantoïne (Uvamin ) ret caps: 30=> 30 caps: 9, 70 frs - norfloxacine (Norflocin-Mepha ) cp: 400 mg => 7 cp: 8, 90 frs 8. Conclusion et recommandation Il convient d adopter une stratégie «d épargne des fluoroquinolones» pour les IU non compliquées. Cette stratégie a déjà été retenue aux HUG par les services de médecine de premier recours, les gynéco-obstétriciens et par les infectiologues. 1 er choix: nitrofurantoïne caps 100mg: 3 fois par jour pendant 5 jours 2 ème choix: fosfomycine 3g : en dose unique Ces choix ont cependant deux limites : - Conditionnement des boîtes de nitrofurantoïne. Conditionné par 30 ou 20 cp, il reste assez de comprimés en fin de traitement pour assurer un deuxième traitement: il existe donc un risque d automédication. - La posologie retenue pour la nitrofurantoïne est de 3 comprimés de 100 mg par jour pendant 5 jours. Cette posologie reste empirique. Une autre option serait 2 comprimés par jour pendant 5 jours. Ces recommandations, en l absence de données probantes, reflètent un consensus d experts cantonaux. Elles feront l objet de mises à jour en fonction de l évolution des connaissances. Questions particulières sur les recommandations : Pr Stephan Harbarth Tél Service de Prévention et Contrôle de l Infection, SPCI Hôpitaux Universitaires de Genève Dre Viviane Soravia-Dunand Tél Spécialiste FMH médecine interne et maladies infectieuses Contact DGS : Madame Odile Lacour Tél Infirmière en santé publique Direction Générale de la Santé Page 4 sur 5

5 Bibliographie: 1) Foster RT et al. Uncomplicated urinary tract infections in women. Obstet Gynecol Clin N Am 2008 Jun;35(2):235-48, viii 2) Kallen AJ et al. Current Antibiotic Therapy for Isolated Urinary Tract Infections in Women. Arch Intern Med ) Vernaz N, et al. Modelling the Impact of Antibiotic Use on Antibiotic-Resistant Escherichia coli Using the Population-based Data from a Large Hospital and its Surrounding Community. 20 th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Vienna, Austria; Austria, April 10, 2010 (abstract 090) 4) Hooton TM, et al. Acute Uncomplicated Cystitis in an Era of Increasing Antibiotic Resistance: A Proposed Approach to Empirical Therapy. Clin Infect Dis 2004: ) Raz R, Chazan B, Colodner R et al. Empiric Use of Trimethoprim- Sulfamethoxazole (TMP_SMX) in the treatment of Women with Uncomplicated Urinary Tract Infections, in a geographical Area with a High Prevalence of TMP- SMX-Resistant Uropathogens. Clin Infect Dis 2002: 34; ) Vernaz N, Sax H, Pittet D, Bonnabry P, Schrenzel J, Harbarth S. Temporal Effects of Antibiotic Use and Hand Rub Consomption on Incidence of MRSA and Clostridium Difficile. J Antimicrob Chemoter 2008, 62: ) Huttner B. Principes d antibiothérapie empirique. Rev Med Suisse ;6 :s44-s46 8) Warren JW, Abrutyn E, Hebel RJ, et al. Guidelines for Antimicrobial Treatment Of Uncomplicated Acute Bacterial Cystitis And Acute Pyelonephritis in Women. Clin Infect Dis.1999; 29: ) Gupta K, Hooton M et al. Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women. Arch Intern Med 2007; 167: ) Hardak E, Berger G, et al. Nitrofurantoin Pulmonary Toxicity: Neglected Threat. Curr Drug Saf Apr 1. 11) Guidelines HUG, Hôpitaux Universitaires de Genève 12) Compendium Suisse des médicaments Page 5 sur 5