1 SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE 2004 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT

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1 1 SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ϖϖϖϖϖϖϖϖϖϖϖϖ ANNEE 2004 N TITRE : THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ϕϕϕϕϕϕϕϕ Présentée et soutenue publiquement le : A CRETEIL (PARIS XII ) ϕϕϕϕϕϕϕϕ Par Nom : BOUZIT GHINDRI Prénom : Aziza Née le à Akbou (ALGERIE) ϕϕϕϕϕϕϕϕ Evolution de la délivrance de la contraception d urgence (NORLEVO ), après l application de la loi permettant sa vente sans prescription médicale par les pharmacies d officines, dans une ville du Val de Marne (Vitry sur Seine). DIRECTEUR DE LA THESE : LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Madame le Docteur Muriel PRUDHOMME Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2 2 A Madame le Docteur Muriel PRUDHOMME A Madame PERRIOT. Au Conseil Général du Val de Marne. A toutes les pharmacies de la ville de Vitry sur Seine. Au président et au jury de thèse.! " # $

3 3 A mes parents # % A mes quatre sœurs et mon frère. % A mes grand parents. $ & A mon mari. ' $ " #(

4 4 A B. PORRET ) % A la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Val de Marne. A Monsieur CAMPARGUE et toute son équipe. A Eldjida et CHRISTMANN H., Aux éditeurs Masson et Belin. A Aude et Paul, # # A Nirina, Sihem et Christine A toute l équipe de HRA Pharma. A tous les enseignants de la faculté de Créteil &$ A tous mes camarades de la promotion 1994 A mes collègues de travail et de la salle de garde d E. Roux. A Michelle, Sylvie et Dominique. A toutes les personnes qui m ont aidées de près ou de loin à la réalisation de ce travail.

5 5 Table des matières Pages Introduction 11 CHAPITRE I EVOLUTION DES PRATIQUES CONTRACEPTIVES EN FRANCE Histoire de la contraception : une évolution constante des moyens Une histoire vieille comme le monde Le concept, l apparition et l évolution de la pilule en France Les autres moyens de contraception Les moyens naturels de contraception Les contraceptifs locaux Les stérilets Les autres contraceptions hormonales Les nouveaux types de contraception hormonale Evolution de l histoire législative de la contraception en France (de la loi Neuwirth jusqu à la loi autorisant la contraception d urgence) La loi Neuwirth Evolution de la loi Neuwirth Evolution de la législation sur l Interruption Volontaire de la Grossesse Légalisation de la contraception d urgence La loi du 4 juillet 2001 : Modernisation des lois Neuwirth et Veil Evolution de la répartition de la contraception des françaises observation et description de la contraception des françaises Il existe des femmes sans contraception Les oublis de pilule 39 CHAPITRE II LA CONTRACEPTION : DES ECHECS ET DES MANQUEMENTS La problématique de la contraception des femmes de moins de 25 ans Age du premier rapport Contraception des premiers rapports sexuels 44

6 La contraception régulière L utilisation des préservatifs L utilisation de la pilule La problématique des I.V.G Epidémiologie et évolution récente des IVG I.V.G. liée à un manque de contraception I.V.G. liée à un échec de contraception orale 53 CHAPITRE III-LA CONTRACEPTION D URGENCE Rappel historique de la contraception d urgence Pourquoi une contraception d urgence Définition de la contraception d urgence et mode d action Quelques rappels physiologiques Rappels sur le cycle menstruel La période fertile Définition de la contraception d urgence Indication thérapeutique Mode d action de la contraception d urgence Les méthodes Les méthodes anciennes abandonnées Les estrogènes seuls à fortes doses Le danazol Les méthodes anciennes encore utilisées Le stérilet : appelé aussi méthode mécanique La «méthode des Yuzpe» : association estroprogestative Les méthodes actuelles TETRAGYNON NORLEVO VIKELA Les méthodes d avenir La mifépristone ou RU Autres modalitées de prescrition des méthodes déjà existantes Utilisation d autres substances Motifs d utilisation et profils des utilisatrices de la contraception d urgence 77

7 Motifs d utilisation Profil des utilisatrices 78 CHAPITRE IV-LES DIFFERENTS INTERLOCUTEURS POSSIBLES POUR OBTENIR DES INFORMATIONS AU SUJET DE LA CONTRACEPTION 79 D URGENCE 1. Les structures publiques Education Nationale Education pour la santé Directives de l Education Nationale (Décret du 27 février au bulletin officiel en circulaire n du 17 février Séquences d éducation à la sexualité Mallette «Bonheur d aimer» Modification des programmes scolaires Les infirmières scolaires : Dispositif législatif permettant la délivrance de la contraception d urgence en milieu scolaire Rappels sur le rôle de l infirmière scolaire Mise en place du protocole National sur l organisation des soins Délivrance de la contraception d urgence en milieu scolaire Campagne Nationale de la contraception Campagne Nationale de l année Campagne Nationale Les centres de planification et d éducation familiale (CPEF) Rôle des CPEF Les aspects spécifiques des CPEF du Val de Marne Les structures de santé Les pharmaciens Les médecins Les sages-femmes Les laboratoires pharmaceutiques Informer le personnel médical Campagne d information par les laboratoires 95

8 Informer par le biais de sites Internet Les structures associatives Associations Françaises pour la Contraception Fil Santé Jeunes Des structures originales Infos Ados Giga la vie Femmes sans frontière 99 CHAPITRE V-LES PHARMACIENS ET LA DELIVRANCE DE LA CONTRACEPTION D URGENCE Pourquoi ce nouveau rôle confié aux pharmaciens? Rôle propre aux pharmaciens Savoir médical Savoir pharmacologique Dans le cadre d une collaboration Du fait d une grande confiance d autogestion accordée aux femmes Etude auprès des pharmaciens de la ville de Vitry sur Seine Présentation de la ville et choix du lieu Méthodologie Type d étude Description du questionnaire Descriptif des pharmaciens questionnés Caractéristiques sociodémographiques des pharmacies interrogées Description des délivrances Comment les pharmaciens accueillent-ils et appliquent-ils la loi? Le contenu des entretiens entre les pharmaciens et les clientes Les résultats Taux de réponses Les autres résultats Descriptif des pharmacies questionnées Caractéristiques sociodémographiques des 108

