Un droit, fondamental, des personnes accueillies en structure de soin : POUR PREVENIR LA MALTRAITANCE»

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1 Un droit, fondamental, des personnes accueillies en structure de soin : «TENDRE A LA BIENTRAITANCE POUR PREVENIR LA MALTRAITANCE» Charte pour l amélioration des services rendus aux personnes Version Michel Schmitt Anne Macherich, Magali Vizzari, Stella Vidal, Vincent Bilger Département d Imagerie Hôpital Albert Schweitzer G r o u p e H o s p i t a l i e r d u C e n t r e A l s a c e 201 avenue d Alsace - BP COLMAR Cedex Établissement privé participant au service public hospitalier, certifié par la Haute Autorité de santé sans réserve ni recommandation en 2004 et en

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3 Sommaire PAGE 3 Avant-propos PAGE 5 1. Introduction Olivier MULLER PAGE 7 2. Un droit fondamental du patient : PAGE 9 «Tendre à la Bientraitance pour prévenir la Maltraitance» Michel SCHMITT a. L amélioration continue de la prise en charge des patients : i. le défi matériel ii. une politique globale de l organisation des établissements de soins iii. engagement d une équipe de professionnels dans une démarche de remise en cause des pratiques et de communication b. Prévenir les maltraitances i. définitions ii. les facteurs de risque iii. que faire devant une situation de maltraitance iv. mesures concrètes mises en place, v. que reste-t-il à faire? c. Tendre à la Bientraitance i. définitions ii. fondements de la Bientraitance d. Et maintenant? Se préparer aux risques que fait naitre un tel projet e. Conclusion : qu est ce que le soin? 3. Valeurs fondamentales PAGE 27 a. Le respect de l autre, première des valeurs b. Le patient est Homme avant tout c. Le soin n est pas qu un geste technique d. Les liens de la personne accueillie avec son environnement doivent être maintenus e. La sécurité physique et psychologique de l usager doit être assurée f. Les personnes vulnérables doivent être particulièrement protégées et surveillées g. Les soins doivent être adaptés au patient h. La maltraitance est inacceptable et répréhensible 4. Conduites inacceptables Maltraitance PAGE 30 a. Privations des besoins essentiels, primaires ou secondaires b. Atteintes à la dignité ou à l intégrité physique, psychologique ou morale c. Corrections physiques d. Comportements d omission, de complicité ou de négligences e. Non-respect de la déontologie et de l éthique professionnelle f. Evocation sans raison de la maladie g. Non-respect de la liberté de l humain h. Non-respect de l obligation de signalement des conduites maltraitantes 3

4 5. Charte «Prévention la maltraitance Pour tendre à la Bientraitance» PAGE Fiches techniques PAGE 36 a. Attente des personnes hospitalisées en salle d attente dédiée b. Communication avec les patients lors d examens lourds ou invasifs c. Respect de la nudité et de l intimité (tant physique que psychologique) des personnes d. Prise en charge des personnes, très âgées, ou aux facultés de communication perturbées, ou démentes e. Dispositif d annonce du cancer dans un département d imagerie f. Suivi des actions menées dans les domaines de la prévention des maltraitances et de la promotion de la bientraitance g. Réduire le délai de mise à disposition d un courrier médical ou d un compterendu d examen h. Recueil des besoins des usagers Enquête de satisfaction i. Réduction des délais de rendez-vous Gestion du planning de programmation j. Information du personnel : affichage des indicateurs d activité tableaux de bords k. Information, signalement et secret médical l. Prise en charge de la souffrance dans un service d imagerie 7. Documents d information du patient PAGE Posters : a. Bilan sénologique et mammographique : comment et pourquoi? b. «Vous allez passer un scanner» c. «Vous allez passer une IRM» d. Radioprotection : pourquoi se protéger? e. Radioprotection : comment se protéger? f. L allergie à l iode n existe pas! g. Affiche «Travaux effectués suite aux enquêtes de satisfaction» 7.2 Introduction des diaporamas consacrés à l amélioration de la prise en charge des personnes PAGE Documents divers PAGE Participants au groupe de travail PAGE Références bibliographiques PAGE L Indifférence PAGE 97 4

5 Avant Propos : Le soin n est il qu un geste technique et aseptisé visant à traiter une maladie ou un état déficient? Pour certains sans doute! Mais ne doit il pas aller plus loin et permettre aux soignants de mettre en œuvre la délicieuse expression de nos grand mères : «être aux petits soins»? Ne doit il pas quitter le champ rassurant de la technique mesurable, évaluable, quantifiable pour aller vers la prise en charge bien plus angoissante et déstabilisante, non du patient mais de l Homme, certes souffrant, mais riche de ses Valeurs, de son Intériorité, de ses Croyances ou de sa Philosophie de Vie, mais aussi de son passé, de ses proches et de sa famille? La bientraitance n est elle pas cette prise en charge, empreinte de respect et d humilité? Respect de la dignité de l Humain qui se confie à nous, humilité devant la grandeur de l Homme déchu, dans le besoin? Le soignant, quelles que soient ses fonctions, est il prêt à cette prise de conscience qui le conduira à remettre en cause ses pratiques professionnelles pour les adapter à la personne soignée? Est il prêt à renoncer à l indifférence salvatrice devant la maladie, la déchéance et la mort, pour accepter d agir en Homme face à la souffrance des autres? Cette indifférence, qui ronge notre société dite évoluée, est l explication fréquente de la maltraitance ordinaire qui nous entoure, tant dans le milieu de la santé (où elle est particulièrement inacceptable) que dans l ensemble des tissus sociaux et professionnels. Elle bafoue les Droits les plus élémentaires de l Homme, qui doit être reconnu et respecté. Elle doit être combattue. C est tout l objet de notre travail. La méthodologie que nous proposons, sur la base de l expérience d un Département d Imagerie Hospitalière, faite de : - prise de conscience de la problématique «Bientraitance/Maltraitance», - définition par les professionnels de Valeurs Fondamentales partagées, - définition des conduites inacceptables et maltraitantes, - puis de la rédaction d une Charte Qualité, est transposable à tous les secteurs du domaine de la Santé, et plus largement, à toutes les activités consacrées à la prise en charge des personnes. «Un peu de haine, un peu d'amour Mais quelque chose L'indifférence Chez toi tu n'es qu'un inconnu L'indifférence Tes enfants ne te parlent plus L'indifférence Tes vieux n'écoutent même plus Quand tu leur causes» G. Bécaud 5

