La pauvreté rend malade et la maladie rend pauvre

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1 SAMPOL_octobre_2015.indd :28:34 UNE PROTECTION SOCIALE POUR TOUT LE MONDE rend malade et la maladie rend pauvre Thomas Rousseau Cher responsable politique d'un pays d'afrique subsaharienne, Dans votre pays, la majorité des citoyens vit dans une pauvreté extrême, beaucoup n'ont pas accès à de l'eau potable et le pourcentage d'illettrés est particulièrement élevé. Les défis à relever sont énormes. Ces défis se situent dans plusieurs domaines (tant dans le secteur des soins de santé qu'en dehors de celui-ci), mais les moyens disponibles sont évidemment limités. Vous êtes conscient de la gravité de la situation et vous décidez d'investir dans la lutte contre la pauvreté. La littérature et l'expérience internationale nous apprennent en effet que le développement social et le développement économique vont de pair. Mais bien vite, vous vous rendez compte qu'il existe une relation étroite entre la santé et la pauvreté : la pauvreté rend malade et la maladie rend pauvre. Afin de briser ce cercle vicieux, il est crucial, cher responsable politique d'un pays d'afrique subsaharienne, que tout le monde ait accès à des soins de santé fondamentaux de qualité. Il s'agit-là d'une mission particulièrement difficile. La corrélation qui existe entre la pauvreté et la santé est connue depuis bien longtemps déjà. Elle existe tant dans les pays pauvres que dans les pays riches. Partout dans le monde, on constate que les gens qui occupent les échelons inférieurs de l'échelle sociale courent le plus de risques d'être confrontés à des problèmes de santé. Les conditions de vie, telles que le logement et les conditions de travail, des classes sociales inférieures sont nettement moins favorables, ce qui a un impact négatif sur la santé. De plus, c'est surtout cette frange vulnérable de la population qui est souvent confrontée aux conflits armés, aux migrations, aux catastrophes naturelles et écologiques, avec de graves conséquences pour la santé. Si, en tant que responsable politique, vous désirez améliorer la santé de votre peuple, les différents ministres de votre gouvernement devront tout d'abord appliquer des mesures structurelles et politiques afin de le protéger sampol 2015/8 27

2 Thomas Rousseau rend malade et la maladie rend pauvre contre des facteurs environnementaux pathogènes, dans l'optique qu'il vaut mieux prévenir que guérir. De plus, les gens qui vivent dans la pauvreté font souvent moins appel à des professionnels de la santé en raison d'obstacles financiers. Les soins médicaux sont remis à plus tard ou ils y renoncent entièrement. Les conséquences financières pour ceux qui font quand même appel à des professionnels de la santé peuvent être catastrophiques. Les gens qui vivent dans la pauvreté tombent souvent dans un cercle vicieux : la pauvreté rend malade et la maladie rend pauvre. Afin de briser ce cercle vicieux, il est crucial que tout le monde ait accès à des soins de santé fondamentaux de qualité. LE COUP DE MASSUE DU FMI ET DE LA BANQUE MONDIALE En tant que responsable politique, vous constatez malheureusement beaucoup de problèmes sur le terrain concernant l'accès aux soins de santé existants. Il y a tout d'abord un sous-financement chronique de votre secteur des soins de santé dû aux Programmes d'ajustement structurel imposés à votre pays par le FMI et la Banque mondiale au début des années 80. Vos prédécesseurs se sont vus obligés de sabrer dans les dépenses pour l'enseignement, les soins de santé et d'autres services publics. Les conséquences ont été désastreuses. Les services publics de santé ont progressivement été démantelés et les soins de santé ont été rendus inaccessibles à de vastes parties de la population. Il a été décidé d'associer les patients au financement du coût des médicaments au moyen de cotisations personnelles (user fees en anglais). Dans presque tous les pays du monde, les cotisations personnelles constituent un moyen de financement important des soins de santé. En Belgique, l'assurance maladie obligatoire prévoit une intervention financière dans les frais médicaux des assurés, notamment pour les prestations médicales, les médicaments, les séjours hospitaliers, etc. Toutefois, cela ne signifie pas pour autant que nos soins de santé sont gratuits. Dans de nombreux cas, l'assuré(e) doit payer un ticket modérateur ou des suppléments de sa poche. Il ressort d'une étude qu'environ un Belge sur dix éprouve des difficultés d'accès aux soins de santé (Elchardus, 2014). N'étant pas capables d'en supporter les frais, certaines personnes se voient obligées de reporter une visite chez le médecin ou de reporter une intervention médicale. D'autres ont des frais médicaux tellement importants qu'elles ne parviennent plus à boucler les fins de mois et qu'elles tombent dans la pauvreté. Les gens se voient donc exclus de soins essentiels lorsqu'ils doivent en supporter eux-mêmes les frais au moment où ils bénéficient des soins. LA SOLIDARITÉ STRUCTURELLE COMME SOLUTION AU PROBLÈME Dans votre pays subsaharien, la grande majorité des citoyens est confrontée à d'importants obstacles financiers et n'a par conséquent pas accès aux soins de santé. Les cotisations personnelles représentent plus de la moitié des dépenses totales de santé. C'est bien plus que dans les pays européens où elles représentent en moyenne 10 % des dépenses de santé (SPF Sécurité sociale, 2015).1 Bien qu'il y ait d'énormes différences dans l'organisation et le financement des systèmes de soins de santé, tous les pays européens ont néanmoins opté pour des mécanismes de financement basés sur la solidarité entre les différents groupes de la population. En Belgique, les responsables politiques et les partenaires sociaux ont opté, au lendemain de la Deuxième Guerre mondiale, pour une assurance maladie obligatoire. Au début, seuls les travailleurs étaient assurés, mais sampol 2015/8 28 SAMPOL_octobre_2015.indd :28:34