9 pharmaciens interrogés Description des délivrances Comment les pharmaciens accueillent-ils et appliquent-ils la loi? Le contenu des entretiens entre les pharmaciens et les clientes La contraception d urgence est-elle délivrée conformément à la loi? Discussion Discussion des résultats Choix de la ville Choix des pharmaciens Les taux de réponses Particularité des pharmaciens Que pensent les pharmaciens de la loi relative à la contraception d urgence? Déroulement de la délivrance de la contraception d urgence Qui reçoit la cliente? Où est reçue la cliente? Pratique de l entretien préalable à la délivrance de la contraception d urgence Déroulement de l entretien Pratique de la gratuité pour les mineures et refus de délivrance Score de bonne délivrance Evolution du nombre de boîtes délivrées Ce qui est encore possible de faire 142 Conclusion 144 Bibliographie 146 Annexes 154

10 10 ABREVIATIONS AME Aide Médicale Etat AFC Association Française pour la Contraception AMM Autorisation de Mise sur le Marché CPAM Caisse Primaire d'assurance Maladie CPEF Centre de Planification et d'education Familiale CESSPF Comité d'education Sanitaire et Sociale de la Pharmacie Française CU Contraception d'urgence CMU Couverture Mutuelle Universelle DRESS Direction de la Recherche des Etudes de l'evaluation des Statistiques DIU Dispositif Intra Utérin FSH Follicle Stimulating Hormone Gn-RH Gonadotrophin Releasing Hormone IST Infections Sexuellement Transmissibles INSEE Institut National de Statistique et des Etudes Economiques INSERM Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale INED Institut National d'etudes Démographiques IVG Interruption Volontaire de Grossesse JO Journal Officiel LH Luteinizing Hormone MFPF Mouvement Français pour le Planning Familial OMS Organisation Mondiale de la Santé SIDA Syndrome de l'immunodéficience Acquise VIH Virus de l'immunodéficience Humaine

11 11 «La disparition du risque entraîne une banalisation l amour aseptisé, codifié, fonctionnel, conforme aux statistiques et garanti sans danger ne mobilise pas les passions, il les calme.» R.Geaud Introduction Rumeur ou réalité? Un des plus grands désirs de l homme est de maîtriser ce qui l entoure voire même ce qui le constitue. La reproduction est un thème qui concerne chaque époque, chaque génération et les méthodes de contrôle de la reproduction n ont jamais cessé d évoluer au cours du temps (70). De l abstinence totale à la pilule du lendemain, différentes méthodes se sont développées ; La contraception hormonale continue est légalisée par la loi Neuwirth en décembre Les préservatifs dont l utilisation a été fortement encouragée dans les années 80 en prévention de l infection par le VIH. En France, le premier contraceptif hormonal post coïtal a eu l AMM en Du slogan «UN ENFANT QUAND JE VEUX» de plus en plus c est «UN RAPPORT SANS CONTRAINTES» (à tous les niveaux : grossesses non désirées, IST, jugement d autrui) que les femmes recherchent. Malgré les progrès réalisés dans le domaine de la contraception et malgré une couverture contraceptive en France des plus élevées au monde (71% des femmes de 20 à 44 ans déclarent user d une contraception), le nombre d avortement reste le plus élevé (42). Est-ce un manque d information dans l éducation à la santé et à la sexualité ou une difficulté d accès à la contraception régulière et à son observance chez les jeunes filles? Pour tenter de remédier à ce nombre d IVG élevé, le Parlement a récemment apporté quelques modifications législatives : - Augmentation du délai légal des IVG, passant de 10 à 12 semaines de grossesses (65). - Tous les médecins peuvent prescrire une contraception à une mineure sans en référer à ses parents.

12 12 - La loi du 13 décembre 2000 et son décret du 27 mars 2001 autorisent les infirmières scolaires à délivrer la contraception d urgence dans certaines conditions. - Et enfin, la loi de juillet 2001 rend possible la délivrance de la contraception d urgence dans les pharmacies, sans ordonnance pour tous et de façon anonyme et gratuite pour les mineures. Nous allons voir l histoire de la contraception en général, son évolution pharmacologique et législative au cours du temps. Puis nous allons voir comment est utilisée la contraception et comment, malgré un grand nombre de moyens contraceptifs, il existe toujours des échecs et des manquements. Ensuite, nous aborderons l histoire de la contraception d urgence et nous rappellerons la physiologie du cycle menstruel. Quels sont les moyens utilisés au décours d un rapport non ou mal protégé? Qu est-ce que la contraception d urgence, pourquoi existe-t-elle et quel est son mode d action? Par les dernières mesures législatives, l accès à la contraception a été élargi. Nous allons parcourir les différents moyens mis en œuvre pour informer le public. Quels sont les différents acteurs pouvant informer sur la contraception d urgence? Et nous finirons par les derniers intervenants auxquels a fait appel le gouvernement pour l aider dans sa mission d information auprès du public : les pharmaciens. Le nouveau rôle confié aux pharmaciens est de délivrer, informer et orienter les utilisatrices de la contraception d urgence. Pourquoi avoir confié cette mission aux pharmaciens? Est-ce que cette mesure permet réellement l accès facile à la contraception d urgence pour toutes les utilisatrices potentielles? Est-ce que, depuis la parution au Journal Officiel du décret relatif à la contraception d urgence, les ventes de cette dernière ont évolué? Leurs utilisatrices sont-elles correctement informées au moment de la délivrance? Pour tenter de répondre à ces questions, nous avons mené une enquête auprès des pharmaciens d une ville du Val de Marne (Vitry sur Seine). Nous avons essayé

13 13 d évaluer le déroulement de la délivrance de la contraception d urgence, sa conformité avec les principes de la loi et l évolution des ventes.