6 Tous mes remerciements à ceux qui ont accepté de m accompagner dans ce travail novateur en structure de soins aigus, qui n est qu une étape sur le long chemin de l amélioration de nos prestations : - Vincent Bilger, Directeur d une Maison d Enfants à Caractère Social de la Croix-Rouge Française, nous a fait profiter de son expérience et de sa méthodologie. Mes remerciements tous particuliers à un ami fidèle avec qui je collabore depuis plus de quinze ans : nos premiers travaux sur la maltraitance remontent à 1995 et ont été menés dans des conditions bien difficiles - Anne Macherich, Manipulatrice d Imagerie Médicale (MER), a accepté avec enthousiasme la mission que je lui ai confiée et anime avec Stella Vidal (MER) le groupe «Bientraitance» mis en place au Département d Imagerie. Elles sont toutes deux les «porte parole» du groupe lors des manifestations et congrès portant sur la problématique des relations soignant personnes prises en charge. - Magali Vizzari (MER Chef) s est investie dans ce travail avec humanité et entrain, comprenant bien les enjeux de la démarche. Elle a rédigé la majorité des posters ici présentés et a beaucoup apporté à la mise en page de ce document. Elle communique au nom du groupe sur les aspects organisationnels. - Brigitte Girard (MER), Stéphanie Taglang (MER), Isabelle Strub (AHS) participent au groupe de travail depuis sa création. Elles y apportent avec conviction vécu et expériences - Laurence Herr, Mireille Himber et Daniel Emmendoerfer représentent les patients dans notre cercle de travail. Leur expérience, leurs approches critiques mais toujours constructives, leurs observations sont le ciment de ce travail. Merci à eux pour leur grande disponibilité - Olivier Muller, Directeur du Groupe Hospitalier du Centre Alsace, a tout de suite adhéré à la démarche que je lui ai proposée ; il a suivi nos travaux pas à pas et en a été un correcteur assidu - Et, bien sûr,. Gilbert Bécaud dont les paroles «L Indifférence» illustrent un des maux de notre société, source des «maltraitances ordinaires» qui nous entourent Docteur Michel SCHMITT janvier

7 1. Introduction 7

8 Le Groupe Hospitalier du Centre Alsace accorde une importance particulière aux conditions de prise en charge des patients qui lui font confiance Mais, en quoi cette démarche le distinguerait-elle d autres structures hospitalières? N est-ce pas là une constante en milieu hospitalier, la résultante même de ce qui constitue l essence d un hôpital, c est-à-dire le soin à des personnes fragilisées par la maladie ou nécessitant une assistance? Certes ; mais le Groupe Hospitalier du Centre Alsace a la volonté d aller plus loin dans cette voie ; c est le sens de l ambition qu il affiche régulièrement, celle d un «supplément d âme». Toutefois, pour prendre corps, les mots doivent pouvoir s appuyer sur des initiatives concrètes. La réflexion sur la bientraitance, engagée au sein du Département d Imagerie, illustre parfaitement cette préoccupation d un supplément d âme ; elle donne un sens à ce qui aurait pu rester un slogan tout à fait vain. Précisons d emblée que «la bientraitance ne se réduit ni à l absence de maltraitance, ni à la prévention de la maltraitance. La bientraitance, démarche volontariste, situe les intentions et les actes des professionnels dans un horizon d amélioration continue des pratiques, tout en conservant une empreinte de vigilance incontournable, car il existe une profonde résonance entre maltraitance et bientraitance (*)». Si le questionnement sur la bientraitance pénètre lentement le champ de la gériatrie, il reste tout à fait novateur dans le secteur dit «MCO» (médecine, chirurgie, obstétrique). En cela, la démarche initiée au sein du Département d Imagerie du Groupe Hospitalier mérite qu on s y attache ; gageons qu elle préfigure une réflexion plus large qui, demain, sous réserve de s inscrire dans la durée, permettra de prodiguer des soins encore plus empreints d humanité, dans des services d hospitalisation et sur des plateaux médico-techniques aujourd hui avant tout vantés pour leur technicité. Ce travail n aurait pas vu le jour sans la détermination du Médecin-Chef du Département d Imagerie, initiateur du projet, et sans la forte implication de l animateur du groupe de travail et du coordonnateur de la démarche. Qu ils en soient chaleureusement remerciés, ainsi que les différents professionnels et représentants des usagers membres du groupe de travail. Tous, en effet, ont accepté avec enthousiasme de prendre de leur temps pour adhérer à une dynamique de définition de valeurs communes et partagées, mais aussi de remise en cause de pratiques professionnelles, dans une optique d'amélioration continue de la qualité. Olivier Muller - Directeur Général du Groupe Hospitalier du Centre-Alsace (mars 2009) (*) La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre : Recommandations de bonnes pratiques professionnelles (2008). ANESM (Agence Nationale de l Evaluation et de la Qualité des Etablissements et Services Sociaux et Médico-Sociaux) 8

9 2. «Tendre à la Bientraitance pour prévenir la Maltraitance» Un droit fondamental du patient 9

10 Un droit, fondamental, des personnes accueillies en structure de soin : «Tendre à la Bientraitance Pour prévenir la Maltraitance» A propos de notre expérience Docteur Michel SCHMITT Chef du Département d Imagerie Médicale Groupe Hospitalier du Centre Alsace Hôpital Albert Schweitzer, Colmar (France) Président du Conseil Scientifique de l Institut de Développement de la Qualité Sociale (IDQS) «Qui sème la qualité récolte la confiance» Testut «L homme naît avec ses vices ; il acquiert ses vertus» Jules Renard «Ne fais pas à autrui ce que tu ne voudrais pas qu on te fasse» La vie est courte, l'art est long, l'occasion fugitive, l'expérience trompeuse, le jugement difficile Hippocrate «La santé est un état de bien être total physique, social et mental de la personne (image POSITIVE de la santé). Ce n'est pas la simple absence de maladie ou d'infirmité». (Organisation Mondiale de la Santé ) 10

