GRATUIT. 3e édition. petit manue. de la contraception

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1 3e édition GRATUIT petit manue de la contraception

2 Page 2 Petit manuel de la contraception 3e édition, mars 1975 Premières éditions publiées en février 1970 et février sous le nom de Pour un contrôle des naissances Traduction et adaptation québécoise de Birth Control Handbook 12e édition (revisé), novembre 1974 Conception et réalisation: Donna Cherniak et Allan Feingold Responsable de l'adaptation québécoise: Renée Gélinas Administration: Shirley Gardiner et Renée Gélinas Illustrations médicales: Michel Hébert et Barbara Hyams Photographie: Clara Gutsche et David Miller (Photocell-Montreal). André Giguère, Felicity Fanjoy Production des travailleurs de Journal Offset Inc., Montréal, Québec Local 111, Confédération des syndicats nationaux (CSN) Publié par Les presses de la santé de Montréal - Montréal Health Press Inc. (1973), une organisation indépendante à but non-lucratif, incorporé sous la loi du Québec Edité par les membres des Presses de la santé de Montréal Inc.: Donna Cherniak, Allan Feingold, Shirley Gardiner, Renée Gélinas, Lisette Girouard droits de reproduction: Les presses de la santé de Montréal Inc. Autres publications des Presses de la santé de Montréal Inc.: Birth Control Handbook VD Handbook Adresse: Petit manuel de la contraception C.P. 1000, Succursale G Montréal, Québec H2W2N1 Tél.: (514) IMPRIME AU CANADA Renseignements généraux: Commandes: 1. copies individuelles (max. 10): GRATUITES, inclure 25c par copie pour les frais de poste et de manutention. 2. commandes en gros (50 et plus): 6C par copie plus frais de livraison - écrire pour renseignements. Toute reproduction du Petit manuel de la contraception, en entier ou en parties, ou toute mutilation ou addition aux copies avant leur distribution, constitue une violation des droits de reproduction, à moins que le consentement formel de l'éditeur n'ait été accordé. Le Petit manuel de la contraception est vendu à toute organisation au prix de revient. Conçu pour la distribution de masse, il doit être offert gratuitement. Toute vente ou revente est interdite. Table des matières introduction 3 anatomie 4 hormones et cycle menstruel 10 relations sexuelles 13 conception 14 contraceptifs oraux 16 autres contraceptifs hormonaux 25 dispositifs intra-utérins 26 condom 32 diaphragme 34 spermicides vaginaux 35 méthode rythmique 36 coït interrompu 38 efficacité 39 stérilisation 39 avortement 42

3 Page 3 introduction Lorsqu'une femme et un homme ont recours à une technique contraceptive, ils affirment de ce fait que le but de leur relation sexuelle est leur plaisir et jouissance réciproques, et non la reproduction. S'il est fondamental de pouvoir trouver cette jouissance les uns avec les autres, il est aussi de la responsabilité de chacun de ne pas concevoir un enfant non désiré comme conséquence de ses plaisirs les plus personnels. Le but de ce Petit manuel de la contraception est de fournir aux femmes et aux hommes l'information nécessaire au contrôle de leur propre corps, de façon à avoir des enfants non par accident mais comme le résultat d'un projet bien planifié. à la Plus qu'une affirmation de la sexualité humaine et qu'une prise en charge de la conception, le recours contraception est la reconnaissance de la sexualité de la femme. De plus, en raison de faits biologiques très simples, la contraception se révèle plus importante pour les femmes que pour les hommes. Dans le domaine pratique des méthodes proposées, celles qui assurent la plus grande efficacité sont de ce fait sous la responsabilité de la femme et comportent des risques pour la santé que seule la femme assume. Reconnaissant l'importance pour elles de la contraception, il appartient donc aux femmes d'exiger que les recherches soient menées dans leur intérêt et qu'elles soient orientées vers la mise au point de contraceptifs efficaces à 100 f f et sans danger pour la santé. Surtout depuis la découverte des plus récentes méthodes, la contraception est un fait médical. Pour obtenir un contraceptif efficace et approprié à sa condition physique, la femme doit consulter un médecin. En ce sens, toute lutte pour une contraception efficace et sans danger doit s'inscrire dans la lutte pour une médecine préventive et populaire (dans l'intérêt du peuple). A l'heure actuelle, trop de médecins s'arrogent un pouvoir absolu sur la santé des gens, pouvoir souvent soutenu par des intérêts personnels ou par des valeurs morales. Ils ne fournissent pas aux patient(e)s l'information scientifique à laquelle chaque personne a droit afin de participer aux décisions qui concernent sa propre santé. L'attitude mystifiante de la majorité des médecins contribue ainsi à nous laisser tout ignorer non seulement des méthodes contraceptives, mais du simple fonctionnement de notre corps. L'importance prépondérante accordée à la médecine curative réaffirme d'ailleurs cette position: on ne nous apprend pas à vivre en santé, mais à recourir aux médecins tout-puissants lorsque la maladie nous frappe. Ni les médecins, ni les organismes d'éducation officiels n'ont jamais tenté d'établir un système d'éducation de masse sur la santé. Aussi, depuis environ cinq ans, voyons-nous surgir des groupes qui s'occupent de faire cette éducation populaire dans tous les domaines. Le Petit manuel de la contraception est notre contribution au mouvement d'éducation populaire qui doit être établi pour la santé du peuple québécois. Un tel travail doit être continué à un niveau local. Nous Québécois, Québécoises, devons prendre en main notre santé en établissant des comités de travail, en organisant entre autres des conférences d'information critique sur la sexualité, la contraception et l'avortement. Des groupes locaux se doivent d'être créés afin d'étudier les problèmes spécifiques de chaque région: les mineurs ont-ils d'après la loi et en pratique besoin du consentement de leurs parents pour obtenir des contraceptifs ou un avortement? Quels docteurs ou cliniques sont sympathiques et coopératifs? Il est en outre urgent que des groupes déjà existants comme les mouvements de libération des femmes, les cliniques de jeunes et les associations étudiantes, prennent immédiatement la responsabilité de distribuer de telles informations. A chacun, en retour, incombe la responsabilité d'acquérir les connaissances nécessaires au contrôle de son corps et à la contraception, de façon à savoir exiger des soins médicaux convenables, complets, spécialisés et menés avec soin et égards. Au Québec, la contraception pourrait être considérée comme une entrave à la libération collective, en ce qu'elle a entraîné une baisse considérable du taux de natalité des Québécois francophones. Les femmes du Québec, qui affirment leur statut d'être sexuel avant celui de "fabrique" de jeunes Québécois, ne peuvent accepter de revenir à la politique de la "revanche des berceaux"; elles ne peuvent accepter de jouer encore le rôle de gardienne des enfants et de la famille qui n'a pas mené leurs mères et leurs pères à une libération collective. Les Québécoises ont d'une part le droit et la responsabilité de refuser de jouer le jeu d'un gouvernement qui ne leur fournit pas les moyens communautaires (ex.: garderies populaires) d'avoir des enfants en dehors de la vie au foyer. Elles ont d'autre part la responsabilité de veiller à ce que ce même gouvernement ne prenne aucune mesure afin d'utiliser la contraception comme moyen de contrôler la population québécoise. En tant que principales intéressées dans le domaine de la contraception, les Québécoises se doivent de s'unir et de lutter ensemble afin d'obtenir la gratuité de contraceptifs efficaces et sans danger, l'avortement libre et gratuit, et les moyens communautaires d'avoir des enfants et de les élever.

4 Page 4 anatomie L'appareil génital de l'homme L'appareil génital de l'homme est composé d'une partie externe (le pénis et le scrotum contenant les testicules) et d'une partie interne située dans la région du bassin. Le scrotum et le pénis pendent librement entre les cuisses. Les canaux qui transportent les spermatozoïdes partent des testicules, s'enfoncent dans le bassin en contournant la vessie, se réunissent dans la prostate en un seul canal qui se termine à l'intérieur du pénis. Il est important de se rappeler que des testicules aux canaux éjaculateurs, les structures que nous allons décrire existent en double: comme il y a deux testicules (le droit et le gauche), il y a deux épididymes, deux canaux déférents, deux vésicules séminales et deux canaux éjaculateurs. Le scrotum est un sac de peau qui contient et protège les deux testicules; il est situé derrière le pénis, entre les cuisses. Chez l'homme parvenu à sa maturité physique, la peau du scrotum est ridée et couverte de poils. Normalement le scrotum pend librement afin de maintenir dans les testicules une température inférieure à celle du corps: cette basse température est nécessaire à la production des spermatozoïdes. Par temps frpid cependant, les muscles des parois du scrotum se contractent et rapprochent les testicules du corps. Le scrotum est sensible a la stimulation sexuelle. Les testicules sont des glandes ovales qui mesurent environ 1 ' i pouce de long et 1 pouce d'épaisseur. Chaque testicule est divisé en 250 lobes différents, chacun contenant plusieurs tubes séminifères. A partir de la puberté, ces tubes entreprennent la production continue de millions de spermatozoïdes (cellules mâles). Les cellules intersticielles, situées entre les tubes, produisent l'hormone mâle, la testosterone. Les épididymes: les tubes séminifères des testicules se joignent en une douzaine de canaux qui forment la première partie de chaque épididyme, en haut des testicules. Ces canaux se joignent a leur tour pour former un conduit très ondulé (seconde partie de l'épididyme), recouvrant de haut en bas la paroi de chaque testicule. Les cellules qui constituent la paroi de ce canal sécrètent une substance qui stimule le développement des spermatozoïdes. Les canaux déférents: le conduit ondulé de chaque épididyme se transforme en un tube rectiligne appelé canal déférent. Les canaux déférents mesurent environ 18 pouces de long; ils partent du scrotum et s'enfoncent dans le bassin. Sur cette distance, ampoule vésicule séminale canal déférent canal éjaculateur prostate glandes de Cowper corps caverneux corps spongieux urètre bulbe tubes séminifères Appareil génital de l'homme

5 Page 5 ils s'entremêlent aux fibres musculaires, aux nerfs et aux vaisseaux sanguins: cet ensemble forme le cordon spermatique. Le cordon spermatique peut se contracter de façon à ramener les testicules plus près du corps. Dans le bassin, les canaux déférents contournent la vessie. Juste avant la prostate, ils s'élargissent pour former les ampoules qui servent de réservoir aux spermatozoïdes. Les contractions musculaires des canaux déférents permettent aux spermatozoïdes de parcourir le long trajet entre les épididymes et les ampoules. Les vésicules séminales: à côté de chaque ampoule se trouve une glande d'environ deux pouces appelée la vésicule séminale. Cette glande produit des substances importantes pour la survie des spermatozoïdes; elle ne les libère qu'au moment de l'éjaculation. A l'entrée de la prostate, le canal de la vésicule séminale et l'ampoule se joignent et forment le canal éjaculateur. Un peu plus loin dans la prostate, les deux canaux éjaculateurs (le droit et le gauche) s'unissent à l'urètre, canal par lequel l'urine se rend de la vessie à l'extrémité du pénis. La prostate est un petit organe en forme de marron, composé de glandes et de tissus musculaires. Située sous la vessie, elle est traversée de haut en bas par l'urètre. Quelques secondes avant l'orgasme, les glandes de la prostate sécrètent un liquide blanc et alcalin qui contribue au déplacement des spermatozoïdes: ces sécrétions constituent la majeure partie du liquide séminal (sperme). Lors d'un examen rectal, on peut sentir du doigt la prostate. La vessie est un sac musculaire situé derrière l'os du pubis, devant le rectum. La vessie recueille l'urine qui provient des reins par deux tubes appelés uretères. L'urine sort ensuite de la vessie par l'urètre. Les glandes de Cowper, situées à l'entrée de l'urètre, sécrètent un mucus qui contribue à la lubrification du canal urinaire. Il se peut qu'une partie de ce liquide lubrifiant s'échappe du pénis avant l'orgasme et l'éjaculation. L'urètre est un tube de 8 pouces par lequel l'urine s'écoule. Il part de la vessie, traverse la prostate et se termine à l'extrémité du pénis en une ouverture appelée le méat urétral. Au moment de l'éjaculation, un muscle situé à la sortie de la vessie se referme de façon à ce que le liquide séminal, provenant de la prostate et des canaux éjaculateurs, puisse passer dans l'urètre sans être contaminé par l'urine. C'est pourquoi, il est impossible d'uriner pendant l'éjaculation. Le pénis est un organe en forme de tube constitué de trois corps de tissus érectiles; l'excitation sexuelle rend ces tissus rigides et irrigués de sang (érection). Deux des trois corps de tissus sont spongieux et constituent la masse du pénis. Le troisième, le corps caverneux, situé derrière les deux autres, contient l'urètre. A la racine du pénis, les deux corps spongieux se séparent et s'attachent aux os du bassin; le corps caverneux s'élargit pour former le bulbe du pénis. A l'extrémité externe du pénis, ce même corps caverneux s'élargit pour former le gland, partie extrêmement sensible à la stimulation sexuelle. La peau qui recouvre le pénis est fine et mobile. Le gland est recouvert du prépuce, un repli de peau complètement mobile. Dans la plupart des hôpitaux nord-américains, on enlève le prépuce quelques heures après la naissance. Cette opération, appelée circoncision selon le rituel juif et musulman, empêche l'accumulation du smegma, une substance à consistance de cire sécrétée par des glandes situées sous le prépuce. Les individus non-circoncis doivent régulièrement dégager et laver le gland afin d'enlever le smegma accumulé. L'appareil génital de la femme L'appareil génital de la femme est composé d'une partie externe, la vulve, et d'une partie interne, située dans les limites du bassin, les organes reproducteurs. LA VULVE: Tout en se référant au tableau cijoint, toute femme qui désire mieux comprendre les descriptions qui vont suivre, peut découvrir ellemême ses organes externes: il lui suffit de s'asseoir oans un endroit bien éclairé, les jambes écartées, un miroir entre les cuisses. Le mont-de-vénus, localisé au point de jonction des lèvres externes, sur l'os du pubis, est un petit coussin de gras qui se couvre de poils au moment de la puberté. Les lèvres externes - les grandes lèvres - sont les deux bourrelets de peau situés de chaque côté de l'ouverture vaginale; elles délimitent les organes génitaux externes. Chez les enfants, les lèvres externes se touchent et couvrent entièrement les organes génitaux; chez les femmes adultes, elles sont en général légèrement écartées. La partie externe des grandes lèvres est brunâtre, couverte de poils; la partie interne est lisse, humide, rosée, c'est une muqueuse. Les lèvres internes - les petites lèvres -, situées entre les lèvres externes, sont constituées d'un tissu rougeâtre et sensible. Elles se joignent au-dessus clitoris méat urétral P> IAia»«2»- La vulve: les organes externes

6 ' Page 6 du clitoris pour former le prépuce. L'excitation sexuelle entraîne une légère érection des lèvres internes. Le clitoris, situé au-dessus du méat urétral, est partiellement recouvert par les lèvres internes. Il augmente de volume et devient rigide (érection) sous l'effet de l'excitation sexuelle. Le clitoris et les lèvres internes constituent les zones les plus érogènes des organes génitaux de la femme. Le méat urétral se trouve entre le clitoris et l'entrée du vagin. C'est l'ouverture de l'urètre, canal par lequel l'urine s'écoule de la vessie. Les glandes de Bartholin, situées à l'intérieur des lèvres internes, sécrètent, sous l'effet de l'excitation sexuelle, quelques gouttes d'un liquide lubrifiant. On ne comprend pas encore la fonction exacte de ces glandes. L'hymen est la membrane élastique qui recouvre partiellement l'entrée du vagin. Son épaisseur, sa forme et sa résistance varient selon les femmes. Au cours de la première relation sexuelle, l'hymen est rompu par la pénétration du pénis. Bien qu'en général la rupture de l'hymen (perte de la virginité) se fasse sans grande douleur, elle est souvent accompagnée de légers saignements et de quelques sensations pénibles. Pour éviter à sa partenaire une douleur trop vive, l'homme doit exercer une pression à la fois légère et constante du pénis. Afin de faciliter la première pénétration, la femme peut aussi, quelque temps avant les premières relations, agrandir l'ouverture de l'hymen en introduisant d'abord un doigt, puis deux à la fois, dans son vagin, et en faisant de légers mouvements rotatifs; elle répète cette simple opération régulièrement pendant quelques jours. Lorsque la membrane est très résistante, la rupture de l'hymen peut être effectuée au moyen d'une intervention chirurgicale mineure. LES ORGANES REPRODUCTEURS comprennent le vagin, l'utérus, les trompes de Fallope et les ovaires. Le vagin, situé entre la vessie et le rectum, est un conduit à parois élastiques qui relie la vulve à l'utérus; il mesure généralement de 4 à 5 pouces de long. Ses parois sont tapissées d'une membrane muqueuse, semblable à celle que l'on retrouve dans la bouche. Normalement les parois se touchent; toutefois le conduit vaginal s'élargit considérablement lors de l'introduction du pénis ou lors du passage de l'enfant durant l'accouchement. Lorsqu'il y a excitation sexuelle, les vaisseaux sanguins situés dans les parois vaginales sécrètent un mucus lubrifiant. Le premier tiers du vagin, près de l'ouverture, est pourvu de nombreuses terminaisons nerveuses qui sont sensibles à la stimulation sexuelle. Près de l'ouverture vaginale se trouve un muscle qui se contracte régulièrement durant l'orgasme (c'est la présence de ce muscle qui maintient un tampon en place). La partie terminale du vagin, où s'insère le col de l'utérus, comporte peu de terminaisons nerveuses; cette région est par conséquent peu érogène. L'utérus, ou matrice, est un organe creux, constitué de muscles très forts, où se développent les tissus qui constitueront le futur bébé (foetus). Situé entre la vessie et le rectum, l'utérus a plus ou moins la forme d'une poire. Chez la femme qui n'a jamais accouché, il mesure à peu près 3 pouces de long et 2 pouces dans sa partie la plus large; ses parois se touchent presque. Apres chaque grossesse, l'utérus reste plus large et sa cavité centrale s'agrandit quelque peu. L'utérus est maintenu en place par des ligaments. L'un de ces ligaments recouvre l'utérus et soutient les trompes de Fallope et les ovaires. La partie la plus large de l'utérus est normalement penchée vers l'avant alors que sa partie la plus étroite pointe vers le bas de la colonne vertébrale. Il peut arriver que l'utérus soit trop renversé vers l'avant, on le dit en anteflexion; si au contraire, il a basculé vers l'arrière, il s'agit d'une rétroversion. Ces positions particulières de l'utérus peuvent entraîner des complications lors de l'utilisation de certaines méthodes contraceptives. Les parois internes de l'utérus sont recouvertes d'une membrane spongieuse appelée endomètre, qui est éliminée sous forme de flux sanguin (menstruation) une fois tous les 28 jours s'il n'y a pas eu fécondation. L'endomètre se reforme alors au cycle suivant (voir Hormones et cycle menstruel). On appelle col de l'utérus la partie inférieure de l'utérus qui se prolonge dans le vagin. Au centre du col de l'utérus se trouve un mince orifice, le canal utérin, qui sert de passage entre le vagin et l'utérus. Les trompes de Fallope sont deux conduits sortant des extrémités supérieures de l'utérus. Chacune des trompes, mesurant environ 4 pouces, se termine près d'un ovaire en un pavillon dont les extrémités sont frangées. Lors de l'ovulation, l'extrémité frangée de la trompe de Fallope, située près de l'ovaire actif, attire l'ovule par un mouvement de succion et l'achemine vers l'utérus. La fécondation, ou rencontre de l'ovule et du spermatozoïde, se produit dans la trompe de Fallope dont le diamètre est inférieur à i pouce. L'ovule fécondé se déplace alors jusqu'aux parois de l'utérus où il s'attache pour les neuf mois de sa croissance. Par contre, si l'ovule n'est pas fécondé, il continue son chemin et est rejeté après 3 ou 4 jours avec les sécrétions normales de l'utérus. Les ovaires sont deux glandes de forme ovale situées de chaque côté de l'utérus. Chez l'enfant femelle, de 100,000 à 600,000 ovules non développés, chacun dans un follicule, sont profondément enfouis dans les ovaires. Durant la puberté, les follicules se déplacent vers la surface des ovaires. Au début de chaque cycle menstruel, plusieurs follicules se développent, mais un seul libère un ovule prêt à être fécondé. Les ovaires sécrètent aussi des hormones qui jouent un rôle dans le processus d'ovulation et de développement de l'endomètre (voir Hormones et cycle menstruel). L'examen gynécologique Dès la puberté, toute femme doit subir un examen gynécologique annuel. Cet examen sert à vérifier le bon fonctionnement des organes génitaux. Souvent, des affections comme le cancer du col de