14 14 CHAPITRE I EVOLUTION DES PRATIQUES CONTRACEPTIVES EN FRANCE Dans ce chapitre nous nous intéresserons à l histoire passionnante de la contraception qui trouve ses origines très loin dans le temps mais aussi très proches par sa nécessité pour toute femme désirant contrôler sa fécondité. Ensuite nous nous pencherons sur l histoire législative Française avec les bonds et les rebonds qu elle a pu connaître. Nous finirons par l observation de l évolution des pratiques contraceptives des françaises depuis la loi Neuwirth. 1. Histoire de la contraception : une évolution constante des moyens 1.1. Une histoire vieille comme le monde : L histoire de la contraception remonte aussi loin que l on peut remonter dans le temps. Différents procédés de contraception sont imaginés et décrits tout au long de l histoire de l humanité. Chez les grecs, un nombre important d enfants disperse la fortune familiale. Le coït interrompu, le retrait, l homosexualité, les rapports anaux dans les couples hétérosexuels, les pessaires obstructifs, les tampons et la méthode des cycles, sont utilisés pour limiter les naissances. L avortement n est ni prôné ni interdit, toutefois les femmes évitent d y avoir recours du fait d un risque vital et les hommes craignent que la femme dissimule un adultère. Après la naissance, il leur reste encore l abandon ou l infanticide. La lactation prolongée et des potions végétales ou minérales sont d autres moyens contraceptifs utilisés par les Egyptiennes. Plusieurs histoires sont à l origine du préservatif actuel ; les Grecs, les façonnent à partir d une vessie de chèvre. La première description des préservatifs, ou condoms écrite par Gabriel FALLOPE (chirurgien puis professeur d anatomie) date de 1564 à l université de Padou. C est un préservatif en tissu imprégné d herbes permettant de lutter contre la syphilis. Hans FERDY émet l hypothèse que le mot condom vient du mot perse kendü désignant un récipient fabriqué à partir d intestin d animal et utilisé pour emmagasiner du blé, ce dernier pouvant symboliser la semence masculine! Le préservatif masculin n a pas de créateur officiel, rappelons qu Anglais et Français

15 15 se sont mutuellement rejetés la paternité du condom, les uns l appellent «french letter», les autres «capote anglaise». En 1850, MALTHUS, scientifique anglais insiste sur l importance du contrôle des naissances de peur d une surpopulation mondiale. La première pilule contraceptive est commercialisée aux Etats-Unis dans les années 1960, suivie par la Chine en 1965 tandis que le pouvoir politique Français se refuse à l utiliser (70) Le concept, l apparition et l évolution de la pilule en France : L histoire raconte que c est au cours d un dîner que Margaret SANGER (créatrice du planning familial) se plaint à Grégory PINCUS de l inefficacité des produits contraceptifs locaux. En 1953 le professeur Grégory PINCUS au sein de la firme pharmaceutique Searle, et le docteur Carl DJERASSI découvrent quasi simultanément deux dérivés de la progestérone (le noréthynodrel et la noréthindrone respectivement) puissants inhibiteurs de l ovulation. Après les premiers essais sur des volontaires à Boston et à Porto-Rico en 1956, la Food and Drug Administration (FDA) permet officiellement l utilisation de ces produits un an plus tard. C est ainsi que la première pilule au sens actuel du terme est née. La pilule du professeur PINCUS contient 150 mg d estrogène de synthèse et 10 mg de progestatif de synthèse (30). D autres contraceptifs obtiennent l autorisation de mise sur le marché : en 1960 l ENOVID (commercialisé aux USA), en 1961 ENIDREL (avec une autorisation de mise sur le marché comme médicament pour corriger les règles et non comme contraceptif) et enfin, en 1962 l ORTHO-NOVUM. Le principe de la première pilule réalisée par PINCUS et son équipe reste mais, le dosage de ses différents constituants est progressivement réduit au cours des années jusqu à 15 µg d éthynilestradiol par comprimé, ceci afin de diminuer les effets délétères des estrogènes de synthèse sur le plan thrombo-embolique (70). Depuis la légalisation de la contraception en France, la composition de la pilule a

16 16 énormément évolué, essentiellement pour diminuer les risques d accidents cardiovasculaires et thrombo-emboliques mais aussi pour le confort des utilisatrices. C est ainsi que le progestatif a également beaucoup changé : les dérivés de la nortestostérone (classe estrane) comme le lévonorgestrel se comportent comme des androgènes faibles et ont donc une activité androgénique responsable de certains effets secondaires comme l acné ou la prise de poids. Les progestatifs dits de 3éme génération (gestodène, desogestrel, norgestimate), également de la classe estrane, ont une affinité moindre pour le récepteur des androgènes et sont donc moins androgéniques. Les dérivés de la 17-hydroxyprogestérone (dérivés gonanes) représentés par l acétate de cyprotérone (contenu dans DIANE 35 ) ont un effet antiandrogène qui peut être utilisé dans le traitement des manifestations d hyperandrogénie; dernièrement une nouvelle classe de progestatif dérivé de l aldostérone, la drospirénone est arrivée sur le marché. Elle a des propriétés antiandrogéniques et une légère activité antiminéralocorticoïde (pilule JASMINE ). La classification des pilules est assez complexe ; Selon le dosage en éthinylestradiol, on classe les pilules en normodosées (contenant 50µg d éthinylestradiol) ou en minidosées (contenant moins de 50µg d éthinylestradiol). Dans cette classe, la dose en éthinylestradiol varie de 35µg à 15µg. Afin d améliorer l observance et diminuer les oublis liés à la reprise après la période d interruption de 7 jours, certaines pilules contiennent des comprimés de placebo à la place des jours d arrêt et se prennent donc en continu (VARNOLINE CONTINU, MELODIA, MINESSE ). Selon la nature du progestatif, on classe les pilules en 1ère, 2éme, 3ème voire 4éme génération. Selon le dosage du progestatif et/ou de l éthinylestradiol au cours de la même plaquette, on classe les pilules en monophasique, biphasique ou triphasique (32). D autres pilules n entrent pas dans ces différentes classifications comme par exemple les pilules séquentielles (OVANON, PHYSIOSTAT ) ou DIANE 35 (acétate de cyprotérone). Les pilules dites micropilules ne contiennent que de très faibles doses de progestatifs, également de la classe estrane, administrées en continu sans interruption (Tableau 2).Ce sont les effets périphériques des progestatifs sur la glaire cervicale et l endométre qui assurent l effet contraceptif. On peut retrouver dans les tableaux suivants un exemple de classification (liste non exhaustive) (31) (100).