3 Thomas Rousseau rend malade et la maladie rend pauvre à partir des années 60, le système a été étendu à toutes les couches de la population.2 Les frais de cette assurance maladie obligatoire, comme ceux d'autres branches de la sécurité sociale, sont supportés, d'une part, par les employeurs et la population active (travailleurs salariés, travailleurs indépendants et fonctionnaires), et, d'autre part, par l'état, pour les gens qui ne sont pas capables de cotiser. Tout le monde cotise en fonction de sa capacité financière et non pas en fonction de son risque de développer une maladie. Les épaules les plus solides portent le plus lourd fardeau, qu'on ait ou non besoin de soins médicaux. Ce mode de financement équitable permet une nouvelle répartition des moyens entre les bien portants et les mal portants, CONDITIONS POUR L'OBTENTION D'UNE COUVERTURE UNIVERSELLE Deux conditions sont essentielles pour obtenir une couverture universelle : l'obligation de cotiser et, pour les personnes qui n'en sont pas capables, le soutien de l'état. Tout d'abord, une couverture universelle n'est possible que si l'on rend le système de sécurité sociale obligatoire pour tout le monde. La solidarité sur une base volontaire ne semble pas fonctionner. Les bien portants ne sont pas enclins à contribuer à un système de protection sociale, Une couverture universelle n'est possible que si le système de sécurité sociale est rendu obligatoire pour tout le monde. La solidarité sur une base volontaire ne semble pas fonctionner. Les bien portants ne sont pas enclins à contribuer à un système de protection sociale car ils sont convaincus qu'ils en feront à peine usage et qu'ils sont capables de supporter eux-mêmes les frais médicaux. entre les riches et les pauvres. L'assurance obligatoire soins de santé offre en outre une protection financière supplémentaire aux groupes vulnérables en prévoyant des mesures supplémentaires visant à limiter les cotisations personnelles de ces groupes.3 En tant que responsable politique, vous pouvez tirer quelques enseignements utiles de l'exemple belge. L'élaboration d'une couverture universelle pour les soins de santé est un processus progressif comportant plusieurs phases. Depuis les premières initiatives, il a fallu plus d'un siècle à la Belgique pour arriver à une couverture universelle, en dépit des ressources importantes disponibles. Aujourd'hui encore, nous nous efforçons d'améliorer l'accessibilité financière. car ils sont convaincus qu'ils en feront à peine usage et qu'ils sont capables de supporter euxmêmes les frais médicaux. Par contre, les mal portants voient, eux, l'intérêt de souscrire à un système de protection sociale. Pour eux, les avantages primeront sur les inconvénients. La nouvelle répartition indispensable entre les bien portants et les mal portants ne sera donc pas possible. Le système sera donc bien vite financièrement intenable.4 Toutefois, ceci ne signifie pas pour autant qu'un système ne peut pas démarrer à la base, par le biais d'assurances volontaires comme c'était le cas en Belgique.5 Mais à plus long terme, l'état devra prendre ses responsabilités et protéger la population toute entière contre les frais médicaux. sampol 2015/8 29 SAMPOL_octobre_2015.indd :28:34