7 Page 7 «t '< XL». -.. ' '. \ / V. *. * '.' * ' \.\ -.:>.."*. /:. \ V'*. :".- S* l N * C y/* -.. -f.'' f fi -.,.»..».,. Les organes reproducteurs féminins l'utérus et la gonorrhée présentent des symptômes que seul un examen gynécologique peut déceler. La plupart des médecins peuvent faire cet examen; si une femme a un médecin de famille qui connaît bien ses antécédents médicaux, il ne lui est pas nécessaire de consulter un spécialiste. La description qui suit présente ce que doit être un examen gynécologique satisfaisant. Pour chaque femme, c'est un premier pas vers la connaissance accrue de son corps et des soins qu'elle est en droit d'exiger. Les antécédents médicaux et gynécologiques Lors de la première visite d'une patiente chez son médecin, on doit établir sa fiche médicale: cette fiche comporte d'abord des renseignements sur son

8 Page 8 état de santé actuel, sur ses allergies et maladies antérieures et sur les interventions chirurgicales qu'elle a déjà subies. Ces renseignements généraux ne sont pas superflus parce qu'il s'agit d'un examen gynécologique. La santé des organes reproducteurs et sexuels-génitaux ne peut être séparée de la condition physique générale de la patiente. Ainsi, les femmes qui prennent souvent des antibiotiques peuvent avoir une infection du vagin nommée vaginite Candida albican, une sensation générale de fatigue peut résulter d'une anémie causée par un flux menstruel considérable, etc.. Des symptômes d'ordre gynécologique peuvent d'autre part permettre de découvrir des affections plus générales: une vaginite persistante peut indiquer un cas de diabète latent. Enfin la patiente doit signaler au médecin toutes prédispositions familiales à quelque maladie que ce soit, notamment le cancer du sein. Par la suite, on demande à la femme les renseignements gynécologiques de base: à quel âge a-t-elle eu ses premières menstruations? son cycle menstruel est-il régulier? ses menstruations sont-elles abondantes? combien de temps durent-elles? a-telle des crampes avant, pendant ou après ses menstruations? utilise-t-elle des serviettes hygiéniques ou des tampons? utilise-t-elle certaines méthodes de contraception'.' si oui, quel est le résultat? a-t-elle déjà eu des maladies d'ordre gynécologique si oui, quand et comment ont-elles été traitées? S'il s'agit d'une femme qui a déjà été enceinte, elle devra mentionner le nombre de ses grossesses, fausses couches ou avortements; le genre d'accouchement - par voie vaginale ou par césarienne -: si le nouveau-né était prématuré ou à terme; le poids du bébé; les complications qui ont pu surgir avant, pendant ou après l'accouchement. On demande à la patiente si elle a allaité son enfant, si elle veut avoir d'autres enfants. On doit toujours donner le plus de renseignements possibles, que le médecin demande ou non ces renseignements. Il ne sera pas nécessaire de répondre à un questionnaire aussi détaillé a chaque visite; cependant les femmes qui se font traiter dans une clinique où le médecin est rarement le même, doivent demander à celui ou à celle qui les reçoit s'il/elle a pris connaissance de leur dossier. L'examen proprement dit La patiente se dévêt derrière un paravent et revêt la robe ou le drap d'examen, généralement en papier. Une infirmière prend note de sa grandeur, de son w> r^( F / >*& v '*. L'utilisation du spéculum Vue du spéculum en place dans le vagin. Les lames du spéculum maintiennent les parois du vagin écartées, ce qui permet au médecin de voir le col de l'utérus.

9 Page 9 poids et de sa pression sanguine. Elle effectue aussi une prise de sang qui servira à déterminer son groupe sanguin et le compte de ses globules blancs et rouges. Cette prise de sang procure en outre un échantillon grâce auquel on peut effectuer les tests de syphilis. Si la patiente a quelques difficultés à uriner ou si elle éprouve une sensation de brûlure, il faudra aussi prendre un échantillon d'urine. Une fois la patiente assise à la table d'examen, le médecin procède à un examen de la tète, du cou, des seins, des poumons, du coeur et de l'abdomen. La patiente doit ensuite s'étendre sur le dos: le médecin fait un examen plus détaillé des seins, des organes abdominaux (ex.: le foie) et de l'aine. 11/ elle recherche des enflures, des excroissances, des tumeurs ou tout autre signe de maladie. Toute femme devrait d'ailleurs apprendre à examiner ellemême ses seins et devrait le faire au début de chaque cycle menstruel. Pour l'examen de la vulve et des organes reproducteurs, la patiente est étendue sur le dos, les cuisses écartées. Pour se maintenir dans cette position sans fatigue, elle peut placer ses jambes dans les supports conçus à cet effet. Le médecin doit détecter toute inflammation, plaie ou écorchure, et doit prendre note de toute excroissance ou de toute modification dans la couleur de la vulve. Pour examiner le vagin et le col de l'utérus, le médecin écarte, au moyen d'un instrument appelé spéculum, les parois du vagin qui normalement se touchent. Le spéculum est fait de plastique ou de métal et comporte des lames incurvées. Avant d'insérer le spéculum dans le vagin, il faut le réchauffer et le lubrifier, par exemple avec de l'eau chaude. Le médecin écarte les lames du spéculum; les lames, exerçant une pression délicate sur les parois du vagin, le maintiennent ouvert. On peut se servir du spéculum dans la plupart des cas, même si l'hymen de la patiente n'est pas rompu. Une fois le spéculum en place, le médecin peut effectuer le test de Pap, par lequel on détecte le cancer du col de l'utérus. Avec un bâtonnet de bois, plat ou rond, le médecin détache délicatement quelques cellules du col de l'utérus et les dépose sur une plaque de verre qui sera envoyée au laboratoire pour analyse au microscope. Si la patiente croit avoir la gonorrhée, le médecin doit prélever quelques gouttes des sécrétions du col de l'utérus qui seront aussi analysées en laboratoire. Il est facile de recueillir une petite quantité de ces sécrétions en insérant un coton-tige dans l'ouverture \ a. x s / f$p* / LV ^-" ^ j ^_, -^. #$&<** *>». **" 1 j^'v, ; -'w^'f ÉÊ0' / k >> Y ÛP 7?. L'examen interne Le médecin insère deux doigts gantés dans le vagin et, de l'autre main, appuie profondément sur le On peut sentir les organes pelviens entre les deux mains. bas-ventre.

10 Page 10 du col. Si la patiente souffre d'irritations ou de démangeaisons, le médecin doit étudier au microscope un prélèvement de ses pertes afin de déterminer la cause de ces irritations ou démangeaisons. Le médecin retire ensuite le spéculum et exécute l'examen interne. Il/elle insère deux doigt gantés dans le vagin. De l'autre main, il/elle appuie profondément sur le bas-ventre et examine l'utérus, vérifiant ses dimensions, sa forme et sa mobilité. En général, on ne peut palper les trompes de Fallope à moins qu'il n'y ait enflure ou excroissance. hormones et cycle menstruel A chaque instant, d'innombrables événements physiques et chimiques se produisent dans le corps humain: les muscles se contractent, le sang circule, des cellules sont produites, d'autres détruites, le corps absorbe des produits chimiques provenant de l'air, il digère et excrète la nourriture, l'eau et d'autres produits chimiques. Ces phénomènes très complexes ne se produisent pas d'eux-mêmes: le fonctionnement du corps est contrôlé avec précision par les systèmes nerveux et endocrinien. Le système nerveux se compose du cerveau, de la moelle épinière et des nerfs. Il supervise des organes comme le coeur, les poumons et les muscles, en leur faisant parvenir des messages par l'intermédiaire des nerfs. Le système endocrinien se compose de l'hypothalamus, situé à la base du cerveau, de l'hypophyse (glande pituitaire), rattaché à l'hypothalamus, et des glandes endocrines - la thyroïde, le pancréas, les glandes surrénales, les ovaires (chez les femmes) et les testicules (chez les hommes). L'hypothalamus, l'hypophyse et les glandes endocrines produisent des substances chimiques appelées hormones, sécrétées directement dans le sang. Les hormones transmettent, en voyageant dans le sang, des messages aux organes et cellules, leur indiquant de croître, de se transformer ou d'accomplir certaines fonctions. La reproduction est contrôlée en grande partie par le système endocrinien. Chaque partie du système endocrinien joue un rôle spécifique. L'hypothalamus sert de lien entre le système nerveux et le système endocrinien; il est aussi sensible à la quantité d'hormones qui circulent dans le sang. Si une certaine hormone atteint un trop bas niveau, l'hypothalamus envoie un message hormonal à l'hypophyse. En réponse aux hormones envoyées par l'hypothalamus, l'hypophyse sécrète ses propres hormones pituitaires qui dirigent l'activité de toutes les autres glandes endocrines. Deux hormones pituitaires exercent un contrôle sur les ovaires de la femme et sur les testicules de l'homme: ce sont l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et l'hormone lutéinisante (LH). En réponse aux messages hormonaux provenant de l'hypophyse, les glandes endocrines produisent à leur tour leurs hormones qu'elles sécrètent dans le sang. Certaines glandes endocrines produisent cependant autres choses que des hormones. Ainsi, en plus de produire les hormones sexuelles femelles - oestrogène et progestérone -, les ovaires produisent des ovules prêts à être fécondés. Chez l'homme, les testicules produisent l'hormone sexuelle mâle, la testosterone, ainsi que les spermatozoïdes destinés a féconder l'ovule. Les hormones FSH et LH sécrétées par l'hypophyse contrôlent aussi bien la production des hormones sexuelles que la production des ovules ou des spermatozoïdes dans les ovaires ou les testicules. Les hormones femelles, oestrogène et progestérone, ont des effets directs sur différents organes comme les seins et l'utérus. En contrôlant la production des hormones dans les glandes endocrines, l'hypothalamus et l'hypophyse régularisent donc l'activité de ces organes. En résumé, le système endocrinien fonctionne sur un mode cyclique. L'hypothalamus et l'hypophyse stimulent chacune des glandes endocrines a produire ses hormones spécifiques. Lorsqu'une hormone produite par les glandes endocrines atteint un niveau de concentration assez élevé dans le sang, l'hypothalamus et l'hypophyse ralentissent la sécrétion de leurs propres hormones. Par exemple, l'hypothalamus stimule l'hypophyse afin qu'elle sécrète FSH et LH, lesquelles hormones stimulent les ovaires à produire l'oestrogène et la progestérone. Lorsque le sang contient assez d'oestrogène et de progestérone pour effectuer les changements nécessaires à la reproduction, l'hypothalamus et l'hypophyse cessent d'envoyer leurs hormones dans le sang. Ce type de changement des sécrétions hormonales provenant de l'hypothalamus, de l'hypophyse et des ovaires détermine le déroulement régulier du cycle menstruel. Le cycle menstruel Le cycle menstruel débute le premier jour des menstruations. Il s'étend de ce premier jour (ou "Jour 1") des menstruations jusqu'au Jour 1 des prochaines menstruations. Un cycle menstruel dure en général 28 jours et la plupart des femmes en ont 13 par année. Cependant plusieurs femmes ont un cycle régulièrement plus long ou plus court; d'autres, plus particulièrement les jeunes femmes, remarquent des variations quant à la durée de leur cycle. Ce nombre n'est qu'une approximation, car même dans le cas d'une femme dont le cycle est régulier, des variations peuvent se produire à la suite d'un changement climatique, de tensions psychologiques ou de troubles émotifs. Le cycle menstruel se divise en plusieurs phases: Jours 1-5: phase des menstruations Le cycle menstruel débute au moment de l'évacuation (sous forme de flux sanguin) des tissus constituant la surface de la muqueuse de l'utérus (endomètre). Durant les menstruations, le taux d'oestrogène et de progestérone dans le sang de la femme est assez bas; de ce fait, l'hypothalamus stimule l'hypophyse à sécréter en petite quantité les hormones folliculo-stimulante (FSH) et lutéinisante (LH). FSH et LH stimulent la croissance de plusieurs follicules (petits sacs contenant chacun un ovule) à la

11 Page 11 follicule ovarien ovulation A. Ovulation: la case en haut, à gauche présente plusieurs follicules ovariens contenant chacun un ovule et exerçant une pression sur la paroi de l'ovaire. Un follicule se développe et rompt cette paroi, libérant l'ovule près du pavillon de la trompe de Fallope. Le follicule rompu se transforme en corps jaune. B. Le cycle de croissance de l'endomètre: Jours 1-5: menstruations. Jours 6-14: phase prolifératoire: regénération de l'endomètre et de ses vaisseaux sanguins. Jours 15-28: phase sécrétoire: l'endomètre est prêt à recevoir l'ovule fécondé. S'il n'y a pas fécondation, l'endomètre se décompose. C. Les hormones pituitaires: la quantité des hormones FSH et LH dans le sang à différentes étapes du cycle menstruel. sécrétion de LH sécrétion de FSH D. Les hormones sexuelles femelles: la quantité d'oestrogène et de progestérone dans le sang à différentes étapes du cycle menstruel. oestrogène progestérone^ jour 1 14 ovulation 21 28

12 Page 12 surface de l'ovaire. Ces follicules en croissance sécrètent l'oestrogène. Jours 6-13: phase prolifératoire L'oestrogène produite par les follicules est transportée dans le sang jusqu'à l'utérus et active les glandes de l'endomètre. Cette phase est appelée prolifératoire car les glandes de l'endomètre commencent à proliférer: elles grossissent et se multiplient, entraînant ainsi un changement du mucus (liquide visqueux servant d'enduit protecteur) du col de l'utérus, lequel est rendu plus facile d'accès aux spermatozoïdes. Aux environs du douzième jour, la quantité de LH et FSH augmente rapidement. Un follicule se développe plus que les autres et fait saillie à la surface de l'ovaire. Jour 14: ovulation Vers le quatorzième jour, l'hypophyse sécrète soudainement une grande quantité de LH, ce qui entraîne la libération de l'ovule dont le follicule éclate et rompt la paroi de l'ovaire (ovulation). L'extrémité frangée de la trompe de Fallope, le pavillon, aspire l'ovule libéré. L'hormone LH provoque alors la transformation du follicule éclaté en une glande appelée le corps jaune. Jours 15-25: phase sécrétoire Le corps jaune sécrète la progestérone qui, en même temps que l'oestrogène produite par les ovaires, active le développement de l'endomètre. L'endomètre devient un nid riche en vaisseaux sanguins et en épais tissus remplis de sucre: il est prêt à accueillir l'ovule fécondé. L'oestrogène et la progestérone affectent aussi l'hypothalamus et l'hypophyse en limitant la production des hormones FSH etlh. Si l'ovule est fécondé, il s'implante dans l'endomètre préparé à cet effet. L'ovule fécondé se développe sous deux formes: l'embryon qui se transforme rapidement en foetus, et le placenta, masse de tissus qui adhèrent à l'endomètre et transportent les éléments nutritifs de la mère au futur bébé. Le placenta produit aussi de l'oestrogène, de la progestérone et certaines autres hormones. Ces hormones empêchent la production des hormones FSH et LH par l'hypophyse, ce qui rend impossible la libération d'un second ovule durant la grossesse. S'il n'y a pas fécondation, le corps jaune commence à s'appauvrir aux alentours du vingt-cinquième jour. Ses cellules sont réabsorbées et remplacées par le tissu ovarien normal. Les follicules qui avaient commencé à se développer mais qui n'avaient pu se rompre sont aussi réabsorbés par l'ovaire. Jours 26-28: phase sécrétoire pré-menstruelle La détérioration du corps jaune diminue les sécrétions d'oestrogène et de progestérone. Ce bas niveau d'hormones provoque la contraction des vaisseaux sanguins qui irriguent l'endomètre, diminuant de ce fait l'afflux sanguin dans cette région. Les veines minuscules et les artères de l'endomètre se rompent, libérant le sang, ce qui marque le commencement du flux menstruel. Etant donné la baisse d'oestrogène et de progestérone dans le sang, l'hypothalamus recommence à stimuler l'hypophyse qui produit les hormones FSH et LH, provoquant le début d'un nouveau cycle marqué par l'arrivée des menstruations. Les menstruations La perte de sang pendant la période menstruelle totalise en général 50 millilitres de sang (un peu moins de 2 onces liquide). Lorsque l'écoulement est plus considérable, quelques caillots de sang peuvent se former. La période des menstruations dure de 3 à 7 jours durant lesquels l'écoulement diminue progressivement. Plusieurs femmes souffrent de douleurs abdominales comparables à des crampes durant leurs menstruations. Ces crampes surviennent lorsque l'utérus se contracte pour forcer le flux sanguin à sortir du col et du vagin. Parfois, particulièrement chez les femmes nullipares (qui n'ont jamais eu d'enfants), ces crampes menstruelles sont tellement douloureuses qu'il faut avoir recours à des médicaments. Afin d'absorber le flux menstruel, la femme utilise soit des serviettes hygiéniques, soit des tampons à usage interne. La serviette est soit attachée a une ceinture qui la maintient en place sur la vulve, soit maintenue dans le sôus-vètement par un adhésif. Il faut changer de serviette à intervalles réguliers, car, au contact de l'air, le sang produit une odeur désagréable. Le tampon à usage interne est inséré dans le vagin dont les muscles de l'entrée se resserrent, maintenant le tampon en place. Lorsqu'il est bien placé, on ne sent pas sa présence. Il faut changer de tampon aussi souvent que le flux le nécessite. Une femme dont l'hymen est intact peut utiliser des tampons sans aucun danger. Lorsque l'écoulement est très abondant, on peut utiliser deux tampons à la fois: il suffit d'insérer le second à côté du premier et de lier les deux cordonnets. On peut aussi utiliser une serviette sanitaire et un tampon ensemble. Il n'y a aucune raison qui puisse interdire les relations sexuelles lors des menstruations; plusieurs femmes remarquent cependant une augmentation du flux menstruel pendant les heures qui suivent l'orgasme. L'extraction des menstruations L'extraction des menstruations est un procédé qui consiste à retirer l'endomètre au moyen d'un petit tube creux, en plastique flexible, qu'on insère dans l'utérus en passant par l'orifice du col. L'endomètre est aspiré par un mécanisme de succion rattaché au tube. Le procédé d'extraction des menstruations a d'abord été développé et pratiqué par un mouvement féministe américain. Au Québec, on ne pratique pas encore l'extraction menstruelle, bien que certains hôpitaux disposent du matériel nécessaire pour l'effectuer; ce type de mécanisme d'aspiration ne sert ici que dans les cas d'avortement précoce, lorsque la grossesse n'excède pas huit semaines. L'extraction menstruelle ne devrait être effectuée que par des individus entraînés; aucune femme ne devrait en tenter l'expérience seule. Quand on l'exécute au début des menstruations, l'extraction menstruelle élimine les effets déplaisants dus à la perte de sang et l'inconfort provoqué par les crampes utérines. La période menstruelle, au lieu de durer quelques jours, ne dure que quelques minutes.