17 Tableau 1:Les pilules estroprogestatives 17 Classe Noms commerciaux Dose d EE (µg) Indice de Pearl Remboursement par l assurance maladie 1ère génération Monophasique PILULES RETIREES DU MARCHE MINIPHASE Biphasique ,01% Oui Triphasique TRIELLA, 35 0,01% Oui STEDIRIL 50 0 % Oui 2ème génération minidosée 3ème génération Monophasique MINIDRIL 30 Ludéal Gé 0,1% Oui 30 Biphasique ADEPAL % Oui TRINORDIOL, Daily Gé 30 Triphasique 0,18% Oui Monophasique Biphasique Triphasique CILEST 35 0,43% Non CYCLEANE ,05% Non CYCLEANE % Non EFFIPREV 35 0 à 0,73% Non HARMONET 20 0,07% Non MELIANE 20 0,07% Non MELODIA 15 0,24% Non MERCILON 20 0,05% Non MINESSE 15 0,02% Non MINULET 30 0,07% Non MONEVA 30 0,06% Non VARNOLINE 30 0% Non PAS DE PILULE BIPHASIQUE PHAEVA TRIMINULET TRICILEST ,1% Non 0,1% Non 0 à 0,77% Non 4ème génération JASMINE 30 0,09% Non

18 18 Tableau 2 : Les pilules microprogestatives : Progestatifs Noms commerciaux Indice de Pearl Remboursement par l assurance maladie Lévonorgestrel 0,030 mg MICROVAL 1% Oui Norgestriénone 0,350 mg OGYLINE 0,84% Non Acétate de noréthistérone 0,600 mg MILLIGYNON 0,85% Non Desogestrel 0,750 mg CERAZETTE 0,14% Non Il y a les pilules remboursées et les non remboursées. A ce sujet, avec l apparition des pilules de troisième génération, l assurance maladie a décidé de ne pas rembourser ces dernières, arguant d un prix trop élevé par rapport au bénéfice rendu. A ce jour une grande partie des pilules prescrites sont non remboursées. Depuis peu, on constate l arrivée de pilules génériques remboursées à 65% Ludéal Gé (monophasique) et Daily Gé (triphasique). Cette démarche est appréciable par le fait qu elle va contribuer à améliorer l accès et l observance de la contraception chez les utilisatrices. En effet, comme le précise le docteur ZALAMANSKY du Mouvement Français pour le Planning Familial, «le prix est parfois un argument dissuasif et une des causes d arrêt de pilule et d interruption de grossesse ensuite». De plus, l utilisation des contraceptions orales reste assez médicalisée avec nécessité d une consultation médicale et d une surveillance du bilan lipidique. Mais pour les adolescentes, la pilule est le moyen contraceptif de choix. L utilisation est tout à fait simple, la tolérance clinique est satisfaisante et son efficacité proche de 100%. De plus, la pilule peut aussi avoir une action sur les troubles génitaux (dysménorrhées, irrégularité des cycles menstruels) fréquents à cet âge.

19 19 En évoquant l efficacité, il est important de signaler que l'efficacité des moyens de contraception se définissent en fonction d'un indice particulier : l'indice de Pearl. Ce dernier est défini comme étant le nombre de grossesses survenues chez 100 femmes ayant pris le moyen de contraception testé pendant 12 cycles. Il est exprimé en pourcentage années/femme. Par exemple l'indice de Pearl de la pilule estroprogestative classique est de 0,1 pour 100 années femme ; pour le stérilet, il est de 0,3 à 2 pour 100 années femmes (68). La pilule oestroprogestative agit à trois niveaux (10). Elle bloque l ovulation. Elle modifie la glaire cervicale et empêche ainsi la progression des spermatozoïdes. Elle agit sur l endomètre, le rend atrophique et impropre à la nidation. Si la pilule est le moyen le plus simple et le plus sûr pour éviter une grossesse et permettre un confort gynécologique (cycle régulier ), d autres moyens sont également utilisés Les autres moyens de contraception : Les moyens naturels de contraception (60) L abstinence périodique ou du post partum : En ce qui concerne l abstinence du post partum, elle fut relativement répandue à une certaine époque. Selon les sociétés, la durée est plus ou moins étendue. Ainsi à Madagascar le délai est de 3 à 6 mois, alors qu en Amérique du Sud il est de 2 ans. L abstinence périodique fait allusion à l existence d une période fertile au cours du cycle menstruel de la femme. Par exemple pour obéir au commandement «croissez et multipliez» Moïse décrète que la femme est impure pendant les 7 jours suivant ses règles. Différentes hypothèses sur la période fertile du cycle ont été émises mais souvent sans fondement. C est en 1930 qu un Japonais le Dr OGINO et un Autrichien le Dr KNAUS mettent au point ce que nous connaissons de nos jours sous le terme d abstinence périodique. La méthode Ogino-Knaus est fondée sur le calcul de la période ovulatoire, laquelle se produirait 12 à 16 jours avant les règles suivantes, et sur les faits que l ovule est

20 20 fécondable 24 à 48 h après son émission, et les spermatozoïdes peuvent survivre pendant 3 jours après leur éjaculation. Soit pour un cycle régulier de 28 jours avec une ovulation au 14 ème jour (il faut ajouter une journée de sécurité au début et en fin de période), la période de fertilité est alors comprise entre le 10 ème et le 17 ème jour du cycle. Cette méthode nécessite des cycles réguliers. Elle est inutilisable en post-partum et en post-abortum, déconseillée chez les jeunes filles qui ont une fertilité plus élevée, souvent des cycles irréguliers et ont besoin d être protégé contre les IST (87). Le taux moyen d échec est de 15 %. Des études plus récentes viennent apporter un éclairage scientifique de l inefficacité de cette méthode. Tout porte à croire que la période de fécondité n est pas limitée au milieu du cycle mais plutôt que la femme peut ovuler à n importe quel moment du cycle. En effet une équipe canadienne décrit un «phénomène de vague folliculaire» durant le cycle menstruel. Dans cette étude une grande partie des femmes présente au moins 2 vagues folliculaires et 32% d entre elles ont même 3 vagues (5). Dans le même ordre d idées, les derniéres tables de WILCOX déterminent un taux de grossesse attendu qui n est jamais nul (sauf à J1 du cycle), que les cycles soient réguliers ou non et qui varie de 1 pour 1000 à 31 pour 1000 (103). Il est souhaitable que l éducation sexuelle prenne en compte ces dernières découvertes, car en l absence de contraception efficace, une grossesse peut débuter à tout moment dans le cycle. Selon le Professeur Israël NISAND, auteur d un rapport sur l IVG résumé dans le Moniteur des Pharmaciens de septembre 1999, les méthodes d auto-évaluation sont trop peu efficaces et ne peuvent faire partie de l arsenal des contraceptifs conseillés. Le retrait ou coït interrompu : Il est le moyen contraceptif le plus ancien et le plus répandu au monde, plusieurs allusions à cette pratique sont retrouvées dans la Bible. Son principe semble évident mais son efficacité l est moins (l indice de Pearl est de 15 à 25 %).Le retrait serait responsable de 10% des IVG réalisées à l hôpital S T Louis (86). Il a été également décrit le coïtus obstructus, un procédé qualifié de dangereux puisqu il consiste en une éjaculation rétrograde (c'est-à-dire se produisant dans la vessie) par compression de l urètre au moment de l orgasme. C est un procédé utilisé en Chine au 6 éme siècle environ. Il permettrait soit-disant de renforcer la semence suivante. Peu répandu, il fut tout de même utilisé jusqu à l époque actuelle.