11 De longue date les structures de soin ont entrepris, spontanément (rarement ) ou incitées (souvent!) par le public, la presse, l engagement et la volonté des soignants, les pressions financières ou les tutelles, des modifications majeures, toutes orientées vers une amélioration continue de la prise en charge des personnes (patients certes mais aussi familles et proches, correspondants médicaux et para médicaux, étudiants et stagiaires, collaborateurs, ) les honorant de leur confiance. Ces évolutions doivent procéder d une démarche, logique et globale, concertée d amélioration des prestations, au service des personnes accueillies. Elles portent fréquemment, dans un premier temps, sur des éléments aisément identifiables, objectivables et mesurables, souvent matériels. 1. Un défi immobilier majeur : L offre hospitalière est, à certains endroits du territoire national, pléthorique, ailleurs déficiente. Ne serait ce que pour des raisons économiques le parc immobilier «hospitalier» est souvent vieillissant et inadapté à un accueil de qualité. Ce n est pas ici l endroit pour s interroger si l hôpital est bien le meilleur acteur pour gérer et entretenir un parc hospitalier ; ni pour se demander s il est du rôle de l Etat de gérer des prestations hôtelières, fussent elles hospitalières, mais tout le monde conviendra que : - La prise en charge des patients est grandement améliorée par la mise à disposition de locaux neufs, de chambres claires, fonctionnelles, à un lit, quand cela est techniquement possible, souhaitable et souhaité par les personnes accueillies. - Le regroupement des plateaux techniques permet : - de limiter les déplacements des personnes soignées et leur inconfort, - d optimiser les durées d hospitalisation (en réduisant, grâce à une meilleure efficience et à une vraie complémentarité, les durées moyennes de séjour, sous réserve, bien entendu, que les acteurs concernés aient également la volonté politique de recourir aux alternatives à l hospitalisation complète chaque fois que possible), - de mieux gérer les urgences en garantissant une meilleure sécurité aux patients, - de substituer, de façon optimale, les examens complémentaires nécessaires aux techniques préconisées par les correspondants, en favorisant les procédures les plus contributives au diagnostic et à la thérapeutique, les plus disponibles et les moins nocives, - d utiliser au mieux les compétences des équipes soignantes, médicales, para médicales, administratives et d accueil. Outre l amélioration de la prise en charge des personnes soignées, la restructuration immobilière contribue fonctionnellement à la limitation, sinon à la réduction, des coûts de la santé. 2. Des améliorations technologiques importantes : mettre à disposition du public et des correspondants un plateau technique complet, cohérent, garant de diagnostics et de bilans d extension rapides, avec mise en œuvre de techniques aussi peu invasives que possible, tant en prise en charge hospitalière qu en consultation externe, concourt de manière évidente à l amélioration de la qualité d accueil. Les innovations techniques nécessitent des investissements lourds ; elles doivent se substituer à des procédures plus anciennes de façon à : 11

12 - réduire de façon importante la durée des examens (ce qui améliore considérablement le confort des patients), tout en autorisant la détection de lésions de très petite taille. - substituer à des examens invasifs (procédures angiographiques par exemple) des techniques ambulatoires d imagerie en coupe. Pour prendre l exemple de l imagerie, la numérisation des techniques autorise, par le retraitement des images, la limitation des doses d irradiation et génère des économies d exploitation (coût des films). Elle permet de garder trace de l ensemble des documents réalisés, de diffuser les documents en temps réel dans le dossier patient et les services d hospitalisation : d où la possibilité d une action thérapeutique immédiate et adaptée. Ces restructurations matérielles initiales étant, si possible, réalisées (ce qui a été le cas dans notre expérience, débutée en 1996 et relancée en 2007), afin d améliorer, encore, la prise en charge des personnes s adressant aux structures de soin, les réflexions doivent porter, après enquête auprès des correspondants et des personnes accueillies, sur une amélioration de l organisation, la mesure des prestations et la dynamisation des équipes de professionnels 1. Une politique d amélioration continue de la qualité de l organisation des établissements de soins doit être mise en place. «On n améliore vraiment que ce que l on mesure» Dans notre expérience, l ensemble de l organisation a été analysé, mesuré, mis à plat, puis restructuré pour répondre au mieux aux demandes formulées, lors de l enquête de satisfaction initiale, par les correspondants et les personnes accueillies. - les délais de rendez-vous ont ainsi pu être réduits de façon majeure, passant de : o 32 jours en IRM au début de nos travaux à 12 jours, mais ré augmentant à 17 jours vu le développement de nos activités, o 17 jours au scanner en début d étude, à 2.5 jours aujourd hui, o 32 jours en mammographie à 5 jours aujourd hui. Les urgences, médicalement justifiées, sont, bien sûr, toujours prises en charge dans la journée qu elles soient d origine hospitalière ou externe. - les délais de transmission des résultats aux prescripteurs qui étaient de 3 jours au début de nos travaux sont maintenant dans 96 % des cas inférieurs à 12 heures. La transmission se fait en temps réel pour les correspondants équipés d un système numérique de transmission et de cryptage (par exemple «APYCRIPT»). Les comptes rendus sont remis immédiatement aux patients qui en font la demande (et dans tous les cas relevant de l urgence). - un «tableau de bord mensuel» est mis en place. Il est affiché dans les locaux du personnel d une part, les salles d attente d autre part ; il résume les principales évolutions des activités (nombre d examen par modalité et par praticiens, délai d obtention des rendez-vous, délais de transmission des compte rendus, ). 12