13 3 Page 1 L'utilisation occasionnelle de l'extraction des menstruations est probablement inoffensive et peut se révéler utile en certaines circonstances (compétition sportive, voyage, etc.) Nous croyons cependant que la répétition du procédé de mois en mois, sur une longue période, peut endommager l'utérus et être cause d'affections utérines. L'extraction menstruelle consiste en effet à retirer avec une force considérable la surface interne de l'utérus, et il est possible qu'on retire une surface plus grande que celle généralement éliminée par les menstruations. Tout comme l'avortement par aspiration, l'extraction menstruelle peut infecter l'utérus et les trompes de Fallope. Ces complications possibles peuvent menacer la santé de la femme et sa capacité d'enfanter. Pour certaines femmes, la période des menstruations signifie une période de douleur et d'incapacité. Le personnel médical devrait accorder une attention particulière à ces femmes, afin de voir si on peut découvrir et soigner la cause de leur mal. L'extraction menstruelle n'est pas une solution avantageuse dans leur cas. Certaines femmes prônent l'usage de l'extraction menstruelle dans les cas de retard des menstruations, lorsque la femme ne sait pas encore si elle est enceinte. Elles considèrent que le procédé ne consiste qu'à "extraire" ou à "forcer" la sortie des menstruations régulières. En fait, les menstruations sont un phénomène naturel chez la femme qui n'est pas enceinte; si la femme est enceinte, le procédé ne consiste plus à extraire les menstruations, mais à faire un avortement précoce. Plusieurs femmes ont leurs menstruations en retard sans pourtant être enceintes; dans ce cas l'extraction des menstruations a pour effet de rendre plus irrégulier le cycle menstruel normal. relations sexuelles Les relations sexuelles consistent en une communication entre individus au moyen d'un contact physique direct et réciproquement agréable. Les gens considèrent comme sexuellement excitants et agréables plusieurs types de contacts physiques: par exemple, le toucher, l'étreinte, le baiser, le contact oral-génital (embrasser les parties génitales du partenaire), l'insertion du pénis en érection dans le vagin ou l'anus du partenaire. Les hétérosexuel(e)s préfèrent avoir des relations sexuelles avec une personne du sexe opposé. Les homosexuel(e)s jouissent de rapports sexuels avec les membres de leur sexe. Plusieurs personnes jouissent de relations aussi bien homosexuelles qu'hétérosexuelles. L'aptitude à jouir d'une relation sexuelle se développe à la fois par une meilleure connaissance du corps humain et par l'expérience des rapports sexuels et sociaux. Toutefois, même de nos jours, on persiste à nier à la femme son droit à une jouissance sexuelle dégagée de toute crainte de grossesse ou de sentiment de péché ou de culpabilité; on la maintient dans l'inexpérience ou dans l'ignorance. Comme le contenu du Petit manuel de la contraception porte presque exclusivement sur la contraception et de ce fait sur les relations hétérosexuelles, d'autres moyens et aspects aussi valables d'expression de la sexualité humaine ne seront pas considérés dans son cadre. Les réactions sexuelles Même si chaque personne a une certaine compréhension de sa propre sexualité, notre connaissance précise et scientifique des réactions sexuelles de l'être humain était plutôt limitée avant les importants travaux de deux chercheurs américains, William Masters et Virginia Johnson. Pendant qu'ils travaillaient avec un groupe de volontaires à l'université de Washington, Masters et Johnson ont constaté que les réactions sexuelles de l'homme et de la femme sont très semblables sans être tout à fait identiques. Au cours d'une relation sexuelle, l'homme et la femme passent tous les deux par quatre phases de réactions, quel que soit leur mode d'activité sexuelle. Ces quatre phases sont: la phase d'excitation, le plateau, l'orgasme et la phase de résolution. La phase d'excitation se caractérise par l'apparition d'un intérêt intense pour le, la ou les partenaires sexuels. Chez l'homme, le pénis devient plus large, plus dur: il se redresse et s'éloigne du corps. L'érection est causée par la transmission des messages nerveux aux valvules des vaisseaux sanguins du pénis. Un phénomène similaire se produit chez la femme: son clitoris enfle et durcit, il est en érection. Une légère sécrétion de substances mucoïdes, ressemblant à la transpiration, apparaît sur les parois internes du vagin, qu'elle humidifie et lubrifie. Chez les deux sexes, on remarque une augmentation du rythme respiratoire et cardiaque, ainsi qu'un accroissement de la tension nerveuse et musculaire du corps. La phase d'excitation ne dure généralement que quelques minutes. Le plateau: durant cette phase, les changements remarqués pendant la phase d'excitation deviennent constants et stables. La tension nerveuse et musculaire est fortement ressentie. Cette phase peut ne durer que quelques minutes ou s'étendre sur des heures. L'orgasme: cette phase, caractérisée par le relâchement intensivement agréable de la tension nerveuse et musculaire dans tout le corps, entraîne un sentiment d'extrême bien-être et de soulagement. Chez l'homme, il s'agit toujours d'une expérience soudaine, brève et intense, presque immédiatement suivie par l'éjaculation ou décharge du sperme hors du pénis. La femme peut ressentir un type d'orgasme aussi soudain; elle peut en outre faire l'expérience d'orgasmes très doux, prolongés et plus lents. Chez elle, l'origine du plaisir est le clitoris. Une fois le clitoris suffisamment stimulé, la femme atteint une sensation de plaisir plus généralisée, s'étendant à toute la région génitale: les petites lèvres et le tiers extérieur du vagin deviennent extrêmement sensibles. Pendant l'orgasme, des mouvements de contraction musculaire et de balancement

14 Page 14 du vagin, jusqu'à épuisement de l'intensité, provoquent une sensation de plaisir intense. Le mouvement du pénis dans le vagin peut alors devenir extrêmement jouissif, tout en n'étant pas la condition essentielle de l'orgasme féminin. En effet, d'autres types de stimulation sexuelle, tels le frottement des organes génitaux externes sur la cuisse du partenaire ou le mouvement de la langue ou de la main sur le clitoris, la vulve et le premier tiers du vagin, sont autant de moyens extrêmement agréables d'atteindre l'orgasme. La phase de résolution est une phase de ralentissement, de retour à l'état normal du corps. Très souvent, c'est une période de tendres caresses et de bavardages, en contraste avec l'excitation et l'activité orgasmiques. Chez l'homme, les premières minutes de la phase de résolution se caractérisent par une période réfractaire pendant laquelle il lui est impossible d'avoir un autre orgasme. Chez la femme, cette période réfractaire n'existe pas. Les femmes peuvent interrompre la phase de résolution et retourner, par une réexcitation, à un nouvel orgasme immédiatement après une expérience orgasmique. Les femmes ont de ce fait une possibilité d'orgasmes multiples se succédant à un rythme très rapide, alors que les hommes ne peuvent retourner à la phase orgasmique que de 5 à 10 minutes au moins après la précédente expérience. Les femmes peuvent de plus avoir un nombre illimité d'orgasmes au cours d'une seule relation sexuelle, alors que les hommes ne peuvent en avoir que de deux à quatre. Ce modèle en quatre phases des réactions sexuelles de l'être humain est constant quel que soit le type d'activité sexuelle choisi: masturbation, relations intra-vaginales, orales-génitales ou anales, ou toute autre méthode agréable et imaginative. La relation intra-vaginale En raison de fortes pressions de l'eglise et de l'etat, surtout dans le passé, plusieurs personnes croient peu judicieusement que la relation intravaginale (pénétration du pénis dans le vagin) constitue le type d'activité sexuelle le meilleur et le plus jouissif. En fait, il n'existe pas une forme de rapport sexuel qui soit meilleure que les autres. La relation par pénétration intra-vaginale ne se distingue des autres modes de relation sexuelle qu'en ce que c'est la seule forme de rapport qui permette la reproduction et la grossesse. La plupart des gens font précéder la pénétration (ou tout autre type de relation) par une période de jeux sexuels. Les partenaires s'excitent mutuellement par des caresses, des attouchements et des baisers. Puis, lorsque les deux partenaires sont parvenus à l'état d'excitation nécessaire et qu'ils désirent une relation intra-vaginale, l'un des deux guide le pénis en érection vers l'entrée du vagin. Ensemble les deux partenaires déplacent leur corps de façon à ce que le clitoris et le pénis reçoivent la stimulation requise. Plusieurs positions sont possibles. Lorsque l'homme a un orgasme, le sperme, liquide contenant les spermatozoïdes, est éjaculé hors du pénis dans la partie supérieure du vagin de la femme. Immédiatement après l'éjaculation, les spermatozoïdes commencent à se déplacer vers l'utérus en passant par l'ouverture du col. conception Felicity Fanjov Les plantes et les animaux, exception faite des espèces les plus primitives (comme les bactéries), se reproduisent sexuellement: deux sexes, mâle et femelle, contribuent à la production d'une nouvelle vie en fournissant chacun une cellule essentielle. La cellule mâle et la cellule femelle se combinent et la cellule combinée constitue la première ébauche d'une nouvelle plante (ou animal). Chez les êtres humains, la cellule mâle, appelée spermatozoïde, est produite dans les testicules; la cellule femelle, l'ovule, est produite dans les ovaires. La conception est la conjonction du spermatozoïde et de l'ovule. On appelle aussi la conception "fécondation", l'ovule étant fécondé par le spermatozoïde. Chez les êtres humains, le spermatozoïde parvient à l'ovule par l'intermédiaire d'une relation vaginale (pénétration du pénis dans le vagin). Lorsque l'homme a un orgasme pendant une relation vaginale, le sperme est éjaculé très haut dans le vagin de la femme, près du col de l'utérus. Le sperme éjaculé en une seule fois contient environ 350 millions de spermatozoïdes. Chacune de ces cellules mâles microscopiques comprend trois parties: la tête, la partie centrale et la queue. Un spermatozoïde peut se mouvoir de lui-même par des mouvements de contraction et de relâchement de la

15 Page 15 queue. Une fois éjaculé dans la partie supérieure du vagin, un grand nombre de spermatozoïdes nagent dans la mauvaise direction; plusieurs autres meurent en entrant en contact avec le milieu acide du vagin; d'autres enfin se perdent dans les nombreux replis des parois vaginales. Seulement quelques millions de spermatozoïdes atteignent l'utérus, d'où ils passent indifféremment dans l'une ou l'autre des trompes de Fallope avec l'aide de l'activité musculaire utérine. La fécondation ne peut avoir lieu que dans les trompes de Fallope. Après sa libération de l'un des ovaires, l'ovule survit environ 24 heures dans les trompes. Le spermatozoïde peut survivre 48 heures environ après son arrivée dans les trompes. De ce fait, même si la relation sexuelle précède de deux jours l'ovulation, il peut encore y avoir des spermatozoïdes vivants dans les trompes lorsque l'ovule y pénètre. Les premiers spermatozoïdes arrivés à l'ovule sécrètent une substance chimique qui détruit les petites cellules qui couvrent et protègent l'ovule; c'est une fois cette membrane rompue qu'un spermatozoïde pénètre à l'intérieur de l'ovule. Une seconde réaction se produit immédiatement qui empêche un autre spermatozoïde de rejoindre le premier. Le spermatozoïde et l'ovule se fusionnent pour former une cellule unique; en d'autres mots, l'ovule a été fécondé par le spermatozoïde. L'ovule fécondé se déplace lentement dans la trompe de Fallope et atteint l'utérus trois jours plus tard. Pendant ce temps, la cellule unique se subdivise plusieurs fois jusqu'à la formation d'un conglomérat de cellules appelé blastocyste. Une fois dans l'utérus, le blastocyste flotte quelques jours librement. Environ six jours après la fécondation, il s'incruste dans les tissus spongieux de l'endomètre en les dissolvant un peu. Le sang qui entoure le blastocyste pourvoit dès lors à ses besoins nutritifs. Le douzième jour après la fécondation, ce processus d'implantation dans les parois internes de l'utérus est terminé. Le blastocyste continue à se subdiviser à un rythme assez rapide. Une partie du blastocyste forme bientôt l'embryon qui se changera plus tard en foetus (bébé pas encore né); l'autre partie forme le placenta, masse de tissus adhérant à l'utérus. Le placenta absorbe les substances nutritives dissoutes dans le sang de la mère. Ces substances nutritives sont transmises au foetus par le cordon ombilical, lequel entre dans le corps du foetus par le nombril. Après la naissance du bébé, le placenta se détache de la paroi utérine et glisse dans le vagin d'où il est évacué. Environ 50 r f des ovules fécondés ne parviennent pas à s'implanter dans la muqueuse utérine; ils dégénèrent alors comme les autres tissus et sont évacués parmi les sécrétions normales du vagin. Les chromosomes Exception faite du spermatozoïde et de l'ovule, chaque cellule du corps humain contient 23 paires de chromosomes (soit 46). Un chromosome consiste en une chaîne de molécules ordonnées d'après un code spécifique. Le code des chromosomes fournit des instructions à chaque cellule afin qu'elle remplisse ses fonctions. Quand il s'agit d'une tâche complexe, comme la croissance des organes, la détermination de la taille ou de la couleur des yeux, des cheveux et de la peau, les cellules du corps humain suivent des millions de codes différents provenant des chromosomes, chaque code contrôlant un minime aspect de toute la tâche complexe à accomplir. Les codes des chromosomes n'incitent pas seulement les cellules à produire quelque chose, ils leur disent quoi produire et quand. En résumé, on pourrait comparer les 23 paires de chromosomes de chaque cellule à la banque d'informations d'un ordinateur électronique et la cellule elle-même à une usine contrôlée par l'ordinateur. A la base, l'information emmagasinée dans la banque de chromosomes est identique pour chaque cellule de chaque animal d'une espèce particulière (exemple, l'être humain). De cette façon, chaque être humain a deux yeux dans une tête unique, deux bras, deux jambes, etc. Toutefois l'information provenant des chromosomes est quelque peu différente d'un animal à l'autre en ce qui concerne des caractères précis comme la taille et la couleur des yeux ou des cheveux: les êtres humains ne sont pas des copies exactes les uns des autres. Les spermatozoïdes et les ovules diffèrent des autres cellules en ce qu'ils contiennent seulement 23 chromosomes, soit un de chaque paire de 23. Au moment de la conception, quand le spermatozoïde et l'ovule s'unissent, les 23 chromosomes du spermatozoïde se joignent aux 23 chromosomes de l'ovule, formant ainsi le nombre normal de 23 paires ou 46 chromosomes. Le nouvel ensemble de 23 paires de chromosomes est un mélange des chromosomes du mâle et de la femelle; par le fait même, les caractères exacts de l'être humain nouvellement conçu seront déterminés par les codes de chromosomes provenant des deux parents. L'une des paires de chromosomes détermine le sexe du foetus, mâle ou femelle. Les tests de grossesse De façon générale, une femme entrevoit la possibilité d'une grossesse si ses menstruations (ses règles) sont en retard. Pour calculer le nombre de jours de grossesse, on compte les jours écoulés à partir du premier jour des dernières menstruations. Ainsi dans le cas d'une femme dont le cycle est de 28 jours, si ses menstruations retardent de 10 jours, cette femme est susceptible d'être enceinte de ( ) 38 jours, soit une grossesse de cinq semaines et demie. On peut déterminer si une femme est enceinte par des tests de laboratoire et par un examen physique. Les tests de laboratoire ont pour but de révéler la présence dans les urines de l'hormone gonadotrope-chorionique (HCG). Cette hormone est produite en quantité croissante par le placenta, organe qui relie l'embryon à l'utérus pendant la grossesse. Ce n'est que quatre semaines après la fécondation que cette hormone est produite en quantité suffisante pour être présente dans les urines. C'est pourquoi un test de grossesse ne peut être précis que si les menstruations ont au moins deux semaines de retard. Plusieurs tests de grossesse par analyse d'urine sont d'usage courant. Quelques-uns très rapides s'effectuent en quelques minutes; d'autres durent plus de deux heures. Tous les tests modernes sont généralement très précis, même si parfois on ob-