21 21 Le coït extra-vaginal : Plusieurs pratiques sexuelles ont été utilisées dans les sociétés anciennes. S agissait-il d un moyen de limiter les naissances ou d une variante du plaisir sexuel? Il pouvait s agir de relation sexuelle avec des filles impubères (de nos jours cette pratique est qualifiée de pédophilie), de coït anal ou buccal (des images représentatives ont été retrouvées sur des poteries péruviennes) ou encore d homosexualité (assez répandue chez les grecs dans la Grèce antique) (70). La méthode des températures : La courbe de température a été utilisée pour réguler les naissances pour la première fois en 1935 par WILHELM HILLEBRAND (prêtre catholique allemand).elle devient d une utilisation courante à partir de 1950, alors que l aspect biphasique de la température basale féminine a été suggéré dès 1904 et que la propriété de thermogenèse de la progestérone a été prouvée depuis Elle consiste en une prise de la température rectale dès le réveil, avant le lever, à la même heure pendant deux cycles minimum. La courbe ainsi obtenue contient quatre phases : La phase 1 correspond à la phase menstruelle. La phase 2 correspond à la phase post-menstruelle plutôt hypothermique. La phase 3 correspond à la phase inter-menstruelle où se produit le décalage thermique qui peut s étaler de 24 heures à 6 jours. Mais ce décalage thermique ne représente qu une suspicion de l ovulation. La phase 4 correspond à la phase prémenstruelle d hyperthermie. Cette période est généralement fixe, durant de 12 à 14 jours, traduisant l existence du corps jaune. Avant l ovulation, la température est comprise entre 36 et Après l ovulation, elle s élève et évolue en plateau entre 36 5 à 37 2 (et ceci tant que la progestérone reste élevée) correspondant à la période de fécondité. L ovulation a lieu le jour du dernier point bas de la courbe de température (59). Le couple doit s abstenir de tout rapport sexuel depuis le premier jour des règles jusqu au troisième jour consécutif inclus de température élevée (qui est la fin de la phase fertile). Mais cette méthode n est pas utilisable dans un pourcentage de cas non négligeable : quand la courbe de température est ininterprétable ou en cas d affection intercurrente pouvant fausser l aspect de la courbe. Par ailleurs, elle est contraignante puisqu elle

22 22 limite les rapports à une assez courte période à chaque cycle. L indice de Pearl est de 2 à 3% dans le meilleur des cas (48). La méthode Billings : Parce que la consistance du mucus évolue au cours du cycle sous l influence hormonale, la méthode consiste en l observation du mucus cervical et en l appréciation de sa texture et de sa couleur. Au moment de l ovulation il est brillant, élastique et filant. Il remplit les conditions nécessaires à l ascension des spermatozoïdes dans le col. Après cette période, il devient opaque et collant et constitue ainsi un obstacle mécanique au déplacement des spermatozoïdes. La méthode est peu commode et non fiable dans certaines circonstances : en cas de saignement intermenstruel, le lendemain des rapports sexuels (modification du mucus par le sperme) et le taux d échec peut atteindre des chiffres importants (indice de Pearl entre 2 et 12,6). Les home-tests d ovulation : Ils correspondent à la méthode Persona qui est composée d un mini-ordinateur et de bâtonnets-tests réactifs. La méthode consiste à déterminer les jours non fertiles du cycle féminin par détection dans les premières urines du matin de l œstradiol et de l hormone lutéinisante. Les résultats de chaque cycle sont introduits dans le microordinateur qui les transforme en signaux. Lorsque les conditions d utilisation sont réunies la fiabilité est de 94 %. Les autres tests d ovulation (bleuetest, Clear plan, primatime), peuvent aussi servir de méthode contraceptive (en sachant qu habituellement ils sont utilisés dans le but de favoriser la fécondité). Leur principe repose sur le dépistage du pic urinaire de LH. Toutes ces méthodes naturelles ne conviennent pas aux adolescentes car elles sont en pleine variation physiologique et en pleine fragilité psychologique Les contraceptifs locaux Le préservatif masculin : Il fait parti des méthodes dites «barrière», facile d utilisation et relativement efficace. Il représente la meilleure protection contre la transmission du Syndrome d Immuno

23 23 Déficience Acquise (SIDA) et des autres Infections Sexuellement Transmissibles (IST). Le taux d échec est estimé à moins de 5 % lorsque les conditions d utilisations sont respectées. Souvent les échecs sont dûs à un défaut dans les conditions d utilisation. Son prix est relativement abordable et il peut être obtenu en pharmacie et en grande surface. Depuis le début des années 1980 et l apparition du SIDA, son utilisation n a cessé de croître. Mais il est aussi un grand pourvoyeur d IVG. En effet, pour près d un tiers des demandes d IVG, c est le préservatif qui a été utilisé comme moyen de contraception (86). C est une bonne méthode de protection, mais une méthode imparfaite de contraception. Ils sont donc conseillés en association avec d autres moyens de contraception plus fiables.