13 - le bon de «préconisation (et non d ordonnance!!!) d examen» par le «prescripteur» a été refondu, laissant place à la réflexion «bénéfice / risque», à la validation par le radiologue et bien sûr à la notion d urgence. - une nouvelle organisation a été mise au point puis écrite, portée à la connaissance, puis rediscutée et validée par l ensemble de l équipe soignante. Elle a été diffusée à l ensemble de nos correspondants. - des réunions régulières, hebdomadaires, de l équipe sont mises en place par l encadrement, pour prévenir par la discussion et l échange, tout dysfonctionnement entre professionnels d une part, dans les relations avec les tiers et les personnes accueillies pour leurs soins d autre part. 2. Ces réflexions, lourdes, nécessitant la remise en cause de tout et de tous, ont permis de refonder l équipe de professionnels en la formant, la fédérant et la dynamisant autour du projet d «amélioration continue de nos prestations et du service rendu à la personne accueillie». Les embauches de nouveaux personnels se sont faites après communication et explication de nos travaux, orientation à mon sens majeure. Une équipe, jeune, soudée et engagée, partageant des valeurs d humanisme et d humanité, de posture professionnelle, de qualité de prise en charge humaine mais aussi de compétences techniques s est progressivement constituée. Les professionnels, quelles que soient leurs fonctions (médecins et agents de service, manipulatrices et manipulateurs, secrétaires et membres de l équipe d encadrement) ont décloisonné leurs relations, créant ainsi une «filière», garante de la continuité et de la sécurité des soins. L équipe s est engagée avec entrain dans une politique de communication large, participant à l amélioration de la prise en charge et de l information des personnes soignées et des correspondants : les techniques mises en œuvre sont multiples : - réalisation de «posters» (présentés en annexe) affichés dans les salles d attente et les cabines de déshabillage, présentés lors de congrès, sur des thèmes aussi variés que : o la radioprotection : pourquoi se protéger? o la radioprotection : comment se protéger? o déroulement d un examen mammographique, o déroulement d un examen tomodensitométrique, o déroulement d un examen IRM, o l allergie à l iode n existe pas! - Documents remis aux personnes soignées, leur expliquant les examens envisagés afin de recueillir leur consentement et répondre à leur attente ; - affichage en salle d attente des principaux résultats des enquêtes de satisfaction et des suites réservées à ces dernières ; - courriers aux prescripteurs les informant des suites réservées à leurs propositions et demandes formulées lors des enquêtes de satisfaction ; - rédaction d un courrier aux patients, confirmant les rendez-vous de scanner et d IRM et leur donnant les principales informations ; une réflexion est en cours pour remplacer ces courriers par un message de type «SMS» ; - communications multiples aux professionnels de l établissement, en particulier, sur le thème de la radioprotection (dans le cadre de la prise en charge des vigilances) et de manière plus large sur la thématique de la bientraitance (formations délivrées aux stagiaires, lors des formations sur les vigilances hospitalières, aux cadres de l établissement) ; 13

14 - informations sur la «Prévention de la Maltraitance et Promotion de la Bientraitance» à des professionnels extérieurs à l établissement (communications écrites ou orales lors de congrès, cours de formation initiale ou continue) ; - structuration de la consultation d annonce du cancer, menée par un médecin et un membre de l équipe para médicale (après réalisation d un geste de biopsie et réception des résultats anatomopathologiques). Les conditions immobilières et technologiques étant en place, la dynamique de mesure, d évaluation et d amélioration continue des prestations et de la prise en charge des patients étant lancée, l équipe de professionnels partageant des valeurs communes d humanisme et de qualité constituée, le moment était opportun pour réfléchir en toute conscience, avec des représentants des usagers et un animateur extérieur, à la «prévention des maltraitances par le développement de la bientraitance». Si les actions jusqu ici rappelées concourent au bon soin, le «bien traiter», la «bientraitance» prend une toute autre dimension, que le professionnel soignant se doit d appréhender, par une démarche collective et responsable. La bientraitance n est pas absence de maltraitance. La «maltraitance», risque consubstantiel à tout établissement médicosocial ou médical accueillant des personnes vulnérables, peut être prévenue. Elle doit l être. Elle doit être connue des professionnels et ne plus constituer un tabou. C est l objet de ce travail. Pour lancer la réflexion et sensibiliser les professionnels à l importance humaine, éthique d un travail sur la «prévention de la maltraitance», et, de façon plus positive sur la «promotion de la bientraitance», j ai proposé à un groupe spécifique de travail, réunissant à parité des professionnels et des représentants des usagers, de centrer ses premiers travaux sur quatre thèmes : - amélioration des conditions d attente des patients hospitalisés ; - optimisation de la communication (avec le patient et entre les professionnels) lors d examens lourds ou invasifs ; - respect de la nudité et de l intimité, tant physique que psychologique des personnes soignées ; - prise en charge des personnes âgées et/ou démentes. Un cinquième thème a été traité en groupe restreint (organisation de l annonce des cancers et autres diagnostics graves). Ces divers travaux font l objet d une présentation en annexe, sous forme de «fiches action». 14

15 La rédaction et la diffusion de ces documents est essentielle, tant pour fédérer et souder l équipe, que pour formaliser, rendre pratique et visible la démarche, afin de ne pas en rester à des réflexions philosophiques sans application sur le terrain. Par la suite, d autres thèmes ont été abordés, tels : - Suivi des actions menées dans les domaines de la «promotion de la bientraitance pour la prévention des maltraitances» ; - Réduction du délai de mise à disposition d un courrier médical ou d un compte-rendu d examen ; - Recueil des besoins des usagers Enquêtes de satisfaction ; - Réduction des délais de rendez vous et gestion du planning de programmation ; - Information du personnel - Affichage des indicateurs d activité Tableau de bord ; - Information, Signalement et secret médical ; - Prise en charge de la souffrance (de la personne accueillie et du personnel) dans un service hospitalier ; - Comment faire accepter et partager une conduite bientraitante? Les «valeurs fondamentales», partagées par l Equipe ont été définies. Les «conduites inacceptables» considérées comme maltraitantes ont été listées. Une «charte» a été rédigée, qui résume les valeurs du soignant et donne sens à ses actions envers l Humain. 15