16 Page 1 tient de faux résultats. Dans 4 à 10' < des cas où la femme est enceinte, le résultat est négatif et dans 2 à 4'V des cas où la femme n'est pas enceinte, le résultat est positif. Les cas de faux résultats négatifs surviennent surtout lorsque les grossesses datent de moins de six semaines et les cas de faux résultats positifs, lorsque les femmes plus âgées ont leur ménopause. L'utilisation présente ou passée de contraceptifs oraux n'affecte en rien la précision des tests de grossesse. Si un doute persiste, on doit subir un autre test. Afin d'assurer un taux maximum de précision, la femme doit prendre un échantillon de la première urine du matin. L'urine formée pendant la nuit est concentrée et contient par conséquent plus de HCG. L'urine doit être recueillie dans un contenant de verre ou de plastique très propre. Les tests de grossesse sont couramment exécutés dans les pharmacies ou laboratoires d'hôpitaux. Un test exécuté dans une pharmacie coûte généralement de $5.00 à $ Un test exécuté dans les laboratoires d'un hôpital est à la fois moins cher et plus précis. Au Québec et au Canada, un test de grossesse exécuté à l'hôpital sur ordonnance d'un médecin est gratuit: il est compris dans le régime d'assurance-maladie provincial. Dans la mesure où les tests de grossesse ne sont pas absolument précis, une femme qui pense être enceinte doit aussi subir un examen gynécologique interne. L'utérus d'une femme enceinte élargit entre la sixième et la huitième semaine de grossesse; une personne expérimentée peut détecter cet accroissement. Lorsque les menstruations de la femme sont en retard sans qu'il y ait élargissement notable de l'utérus, plusieurs médecins prescrivent des comprimés de progestérone synthétique à prendre pendant trois jours. La progestérone, une hormone femelle, pénètre dans le sang où elle atteint un niveau assez élevé vers le troisième jour de médication. Lorsque la femme cesse de prendre les comprimés, le niveau d'hormones dans le sang commence à baisser. Cette baisse du niveau de progestérone constitue un stimulus similaire au stimulus naturel des menstruations; si la femme n'est pas enceinte, elle est en général menstruée dans les quelques jours qui suivent l'arrêt de la médication. Si les menstruations ne surviennent toujours pas, la femme est sans doute enceinte. Il arrive cependant que la femme ait des saignements même si elle est enceinte, ce qui rend la méthode inutile. Les comprimés de progestérone ne peuvent en aucun cas provoquer un avortement; leur effet consiste seulement à déclencher le flux menstruel en retard. Des chercheurs du "New York State Department of Health" signalaient dernièrement qu'une femme qui prend de la progestérone au début de sa grossesse augmente légèrement les risques de malformation congénitale pour l'enfant qu'elle porte. Si la femme n'est pas enceinte, le retard de ses menstruations peut être causé par un dérèglement hormonal mineur. Ce dérèglement disparaît généralement de luimême et les tests de grossesse à la progestérone ne peuvent que l'aggraver. On ne doit jamais utiliser la progestérone comme test de grossesse; une femme qui pense être enceinte doit refuser qu'on lui prescrive le médicament, souvent vendu sous les noms Amenorone Forte ou Provera. contraceptifs oraux Peu de découvertes scientifiques ont eu un impacj social aussi marqué que la production de contracep] tifs oraux. La Pilule, comme on appelle commune] ment les contraceptifs oraux, est la première mé- thode contraceptive sûre, efficace à 100',, facile d'utilisation et contrôlable absolument par la femj me. A l'heure actuelle, plus de 50 millions de femj mes, dont 8 millions en Amérique du Nord, utilisent ce moyen de contraception. Sa popularité reflète ur changement dans l'attitude sociale et politique de tou- te une génération de femmes qui luttent pour leur libération. Au début du siècle, Margaret Sanger, combattants acharnée pour les droits de la femme et fondatrice du "Planned Parenthood Federation of America"] reconnaissait l'importance de méthodes contraceptives efficaces pour la libération des femmes. Elk écrivait: "Une femme ne pourra se considérer libre que lorsqu'elle sera en mesure de déterminer ellemême le nombre d'enfants qu'elle désire avoir". En 1950, après un demi-siècle de luttes victorieuses pour changer les lois sur la contraception, Margaret Sanger et quelques autres membres du "Planned Parenthood Federation" entrèrent en contact avec le Dr. Gregory Pincus du "Worcester Foundation of Experimental Biology" au Massachussetts. Ils parvinrent à le convaincre d'orienter ses recherches sur une nouvelle méthode de contraception plus efficace. Pincus eut l'idée d'utiliser les hormones femelles, l'oestrogène et la progestérone, pour fabriquer un contraceptif oral. Associé au Dr. Min-Chueh Chang, Pincus fit plusieurs recherches et expériences afin de perfectionner son idée première. Pincus et Chang reçurent un important soutien financier d'une compagnie pharmaceutique américaine, la compagnie G.D. Searle; ils s'associèrent à deux autres chercheurs, John Rock et Celsio Garcia. Les quatre chercheurs firent plusieurs expériences avec différents composés d'hormones synthétiques. En 1956, ils sélectionnèrent 256 Porto-Ricaines "parmi la population à revenus inférieurs vivant dans des quartiers insalubres"; ils tentaient la première expérience à grande échelle de l'effet des contraceptifs oraux sur des êtres humains. La raison officielle qui présida à leur choix était présumément le "taux élevé de grossesse" chez ces femmes. Les chercheurs américains expérimentent souvent de nouveaux médicaments sur les gens pauvres, qui ne peuvent obtenir des soins médicaux satisfaisants qu'en se portant "volontaires" pour de telles expériences. Le recours à des Porto-Ricaines en guise de cobayes, ainsi que plusieurs autres incidents du même genre, toujours avec des femmes pauvres et de couleur, entachent l'histoire du développement de la Pilule. La description La pilule contraceptive est composée d'oestrogène et de progestérone synthétiques. L'oestrogène et la progestérone sont des hormones sexuelles femelles.

17 Page 17 Il y a deux sortes de contraceptifs oraux: le type combiné et le type séquentiel. Une série de type combiné consiste en 21 (parfois 20 suivant la marque) comprimés identiques contenant à la fois de l'oestrogène et de la progestérone. Une série de type séquentiel comprend deux sortes de comprimés: les 11, 14, 15 ou 16 premiers comprimés (suivant ici encore la marque) ne contiennent que de l'oestrogène, et les 10, 6, 5 ou 4 comprimés suivants contiennent une combinaison d'oestrogène et de progestérone. Plus de 20 marques de contraceptifs oraux, dont la plupart sont de type combiné, sont distribués sur le marché nord-américain. Deux oestrogènes et neuf progestérones synthétiques peuvent être utilisées dans la fabrication des contraceptifs oraux. Chaque marque de commerce n'utilise qu'une sorte d'oestrogène et qu'une sorte de progestérone, d'où les différences entre les marques. Chaque sorte d'oestrogène et de progestérone est de force différente. Dans une certaine mesure, l'oestrogène et la progestérone produisent des effets contraires dans le corps. La quantité d'oestrogène contenue dans chaque comprimé constitue la caractéristique essentielle de ;out contraceptif oral. On a découvert, il y a plusieurs années, que.05 milligramme d'oestrogène aar comprimé suffisait parfaitement à assurer la contraception et qu'une dose aussi faible d'oestrojène réduisait les risques de complications majeures. De ce fait, les meilleures marques de contraceptifs oraux ne contiennent pas plus de.05mg i'oestrogène; elles sont connues sous le nom de "piules à faible dose". Les marques de pilules à faible lose vendues au Canada et aux Etats-Unis sont Oemulen, Norlestrin 1, Norlestrin 2.5, Ovral, Zorane 1/50, Norinyl 1 et Ortho-Novum 1/50 (Noinyl 1 et Ortho-Novum 1/50 contiennent exactement es mêmes hormones, mais sont vendues par des compagnies différentes). Dans la grande majorité ies cas, on ne doit utiliser que la pilule à faible iose; toute marque contenant plus de.05mg d'oes-i ;rogène ne doit être utilisée qu'en cas de problèmes médicaux vraiment spécifiques. A la fin de 1973 et au début de 1974, la "US Food md Drug Administration" et son homologue canadien approuvèrent la vente de cinq marques de "pilules i très faible dose". Ces nouveaux contraceptifs )raux contiennent moins de.05 mg d'oestrogène par comprimé. Loestrin 1.5/30, Zorane 1.5/30 et Minovral contiennent.03mg d'oestrogène par comprimé; Loestrin 1/20 et Zorane 1/20 n'en contiennent que.02 mg (Loestrin et Zorane contiennent les mêmes hormones, mais sont vendues par des compagnies différentes). Le contenu oestrogénique de Loestrin 1/20 et de Zorane 1/20 ne suffit pas à assurer une protection à 100 c f) ; de plus, les femmes mai utilisent ces contraceptifs souffrent souvent de cycles menstruels irréguliers et de pertes sanguines inter-menstruelles. Au contraire, Loestrin 1.5/30, Zorane 1.5/30 et Minovral contiennent assez d'oestrogène pour assurer une protection complète; dans plusieurs cas, elles n'en contiennent pas assez pour prévenir les pertes sanguines irré- ^ulières. Loestrin 1.5/30, Zorane 1.5/30 et Minorai peuvent se révéler une excellente méthode pour certaines femmes, alors que Loestrin 1/20 et Zorane 1/20 ne doivent être utilisées en aucun cas. Il est important que les recherches concernant la pilule à très faible dose soient continuées. Dans certains pays, de tels contraceptifs oraux sont déjà largement distribués. En Chine, plus de 15 millions de femmes prennent une pilule qui ne contient que.035mg d'oestrogène. Seuls les contraceptifs oraux de type combiné sont à faible dose; tous les contraceptifs oraux de type séquentiel contiennent plus de.05mg d'oestrogène par comprimé. De plus, les premiers comprimés d'une série de type séquentiel ne contiennent pas de progestérone pour contrebalancer les effets de l'oestrogène qui se font davantage sentir. Cette absence de progestérone réduit aussi l'efficacité contraceptive. Alors que les contraceptifs oraux de type combiné ont un taux d'efficacité de 100 r r, les contraceptifs de type séquentiel ont un taux d'échec de 1 à 2', par année. Les femmes qui utilisent des comprimés de type séquentiel comme C-Quens, Estalor, Miniquen, Norquen, Ortho-Novum SQ, Oracon et Secrovin devraient consulter un gynécologue afin d'obtenir un changement d'ordonnance. Le fonctionnement de la Pilule Une femme en santé, qui n'est pas enceinte ou qui n'allaite pas, est menstruée à peu près une fois tous les 28 jours. Peu de temps après le début des menstruations, l'hypophyse sécrète dans le sang l'hormone folliculo-stimulante (FSH) qui stimule la croissance de plusieurs follicules ovariens à la surface des ovaires. Chaque follicule contient un oeuf (ovule). En se développant, ces follicules ovariens sécrètent l'hormone sexuelle femelle, l'oestrogène. Quelques jours après les premières sécrétions de FSH, l'hypophyse entreprend la sécrétion d'une autre hormone, l'hormone lutéinique (LH). Les follicules ovariens continuent de croître; un follicule se développe plus que les autres et fait saillie à la surface de l'ovaire, comme un bouton. Aux alentours du quatorzième jour du cycle menstruel, l'action de l'hypophyse provoque une augmentation soudaine des sécrétions de LH, ce qui entraîne l'éclatement du follicule ovarien faisant saillie et, de ce fait, la libération de l'ovule. Ce phénomène est appelé ovulation. Après l'ovulation, l'hormone LH stimule le follicule ovarien éclaté à se transformer en une glande appelée le corps jaune, qui commence à sécréter de la progestérone. A mesure que la quantité d'oestrogène et de progestérone sécrétée par les ovaires augmente dans le sang, l'hypophyse sécrète de moins en moins de FSHetLH. Si l'ovule libéré lors de l'ovulation n'est pas fécondé, le corps jaune et les follicules ovariens arrêtent leur production d'oestrogène et de progestérone. A la fin de chaque cycle menstruel, le niveau d'oestrogène et de progestérone dans le sang est très bas, ce qui permet à l'hypophyse de sécréter à nouveau les hormones FSH et LH. Le cycle menstruel recommence alors par la croissance d'un nouveau groupe de follicules ovariens à la surface des ovaires. Si l'ovule est fécondé, le corps jaune continue à produire la progestérone. De plus, le placenta sécrète durant la grossesse d'importantes quantités d'oestrogène et de progestérone. L'oestrogène et la progestérone sécrétées par le placenta et le corps jaune empêchent l'hypophyse de sécréter les hormones FSH et LH pendant les neuf mois de la grossesse.

18 Page 18 Sans FSH et LH, de nouveaux follicules ovariens ne peuvent se développer et, de ce fait, une deuxième ovulation est impossible. Le contraceptif oral imite les défenses naturelles du corps contre des grossesses simultanées, en créant dans le corps de la femme une pseudo-grossesse biochimique. Chaque comprimé d'une série contient assez d'oestrogène et de progestérone pour bloquer la sécrétion de FSH et LH, empêchant ainsi l'ovulation. De plus, la progestérone provoque certains changements dans l'utérus; ces changements rendent la grossesse peu probable même si l'hypophyse parvient à déjouer les effets des hormones synthétiques. La progestérone rend le mucus du col de l'utérus épais et impénétrable, ce qui empêche les spermatozoïdes d'entrer dans l'utérus; elle dérègle le cycle de croissance de l'endomètre qui devient impropre à la nidation. Même si un ovule est fécondé, il ne peut s'implanter dans l'endomètre d'une femme qui prend la Pilule. Comme les contraceptifs oraux de type séquentiel sont principalement oestrogéniques, ces changements secondaires dépendant de la progestérone ne sont pas effectués, ce qui explique leur taux d'échec. L'examen médical et l'ordonnance Les contraceptifs oraux, comme tout médicament efficace, ne peuvent être utilisés par toutes les femmes. Un examen médical approprié peut permettre de déceler chez certaines femmes les conditions spécifiques qui interdisent l'utilisation de cette méthode de contraception. Avant de prescrire les contraceptifs oraux, le médecin doit reconstituer les antécédents médicaux de sa patiente en insistant sur ces questions: 1. La patiente souffre-t-elle ou a-t-elle déjà souffert de maladies résultant de défectuosités dans le mécanisme de coagulation du sang, telles la thrombophlébite, l'embolie pulmonaire, la thrombose cérébrale ou rétinienne; souffre-t-elle ou a-t-elle déjà souffert de migraines, d'affections ou de malformations cardiaques, d'hypertension sanguine, de cancer, de maladies du système endocrinien comme le diabète ou un mauvais fonctionnement de la glande thyroïde, de maladies du foie (jaunisse), de maladies des reins, d'épilepsie ou de troubles psychiques majeurs (dépression nerveuse, etc.)? 2. Dans la famille de la patiente, souffre-t-on de maladies héréditaires? La patiente souffre-t-elle d'anémie à hématies falciformes (HbSS), d'hémoglobinose C (HbSC), ou d'hémoglobinose latente (HbSA)? Un membre (ou plusieurs) de sa famille immédiate estil atteint du diabète? 3. La mère de la patiente souffre-t-elle ou a-t-elle déjà souffert de cancer, de migraines, d'hypertension sanguine ou de varices? Si la patiente a des soeurs, il est important de communiquer au médecin toute information similaire à leur sujet. 4. La patiente a-t-elle déjà été enceinte? Combien d'enfants, d'avortements ou de fausses couches a- t-elle eus? Pendant sa grossesse, a-t-elle eu des complications du genre toxémie, varices, diabète ou mauvais fonctionnement du foie? 5. A quel âge a-t-elle été menstruée pour la première fois? Quelle est la durée moyenne de ses menstruations? L'écoulement est-il abondant? Son cycle menstruel est-il régulier ou ses menstruations sont-elles souvent en avance ou en retard? Pendant avant ou après ses menstruations, souffre-t-elle d crampes, de rétention d'eau, de douleur ou de ramo lissement des seins, de perturbations psychiques? Toute femme souffrant ou ayant souffert de: thrombo-embolie, de thrombo-phlébite, d'embolie pulmonaire, d'affections ou de malformations cardiaques, de sérieux problèmes glandulaires, d jaunisse récurrente de grossesse ou de quelque forme de cancer que ce soit, ne doit pas prendre la Pilule. Les hormones synthétiques de la Pilule comme les hormones naturelles de la grossesse peuvent aggraver l'état actuel de ces maladies oi créer un état favorable à leur réapparition. Toute femme souffrant ou ayant souffert de mi graines, de malformation cardiaque bénigne, d'hy pertension sanguine, de varices, d'épilepsie, de pro blêmes psychiques majeurs ou de diabète, peut pren dre des contraceptifs oraux si elle est sous surveil lance médicale et si elle passe régulièrement de: tests qui permettront d'évaluer l'action de la Piluh sur ces maladies. Si l'utilisation de la Pilule entraîne une augmentation de la fréquence et de l'intensité des migraines, la femme doit cesser d'en faire usage. Une femme souffrant d'hypertension sanguine avant d'utiliser la Pilule doit faire prendre sa pression sanguine fréquemment et ne plus faire usage de la Pilule si une hausse significative est en registrée. Si la femme note une nette aggravation de ses varices, elle doit aussi cesser de prendre la Pilule. Les femmes atteintes de diabète peuvent avoir besoin d'un réajustement de leur dose d'insuli ne quotidienne; si l'état de la maladie empire, elle! doivent cesser immédiatement de prendre la Pilule Les femmes dont quelques parents proches souffrent de diabète doivent subir un test de tolérance au glucose avant de commencer à prendre la Pilule; elles doivent en subir un autre six mois plus tard, et par la suite, un par année aussi longtemps qu'elles pren dront le médicament: si le test de tolérance au glu cose révèle qu'un diabète se développe, la femme doit cesser de prendre la Pilule. Les femmes souf frant d'un léger problème glandulaire, tel un déséquilibre de la thyroïde, peuvent faire usage de la Pilule, si le problème est enrayé. Les femmes qui ont souffert de maladies du foie ou d'affections ré nales peuvent prendre la Pilule si leurs maladies sont tout à fait guéries. Environ 10 f 7 des noirs américains ont une anorma lité héréditaire de l'hémoglobine, connue sous le nom d'hémoglobinose latente (HbSA). L'hémoglobinose latente est normalement inoffensive, mais l'anémie à hématies falciformes (HbSS), maladie apparentée à la première et n'atteignant que 0.25 c f des noirs américains, cause de sérieuses affections. On diagnostique généralement l'anémie à hématies falciformes peu après la naissance. La Pilule n'affecte pas l'hémoglobine et, par consé quent, les femmes souffrant d'hémoglobinose latente peuvent en faire usage; toutefois, les femmes qu souffrent d'anémie à hématies falciformes sont se rieusement malades et ne doivent prendre aucun médicament qui ne leur est nécessaire. Une femme doit être physiquement adulte avant d'utiliser un contraceptif oral. La maturité physiqu ne peut être définie précisément, mais elle se manifeste par la croissance physique en poids et en