24 24 Conseils d utilisation des préservatifs Utiliser des préservatifs de bonne qualité (en France, se fier à la norme N F). Conserver les préservatifs dans un endroit sec et frais (ne jamais laisser des préservatifs exposés au soleil). Les préservatifs ayant des défauts lors de leur sortie d'emballage doivent être absolument abandonnés. Les préservatifs doivent être manipulés avec soin pour éviter tout traumatisme (éviter les coups d'ongle et l'utilisation de ciseaux pour sortir le préservatif de l'emballage). Le préservatif doit être mis en place avant tout contact génital. Il est important, en cas d'utilisation de préservatif non muni d'un réservoir, de laisser une marge d'expansion en pinçant le préservatif sur les deux premiers centimètres au sommet du pénis. Le préservatif doit être déroulé complètement jusqu'à la base de l'organe. Si nécessaire, utiliser les lubrifiants à base d'eau (jamais à base d'huile). Il existe un certain nombre de préservatifs enduits de produit spermicide. Ces produits ont également des propriétés antiseptiques. Il est toujours possible d'utiliser des préservatifs simples en association avec des gels, ovules ou tampons imprégnés de ces produits. En cas de rupture du préservatif, celui-ci doit être immédiatement remplacé. Si l'éjaculation survient immédiatement après la rupture du préservatif, un spermicide doit être utilisé. Le préservatif doit être retiré immédiatement après l'éjaculation. Il ne faut jamais attendre la détumescence de la verge dans le vagin de sa partenaire. Il faut jeter le préservatif dans une poubelle: il n'est pas biodégradable. Il ne faut jamais utiliser deux fois de suite un préservatif. LE CONCOURS MÉDICAL

25 25 Le préservatif féminin : Homologue du préservatif masculin, c est une gaine de polyuréthane (pouvant donc être utilisé en cas d allergie au latex), de texture résistante de taille unique, pré lubrifié au silicone (actuellement commercialisé par un seul laboratoire : TERPAN). Il permet de recueillir le sperme lors du rapport sexuel et il est à usage unique. Le taux d échec est similaire au préservatif masculin. Son prix reste encore élevé. Il peut être obtenu en pharmacie sans ordonnance ou dans les centres de planification. Le prix, l aspect et la mise en place astreignante, qui «suppose une certaine dextérité» découragent de nombreuses utilisatrices potentielles (67). La cape cervicale : C est une membrane en latex ou en silicone, de taille variable, elle est placée dans le vagin de façon à couvrir le col de l utérus et doit être impérativement associée à une crème spermicide. Après le rapport, elle reste en place pendant plus de 6 heures mais doit être retirée avant 72 heures. Une consultation médicale est nécessaire pour que le médecin ou la sage femme évalue la taille de la cape et explique la mise en place. Les taux d échec sont similaires aux autres contraceptifs locaux. Encore une fois cette méthode est déconseillée pour les adolescentes car la mise en place nécessite un apprentissage minutieux et ceci est incompatible avec le manque de maturité psychologique des jeunes filles. Le diaphragme : Le diaphragme est un autre moyen de contraception féminine. C est une coupelle en caoutchouc très fin, de 5 à 10 cm dont les pourtours sont fermes et flexibles. La taille à utiliser est déterminée par un médecin en fonction des dimensions du vagin. Il doit toujours être utilisé avec un spermicide apposé sur les deux faces du diaphragme avant son introduction dans le vagin. La pause nécessite le conseil d une sage-femme ou d un médecin. Il n est pas nécessaire de le retirer après chaque rapport sexuel, mais il est indispensable d appliquer une nouvelle dose de spermicide avant un autre rapport sexuel. Il doit être gardé au moins 6 heures après le dernier rapport afin de permettre au spermicide d agir et peut être gardé pendant 24 à 36 heures. Au-delà, il peut y avoir des irritations. Il est réutilisable.

26 26 Les diaphragmes sont disponibles en pharmacie, sur commande, après avis médical. Leur efficacité varie entre 83 et 95 % s ils sont bien utilisés. Ils sont souvent jugés d utilisation contraignante mais leur efficacité reste supérieure à celle du spermicide utilisé seul (59). Les contraceptifs vaginaux : Ovules, crèmes, gel et éponges (ou tampons) sont à utiliser de préférence en complément d une autre méthode ou en cas de fertilité diminuée. Par ailleurs, ils permettent une action de désinfection locale. Mal connus, peu prônés et expliqués, ils sont peu utilisés par les jeunes. Et pourtant ce pourrait être la solution idéale pour des rapports très épisodiques avec un partenaire régulier, ou éventuellement en complément d un préservatif. Ils sont actuellement conseillés de préférence aux femmes de plus de 40 ans vivant en couple. Malheureusement cette méthode relativement chère n est pas remboursée. L efficacité est comparable au dispositif intra-utérin (DIU) Les stérilets : Initialement, les premiers objets introduits dans l utérus le furent pour favoriser la fertilité. Le stérilet ou dispositif intra utérin apparaît au début des années 1960, il est constitué de polyéthylène (matière plastique). Ces derniers ne sont plus commercialisés en France mais ils sont encore largement utilisés dans les pays en voie de développement. Il existe différents modèles de stérilets : Les dispositifs intrautérin inertes, en plastique, indiqués en cas d allergie au cuivre. Les dispositifs intrautérin bioactifs libérant du cuivre ou de la progestérone (ou progestatifs de synthèse). Comme les pilules, les stérilets en cuivre sont classés en trois catégories : 1ère génération (Gyné T 200), 2éme génération (Nova T) et 3éme génération (Gyné T 380). Au fur et à mesure de l évolution les stérilets diminuent de taille, augmentent leur efficacité ou leur durée d efficacité et leurs indications s élargissent grâce à la modification de leur composant (89). Le mode d action du stérilet consiste à provoquer une réaction inflammatoire au niveau de l endomètre pour empêcher la nidation. On parle également d une action toxique du