16 Prévenir les maltraitances : Comment progresser si l on refuse d admettre la maltraitance, si l on considère que «cela» ne peut arriver chez soi, dans son établissement, dans son propre service, dans son équipe de professionnels? Comment avancer, comment prévenir si l on considère et érige en principe que le maltraitant ne peut être que «l autre»? Reconnaissons-le d emblée : nous sommes tous maltraitants, d une façon ou d une autre, au cours de nos activités de soignants. Assumons cette réalité et travaillons, ensemble, pour faire changer les choses! Le philosophe Eric Fiat écrit : «Pendant très longtemps la maltraitance a été niée, déniée, méconnue, et voilà que nous sommes sortis de notre somnolence par la crise du scandale! Face au malheur, l une des tentations du cœur humain est de rationaliser, et pour le rationaliser quoi de mieux que de l attribuer à la faute d un seul coupable, dont le châtiment mettrait souverainement fin au malheur? Un service est si mal organisé que c est toujours le même qui «fait les nuits» au point qu il en est épuisé ; un service où celui qui n en peut plus confie son épuisement sans jamais être entendu n a-t-il pas quelque responsabilité dans la violence du violent? Qu on n attende cependant pas de ces considérations éthiques qu elles soient un remède souverain à la maltraitance. L irrespect, la souffrance, la violence ne sont pas solubles dans l éthique, pas plus que dans le juridique, quand bien même son rôle serait essentiel. On n en finira donc jamais totalement avec la maltraitance. Mais que cela ne nous décourage pas d essayer de faire un peu mieux! Comme disait Camus : on peut imaginer un Sisyphe heureux» 1. Définitions : «Les mauvais coups, les lâchetés Quelle importance, Laisse-moi te dire, Laisse-moi te dire et te redire ce que tu sais : Ce qui détruit le monde, c'est L'indifférence» Gilbert Bécaud La maltraitance, terme apparu dans les années 1980, est classiquement définie comme l ensemble «des mauvais traitements infligés à des personnes dépendantes, sans défense, par des proches (parents, famille) ou des personnes chargées de s en occuper», dont les soignants. Pour le Conseil de l Europe, la violence se caractérise par «tout acte ou omission commis sur une personne, s il porte atteinte à la vie, à l intégrité physique ou psychique ou à la liberté d une autre personne ou qui compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité». 16

17 La maltraitance se décline habituellement en sept catégories : violence physique, violence psychologique, violence financière ou matérielle, violence médicamenteuse, violation des droits civiques, négligence active, négligence passive. Il est des façons plus pragmatiques de décliner ces maltraitances que l on qualifie volontiers de légères, comme s il existait des malheurs moins importants que d autres, telles : - la banalisation, l indifférence du soignant face à un malade qui se sent devenir «transparent» avant de disparaitre, - l ennui et l inoccupation, - l absence ou le refus de communication, - l absence de prise en compte par le soignant de la peur (de l examen ou du diagnostic), de la gêne et du sentiment d infériorité vécus par certaines personnes soignées et leur famille, - l isolement des proches et de la famille, - la «non sécurisation» ressentie par la personne soignée lors de la réalisation de certains actes et procédures, - la réalisation d actes non motivés qui ne modifieront pas la prise en charge thérapeutique, - le bruit, l excès de lumière, le froid et autres nuisances, - l absence de convivialité des locaux, - l attente non motivée et l incompréhension qui en résulte, - et, plus simplement, l absence de présence humaine et de bienveillance La Loi du 2 janvier 2002 élargit le concept initial, précisant que «la maltraitance pouvait être acte ou omission, pouvant porter atteinte à la vie, à l intégrité physique ou psychique d une personne». Elle introduit la notion de «maltraitance institutionnelle» résultant le plus souvent du déni du droit des usagers. La Loi place l usager au centre du dispositif, veillant à ce qu il devienne le plus autonome, c'est-à-dire le plus indépendant possible. Le «soigné» est un être humain, acteur de sa prise en charge, et non un «patient» qui supporte et endure. La notion d accompagnement se substitue ainsi à la simple prise en charge qui met davantage l accent sur le soin en tant que geste technique. Eric Fiat écrit : «La maltraitance est l autre du respect, et celui-ci est le tribut qu il faut payer à autrui en tant que personne, c'est-à-dire en tant que sujet moral. Voilà pourquoi tout Homme doit être respecté. Et c est précisément parce qu il est bien des manières de manquer de respect à autrui qu il est parfois difficile de détecter la maltraitance! Elle ne se mesure pas toujours à la taille d un hématome, et, la négligence comme l accaparement, l abandon comme l acharnement thérapeutique, le mépris comme le non-respect de la pudeur relèvent également de la maltraitance». La notion de «maltraitance ordinaire», reprise actuellement dans les documents de la Haute Autorité de Santé et le rapport Compagnon (2010) apparait actuellement. «L usager, le patient est d abord et avant tout un être humain dont il faut respecter la dignité et les droits» (G. Drot, Croix-Rouge, 26, mai - juin 2006). 17