19 Page 19 taille, par des menstruations régulières, par le développement des seins et par l'apparition du poil au pubis et sous les aisselles. La plupart des femgries atteignent leur maturité physique aux alentours de 16 ans; certaines peuvent l'atteindre dès l'âge de 13 ans, d'autres vers 18 ans. Il est possible que la Pilule contrarie la croissance et le développement de la femme si celle-ci en fait usage avant d'avoir atteint sa maturité physique. Une fois ces précisions établies, le médecin procède à un examen général et gynécologique. On enregistre la pression sanguine et le poids de la femme; on doit recueillir des échantillons de sang et d'urine, effectuer un examen des seins et un test de Pap, lequel détecte les cancers du col de l'utérus. Le médecin peut alors choisir parmi une grande variété de marques le contraceptif oral qu'il/elle prescrira. Le médecin doit choisir la marque la mieux adaptée à la femme selon son dossier médical, son métabolisme et la nature de son cycle menstruel. Sauf dans certains cas, le médecin ne doit prescrire que les pilules à faible dose, qui ne contiennent pas plus de.05mg d'oestrogène par comprimé. Toute femme utilisant des contraceptifs oraux doit, durant la période de un à trois mois suivant le début du traitement, subir un bref examen incluant un enregistrement de sa pression sanguine et de son poids. Chaque année, elle doit subir un examen gynécologique complet, incluant un examen des seins et un test de Pap. L'utilisation de la Pilule On prend la plupart des contraceptifs oraux en séries de 21 comprimés. Ceci entraîne un cycle de médication pratique: 3 semaines d'utilisation, une semaine de repos. Pour commencer à prendre la Pilule, la femme doit attendre ses menstruations. En considérant le premier jour des menstruations comme jour 1, elle prendra son premier comprimé le jour 5, peu importe si le flux menstruel est arrêté ou non. Ensuite elle prendra un comprimé par jour, à peu près à la même heure, pendant 21 jours; puis, après la dernière pilule, elle ne prendra pas de comprimé pendant 7 jours. Les menstruations commencent généralement de 2 à 4 jours après avoir pris la 21ème pilule. Pendant qu'elles utilisent la Pilule, plusieurs femmes remarquent une diminution de leur flux menstruel; leurs menstruations durent également moins longtemps. Le huitième jour après avoir pris la dernière pilule, la femme reprendra un comprimé d'une nouvelle série. Ce huitième jour, suivant les 7 jours d'arrêt, constitue le jour 1 du second cycle. Supposons par exemple qu'une femme prend la première pilule de sa série un mardi. Elle prendra donc la dernière pilule de cette série un lundi, trois semaines plus tard, et recommencera le huitième jour plus tard, c'est-à-dire un mardi. Le jour de départ, le jour où elle prend sa première pilule, est le même jour de la semaine pour chaque série (mardi, dans ce cas). Certains contraceptifs oraux sont présentés en série de 28 jours. Les 21 premiers comprimés contiennent des hormones synthétiques. Les 7 derniers comprimés ne contiennent que du sucre. Celles qui utilisent ces contraceptifs oraux prennent un comprimé par jour et commencent une nouvelle série après le 28ème comprimé. Dans ce cas, la femme prend 7 comprimés-bonbons (contenant du sucre) pendant les 7 jours entre chaque série de 21 comprimés contenant des hormones. La femme doit prendre la Pilule à peu près à la même heure chaque jour. Si le fait de prendre le comprimé est associé à un geste quotidien et routinier (se lever, se coucher, etc.), la femme est moins susceptible de l'oublier. Si elle oublie un comprimé, il lui faut alors le prendre aussitôt qu'elle s'en aperçoit, même si, en ce faisant, elle en prend deux le même jour. Oublier de prendre un comprimé de type combiné pour une durée qui n'excède pas 24 heures ne peut constituer un risque sérieux de grossesse. Mais si l'on oublie plus d'un comprimé de type combiné ou Photocell: Clara Gutsche

20 Page 20 un seul de type séquentiel, les comprimés oubliés doivent être pris le plus tôt possible et l'on doit avoir recours à une autre méthode de contraception durant le reste du cycle. La Pilule de type combiné procure une protection entière (à 100%) dès le premier comprimé. Si une femme change de marque de contraceptif oral, laissant un produit ayant une dose élevée d'oestrogène pour un produit dont la teneur en oestrogène est moins forte, elle doit recourir à une autre méthode (en plus de celle-ci) pendant les deux premières semaines de sa nouvelle série. La réversibilité de l'action contraceptive L'action contraceptive de la Pilule est aisément réversible. Une femme désirant être enceinte complète sa série en cours et n'en commence pas une autre. De 60'7 à 75' f des femmes qui cessent d'utiliser la Pilule pour devenir enceinte y parviennent dans l'espace de trois cycles ou parfois moins; 90' ( sont enceintes en moins d'un an. Le taux de grossesse est le même chez ces femmes que chez celles qui n'ont jamais pris de contraceptifs oraux et qui désirent être enceintes. De nombreuses études scientifiques ont prouvé que les enfants nés de femmes qui ont déjà fait usage de contraceptifs oraux n'en sont nullement affectés. Toutefois, des études récentes démontrent qu'un risque légèrement accru de malformations congénitales très rares se manifesterait chez les enfants des femmes qui prenaient la Pilule au moment de la conception ou qui devinrent enceintes dans le mois qui suivit l'arrêt de la médication. Ces malformations sont peu communes; plusieurs milliers de femmes ayant pris la Pilule pendant ou juste avant la conception ont donné naissance à des bébés normaux. Malgré tout, nous croyons utile de faire les recommandations suivantes à toutes les utilisatrices de contraceptifs oraux: 1. Une femme ne doit jamais prendre la Pilule pendant sa grossesse. Si elle pense être enceinte, elle ne doit pas commencer à faire usage d'un contraceptif oral. 2. Lorsqu'une femme désire une grossesse, elle doit utiliser une autre méthode contraceptive pendant le mois qui suit l'arrêt de la Pilule. Une fois qu'elle a eu ses menstruations régulières, elle peut essayer de concevoir quand elle le désire. De cette façon, elle aura une idée plus juste du moment où elle est devenue enceinte et de l'époque de l'accouchement; ce point est important pour assurer des soins prénataux satisfaisants. On ne doit pas confondre les hormones de la Pilule avec une oestrogène synthétique, la Diéthylstilbestrol (DES), qui, comme on l'a récemment découvert, cause parfois le cancer du vagin chez les filles nées de femmes à qui on avait administré l'hormone DES pendant leur grossesse. L'oestrogène et la progestérone synthétiques utilisées dans les contraceptifs oraux ont des composantes chimiques très différentes de l'oestrogène synthétique DES. L'aménorrhée et la galactorrhée La majorité des femmes ont une ovulation normale et des menstruations régulières peu après avoir cessé de prendre la Pilule. Dans un pourcentage minime cependant, l'ovulation et les menstruations peuvent être retardées après l'arrêt d'utilisation. Une absence d'ovulation et de menstruations est connue sous le nom d'aménorrhée. Chez les quelques femmes qui n'ont pas leurs menstruations après avoir cessé d'utiliser la Pilule, l'hypothalamus et l'hypophyse sont très sensibles et ne reprennent pas immédiatement leur fonctionnement normal. Certaines femmes développent en plus une galactorrhée: leurs seins produisent et sécrètent du lait. L'aménorrhée et la galactorrhée sont susceptibles de se manifester surtout chez les femmes dont le cycle menstruel était irrégulier avant d'utiliser les contraceptifs oraux. Dans la plupart des cas, l'aménorrhée reliée à l'utilisation de la Pilule disparaît d'elle-même; toutefois, si une grossesse est désirée et que l'aménorrhée dure plusieurs mois, on peut avoir recours à un médicament nommé clomiphène (marque de commerce, Clomid) pour provoquer l'ovulation et les menstruations. Si le citrate de clomiphène n'est pas efficace, on prescrit des médicaments plus puissants. Afin d'arrêter la galactorrhée, on peut utiliser un nouveau médicament très prometteur, bien qu'encore au stade expérimental, l'ergocryptine (marque de commerce, Sandoz CB 154). Les cas d'aménorrhée prolongée due à la Pilule sont tellement rares qu'on ne dispose pas de statistiques exactes concernant leur fréquence. On sait toutefois que le développement de cette forme d'aménorrhée n'est pas plus fréquent chez les femmes qui ont utilisé la Pilule sur une longue durée. La pratique recommandant l'interruption des contraceptifs oraux tous les deux ans pour vérifier si l'ovulation se produit spontanément est, de ce fait, inutile du point de vue médical et ne peut qu'entraîner des grossesses non-désirées. Les effets secondaires On appelle effet secondaire toute réaction ou transformation du corps qui ne se rapporte pas directement au but dans lequel on utilise un médicament. Les contraceptifs oraux sont des médicaments puissants qui peuvent provoquer dans le corps, outre la suppression de l'ovulation, beaucoup de changements qui n'aident pas à prévenir la grossesse. On peut, pour faciliter la compréhension, considérer ces effets secondaires suivant qu'ils désignent des effets désagréables mineurs, des changements du métabolisme et des complications majeures. Les effets mineurs Les effets mineurs sont ces effets inoffensifs mais désagréables, notés par certaines femmes durant les trois premiers cycles d'utilisation de la Pilule. Ils disparaissent généralement vers le 4ème cycle, lorsque le corps de la femme s'est ajusté au niveau d'hormones des contraceptifs. Si tout effet secondaire persiste ou s'aggrave au-delà du troisième cycle, il vaut mieux consulter le médecin qui a prescrit les contraceptifs. Dans certains cas, il est nécessaire de changer de marque. La nausée, semblable aux malaises des débuts de grossesse, est l'effet mineur le plus souvent associé à la Pilule. Elle est parfois accompagnée de vomissements ou de crampes d'estomac. On peut l'éviter en prenant le comprimé soit après un bon repas, soit avant d'aller dormir.

21 Page 21 La rétention de liquides: certaines femmes remarquent que leur corps a tendance à emmagasiner l'eau alors qu'elles prennent la Pilule. Ce phénomène, appelé rétention d'eau ou ballonnement, s'apparente à la rétention de liquides que plusieurs femmes éprouvent peu de jours avant leurs menstruations. Une sensation générale de gonflement, des douleurs aux seins, une augmentation soudaine du poids, sont les symptômes de la rétention de liquides. Cette dernière disparaît généralement d'ellemême. Elle est sans danger sauf pour les femmes souffrant de haute-pression sanguine et d'affections ou de déficiences cardiaques. Elle peut être en partie enrayée par une diète à basse teneur en sel. L'augmentation du volume des seins: chez certaines femmes, la Pilule entraîne une légère augmentation du volume des seins. Après une augmentation initiale, le volume se maintient jusqu'à l'arrêt de la Pilule, moment où les seins retrouvent leur volume habituel. Les saignements inter-menstruels* consistent en des pertes de sang comparables aux menstruations entre les périodes proprement menstruelles. Chez certaines femmes, ces saignements se produisent pendant les trois premiers cycles; il arrive toutefois qu'ils apparaissent pour la première fois plusieurs mois après le début d'utilisation de la Pilule. Les saignements inter-menstruels disparaissent généralement d'eux-mêmes; ils peuvent cependant persister de cycle en cycle et devenir aussi abondants que le flux menstruel. S'il en est ainsi, une pilule à dose plus élevée ou plus forte de progestérone peut être prescrite, telles Ovral ou Norlestrin 2.5. Les femmes très grandes, de carrure forte, ne souffrant pas d'obésité et pesant plus de 160 livres, doivent souvent, pour arrêter les saignements inter-menstruels, prendre une pilule contenant une dose un peu plus élevé d'oestrogène (Ortho-Novum 1/80 ou Norinyll + 80). L'absence de menstruations pendant la semaine d'arrêt entre la dernière pilule d'une série et le début d'une nouvelle série est un effet mineur souvent associé à la Pilule. La femme doit commencer à prendre son nouveau paquet de contraceptifs le jour habituel, même si elle n'a pas eu ses menstruations. Si elle. a pris toutes les pilules de la précédente série, elle ne peut pas être enceinte. Si elle a oublié ^ un ou plusieurs comprimés, elle peut commencer une nouvelle série, mais doit subir un test de grossesse deux semaines après la période menstruelle manquante. Si l'absence des menstruations se prolonge, la femme peut continuer à faire usage de la Pilule, mais elle doit prendre rendez-vous avec son médecin. Des effets secondaires dus à des déficiences d'oestrogène ou à des excès de progestérone peuvent se produire dans certains cas, si le contraceptif oral utilisé est trop anti-oestrogénique. Ces effets secondaires se manifestent par des changements d'humeur allant jusqu'à la dépression nerveuse ou à la perte du désir sexuel; par une augmentation de l'appétit et des gains de poids; par une fatigue excessive; par une diminution dans la quantité et la durée des menstruations; par une peau et un cuir chevelu plus gras et de l'acné; par des changements de la distribution pileuse du visage et du corps. Les effets secondaires liés à la progestérone, bien que généralement mineurs, peuvent se maintenir ou s'aggraver à chaque cycle. Si les symptômes deviennent gênants, une marque de Pilule contenant une sorte de progestérone plus faible ou une moins grande quantité de progestérone peut être prescrite. Par exemple, si une femme prend actuellement Ovral, laquelle contient une sorte de progestérone très forte, ou si elle prend Norlestrin 2.5 qui contient une grande quantité de progestérone, les effets secondaires dûs à des excès de progestérone peuvent être réduits en utilisant les marques suivantes: Ortho-Novum 1/50, Norinyl 1, Norlestrin 1 ou Demulen. Vaginite: aucune preuve médicale ne permet d'affirmer que les femmes prenant des pilules à faible dose sont plus sujettes à la vaginite (infection mineure du vagin) que les femmes ne prenant pas la Pilule. La vaginite est une infection commune à toutes les femmes, plus particulièrement à celles ayant des relations sexuelles fréquentes. Les effets sur le métabolisme La plupart des activités essentielles du corps humain, comme la digestion, l'excrétion, la croissance, la pensée, etc., sont à la base des activités chimiques. Ainsi la digestion d'un seul repas implique des millions de réactions chimiques dans les intestins, le sang, le foie et les cellules. On appelle métabolisme l'ensemble de toutes les activités chimiques qui s'accomplissent dans l'organisme. Le métabolisme est sous le contrôle délicat et précis de substances chimiques spéciales, comme les enzymes et les protéines produites par le foie et par d'autres organes, et les hormones du système endocrinien. De ce fait, il ne faut pas se surprendre si les hormones artificielles de la Pilule entraînent des changements du métabolisme humain. La plupart de ces changements sont apparemment inoffensifs; ils ne suscitent aucun symptôme et ne peuvent être ressentis par la femme qui prend la Pilule. Toutefois, chez certaines femmes prédisposées, ces transformations métaboliques peuvent causer des maladies. Le Cortisol: la Pilule entraîne un changement à la fois qualitatif et quantitatif du Cortisol dans le sang. Le Cortisol est une hormone produite par les glandes surrénales, situées au-dessus des reins. Le Cortisol affecte plusieurs activités chimiques du corps humain. Il est possible que certains effets secondaires de la Pilule soient causés par les changements du Cortisol. Le fonctionnement du foie: à cause de la Pilule, le foie augmente sa production de plusieurs enzymes et protéines, dont les protéines qui servent à la coagulation du sang. De ce fait, les femmes qui prennent la Pilule sont plus sujettes à des maladies reliées à la coagulation du sang, comme la thrombo-embolie. Le foie produit aussi de la bile, un liquide qui aide à la digestion des gras à l'intérieur du petit intestin. La bile est normalement emmagasinée dans une sorte de sac musculaire, la vésicule biliaire, située sous le foie. La vésicule biliaire injecte la bile dans l'intestin pendant la digestion d'un repas. Chez certaines personnes, une partie de la bile ne reste pas liquide, mais se joint à d'autres substances chimi-

22 Page 22 ques pour former des calculs biliaires, plus communément appelés pierres. Ces calculs biliaires (ou pierres) gênent la sortie de la bile hors de la vésicule biliaire et sont cause de douleurs abdominales pendant la digestion. Dans certains cas, les douleurs dues aux calculs biliaires sont tellement pénibles que l'ablation de la vésicule biliaire s'avère nécessaire. Les calculs biliaires se développent davantage chez les femmes que chez les hommes. Les hormones femelles, l'oestrogène et la progestérone, facilitent sans doute leur développement. Les hormones artificielles de la Pilule augmentent donc le risque que se développent des calculs biliaires chez les femmes qui utilisent des contraceptifs oraux. Selon une étude effectuée aux Etats-Unis en 1973, en un an, 79 femmes sur 100,000 ne prenant pas la Pilule sont atteintes d'une affection de la vésicule biliaire assez sérieuse pour nécessiter une opération. Pendant la première année d'utilisation de la Pilule, 158 femmes sur 100,000 doivent subir une opération de la vésicule biliaire. La première année d'utilisation passée, les risques d'affection de la vésicule biliaire diminuent chez les utilisatrices de contraceptifs oraux, mais le taux demeure tout de même plus élevé que chez les non utilisatrices. La production d'insuline et le diabète: quelques cellules spécifiques du pancréas produisent une hormone appelée insuline, nécessaire à l'utilisation du sucre par le corps. Si le pancréas ne produit pas assez d'insuline, la personne souffre d'une basse tolérance au glucose: le corps est incapable d'utiliser efficacement le sucre pour répondre à ses besoins énergétiques. Si le pancréas ne produit pas d'insuline, la personne souffre d'une maladie appelée diabète sucré. Le diabète ne peut se guérir, mais on peut le contrôler par des injections quotidiennes d'insuline. Les prédispositions au diabète sont en grande partie héréditaires et toute personne dont un proche parent est atteint de diabète est susceptible d'en être atteinte à son tour. De plus, des conditions spécifiques comme la grossesse et l'obésité peuvent entraîner une manifestation active du diabète à un âge assez précoce chez les personnes qui, pour des raisons héréditaires, sont sujettes à la maladie. La Pilule ne peut pas provoquer un diabète, mais son utilisation entraîne une légère réduction, apparamment inoffensive, de la tolérance au glucose chez la plupart des femmes. La tolérance au glucose revient à la normale lorsque la femme cesse de prendre la Pilule. Toutefois, il est possible que la Pilule puisse aggraver des conditions existantes de basse tolérance au glucose, et ainsi hâter l'apparition d'un diabète actif chez les femmes dont un proche parent est atteint. Par conséquent, toutes les femmes dont un proche parent souffre de diabète devraient subir un test de tolérance au glucose avant de commencer à faire usage de la Pilule, un autre test six mois après avoir commencé à en faire usage, et par la suite un test par année aussi longtemps qu'elles prendront le médicament. Lorsque le test de tolérance au glucose révèle qu'un diabète actif se développe, la femme doit cesser immédiatement de faire usage de contraceptifs oraux: en arrêtant d'utiliser la Pilule, cette femme peut retarder de plusieurs années le besoin d'injections d'insuline. La pression sanguine est la poussée produite par le sang sur la paroi des artères. Il n'existe pas "une" pression sanguine "normale"; toutefois, les gens en santé ont une pression sanguine qui n'est ni au-dessus, ni en-dessous de certains niveaux. Si la pression sanguine est au-dessus du niveau normal, la personne souffre d'hypertension sanguine (hautepression). La Pilule entraîne une légère hausse de la pression sanguine. Chez la majorité des femmes, cette augmentation ne suffit pas à provoquer un problème d'hypertension. Toutefois, dans certains cas très rares, la Pilule provoque une montée importante et potentiellement nuisible de la pression sanguine. La haute-pression sanguine occasionnée par la Pilule est plus fréquente chez les femmes assez âgées et obèses, de même que chez les femmes qui ont souffert de haute-pression sanguine lors d'une grossesse et/ou qui ont des proches parents atteints de cette maladie. Toutes les femmes devraient faire prendre leui pression sanguine avant de commencer à utiliser la Pilule, trois mois après avoir commencé, et ensuite une fois par année. Une femme qui souffre déjà d'hypertension sanguine avant de prendre la Pilule peut en faire usage dans la mesure où le médicament n'entraîne pas une hausse supplémentaire. Si la Pilule provoque une hausse significative de la pression sanguine, toute femme doit arrêter immédiatement d'en faire usage. La pression sanguine revient alors à la normale dans l'espace de trois mois environ. Le cholestérol et autres gras: la Pilule entraine une légère augmentation des gras, tels le cholestérol et les triglycérides, qui circulent dans le sang. Les effets de cette augmentation de gras ne sont pas connus à l'heure actuelle. Protéines et vitamines: la Pilule change le mode d'utilisation de certaines protéines par le corps. Chez certaines femmes prédisposées, ces changements s'accompagnent d'une insuffisance de la vitamine B6, insuffisance pouvant causer une dépression nerveuse. La dépression due à l'insuffisance de la vitamine B6 est assez rare; si elle se développe, la femme doit arrêter de prendre la Pilule (elle ne doit pas prendre un supplément de vitamine B6). L'allaitement: la Pilule réduit la quantité et la valeur nutritive du lait sécrété par les seins. De plus, si une femme qui allaite prend la Pilule, une partie des hormones de la Pilule passe dans son lait et est absorbée par l'enfant. Une femme qui allaite ne doit donc pas faire usage de la Pilule. L'utilisation passée de contraceptifs oraux n'a cependant aucun effet sur la production du lait. Complications majeures Les contraceptifs oraux, comme tous les médicaments puissants, peuvent causer des complications majeures. De telles complications sont cependant très rares. Maladies résultant de difficultés dans le mécanisme de coagulation du sang: thrombo-embolie, embolie pulmonaire, thrombose cérébrale: Le sang est normalement liquide. Pompé par le coeur, il circule dans les artères, capillaires et veines, transportant de l'oxygène et de la nourriture à toutes les cellules du corps humain. Privé de sang, le corps mourrait très rapidement.