4 Thomas Rousseau rend malade et la maladie rend pauvre Une deuxième condition essentielle est une forme de subvention par l'état. Même avec un système obligatoire de protection sociale, il y a, dans tous les pays, des gens qui ne sont pas capables de cotiser au système de protection sociale. L'État devra donc payer les cotisations à leur place. UNE MISSION TRÈS DIFFICILE Cher responsable politique, J'espère qu'il est clair pour vous, et pour tous les autres responsables politiques dans le monde, que si vous voulez le bien pour l'ensemble de votre population, l'état devra inévitablement jouer un rôle actif dans l'élaboration d'une couverture universelle des soins de santé. Cela ne signifie pas pour autant que cela relève uniquement de sa responsabilité ou qu'il s'agit d'une question purement technique qu'il peut imposer par des lois et par le financement nécessaire. Les pays qui désirent évoluer vers une couverture universelle des soins de santé devront trouver des solutions locales tant sur le plan technique que sur le plan politique. La population et tous les partenaires possibles devront être activement associés au projet. N'oubliez pas non plus qu'une couverture universelle des soins de santé n'apporte qu'une solution partielle au problème. Outre les réformes structurelles qui s'imposent en dehors des soins de santé, il faudra également renforcer le système des soins de santé luimême. Un accès universel aux soins de santé n'a pas beaucoup de sens si les soins sont de mauvaise qualité, si les dispensateurs de soins font défaut ou s'ils ne sont pas motivés, si les médicaments nécessaires manquent, si les hôpitaux sont géographiquement difficilement accessibles, etc. Il vous incombe à vous et à vous seul, et non pas aux innombrables organisations et pays donateurs, de développer une politique intégrale et d'investir à long terme dans différents secteurs. Soyez donc critique à l'égard de programmes sélectifs de soins de santé. Ce qui est nécessaire, c'est de renforcer le système des soins de santé tout entier. La tâche sera particulièrement ardue pour vous car 90 % de la population de votre pays ne bénéficie d'aucune couverture ou que d'une couverture limitée. Vous êtes en outre confronté à un grand secteur informel sur lequel l'état n'a que peu de pouvoir, à une population démunie incapable de contribuer à un système de protection sociale, à un manque chronique de personnel de la santé et de médicaments, à un manque d'administrations compétentes, etc. À vous seul, vous ne serez pas capable d'instaurer une solidarité nationale et structurelle des soins de santé. Vous aurez besoin d'une solidarité internationale permanente pendant au moins quelques décennies. Mais malgré cette mission extrêmement lourde, vous devrez, en tant que responsable politique, endosser vos responsabilités et toujours faire des choix légitimes dans l'intérêt de la population toute entière. Votre peuple y a droit. Thomas Rousseau Collaborateur de projet INAMI - Service COOPAMI sampol 2015/8 30 SAMPOL_octobre_2015.indd :28:35

5 Thomas Rousseau Thomas Rousseau rend malade et la maladie rend malade rend pauvre et la maladie rend pauvre Notes 1/ En Belgique, les dépenses personnelles des patients s'élèvent à quelque 20 % des dépenses totales de santé. 2/ Il faudra attendre le 1er janvier 2008 avant que les travailleurs indépendants bénéficient de la même protection totale que le reste de la population. 3/ Les personnes à bas revenus ont par exemple droit à une intervention majorée de l'assurance maladie. Grâce à cette intervention majorée, elles paient moins de ticket modérateur lors d'une visite chez le médecin généraliste ou lors d'une hospitalisation. 4/ La répartition des risques de toute assurance n'est efficace que si on a affaire à un grand groupe de personnes présentant tant de bons risques (risques peu élevés) que de mauvais risques (risques élevés). Lorsqu'un (trop) grand nombre d'indemnisations doivent être payées pour des mauvais risques, il y a inévitablement lieu d'augmenter la prime pour que le système demeure financièrement viable. 5/ Les ouvriers prenaient de petites initiatives locales afin d'épargner ensemble et de pouvoir offrir une "assistance mutuelle" en cas de maladie, de décès ou de chômage. Ce sont là les bases de ce qui deviendra plus tard les mutualités, les coopératives et les syndicats. Sources - Elchardus, M. (2014), Vos soins de santé, votre avis compte!, Enquête auprès de la population, ULB. - SPF Sécurité sociale (2015), The evolution of the social situation and social protection in Belgium. sampol 2015/8 31 SAMPOL_octobre_2015.indd :28:35

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