18 2. Les facteurs de risque : Outre la maltraitance résultant de la déviance «pathologique» d un individu, tous les spécialistes de la question constatent l existence de facteurs de risque communs à tous les établissements, généralement liés à des problèmes organisationnels tels : - le manque de communication entre le personnel soignant et sa hiérarchie ; - l absence de culture institutionnelle sur l attention à porter à autrui et l empathie, sur l ouverture d esprit et l écoute ; - la non définition des postures éthiques et des valeurs fondamentales de l institution comme le respect dû à l autre en tant que personne humaine ; - un sentiment de solitude ne préparant pas le soignant à être disponible pour le «soigné» ; - le manque d informations et de recul du soignant sur son quotidien ; - l épuisement physique et moral résultant d un travail auprès de personnes dépendantes ou de cas pathologiques lourds Eric Fiat précise : «La maltraitance n est pas l affaire des seuls pervers, lesquels prévoient, ritualisent, orchestrent, organisent la maltraitance et en tirent plaisir. Parviendrait-on à chasser de nos institutions tous les pervers qu on n en aurait pas pour autant fini avec la maltraitance. Elle peut être le fait de chacun d entre nous, à l occasion d une grande fatigue, d une mauvaise humeur, du sentiment qu on est soi-même maltraité.» «Le maltraitant est d abord quelqu un qui se croit maltraité : voilà ce qu il faut comprendre. Comprendre mais non point légitimer. Faire comprendre au bourreau qu on n ignore pas qu il a été victime, et cependant lui dire que sa malchance ne lui donne aucun droit à la méchanceté». Le silence, souvent lié à la peur, de l institution, d une certaine hiérarchie mais aussi à la crainte de se tromper ou, plus simplement, de prendre ses responsabilités contribue à la pérennité de la maltraitance au sein des institutions. «La maltraitance ça se voit, ça s entend, ça se sent, ça se touche. Mais entre voir et dire, entre entendre et interpeller, entre toucher et dénoncer, il y a un fossé où la peur fait son lit et engendre le silence. La peur de dénoncer la maltraitance existe bel et bien!» (Jean-Yves Gelinier). 3. Prévention de la maltraitance L éthique professionnelle la plus élémentaire, les valeurs humaines animant chacun de nous, nous obligent à intégrer, au quotidien, le risque de maltraitance. Nos pratiques professionnelles doivent être analysées objectivement, être remises en cause avec, en particulier : - définition de valeurs communes, partagées et de postures éthiques ; - définition des conduites inacceptables car maltraitantes ; - travail sur le respect (de l humain, de l intimité, de la pudeur, des valeurs et croyances, du confort.) ; - réflexion sur la non-dépersonnalisation de la personne accueillie ; - prise de conscience du caractère avilissant, réducteur, de certaines situations (nudité, lit, impossibilité de se mouvoir, couches, dépendance, hygiène, prothèses, dentiers ) mettant les patients en situation d infériorité ; - culture de la parole et de l échange ; - définition claire de la hiérarchie et des fonctions ; - mise en place d une politique de formation, visant à : expliquer de façon adaptée, rassurer, écouter, parler, aller voir, informer, empathie, gérer la peur et le temps (personnes âgées), sécuriser, connaitre patient et pathologies, faire participer et associer, ne pas isoler ; - volonté d ouverture pour ne pas isoler la structure ou le service : accueil de stagiaires, étudiants 18

19 - prévention de l incompréhension entre soignants et patients, et inversement ; - réflexion sur la mise en place d un climat de respect réciproque entre soignant et soigné, garant de la nécessaire confiance ; - groupes de parole avec intervenant extérieur neutre, sans représentant des usagers afin d éviter toute dérive du type «posture attendue» et de permettre aux professionnels d exprimer librement leur vécu. 4. Comment se comporter devant une situation de maltraitance? Face à une situation de maltraitance avérée ou supposée, tout agent est dans l obligation d informer sa hiérarchie par le biais d une fiche «d évènement indésirable» relatant les faits observés, qu ils concernent des professionnels de l établissement ou des intervenants extérieurs. Selon l importance des faits signalés, notamment en cas de maltraitances avérées, des mesures immédiates (de type mise à pied à titre conservatoire) seront prises afin de protéger la victime dans l attente d une évaluation de la situation et de la transmission à l autorité compétente (sous forme de signalement au Procureur de la République qui, seul, décidera des suites à donner cf Fiche technique). 5. Quelles sont les mesures concrètes mises en place dans notre structure? Que reste t il à faire? Notre travail d interrogation sur la maltraitance permet à tous les professionnels de l équipe de prendre conscience d une vérité fondamentale, déjà rappelée : «Nous sommes tous potentiellement maltraitants», Et notamment dans des conditions particulières alliant fatigue, surmenage, suractivité, absence de formation et de communication, isolement du service Le groupe de travail a eu la sagesse de ne pas se réfugier derrière la classique facilité, consistant à mettre en avant le manque de moyens et de personnels, manière aisée de laisser porter toute responsabilité aux autres, en évitant de s engager. Il a ouvert la voie, qui consiste à s interroger sur sa pratique, en toute conscience et humilité, à remettre en cause son exercice professionnel et ses pratiques, à développer ses valeurs humaines. Il a accepté de reconnaitre certains dysfonctionnements, mineurs heureusement, dans notre structure. Il a surtout travaillé à proposer et à mettre en œuvre, sur la base d une prise de conscience, un changement des mentalités, à réfléchir sur notre condition de soignant et nos devoirs envers le bénéficiaire des soins, personne à part entière, digne de tous les respects dus à l Homme. Il a incité sa hiérarchie à lui donner les moyens d agir, dans la confiance et la sécurité, en consolidant l existant, en mettant en œuvre des moyens nouveaux : - Multiplication des moments d échange, de sensibilisation, de formation et de suivi des professionnels, confrontés à la quotidienneté des soins, pour leur permettre d appréhender la réalité de la profession, les contraintes et souffrances de l équipe et exprimer ainsi leur éventuel malaise. 19