23 Page 23 Si une blessure ou une coupure marque la surface lu corps, le sang s'écoule par le vaisseau sanguin iéchiré. Le sang contient cependant des substances chimiques, les facteurs de coagulation du sang, qui contribuent à la formation de caillots de sang (petites masses de sang coagulé) pour boucher le vaisseau sanguin blessé et arrêter le saignement. Le système de coagulation du sang, composé des facteurs de coagulation et de quelques autres substances chimiques, est un système à l'équilibre délicat; Darfois il fonctionne incorrectement et forme des caillots de sang inutiles et dangereux à l'intérieur ies vaisseaux sanguins non endommagés. Un caillot ie sang formé à l'intérieur d'un vaisseau sanguin se lomme un thrombus. Une thrombose est une maladie }ui se caractérise par la formation d'un thrombus à 'intérieur d'un important vaisseau sanguin; ce thrombus gêne la circulation du sang et prive de lourriture les cellules du corps humain. Dans certains cas, une partie du thrombus se détache et dérive avec le sang. Cette forme de thrombus en libre circulation se nomme un embolus. La thromboembolic est la maladie où un embolus, provenant géléralement d'un thrombus d'une veine des jambes, ;st bloqué dans un petit vaisseau sanguin d'un organe mportant. Une embolie pulmonaire est donc une forne de thrombo-embolie caractérisée par le blocage i'un vaisseau sanguin de l'un des poumons. L'emboie pulmonaire se caractérise par une respiration difficile et trop rapide, des douleurs à la poitrine et an pouls trop rapide. Chez les personnes jeunes et m bonne santé, l'embolie pulmonaire se résout habituellement d'elle-même. Cependant, le malade doit ;tre sous étroite surveillance à l'hôpital pendant plusieurs semaines. Dans certains cas, l'embolie Dulmonaire provoque la mort. La thrombose cérébrale est une maladie généralement causée par un Risques de mort chez les femmes en 1966 Taux annuel de décès par 100,000 femmes mariées, (non-enceintes) de thromboembolie en Angleterre Utilisatrices de contraceptifs oraux Non-utilisatrices de contraceptifs oraux 0.2 Taux annuel de décès sur une population féminine totale de 100,000 à la suite de o Accidents d'automobiles o Toutes les causes Taux de décès pour 100,000 maternités à la suite de o Complications de grossesse. o Avortements spontanés... o Complications à l'accouchement Complications post-natales à la suite de o Thromboembolie o Autres complications o Tous les risques de la grossesse et ceux de la période post-natale.. AGE thrombus ou un embolus, obstruant un vaisseau sanguin du cerveau. La thrombose cérébrale occasionne un développement rapide de la paralysie et parfois l'inconscience. Dans certains cas, le malade souffre aussi de violents maux de tête, de raideur à la nuque et de vomissements; il éprouve des difficultés à parler. La thrombose cérébrale peut endommager le cerveau de façon permanente et même causer la mort. L'embolie pulmonaire et la thrombose cérébrale ont cependant un taux d'incidence très faible chez les jeunes. Les hormones naturelles de la grossesse provoquent une augmentation du niveau des facteurs de coagulation du sang, ce qui crée une condition d'hyper-coagulabilité chez la femme enceinte. Les pertes de sang pendant et après l'accouchement sont grandement réduites par cette capacité accrue de coagulation. L'hyper-coagulabilité augmente par contre les prédispositions à développer des maladies résultant de difficultés dans le mécanisme de coagulation du sang, particulièrement l'embolie pulmonaire. En 1968, trois médecins anglais, les docteurs M. P. Vessey, R. Doll et H.W.H. Inman ont présenté des statistiques qui révèlent que, comme les hormones naturelles de la grossesse, les hormones artificielles de la Pilule augmentent les risques de thrombo-embolie chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux. En un an, le taux de mortalités survenues par suite de thrombo-embolie est estimé à 1.5 par 100,000 utilisatrices de la Pilule âgées de 20 à 34 ans, et à 3.9 par 100,000 âgées de 35 à 44 ans. Pendant un an, 0.2 par 100,000 non-utilisatrices de la Pilule âgées de 20 à 34 ans meurent par suite de thrombo-embolie, et 0.5 par 100,000 âgées de 35 à 44 ans meurent de la même maladie. Les mêmes statistiques ont aussi établi que 47 parmi 100,000 utilisatrices étaient admises à l'hôpital chaque année pour des thrombo-embolies nonfatales. Parmi les non-utilisatrices de la Pilule, seulement 5 sur 100,000 étaient similairement affectées pendant un an. Une étude plus récente, publiée par les mêmes chercheurs, révélait que le taux de mortalité baisse

24 Page 24 quelque peu chez les femmes qui utilisent les comprimés à faible dose, qui ne contiennent pas plus de.05mg d'oestrogène. Toutes les statistiques mentionnées ici sont probantes dans les cas de thrombo-embolie qui se produisent indépendamment de toute autre maladie et sans raison apparente; toutefois, la plupart des cas de thrombo-embolie surviennent conséquemment à une blessure ou à une opération chirurgicale. En 1970, les mêmes chercheurs britanniques publiaient des statistiques selon lesquelles la Pilule comporte un risque additionnel de thrombo-embolie pour les femmes qui subissent une opération. Si possible, les femmes qui ont à subir une intervention chirurgicale doivent cesser de prendre la Pilule un ou deux mois avant l'opération. Une recherche entreprise aux Etats-Unis par Philip Sartwell, de 1"'U.S. Food and Drug Administration", et publiée en 1969 dans un rapport sur les contraceptifs oraux, arrive à des conclusions similaires à celles des Britanniques. Plus récemment, en 1973, le "Boston Collaboration Drug Surveillance Program" publiait les résultats de ses excellentes recherches qui révélaient des risques légèrement plus élevés que ceux signalés par les Anglais. Le groupe de Boston estimait qu'en un an, 66 sur 100,000 utilisatrices de la Pilule devaient être hospitalisées pour thrombo-embolies non fatales, alors que seulement 6 sur 100,000 non-utilisatrices devaient être hospitalisées pour la même raison. En 1973, le "Collaborative Group for the Study of Stroke in Young Women" publiait les résultats de leurs études effectuées dans 91 hôpitaux américains; ces études démontrent que la Pilule augmente les risques de thrombose cérébrale. Cependant, la thrombose cérébrale est une maladie tellement rare chez les jeunes femmes, qu'elles prennent ou non la Pilule, que le taux exact de cas parmi 100,000 utilisatrices de la Pilule n'a pu être déterminé précisément. L'ensemble des études effectuées en Angleterre et aux Etats-Unis démontre enfin que les risques de thrombo-embolie ne sont pas reliés à la durée d'utilisation de la Pilule. Affections du sein: on peut classer les affections du sein selon trois types assez communs: le kyste au sein, le cancer du sein et la fibrodenomatose kystique des seins. Les trois se caractérisent par la formation de différentes sortes de masses dans le sein. Chaque femme devrait examiner ses seins après chaque période menstruelle; si elle découvre une masse ou grosseur, elle doit immédiatement consulter son médecin. La seule affection du sein qui soit dangereuse est le cancer du sein. Le traitement auquel on a présentement recours n'est pas très efficace et un grand nombre de femmes qui souffrent de cette affection meurent dans l'espace de cinq ans. Le cancer du sein est moins fréquent chez les femmes qui ont des enfants très tôt, et probablement moins fréquent chez les femmes qui allaitent leurs bébés. Il est plus fréquent chez les femmes qui ont déjà eu des kystes et chez les femmes dont la mère ou une soeur souffre du cancer du sein. En 1972 et 1973, certains journaux médicaux ont publié les résultats d'importantes recherches britanniques et américaines concernant l'effet de la Pilule sur les affections du sein. Ces études démontrent que les risques de développer un cancer du sein ne sont pas plus grands pour l'utilisatrice de la Pilule que pour la non-utilisatrice. De plus, les affections du sein comme le kyste ou la fibrodenomatose kystique sont moins fréquentes chez les femmes qui prennent la Pilule. (Un kyste pré-existant peut toutefois devenir plus douloureux et plus gênant lorsque la femme prend la Pilule). En fait, la Pilule nous semble assurer une certaine protection contre le cancer du sein, parce que, d'une part, les femmes qui ont des kystes risquent davantage de contracter un cancer du sein plus tard, et parce que, d'autre part, la Pilule semble protéger les femmes contre la formation de kystes. Cancer du col de l'utérus: vu l'information actuellement disponible, il est impossible d'affirmer si la Pilule augmente ou non les risques de développer un cancer du col de l'utérus. On détecte le cancer du col au moyen du test de Pap qui consiste simplement à prélever délicatement quelques cellules du col de l'utérus; les cellules ainsi prélevées sont examinées en laboratoire. Toute femme, qu'elle prenne ou non la Pilule, devrait subir chaque année un test de Pap. S'il est détecté assez rapidement, le cancer du col se guérit à 100 f r. Généralités concernant les risques d'utilisation de la Pilule On se doit d'abord de comparer les risques de la Pilule aux risques de la grossesse et aux risques des autres méthodes contraceptives. Parmi les jeunes femmes, les complications dues à la grossesse et à l'accouchement provoquent la mort d'environ 23 femmes enceintes sur 100,000. Dans un groupe de jeunes femmes, dont l'âge équivaut à celui du groupe précédent, la Pilule entraîne, pendant un an, la mort d'environ 1.5 femmes sur 100,000. De ce fait, l'utilisation de la Pilule pendant un an ne comporte que les 1/15 des risques que comporterait une grossesse. Aucune autre méthode contraceptive n'est aussi efficace que la Pilule. Le diaphragme, par exemple, a un taux d'échec annuel de 12 f f : sur 100,000 utilisatrices du diaphragme pendant ui an, 12,000 deviennent enceintes, ce qui laisse place à 2.7 morts par suite de grossesse ou d'accouchement. La Pilule est par conséquent un peu moins dangereuse que le diaphragme. De même, le dispositif intra-utérin a un taux d'échec annuel de 3 e f à 8 r f ; il provoque parfois des infections et quelques autres complications sérieuses. Le dispositif intra-utérin présente donc les mêmes risques que la Pilule. Les risques de la Pilule doivent aussi être comparés aux risques d'autres médicaments très utilisés. Tout le monde prend de l'aspirine. Pourtant l'aspirine est potentiellement nocive et mortelle. La pénicilline est un antibiotique "sauveur-de-vie"; pourtant c'est aussi un poison mortel pour les personnes qui y sont allergiques. Notre nourriture est infectée de pesticides et d'additifs, producteurs de cancer. Des millions de gens fument la cigarette, la drogue la plus annoncée et la plus dangereuse parmi toutes les drogues facilement disponibles. Plusieurs activités routinières, tel se déplacer en automobile, comportent aussi des risques beaucoup

25 Page 25 plus grands que la Pilule pour la santé et la vie. En un an, plus de 60,000 Nord-Américains meurent et plus de 2,000,000 sont blessés dans des accidents d'automobiles; parmi les jeunes femmes, 5 sur 100,000 meurent chaque année dans des accidents de la route. En fait, dans la vie, plusieurs choses comportent beaucoup plus de risques que la Pilule. L'utilisation de la Pilule a provoqué autant de controverses simplement parce que ce médicament implique des conpotations sexuelles: il est directement relié aux relations sexuelles et plus spécifiquement à la liberté d'expression sexuelle pour toutes les femmes. Plusieurs personnes ne sont pas encore convaincues qu'une contraception efficace vaut bien quelques risques. Les éditeurs de cette brochure croient que des méthodes contraceptives plus sûres doivent absolument être développées aussi rapidement que possible, mais qu'à l'heure actuelle, les bénéfices de la Pilule l'emportent de beaucoup sur les risques qu'elle comporte. autres contraceptifs hormonaux Il existe en dehors de la Pilule d'autres méthodes de contraception qui empêchent la grossesse par l'action des hormones. La Pilule à la progestérone La plupart des effets secondaires liés à l'utilisation de la Pilule, y compris les changements du métabolisme et les quelques rares complications sérieuses, dépendent de l'oestrogène. Dans le but d'éliminer ces effets secondaires, on a développé une sorte de contraceptif oral qui ne contient que de la progestérone. Cependant, même si cette pilule semble causer moins de changements du métabolisme et moins de complications sérieuses, elle est la cause d'un nombre croissant d'autres effets secondaires. En outre, elle n'est pas assez efficace. La femme qui utilise cette méthode doit prendre un comprimé de progestérone chaque jour sans arrêt, à la différence du régime de "3 semaines d'utilisation - 1 semaine de repos" des comprimés de type combiné (oestrogène et progestérone). Chaque comprimé contient une petite quantité de progestérone. Pour que la méthode soit efficace, la femme doit prendre le comprimé tous les jours à la même heure; oublier ou retarder une seule de ces pilules peut entraîner une grossesse. La progestérone seule n'empêche pas l'ovulation; elle épaissit le mucus du canal utérin, ce qui le rend plus difficile d'accès aux spermatozoïdes. La progestérone brise aussi le développement cyclique des cellules de l'endomètre, le rendant impropre à la nidation. Ces effets ne suffisent pas toujours à prévenir la grossesse. Le taux d'échec de la pilule à base de progestérone est de 2 à 8' ( par année: de 2 à 8 femmes sur 100 utilisant cette méthode pendant un an deviennent enceintes. Pendant qu'elles utilisent des comprimés de progestérone, plusieurs femmes souffrent de cycles menstruels irréguliers ou de saignements intercycles gênants; d'autres n'ont pas leurs menstruations. Les marques de pilules à base de progestérone vendues en Amérique du Nord sont Micronor, Noriday, Nor QD et Ovrette. En raison de leur taux d'échec et de leurs effets secondaires fréquents, les femmes ne devraient pas utiliser ces pilules comme moyen de contraception. La pilule du lendemain Il existe depuis quelques années un contraceptif hormonal efficace qu'on utilise après la relation sexuelle. La pilule du lendemain se présente en une série de comprimés à prendre pendant cinq jours: la femme prend 25mg d'une oestrogène synthétique, la diéthylstilbestrol (DES), toutes les douze heures pendant cinq jours, en commençant le plus tôt possible après la relation sexuelle. Si elle commence sa série de comprimés de DES dans les 24 heures qui suivent la relation, le taux d'efficacité est de 100' r. Si l'utilisation de cette pilule n'est pas retardée de plus de 72 heures après la relation, la grossesse est presque impossible. On ne comprend pas encore comment les séries de comprimés de DES préviennent la grossesse. La pilule du lendemain est souvent cause de graves nausées et de vomissements; de plus, des changements métaboliques indésirables peuvent se produire en cours d'utilisation. La pilule du lendemain ne doit pas devenir une routine; elle ne doit être utilisée que dans les cas d'urgence, quand la femme a oublié d'utiliser une autre méthode. Les séries de comprimés de DES doivent aussi être accessibles aux femmes victimes d'un viol. On doit commencer une série de DES aussitôt que possible après la relation. Une femme peut se présenter à la clinique d'urgence d'un hôpital pour obtenir une ordonnance. L'hormone DES ne coûte pas cher et est disponible sur ordonnance dans la plupart des pharmacies. On a découvert l'oestrogène synthétique DES durant les années '30 et son utilisation a été grandement répandue en tant que traitement oestrogénique de différents problèmes médicaux dont souffrent les femmes. Vers la fin des années '40 et dans les années '50, plusieurs médecins prescrivirent la DES aux femmes enceintes ayant déjà eu un avortement spontané (ou fausse couche) afin d'éviter que le fait se reproduise. Ce traitement a été abandonné lorsqu'on a découvert que la DES n'avait en réalité aucun effet: certaines femmes traitées ont eu des enfants sans que le médicament en soit responsable. Plusieurs milliers de femmes avaient déjà été traitées à l'hormone DES pendant leur grossesse. En 1970, des médecins travaillant au, Massachusetts General Hospital de Boston rapportaient la découverte d'une forme très rare de cancer, l'adénocarcinomie du vagin, chez sept jeunes femmes. Des recherches ultérieures révélaient que les mères de ces jeunes femmes avaient été traitées à la diéthylstilbestrol pendant leur grossesse. Depuis