27 27 cuivre sur les spermatozoïdes. Considéré comme relativement efficace, l indice de Pearl est de 0,3 à 2%. C est la première méthode contraceptive utilisée dans le monde avec environ 150 millions d utilisatrices (87). En France, il est souvent réservé aux femmes multipares. Ses principaux inconvénients sont l absence d efficacité complète et le risque infectieux. La contre-indication chez les femmes nullipares est relative. Sa mise en place est réalisée par un médecin (88). Depuis octobre 2000 les dispositifs intrautérins au cuivre sont tous commercialisés au même prix et remboursé à 65% par l Assurance Maladie. Le stérilet au lévonorgestrel (Mirena / Lvonova) possède un réservoir de lévonorgestrel libérant de façon lente et continue 20µg / 24 h de lévonorgestrel et ce pendant 5 ans. Il agit au niveau de l endomètre pour le rendre atrophique et augmente la viscosité de la glaire cervicale pour faire barrière au passage des spermatozoïdes. Il existe aussi un effet systémique avec une action sur les ovaires. Une étude comparative avec le DIU au cuivre, montre qu il y a moins d abandons dûs aux règles prolongées qu avec le DIU au cuivre et permet même une augmentation des concentrations en hémoglobine. Il a les avantages d une contraception hormonale et d une contraception utérine et remboursé à 65% par l Assurance Maladie (1) Les autres contraceptions hormonales Les progestatifs injectables : Peu répandus en France, ils sont réservés à des femmes inaptes à prendre en charge une méthode contraceptive. Ils sont employés dans des indications psychiatriques (66). Faciles d emploi, ils consistent en une injection intra-musculaire tous les trois mois de 150 mg d acétate de médroxyprogestérone. La première injection se fait entre le 3éme et le 5éme jour du cycle ou en post-partum immédiat. L efficacité est convenable avec un indice de Pearl entre 0,3 et 0,5 % mais il existe des effets secondaires (troubles du cycle, saignements, nausées, céphalées, et un délai de retour à une fertilité normale de 6 à 12 mois). (10) Les implants contraceptifs : En France, il existe un seul implant contraceptif IMPLANON constitué uniquement de progestatif. Il se présente sous forme d un bâtonnet de 4 centimètres de long à insérer sous la peau grâce à un applicateur, sous anesthésie locale. Son action passe par

28 28 une inhibition de l ovulation et une altération de la glaire cervicale. Son efficacité est estimée à 100 % et peut durer jusqu à trois ans., Des effets secondaires existent, à type de saignements irréguliers ou d absence de règles. Il est délivré en pharmacie sur ordonnance et remboursé à 65% par l Assurance Maladie (59) Les nouveaux types de contraception hormonale : Parmi les nouvelles méthodes contraceptives apparues en 2002, l anneau vaginal, qui se renouvelle tous les mois, contient un progestatif de 3ème génération : le desogestrel et de l éthinylestradiol. Il permet le blocage de l ovulation sans aucune gêne pendant les rapports sexuels. Sa commercialisation en France est prochainement attendue. A l heure du patch anti tabac, c est en termes de «patch anti-bébé» que le journal de 20 heures sur France 2 parle du patch contraceptif transdermique, pour annoncer le 13 janvier 2004 sa commercialisation en France. Il représente l alternative à la pilule. Il s agit d une association estroprogestative, largement expérimentée dans certains pays (comme aux USA et en Europe : La Grande-Bretagne où il y a plus de 10 % d utilisatrices). Ils portent le nom d EVRA et se changent tous les 7 jours pendant trois semaines suivies d une semaine de repos. Il peut être placé un peu partout sur le corps sauf sur les seins. Il est délivré sur prescription et son prix est estimé entre 12 et 17 euros non remboursé. D autres moyens contraceptifs sont déjà à l étude comme les microbicides spermicides. Ils se présenteraient sous forme d un gel à appliquer dans le vagin avant chaque rapport. Combinés à des gels spermicides, ils auraient la double action d être contraceptifs et protecteurs vis-à-vis des IST (ils neutraliseraient les agents pathogènes en les encapsulant). Un autre prototype contraceptif d ici 2010 est d ores et déjà à l étude. Cette fois, il s adressera aux hommes. Il s agira d une testostérone dépourvue d effet sur la prostate mais qui bloquera la production de spermatozoïdes sans être néfaste à la libido masculine.

29 29 2. Evolution de l histoire législative de la contraception en France (de la loi Neuwirth jusqu à la loi autorisant la contraception d urgence) 2.1. La loi Neuwirth : Rappelons que la loi du 31 juillet 1920 interdisait en France le recours à l avortement, la contraception, et punissait la publicité, la production, l importation ou la vente de tous les contraceptifs. La loi n du 28 décembre 1967 promue par Lucien Neuwirth et qui porte son nom, abroge la loi de juillet C est à Londres que Lucien Neuwirth a découvert que les anglaises utilisaient des comprimés spermicides, non connus des françaises à l époque. Convaincre le Président de la République d apporter un changement à la loi de 1920, relevait d un combat personnel (l une de ses amies s étant suicidée lorsque ses parents lui ont défendu le domicile familial suite à l annonce de sa grossesse). Pour avoir l approbation du Président, Monsieur Neuwirth eut l art et la manière de présenter les choses. Il lui rappela tout d abord que c est lui qui avait donné le droit de vote aux femmes et que maintenant «le temps était venu de leur donner le droit de maîtriser leur fécondité». A cette phrase, le Général de Gaulle répondit «c est vrai, donner la vie, c est très important. Il faut que ce soit un acte lucide». C est donc au cœur des perspectives de l élection présidentielle de 1965 que le Général de Gaulle confia la mission «au comité des treize sages» d élaborer un projet de loi pour la contraception. Le projet portera le nom de «feu vert pour la pilule». Parallèlement la pilule ENOVID était disponible aux USA depuis La proposition de loi de Lucien Neuwirth rencontra plusieurs opposants. Il a même fallu qu il retire sa fille de l école du fait des pressions de certains parents (30). Les opposants à cette loi ont tenu des propos très étonnants notamment que «les utilisatrices deviendraient chauves, moustachues et acnéiques». Cette loi donne le droit à la contraception mais aussi à l information sur les méthodes contraceptives, sous des conditions bien précises. La fabrication, l importation des médicaments et des objets contraceptifs sont autorisées, avec une vente uniquement en pharmacie et sur prescription médicale. Leur délivrance est autorisée