20 Ces réunions sont hebdomadaires, ouvertes à l ensemble des membres de l équipe. L équipe d encadrement se réunit de façon structurée une fois par semaine. Des réunions de service sont organisées 3 à 5 fois par an. Un cahier de liaison est en place. Malgré ces moments d échange, il ressort des travaux du groupe la nécessité impérieuse de mettre en place des groupes de parole, animés par un intervenant extérieur (psychologue par exemple) : une formation à la sophrologie et à la relaxation a ainsi été mise en place. Le poids des pathologies prises en charge, les difficultés ressenties par les membres de l équipe face à la fin de vie, à la souffrance, à l annonce de diagnostics lourds, génèrent en effet des situations à risque. Des outils de communication spécifiques doivent donc être mis en place. - Mise en place de moments d évaluation du travail effectué et d enquêtes portant sur la satisfaction du public accueilli. Ce travail déjà réalisé est reconduit deux fois par an, mené par un groupe «ad hoc». - Apporter foi aux paroles des personnes accueillies, les écouter - Engagement de l Institution dans la voie de la prévention des maltraitances, de la promotion de la bientraitance et de l appui aux personnels. Le soutien de la Direction Générale au lancement et à la diffusion des travaux du groupe témoigne de cet engagement institutionnel. Sous la pression du groupe de travail, l Etablissement a marqué encore plus son appui en mettant en place un correspondant «Maltraitance Bientraitance» au sein du groupe sur les Vigilances Institutionnelles. Des formations spécifiques des agents hospitaliers sont mises en place. - Une stratégie institutionnelle de prévention des maltraitances doit encore être mise en place, reposant sur commission permanente thématique réunissant tous les acteurs : professionnels soignants, médicaux et para médicaux, agents administratifs et de direction, clients des soins, familles, bénévoles. Le rôle de cette commission est différent de celui d une «commission d éthique». Elle prévoit et formalise la conduite à tenir en cas de crise et signale les situations à risque potentiel, mais surtout favorise la prise de conscience par tous les professionnels du risque de maltraitance inhérent à nos activités. Les conduites inacceptables doivent être évoquées lors des entretiens d embauche, avec validation par le nouveau salarié de la Charte d une part, des Valeurs partagées et des Conduites inacceptables d autre part. L humanisation et l adaptation des locaux doit être poursuivie : o dans le secteur sensible de la prise en charge gériatrique en particulier, o mais aussi dans toutes les directions permettant d améliorer la confidentialité et le respect de l intimité - Rompre le silence entourant les mauvais traitements, ce qui suppose tant connaissance (et donc formation), que travail de prise de conscience, et confiance des différents acteurs, professionnels ou non 20

21 - Ouvrir le service aux intervenants extérieurs : Le Département est largement ouvert aux intervenants extérieurs, accueillant une trentaine de stagiaires par année, de toutes origines et professions. L audit demandé à la Mission d Evaluation et d Audit Hospitalier (Ministère de la Santé), la poursuite des travaux avec le Centre d Etudes et de Recherche en Logistique Hospitalière (Université de Saint Etienne) témoignent de cette volonté d ouverture. Cette ouverture et cette perméabilité au monde extérieur sont enrichissantes pour les professionnels, permettant de recueillir idées nouvelles, propositions mais aussi critiques constructives. Elle évite l autarcie, cause de bien des dérives maltraitantes. - Mettre en place de référents «Bientraitance Maltraitance». Ces professionnels sont issus du groupe de travail. Ils ont pour rôle, outre une vigilance particulière, de veiller à la diffusion des informations spécifiques et de faire partager la prise de conscience sur les phénomènes de maltraitance. - Mettre en place dans l établissement (et au dehors) une politique de communication. La thématique de la maltraitance, si elle est bien prise en compte dans les établissements sociaux, n est encore que peu abordée dans le champ médical aigu MCO. Les communications lors de congrès, publications, posters, animations au sein du Groupe Hospitalier doivent être poursuivies. La communication doit être régulièrement répétée devant l ensemble du personnel, les cadres paramédicaux (lors d une réunion institutionnelle), les structures représentatives et dédiées (CHSCT, Conseil d Administration). 21

22 Tendre à la «Bientraitance» La réflexion sur la «bientraitance» fait partie intégrante de toute démarche-qualité qui doit garantir respect et dignité aux personnes aidées. Elle figure au premier plan du programme de l Agence Nationale de l Evaluation et la Qualité des Etablissements et Services Sociaux et Médico-sociaux (ANESM). Elle fait maintenant l objet d une large campagne de promotion de la part de la Haute Autorité de Santé qui l intègre aux principaux critères de la certification des établissements. 1. Définitions : «Le concept de bientraitance naît dans un champ de réflexion marqué par plusieurs étapes importantes : a. La notion de bienfaisance, définie dans le rapport Belmont (1979), répond à deux règles fondamentales : ne pas faire de tort, maximiser les avantages et réduire autant que faire se peut les dommages pouvant résulter d un acte ; b. La notion de bienveillance mène à aborder l autre, plus fragile, avec une attitude positive et le souci de faire le bien pour lui ; c. La sollicitude, développée par Paul Ricoeur (1990), consiste à adopter envers l autre une «attitude visant à rétablir un équilibre plutôt qu à accentuer un déséquilibre» d. Le «care» anglo-saxon vise à valoriser le «prendre soin» plutôt que le «guérir technicien» e. «La bientraitance est une culture inspirant les actions individuelles et les relations collectives au sein d un établissement ou d un service. Elle vise à promouvoir le bien-être de l usager en gardant présent à l esprit le risque de maltraitance». Mouvement d individualisation et de personnalisation permanente de la prestation, la bientraitance ne peut en tant que telle, recevoir de définition définitive. («La Bientraitance : Définition et repères pour la mise en œuvre ; ANESM, 2008)». Elle relève non de la pratique professionnelle mais de questionnements éthiques, dans le cadre d une recherche collective de sens. Elle est l enjeu d une société toute entière, un enjeu d humanité fondé sur le principe de l égale dignité de tous les êtres humains. Et si la voie vers la bientraitance n était finalement que l humanisation vraie des structures et des organisations? 2. La bientraitance procède de : a. La culture du respect de la personne, riche de son intériorité, de son histoire, de sa dignité et de sa singularité, de son Humanité, quel que soit son état pathologique ou sa déchéance apparente. b. Une manière d être des professionnels qui, allant au-delà de la réalisation d une série d actes, visent à être soucieux de l autre, à réagir à ses besoins et demandes, tout en respectant ses choix et ses refus 22