26 Page , on a découvert 100 cas supplémentaires de cancer du vagin chez des femmes âgées de 8 à 25 ans. On peut aujourd'hui affirmer avec certitude que l'oestrogène DES administrée à une femme enceinte peut parfois causer un cancer du vagin chez l'enfant au moment où celle-ci atteint sa puberté. Heureusement, le risque semble minime: sur 1000 femmes dont les mères ont été traitées à la DES pendant leur grossesse, de 1 à 4 contractent un cancer vaginal ou cervical pendant ou après leur puberté. Jusqu'ici, on a découvert environ 100 cas d'adénocarcinomie; d'autres cas pourront cependant se déclarer dans l'avenir. L'utilisation de l'hormone DES par une femme enceinte peut aussi être la cause de modifications non cancéreuses dans les cellules vaginales de sa fille. Environ 30 f f des femmes nées d'utilisatrices de la DES pendant leur grossesse présentent des parcelles anormales parmi leurs cellules vaginales; ces parcelles sont connues sous le nom d'adénosis. Il est possible que les parcelles d'adénosis soient plus susceptibles de devenir cancéreuses que les dispositifs intra-utérins Le dispositif intra-utérin (DIU) est un petit objet que l'on installe dans l'utérus en l'introduisant par le canal utérin (ouverture de l'utérus dans le col). Aussi longtemps qu'il reste en place, le DIU empêche la grossesse en perturbant l'environnement normal du vagin. Historique La méthode de contraception consistant à insérer un petit objet dans l'utérus est connue depuis plus de 2000 ans. Hippocrate, médecin de la Grèce antique, décrivait un appareil qui, introduit dans l'utérus de la femme à l'aide d'un tube placé dans l'orifice du col, pouvait empêcher la conception. De même, pendant des siècles, les chameliers arabes et turcs introduisirent des petits cailloux ronds dans l'utérus de leurs chamelles (chameaux femelles) afin d'empêcher que celles-ci ne deviennent enceintes durant les voyages dans le désert. En dépit de ces connaissances anciennes, le développement du dispositif intra-utérin comme méthode de contraception à l'usage des femmes a été retardé jusqu'à notre siècle. En 1909, un médecin allemand, Richard Richter, présentait un DIU composé d'un anneau en soie retenu par un mince fil de bronze en spirale. Malheureusement, le travail de Richter fut presque complètement ignoré par ses contemporains. Dans les années qui suivirent ce premier essai, on développa différents DIU. Ces appareils étaient plus gros et plus volumineux que l'anneau de Richter; ils se prolongeaient dans le col de l'utérus et dans le vagin. Quand les médecins s'aperçurent que ces appareils causaient plusieurs infections sérieuses de l'utérus, on condamna tous les cellules normales du vagin. Les jeunes femmes devraient demander a leur mère si elles ont pris des médicaments pendant leur grossesse. Toute femme dont la mère a été traitée à la DES pendant sa grossesse doit subir un examen gynécologique complet tous les six mois, examen effectué par un médecin entraîné à détecter le cancer vaginal et l'adénosis. De nouvelles lois canadiennes et américaines défendent l'utilisation de la DES pendant la grossesse. On continue cependant à l'utiliser pour empêcher la grossesse (pilule du lendemain). L'hormone DES n'est toutefois pas toujours efficace et quelques femmes deviennent enceintes: dans la plupart des cas, elles l'étaient déjà depuis quelque temps sans le savoir. En raison des risques de cancer pour l'enfant, aucune femme ne devrait prendre la pilule du lendemain si elle ne veut pas, en cas d'échec, avoir recours à l'avortement. On ne doit pas confondre l'hormone diéthylstilbestrol avec les oestrogènes synthétiques utilisées dans la fabrication de la Pilule. Chimiquement la DES est très différente des hormones de la Pilule. dispositifs intra-utérins. Au début des années '30, un autre médecin allemand, Ernest Grafenberg, redécouvrit l'anneau de soie de Richter. Grafenberg croyait que les modèles plus volumineux du début du siècle causaient des infections parce que leur prolongement hors de l'utérus permettait aux bactéries du vagin de pénétrer à l'intérieur de l'utérus. Grafenberg prétendit alors qu'un dispositif intrautérin sans prolongement hors de l'utérus empêcherait aussi bien la grossesse tout en ne causant pas d'infection. Grafenberg fabriqua des anneaux de soie et obtint un succès considérable auprès de ses patientes. En dépit de nombreux rapports concernant la sûreté de l'anneau de Grafenberg, le corps médical refusa l'appareil qui ne fut pas utilisé à grande échelle. En 1959, deux médecins travaillant indépendamment l'un de l'autre, Oppenheimer en Israël et Ishihama au Japon, redécouvrirent l'anneau intrautérin. Les succès considérables obtenus avec cet appareil ne tardèrent pas à soulever l'intérêt général et entraînèrent l'exploitation rapide de nouveaux dispositifs intra-utérins plus efficaces et plus sûrs. Les DIU modernes Depuis le début des années '60, on a inventé et fabriqué un grand nombre de DIU. Leur forme varie, ainsi que la matière qui les compose. Quelques-uns des nouveaux dispositifs sont nettement supérieurs à d'autres et on devrait les utiliser de préférence. Il existe quatre sortes de DIU: 1. Les DIU fermés: ces appareils, les anneaux de Hall, d'ota, de Zipper et l'arc de Birnberg, ressemblent à l'anneau original de Richter et Grafenberg. On les dit appareils fermés parce qu'ils forment un anneau fermé et continu. Ils ne sont pas aussi sûrs que les nouveaux DIU et ne devraient plus être utilisés. 2. Les DIU en matière plastique: Les dispositifs intra-utérins les plus récents en matière plastique sont la boucle de Lippes, le Saf-T-Coil, la spirale de Margulies et le Dalkon Shield. Le plus utilisé de ces DIU est la boucle de Lippes. Le Saf-T-Coil est semblable à la boucle de Lippes, mais pas tout à

27 Page 27 ait aussi efficace. La spirale de Margulies est trop crosse et n'est pas très confortable: on ne doit pas :n faire usage. Le Dalkon Shield est le plus récent ies DIU en matière plastique. Au début, plusieurs jommes de science crurent que le Dalkon Shield iurait le taux d'échec le plus bas et provoquerait le oins d'effets secondaires. Toutefois, des recherches récentes ont prouvé que le taux d'échec du Dalkon Shield est nettement plus élevé que celui de Ik boucle de Lippes. A la fin de 1974, plusieurs médecins ont de plus signalé des cas de sérieuses infections et plusieurs morts chez des femmes devenues enceintes alors qu'elles portaient un Dalkon Shield. Tant que de nouvelles recherches n'auront pas été effectuées, l'utilisation du Dalkon Shield a été proscrite. Toute femme qui porte présentement un Dalkon Shield doit donc consulter son médecin au plus tôt pour faire enlever l'appareil. 3. Le DIU en acier inoxydable: le seul DIU en acier inoxydable connu est le ressort de Majslin. Il a tendance à s'enfouir dans les parois de l'utérus. Le ressort de Majslin ne devrait pas être utilisé et une femme qui en porte un présentement devrait voir son médecin pour qu'il lui installe un autre type d'appareil. 4. Les DIU en cuivre: en fait, ces DIU sont en matière plastique: ils sont recouverts d'un mince fil de cuivre. Il existe deux sortes de DIU en cuivre: le T-Cu et le 7-Cu. Pour l'instant, les deux sont à un stade expérimental et leur utilisation à grande échelle n'a pas encore été approuvée. Lorsqu'un DIU en cuivre se trouve dans l'utérus, le fil de cuivre à la surface de l'appareil se dissout très lentement dans les liquides utérins. Le cuivre entrave l'action de certaines protéines dans l'utérus, protéines nécessaires à la fécondation et à l'implantation de l'ovule. Le cuivre empoisonne aussi les spermatozoïdes. En théorie, le DIU en cuivre devrait être très efficace; en pratique cependant, il n'est pas plus efficace que les DIU en matière plastique. Le seul avantage du T-Cu consiste en ce que son insertion est parfois plus facile et moins douloureuse pour la femme qui n'a jamais eu d'enfants. La majeure partie du cuivre dissout est éliminée dans les sécrétions utérines qui sortent par le col de l'utérus et par le vagin; cependant, une partie entre dans le circuit sanguin de la femme. La plupart des recherches récentes sur les DIU en cuivre, ainsi que d'autres recherches sur l'utilisation normale du cuivre dans le corps, suggèrent que l'absorption d'une petite quantité de cuivre (du T-Cu par exemple) dans le système sanguin n'est pas dangereuse. On ne sait pas encore si le cuivre peut ou non causer des infections localisées dans l'utérus, le col, le vagin ou dans le pénis du partenaire sexuel de la femme portant ce genre de DIU. Des revues médicales publiées récemment contenaient des références inexactes concernant la sûreté des dispositifs intra-utérins en cuivre. De plus, certaines recherches sur ces DIU ont été accomplies en ne respectant pas les règles de l'éthique. Ainsi, on a souvent dit aux femmes qui participaient à une importante recherche menée à l'hôpital Notre- Dame de Montréal, que le T-Cu était aussi efficace que la Pilule. Ce n'est pas vrai. Si on entreprend de nouvelles recherches sur le T-Cu, on doit reconnaître aux femmes qui participent à l'expérience le droit de savoir que ce DIU n'est pas parfait, qu'il a un taux d'échec similaire à celui des autres DIU et qu'il n'est probablement pas meilleur que la boucle de Lippes. En résumé, les éditeurs du Petit manuel de la contraception croient que la boucle de Lippes est le meilleur dispositif intra-utérin pour les femmes qui ont déjà été enceintes et que le T-Cu (non pas le 7-Cu qui est moins confortable) doit faire l'objet de nouvelles recherches menées avec plus d'attention. Le fonctionnement de l'appareil Le DIU n'empêche pas l'ovulation (libération de l'ovule) ou la fécondation. La présence d'un DIU dans l'utérus entraîne la destruction, puis l'élimination de l'ovule fécondé quand il atteint l'utérus. Plusieurs théories contradictoires ont essayé d'expliquer comment le DIU entraîne la mort de l'ovule fécondé. A l'heure actuelle, de nombreux chercheurs croient que le DIU affecte indirectement l'ovule fécondé en stimulant l'entrée de plusieurs globules blancs dans l'utérus. Normalement, il n'y a pas de globules blancs dans l'utérus. Les globules blancs attaquent et détruisent les cellules envahissantes comme les bactéries, en les avalant et en les digérant. Il est possible que les globules blancs présents dans l'utérus lorsqu'un DIU est en place attaquent et détruisent l'ovule fécondé. Gauche: Saf-T-Coil; droite: Dalkon Shield; centre: boucle de Lippes. Photocell L'efficacité L'appareil intra-utérin est nettement moins efficace que le contraceptif oral. A son meilleur,sur 100 femmes qui utilisent un DIU pendant un an, 2 ou 3 deviennent enceintes. Le taux d'échec diminue ensuite avec les années d'usage. L'appareil intra-utérin est plus efficace lorsque la femme qui l'utilise a eu plusieurs enfants et lorsqu'elle a plus de 30 ans, l'âge étant le facteur le plus déterminant. Une étude sur l'efficacité de la boucle de Lippes a révélé que 5.7'V des femmes âgées de 15 à 24 ans au moment de l'insertion sont devenues enceintes pendant l'année suivante; chez les femmes âgées de 25 à 29 ans, 4.7'V le sont deve-

28 Page 28 nues, et c'est seulement chez 2.9', des femmes de 30 à 34 ans que la même chose s'est produite. Une étude plus récente, toujours sur la houcle de Lippes, révèle que 8' ( des femmes oui n'avaient pas 30 ans au moment de l'insertion et qui n'avaient jamais eu d'enfants, sont devenues enceintes pendant la première année d'utilisation. Les femmes qui ne peuvent se permettre d'avoir d'enfants ne devraient pas utiliser le dispositif intra-utérin comme moyen de contraception, à moins qu'un avortement éventuel ne leur soit possible et acceptable. L'insertion de l'appareil Avant de faire installer un DIU, toute femme doit subir un examen gynécologique interne afin de s'assurer que son col de l'utérus, son utérus, ses trompes de Fallope et ses ovaires sont en bon état. Le médecin (ou la personne qualifiée) insère l'appareil dans l'utérus en passant par l'orifice du col. L'ouverture du col de l'utérus est généralement plus petite que le diamètre d'un crayon. Il est impossible de faire passer dans cette ouverture un DIU à sa grandeur normale. Les DIU de type Saf-T-Coil, boucle de Lippes et T-Cu sont redressés et enfilés dans un applicateur en plastique très fin, ressemblant à une paille pour boissons gazeuses. Le médecin place un spéculum dans le vagin de la femme pour en séparer les parois. Il/elle introduit l'applicateur en plastique dans le canal utérin. Lorsque l'extrémité de l'applicateur atteint la cavité utérine, une tige spéciale pousse le dispositif dans l'utérus, où il retrouve sa forme normale. L'insertion du DIU est simple, rapide, mais cause souvent de graves douleurs. Une fois le DIU dans l'utérus, la femme peut ressentir des crampes similaires aux douleurs menstruelles. Ce malaise dû à l'insertion du DIU est plus fréquent et plus douloureux chez les femmes nullipares (qui n'ont jamais eu d'enfants). Après un accouchement, l'utérus de la femme reste toujours plus large et le col de l'utérus légèrement entrouvert. De ce fait, d'un DIU chez une femme qui a déjà ac- l'insertion couché entraîne généralement des crampes peu douloureuses et pouvant facilement être supportées. Au contraire, l'insertion d'un appareil dans l'utérus plus petit, plus étroit d'une femme nullipare peut causer de violentes douleurs et des évanouissements. Toute femme nullipare devrait subir une anesthésie locale avant l'insertion d'un DIU. Le médecin doit utiliser la forme d'anesthésie par blocage de la région utérine, laquelle intercepte la douleur provenant du col de l'utérus et de l'utérus. Pour effectuer ce blocage, le médecin injecte un a- nesthésique dans la partie du vagin située près du col de l'utérus. L'injection n'est pas douloureuse, l'extrémité du vagin ayant peu de terminaisons nerveuses. L'anesthésie rend plus facile l'insertion du DIU. Une fois le DIU en place, la femme doit se reposer 15 minutes environ avant de quitter le bureau du médecin. Plusieurs femmes souffrent, peu après l'insertion, de violentes crampes qui durent parfois quelques jours. Dans la plupart des cas, ces crampes deviennent moins graves une fois les premières heures passées. Si la douleur est insupportable, on prescrit à la femme un calmant, tel de l'aspirine avec codéine. Après l'insertion d'un DIU, environ 50', des femmes éprouvent un ralentissement temporaire du rythme cardiaque, causé par la stimulation de certains nerfs lorsque le DIU élargit la cavité et le canal utérins. Ce ralentissement du rythme cardiaque n'est pas dangereux: toutefois, il provoque par-l

29 Page 29 ois des évanouissements. De ce fait, il n'est pas recommandé de conduire une automobile ou de manipuler des objets lourds pendant les quelques heues qui suivent l'insertion du DIU. Les femmes qui souffrent d'affection cardiaque ou d'épilepsie doivent recevoir des soins médicaux particuliers avant 'insertion. A l'instar des contraceptifs oraux, le DIU ne peut 1 être utilisé en tout temps, par toutes les femmes. On ne doit pas insérer un DIU dans les cas suivants: 1. Si la femme souffre d'une infection de l'utérus, des trompes de Fallope ou des ovaires. La présence du DIU peut aggraver ces infections et rendre leur guérison difficile. On ne doit insérer le DIU qu'une fois l'infection complètement guérie. 2. Si l'utérus de la femme est en position très nette de rétroversion. En fait, cette position de l'utérus est commune et normalement inoffensive; cependant, l'insertion du DIU peut s'avérer difficile et extrêmement douloureuse si l'utérus de la femme est très rétroversé. 3. Si la femme est enceinte. L'insertion du DIU peut entraîner un avortement. Comme moyen d'interrompre une grossesse, ce procédé est dangereux. Si la femme est enceinte, l'insertion du DIU peut de plus causer de sérieuses infections, qui deviennent parfois chroniques. Il est préférable de poser l'appareil pendant la période des menstruations, car à ce moment, il est certain que la femme n'est pas enceinte et que le DIU ne contrecarre pas une grossesse précoce et inattendue. Durant les menstruations, l'ouverture du col de l'utérus est d'ailleurs plus large que durant le reste du cycle, ce qui rend l'insertion de l'appareil plus facile. 4. Si la femme a accouché ou s'est fait avorter dans les huit semaines qui précèdent l'insertion du DIU. Les parois de l'utérus après un accouchement ou un avortement restent quelque temps plus fragiles que la normale. Il est dangereux d'insérer un DIU trop tôt après un accouchement ou un avortement, car l'appareil peut perforer l'utérus: il peut passer à travers la paroi utérine et s'implanter dans la cavité abdominale. De plus, si un DIU est installé avant les huit semaines de délai, il y a des risques croissants d'infection et de plus grandes chances de grossesse. Malgré ces risques, plusieurs médecins insèrent le DIU immédiatement après l'accouchement ou l'avortement surtout lorsque la femme dépend du Bienêtre social ou vient d'avoir un enfant "illégitime". Ces médecins jugent que ces femmes_ sont "irresponsables" et incapables de revenir huit semaines plus tard. Ils/elles sont persuadé(e)s que les femmes pauvres, ainsi que les femmes qui ont eu des avortements ou des enfants "illégitimes", n'ont pas le droit de décider elles-mêmes si elles désirent ou non utiliser une méthode de contraception. Dans les hôpitaux nord-américains, il est chose commune d'insérer un DIU à ces femmes sans leur permission et à leur insu; on installe Fappareil immédiatement après un accouchement ou un avortement. L'utilisation d'un DIU Le DIU exerce son action contraceptive à partir du moment où il est dans l'utérus. Tous les DIU ont une queue faite de deux fils de nylon très fin qui descendent dans le canal utérin et pendent dans le haut du vagin. Cette queue est si mince qu'elle ne peut tenir le canal ouvert et de ce fait, ne peut permettre aux bactéries du vagin de monter dans l'utérus. Si les fils de nylon sont bien coupés, ni la femme ni l'homme ne sentent l'appareil durant la relation sexuelle. Si la femme introduit un ou deux doigts haut dans le vagin, elle peut toutefois sentir la queue. Aussi longtemps qu'elle arrive à la sentir, elle peut être certaine que l'appareil est à sa place. Si elle ne sent plus les fils, il est possible que le DIU se soit déplacé ou échappé de l'utérus sans qu'il y ait eu de symptômes. Toute femme qui porte un DIU doit vérifier la présence des fils de nylon une fois par semaine et après chaque menstruation. Si elle ne les sent plus, elle doit consulter son médecin au plus tôt. Le retrait et le remplacement de l'appareil Lorsqu'elle le désire, la femme peut facilement faire enlever son appareil intra-utérin. Le médecin n'a en général qu'à tirer délicatement les fils de nylon pour faire glisser l'appareil dans le vagin. La femme ne doit pas essayer de procéder elle-même à cette opération, puisqu'il arrive quelquefois que le col de l'utérus soit obstrué ou que le DIU soit logé dans une paroi de l'utérus. Une traction malhabile pourrait alors causer une blessure. Aussitôt le DIU sorti de l'utérus, la femme redevient fertile. Lorsqu'ils restent trop longtemps dans l'utérus, les DIU en matière plastique ont tendance à devenir plus durs et cassants. On peut laisser un DIU en matière plastique cinq ans dans l'utérus; ce temps é- coulé, on doit le retirer et en installer un autre. Parce que le cuivre du T-Cu se dissout lentement, il est nécessaire de remplacer ce type d'appareil tous les deux ans. L'expulsion spontanée de l'appareil L'utérus est fait de muscles puissants qui peuvent se contracter avec force. Les crampes menstruelles ou les douleurs de l'accouchement sont causées par les contractions de ces muscles, qui exercent une forte pression vers le bas. Chez certaines femmes, le DIU irrite les muscles de l'utérus et les pousse à éjecter l'appareil dans le vagin. Cette expulsion spontanée peut se produire à n'importe quel moment et sans cause apparente. De 10 f r à 12 r f des femmes qui se font installer un appareil le rejettent durant la première année d'usage, la plupart du temps au cours des trois premiers mois et ce, pendant les menstruations. La femme utilisant cette méthode devrait toujours vérifier si l'appareil ne se trouve pas sur ses tampons ou serviettes hygiéniques. Elle devrait vérifier l'emplacement de l'appendice de nylon après chaque période menstruelle. Après l'expulsion de l'appareil, il est possible d'en poser un autre, quoique dans 50 f < des cas une nouvelle expulsion se produise. A l'heure actuelle, il est impossible de prévoir quelles femmes sont susceptibles d'éjecter spontanément les DIU. Effets secondaires Des effets mineurs peuvent se produire suite à l'insertion d'un DIU: pertes menstruelles accrues les