30 30 dans les centres d information et de planification. La délivrance de contraceptifs aux mineures ne peut être réalisée qu après consentement écrit de l une des deux autorités parentales ou du représentant légal. La publicité commerciale de tout moyen contraceptif est uniquement autorisée dans les publications destinées aux médecins et aux pharmaciens, non au public. C est progressivement que tous ces dispositifs ont été mis en place, ainsi ce n est que le 7 mars 1972 que le décret relatif au fonctionnement des établissements d information, de consultation ou de conseil familial, paraîtra Evolution de la loi Neuwirth : Des lois ultérieures permettront d alléger les dispositifs de la loi Neuwirth ; la loi n du 4 décembre 1974 permet le remboursement des contraceptifs (traitement et dispositif contraceptifs) par la Sécurité Sociale, dans la mesure où ils sont délivrés sur ordonnance. Les centres de planification ou d éducation familiale (CPEF) peuvent prendre en charge le coût pour les personnes ne bénéficiant pas de l assurance maladie. Ils peuvent également délivrer gratuitement des médicaments ou produits contraceptifs aux mineures, sans consentement parental. Les textes de mai 1982, décembre 1989 et décembre 1991 suppriment l interdiction de la publicité sur les préservatifs masculins et sur les autres contraceptifs locaux ; la délivrance des contraceptifs hormonaux et utérins reste sur prescription médicale (cette mesure entre dans le dispositif de lutte contre le SIDA). Toutefois les médecins, exceptés ceux exerçant dans les CPEF, ne sont toujours pas dispensés de l accord parental pour la prescription de produits contraceptifs aux mineures du fait de l article du Code Civil (94) Evolution de la législation sur l Interruption Volontaire de Grossesse : La deuxième partie de l évolution législative concerne les IVG. Historiquement, la possibilité de recourir à l avortement légalement fut autorisée assez tardivement par rapport aux autres avancées. Par la loi du 14 septembre 1941, l avortement est

31 31 considéré comme une «infraction de nature à nuire à l unité nationale, à l Etat, et au peuple français». La loi du 15 février 1942 considère l avortement comme un crime contre la sûreté de l Etat, passible de la peine de mort. C est en 1956 que le Docteur Marie Andrée LAGROUA-WEILL-HALE et Ivelyne SULLEROT créent «la maternité heureuse». Ce premier mouvement intervient en France quarante ans après le début des manifestations des féministes dans les pays anglo-saxons. En 1960, il deviendra le Mouvement Français pour le Planning Familial (MFPF). Si les années 60 représentent le combat pour le droit à la contraception, les années 70 représentent le combat pour le droit à l avortement. De 1965 à 1975, il se produit progressivement une évolution des opinions publiques et législatives. Le débat sur l IVG fut essentiellement lancé du fait d une pratique clandestine des IVG malgré l interdiction et les sanctions ; six mois à deux ans de prison pour celles qui subissaient l IVG, un à cinq ans de prison avec suspension d activité pendant 5 ans au moins pour ceux qui pratiquaient ce geste. En 1967, un rapport du haut comité consultatif de la population et de la famille estime entre et le nombre d avortements clandestins réalisés chaque année en France, et à 1 pour 1000 le taux de mortalité maternelle lié à ces avortements (47). Les conséquences de ces pratiques clandestines alertent l opinion publique et touchent la santé publique (problèmes infectieux, infertilité et décès). Tandis que dans d autres pays, comme en Angleterre dès 1967, l IVG pouvait se pratiquer légalement et de ce fait, dans des conditions médicales plus sûres. Le débat sur l avortement prend une ampleur publique, le Nouvel Observateur publie le 5 avril 1975 «le manifeste des 343» comportant les noms de femmes ayant eu recours à l avortement de façon clandestine, femmes inconnues, mais aussi connues du grand public. En juillet 1971, l association «Choisir» est créée par Gisèle HALIMI et Simone de BEAUVOIR pour soutenir et accompagner les femmes qui ont recours à l avortement. En octobre 1972, un procès pour avortement au tribunal de Bobigny acquitte une jeune fille de 17 ans, enceinte suite à un viol. Le 2 mai 1973 parut un manifeste de 331 médecins dont 4 Prix Nobel affirmant pratiquer l avortement, alors que le Mouvement pour la Liberté de l Avortement et de la Contraception voit le jour (le MLAC).

32 32 La loi VEIL du 17 janvier 1975 permet à des femmes, dans une situation de détresse, de demander l IVG avant la fin de la dixième semaine de grossesse. La procédure est bien codifiée avec une consultation médicale, un délai de réflexion d une semaine, un entretien obligatoire avec un conseiller conjugal et familial ou une assistante sociale. Pour les mineures célibataires, l autorisation d un des deux parents ou du représentant légal est nécessaire du fait de l article L162-7 du Code de la Santé Publique. Des conditions strictes d organisation dans les hôpitaux et cliniques sont demandées. La loi Roudy du 31 décembre 1982, soit huit ans après la dépénalisation de l avortement, permet un remboursement par la sécurité sociale des frais engagés dans l IVG, levant ainsi la barrière financière. Deux autres mesures sont prises : la pénalité vis-à-vis des auto-avortements en juillet 92 et la pénalité vis-à-vis des entraves à l avortement par la loi Neiertz du 27 janvier 1993, qui, par la même occasion, dépénalise l auto-avortement. Sur le plan religieux, l église catholique montre clairement son opposition à tout moyen empêchant l acte sexuel d aboutir à la procréation. Dans le même temps, des «commandos» organisent des actions pour empêcher la réalisation des IVG. Les pouvoirs publics réagissent en votant une loi le 27 janvier 1993 pour instituer le délit d entrave à l IVG (interruption volontaire de grossesse). Ces premiers continuent à mener leurs actions, si bien que plusieurs plaintes de la part des directeurs d hôpitaux et cliniques ainsi que des associations de défense des droits des femmes ont été déposées. Pendant les années 1990, les associations féministes appuyées par diverses personnalités politiques de gauche se mobilisent pour améliorer les lois de 1967 et 1975 car on s aperçoit «jour après jour, que les lois Neuwirth et Veil, révolutionnaires en leur temps, n étaient plus adaptées à la situation de la France en marche vers le troisième millénaire». Avec le retour d une majorité de gauche à l Assemblée Nationale en 1997, le gouvernement a commandé deux rapports, l un au Professeur Michèle UZAN sur la prévention et la prise en charge des grossesses des adolescentes (avril 1998), l autre au Professeur IZRAEL-NISAND sur l IVG en France (février 1999). Tout le monde s accorde sur le principe de prévenir les grossesses chez les adolescentes notamment en facilitant l accès à la contraception d urgence.