23 dans la limite des règles de sécurité pour la personne accueillie et l équipe soignante ; la «posture professionnelle» doit être définie. Cette démarche se doit cependant de respecter des règles institutionnelles claires, visant à garantir la sécurité pour tous. c. Le «Bien être» des professionnels : comment peut on être bientraitant avec autrui si l on ne se sent pas soi-même reconnu, valorisé et respecté? d. Une valorisation de l expression des usagers, personnes accueillies certes, mais aussi familles, accompagnants et correspondants extérieurs. e. Une permanente interaction entre la pensée et l action, de manière à éviter la dépersonnalisation, l indifférence si souvent protectrice, l inadéquation de la posture et des actes avec l état de santé de la personne accueillie, les réactions de violence. f. Une démarche continue d adaptation. ET MAINTENANT? «Prévention de la Maltraitance» et «Promotion de la Bientraitance» (maintenant qualifiée d ordinaire, pour bien la distinguer des actes volontairement délictuels voire criminels) occupent aujourd hui le devant de la scène médiatique, et bientôt, règlementaire. Elles ne doivent pas devenir un effet de mode mais entrer dans la culture des établissements et des personnels. Les écueils sont en effet nombreux, qui risquent de compromettre, à moyen terme, ce changement majeur dans la prise en charge des personnes malades qui nous font confiance et qui croient en notre compétence et en notre engagement : - instrumentalisation de la démarche par telle ou telle structure d établissement, qui peut y voir une façon, lui semble t il aisée de répondre à des critères de Certification ; ou une manière élégante, pour ne pas dire «à la mode», de communiquer et de valoriser ; - banalisation progressive de la démarche, dans des hôpitaux déjà surchargés par les contraintes administratives et économiques, les restructurations et autres regroupements ; - lassitude des personnels, s engageant librement dans la démarche, s ils ne sont pas soutenus activement, encouragés au quotidien par leur hiérarchie : l immobilisme est en effet souvent plus récompensé à l hôpital et les autres structures de soin que le mouvement et la volonté de mieux-faire ; - transformation de cette démarche de progrès en instrument de pouvoir pour certains 23

24 Dans notre expérience, la démarche que nous avons initiée a été accueillie de manières fort diverses : - enthousiasme de certains, honnêtement, éthiquement intéressés par l amélioration proposée de la prise en charge des patients ; l accueil a été plus positif dans la profession et d autres hôpitaux que dans notre propre établissement Nul n est prophète - condescendance affligée et sourire narquois d autres, soit par doute, soit peut être par jalousie ; - position d attente souvent permettant de ne pas prendre de risque, de ne pas s exposer, fût-ce dans une démarche de développement éthique. S agit-il d un manque de courage, au moment de parler de situations à risque, au moment d affronter la sempiternelle critique populaire («s ils parlent de «bientraitance», c est qu ils ont de la «maltraitance à cacher»), sans doute? Mais nous retrouvons surtout là, l indifférence que nous avons déjà signalée comme l un des principaux facteurs de maltraitance institutionnelle En tout état de cause, les choses peuvent et doivent changer! Nous l avons démontré. Pour cela une équipe courageuse, soudée, motivée et impliquée est nécessaire. Elle trouvera grand bénéfice à se fédérer autour d un projet motivant. Le rôle de l encadrement devrait être majeur, qui doit alimenter et aider les réflexions, proposer des thèmes de débat, former les nouveaux arrivants, servir d interface avec les autres services et l administration. Sinon, le risque d essoufflement est grand. Pour poursuivre notre réflexion, la thématique du développement de la Bientraitance et de la Prévention de la Maltraitance, doit elle rester du seul champ des établissements sociaux, médicosociaux et médicaux? Ne doit-elle pas concerner l ensemble des structures recevant du public? Ne doit-elle pas concerner notre société toute entière et les rapports qu elle entretient avec ses membres? «L'indifférence Elle te tue à petits coups L'indifférence Tu es l'agneau, elle est le loup L'indifférence Un peu de haine, un peu d'amour Mais quelque chose L'indifférence» Gilbert Bécaud 24

25 CONCLUSIONS : «Définition de la Santé : La santé est un état de bien être total physique, social et mental de la personne (image POSITIVE de la santé). Ce n'est pas la simple absence de maladie ou d'infirmité. (Organisation Mondiale de la Santé) Auparavant, la santé était considérée comme étant l'état contraire de la maladie. S'occuper de l'accès à la santé revenait à lutter contre les maladies. Avec la définition de l'o.m.s., la prévention et les soins ne sont pas les seuls moyens au service de la santé... La santé de la population devient une responsabilité collective ( Charte d'ottawa, 1986).» La définition du «soin» est été abordée dans cette étude. L article du «Grand Larousse», dans son édition de 1977, est intéressant car révélateur d une certaine ambiguïté sur le rôle du soignant, distinguant : - le soin : «attention, application à faire quelque chose», «sollicitude active envers quelqu un, marques d attachement», «charge, fonction, devoir de veiller à la conservation, à la prospérité d une chose» ; - et «les soins» : «ensemble des moyens hygiéniques, diététiques et thérapeutiques mis en œuvre pour conserver ou rétablir la santé», «soins infirmiers qui peuvent être effectués par un auxiliaire médical : aide au malade pour les gestes courants de la vie, qu il ne peut effectuer lui-même, la surveillance en cas d altération de la conscience, l application des traitements prescrits par le médecin», «soins médicaux : tous les actes effectués par le médecin, aussi bien diagnostic que prescription ou intervention» ; - il faut aller chercher les «petits soins» pour lire : attentions délicates ; - puis rapidement à la langue classique où l on évoque la synonymie avec les «assiduités galantes»! - comme synonymes sont cités : attention, diligence, exactitude, minutie, sollicitude, vigilance. Les soins ne seraient donc que «technique»? Ne parle t on pas d ailleurs de «Techniques de Soins»? En matière de Santé de l Homme, la réponse «technique» limitant les soins à une procédure, à un geste pratique, à un protocole n est certes plus la bonne. Elle est bien sûr «rassurante» pour le professionnel, qui se voit réconforté par un champ d exercice défini, borné, mesurable, quantifiable et opposable. Les soins médicaux, proches en cela du «care» anglo-saxon, ne peuvent plus s envisager sans prise en compte de l Homme soigné, de la personne, de son Humanité, de son Intériorité, de ses valeurs et croyances, de son histoire et de sa religion, de sa famille et de sa vie sociale. 25