30 Page 30 premiers mois après l'insertion, saignements intermenstruels irréguliers. Ces effets sont communs et ne comportent aucun danger. La femme chez qui ils se produisent devrait pourtant en faire part à son médecin. Le DIU peut aussi provoquer des crampes violentes pendant les premières périodes menstruelles qui suivent l'insertion. Dans ce cas, la femme doit prendre des calmants (exemple: aspirine avec codéine) et avertir son médecin du malaise. Si la femme souffre de crampes continuelles depuis l'insertion de l'appareil, il est nécessaire, pour que la douleur cesse, de retirer le DIU. De 8', à 10' ( des femmes doivent se faire enlever l'appareil par suite de crampes douloureuses ou de pertes menstruelles irrégulières ou trop abondantes. Complications majeures Inflammations pelviennes: La cavité utérine est habituellement stérile; normalement, on n'y trouve pas de bactéries. Au contraire, le vagin et la partie inférieure du col de l'utérus contiennent un grand nombre de bactéries. Dans le vagin, ces bactéries sont inoffensives; dans l'utérus, elles peuvent causer des infections. En dépit du fait que les DIU sont stérilisés avant usage, l'insertion d'un appareil par le canal utérin entraîne toujours le passage de quelques bactéries du vagin à l'utérus. Dans certains cas très rares, une infection de l'utérus et des trompes de Fallope se développe après l'insertion d'un DIU. Cette infection est plus communément appelée inflamation pelvienne. Il est plutôt rare que seule l'insertion du DIU provoque une inflammation pelvienne. Dans la plupart des cas, l'inflammation pelvienne reliée à la présence du DIU est une rechute ou l'apparition soudaine d'une infection pelvienne qui était déjà présente à un faible degré et dont la femme n'était pas consciente. L'insertion d'un appareil intra-utérin suffit alors à affaiblir les défenses naturelles de l'utérus et les bactéries qui étaient tenues en échec se multiplient et font apparaître les symptômes d'une infection pelvienne active. Les femmes qui ont déjà souffert d'inflammation pelvienne doivent s'assurer de leur complète guérison avant de se faire poser un DIU. La gonorrhée est la cause la plus fréquente de l'inflammation pelvienne chez les femmes, bien que d'autres bactéries puissent aussi infecter les organes du bassin. Les symptômes de l'inflammation pelvienne active sont: douleurs abdominales et dorsales, violentes crampes utérines, fièvre, nausée, vomissements et sensation générale de malaise. Dans la majorité des cas, les inflammations pelviennes liées à la présence d'un DIU se manifestent dans les semaines ou les mois qui suivent l'insertion. Il peut toutefois arriver que l'infection se développe après une période prolongée d'utilisation. Les symptômes de la maladie se manifestent généralement peu après les menstruations. De 2 à 4 f < des femmes qui portent un DIU souffrent d'inflammation pelvienne. Si elle n'est pas traitée, l'inflammation peut devenir sérieuse et même chronique. On la contrôle facilement par des antibiotiques. La plupart du temps, il est nécessaire de retirer le DIU, bien que dans certains cas bénins, on arrive à traiter l'infection par des antibiotiques sans avoir a enlever l'appareil. Une femme qui constate chez elle les symptômes d'une inflammation pelvienne doit immédiatement consulter son médecin. Infections pendant la grossesse et Dalkon Shield: L'infection du foetus et du placenta comme complication d'une grossesse est un fait peu commun. Toutefois, si une telle infection se produit, elle peut détruire le foetus et s'attaquer à la mere. En 1974, on a rapporté plus de 200 cas d'infections sérieuses et 11 morts chez des femmes devenues enceintes alors qu'elles utilisaient un Dalkon Shield. Jusqu'à ce qu'on ait effectué de nouvelles recherches, le Dalkon Shield a été retiré du marché. Les femmes qui portent présentement un Dalkon Shield doivent donc absolument consulter leur médecin et faire retirer l'appareil. De plus, peu importe le type de dispositif utilisé, si un DIU manque à sa tâche et qu'il y a grossesse, la femme doit immédiatement faire retirer l'appareil. Perforation de l'utérus: Dans un cas sur 2,500, le DIU ne demeure pas dans l'utérus, mais perce la paroi utérine pour aller se loger dans la cavité abdominale. Parfois le DIU ne perfore qu'à moitié la paroi utérine; une partie de l'appareil demeure dans l'utérus et l'autre s'enfonce dans la paroi. La plupart du temps, la perforation utérine résulte d'une erreur du médecin au moment de l'insertion de l'appareil. Toutefois, il peut aussi arriver que le DIU perce la paroi utérine à la suite des contractions des muscles utérins. Quelle qu'en soit la cause, la perforation de l'utérus par un DIU ne s'accompagne pas de symptômes précis et bien souvent la femme ne la réalise qu'au moment où elle ne sent plus les fils de nylon dans son vagin. Si le DIU ne se trouve ni dans le vagin, ni dans l'utérus, et si la femme n'est pas enceinte, on prend une radiographie de l'abdomen. Si l'appareil est dans la cavité abdominale, la radiographie permettra de déceler sa position. Si la femme est enceinte, elle ne doit pas faire prendre de radiographie de son abdomen à moins qu'elle n'ait l'intention d'avorter: les rayons X peuvent endommager le foetus. Le DIU qui a perforé l'utérus peut endommager les intestins ou un autre organe abdominal; il peut aussi être à l'origine d'infections ou de maladies de la cavité abdominale. Pour ces raisons, on doit procéder à une intervention chirurgicale afin de retirer l'appareil de l'abdomen. Effets sur la grossesse: Si un échec se produit et qu'une femme devient enceinte, la présence continue du DIU dans l'utérus provoque un avortement spontané (fausse couche) dans environ 50 r r des cas. L'appareil doit donc être retiré de l'utérus avant la douzième semaine de grossesse. Le fait de le retirer réduit le taux d'avortements spontanés à 30 r r, soit encore deux fois plus que le taux normal chez les femmes devenues enceintes sans DIU en place. Si la femme ne veut pas l'enfant, elle doit faire enlever l'appareil avant l'avortement, car les fausses couches provoquées par le DIU ont à leur actif un taux plus élevé d'infections et de complications que la normale. Une fois enlevé, le DIU n'a aucun effet sur les grossesses futures.

31 Page 31 Dispositif intra-utérin et grossesses extra-utérines: Au cours d'une grossesse normale, l'ovule fertilisé descend dans les trompes de Fallope et s'implante dans les parois de l'utérus. Dans un cas sur 200 à 500, l'ovule fertilisé n'atteint pas l'utérus, mais s'implante dans l'ovaire ou dans les parois de la trompe de Fallope. On définit communément ce type de grossesse comme une grossesse extrautérine. Le DIU est moins efficace pour prévenir une grossesse extra-utérine que pour prévenir une grossesse normale. Le DIU ne cause pas la grossesse extrautérine, mais, si une grossesse survient alors qu'un DIU est en place, elle a plus de chances d'être extra-utérine que si elle était survenue sans la présence d'un appareil intra-utérin. Cette situation s'explique sans doute par le fait que l'action du DIU sur l'ovule fertilisé (mort et élimination) s'exerce à l'intérieur de l'utérus. Ainsi, 4 à 9'r des grossesses survenues en cours d'utilisation d'un DIU sont extrautérines. Les premiers symptômes de la grossesse extrautérine et de la grossesse normale sont identiques. Pendant les deux semaines correspondant à peu près à la période menstruelle manquée, des pertes menstruelles légères surviennent pourtant et sont souvent considérées comme une période en retard. Certaines femmes éprouvent aussi de violentes crampes, difficiles à modérer, d'un côté seulement de l'abdomen. A mesure qu'il se développe, l'embryon affaiblit et élargit les parois de l'ovaire ou de la trompe de Fallope. Enfin, après deux ou trois mois, la trompe éclate, provoquant une hémorragie interne. Plusieurs femmes ressentent une douleur lancinante et aiguë dans le bas-ventre, qui devient boursouflé et sensible; d'autres ne ressentent aucun symptôme aussi sérieux. On doit immédiatement recourir à la chirurgie afin de retirer le foetus et l'organe éclaté (ovaire ou trompe) et pour arrêter l'hémorragie. On peut souvent diagnostiquer une grossesse extra-utérine avant la rupture de la trompe ou de l'ovaire. Aussi, toute femme devenue enceinte alors qu'elle utilisait un DIU, doit-elle se faire examiner attentivement pour s'assurer qu'elle ne fait pas une grossesse extra-utérine. L'infection des trompes de Fallope (salpingite) augmente les chances de grossesse extra-utérine. Une femme qui a déjà souffert d'une salpingite causée par la gonorrhée ou par une autre bactérie ne doit pas faire usage d'un dispositif intra-utérin. Cancer: D'après l'information scientifique actuelle, on peut croire que les DIU en matière plastique ne provoquent pas de cancer de l'utérus ou du col de l'utérus. Quant aux DIU en cuivre, on ne connaît pas encore leurs effets à long terme sur les femmes qui les utilisent. L'acceptabilité En tenant compte des faits suivants: de 10 à 12 r f des femmes utilisant l'appareil intra-utérin rejettent l'appareil durant l'année suivante; de 8 à 10 f f des femmes doivent le faire enlever par suite de complications; au moins 2 ou 3 f" c deviennent enceintes malgré la présence de l'appareil, il appert que le dispositif intra-utérin est une méthode de contraception ne pouvant convenir qu'à 75' r des femmes du- rant la première année et à 50' f durant les cinq années suivantes. Si, malgré ces conditions, une femme est en mesure d'utiliser le DIU, c'est la meilleure méthode disponible, car elle est sûre, facile d'installation, peu coûteuse, n'entraîne pas d'obligations fastidieuses (comme prendre une pilule) et n'intervient en rien lors des relations sexuelles. Malheureusement la seule façon pour une femme de savoir si elle peut ou non utiliser cette méthode avec succès, c'est de l'essayer. Pour la majorité des femmes, le DIU n'est pas plus sûr que la Pilule. Sur un million d'utilisatrices de la Pilule pendant un an, 15 meurent d'affections thrombo-emboliques. Peu de femmes meurent directement des complications causées par le DIU (infection ou perforation); plusieurs utilisatrices des appareils intra-utérins deviennent cependant enceintes et la grossesse est dangereuse en elle-même. Sur un million d'utilisatrices du DIU pendant un an, de 30,000 à 80,000 deviennent enceintes; de ces femmes, de 7 à 18 meurent des complications de la grossesse. Les 15 morts sur un million dues à la Pilule doivent par conséquent être comparées aux 7 à 18 morts sur un million dues à l'utilisation du DIU. Certaines maladies empêchent les femmes d'utiliser la Pilule. De la même façon, certaines maladies ou anormalités physiques rendent l'utilisation du DIU peu judicieuse. L'acceptabilité et la sûreté de toute méthode contraceptive, doivent être déterminées par chaque femme selon son problème individuel. Le DIU et le génocide Dans plusieurs pays du Tiers-Monde - Amérique latine, Afrique, Asie -, les intérêts commerciaux américains dominent l'économie nationale et contrôlent l'exploitation des ressources naturelles. On ne s'occupe pas des besoins de la population de ces pays et on prend leurs richesses naturelles. Au Brésil, par exemple, la majorité des terres arables appartiennent à des compagnies américaines qui les utilisent pour la culture du café. Sur les 90 millions de Brésiliens, la plupart souffrent d'inanition parce que le Brésil ne peut pas acheter des produits alimentaires sur le marché international: les profits obtenus par la vente de son café restent aux Etats- Unis. Le gouvernement américain et un grand nombre de personnes travaillant pour des organisations américaines comme le "Zero Population Growth Movement" (ZPG) et le "Population Council" prétendent que les habitants des pays "sous-développés" comme le Brésil, meurent de faim uniquement à cause du taux de croissance élevé de leur population. C'est faux: les Brésiliens meurent de faim parce qu'on utilise leurs terres pour faire pousser le café des Américains plutôt que pour nourrir le Brésil. Plusieurs importantes raisons font que les peuples du Tiers-Monde continuent à avoir de grosses familles. Dans la plupart de ces pays, le taux de mortalité infantile est très élevé: si une femme n'a pas plusieurs enfants, elle court le risque de n'en voir survivre aucun jusqu'à l'âge adulte. La pauvreté qui règne dans ces pays et l'attitude des

32 Page 32 gouvernements rendent impossible l'implantation des pensions de vieillesse, de la sécurité sociale et de l'assistance sociale. La seule façon qui permet à une personne d'assurer ses vieux jours est d'avoir plusieurs enfants qui l'aideront et la soigneront. Il est vrai que la croissance de la population accentue le problème déjà existant de ressources a- limentaires inadéquates. Souffrant de cet état de chose, plusieurs habitants du Tiers-Monde ont cherché des solutions radicales pour remédier aux maux de leur pays. Ces solutions impliquent la fin de l'exploitation des ressources naturelles par des compagnies étrangères. En réponse à ces menaces, les Etats-Unis ont donné leur appui à des mesures rigoureuses de contrôle des populations dans le Tiers- Monde. Le DIU est presqu'un outil idéal pour ce genre d'action: sa fabrication est peu coûteuse, il est facile à insérer et très efficace à grande échelle. Plus encore, une fois inséré, la femme n'a plus le pouvoir de décider combien de temps elle désire éviter une grossesse. On peut ainsi se servir du DIU comme méthode de stérilisation simple et assez efficace. C'est exactement ce qui s'est produit dans les pays du Tiers-Monde. Au cours des dernières années, des milliers de natives du Tiers-Monde se sont fait installer un DIU en échange d'une journée de salaire ou d'un radio-transistor. Plusieurs autres se sont fait installer l'appareil après avoir accouché dans des hôpitaux entretenus par les Etats-Unis, sans qu'on leur dise qu'on venait de le leur insérer. Les femmes du Tiers-Monde ont le droit de contrôler leur propre corps. Des contraceptifs sûrs et efficaces, l'avortement et la stérilisation doivent être accessibles à toutes les femmes. Toutefois, l'utilisation massive de mesures contraceptives sur des femmes qui ne veulent pas nécessairement cesser d'être fertiles ressemble plus à une forme de génocide qu'au contrôle des naissances. condom Le condom, sorte d'enveloppe avec laquelle on recouvre le pénis, est un des moyens mécaniques de contraception les plus efficaces et les plus utilisés à travers le monde. Il est communément appelé "préservatif, "safe", "capote", "prophylactique" ou identifié par la marque de commerce: "Ramses", "Trojan", etc. Le condom est l'une des plus anciennes et encore aujourd'hui l'une des meilleures méthodes de contraception. En 1564, Fallopio, un médecin italien, décrivait, pour la première fois dans l'histoire, un condom; il suggérait d'utiliser une enveloppe de toile humidifiée afin de se protéger contre les maladies vénériennes. En Angleterre, les condoms faits d'intestins d'animaux ont fait leur apparition au XVIIème siècle. Le terme condom vient supposément du Dr. Condom, médecin à la cour du roi Charles II d'angleterre. Depuis le développement du latex vers 1930, on a en grande partie remplacé les condoms faits d'intestins par des condoms de caoutchouc qui sont aussi efficaces. Les condoms faits d'intestins sont toujours disponibles, mais ils coûtent plus cher et ne présentent pas d'avantages spéciaux. Les condoms de caoutchouc fabriqués aujourd'hui ont.0025 pouce (.05mm) d'épaisseur, 1 pouce de large et 7 pouces de long. Ils sont considérablement élastiques, c'est pourquoi on ne fabrique pas de grandeurs différentes. Le caoutchouc est souvent plus épais à l'extrémité ouverte, formant une bague élastique qui empêche le condom de glisser du pénis. De plus, à l'extrémité fermée, certains condoms se terminent en une petite poche (tétine) qui sert à Photocell

33 Page 33 recevoir et à retenir le sperme éjaculé. Les condoms en caoutchouc sont distribués ou secs et dans des emballages de papier, ou prélubrifiés avec un lubrifiant au silicone et scellés entre deux bandes de papier d'aluminium. On les vend généralement en paquets de 3 ou de 12. Les condoms faits d'intestins sont empaquetés dans des capsules de plastique ou d'aluminium contenant de l'eau, de la glycérine et un antiseptique. Si on a toujours accepté avec plus ou moins de répugnance l'utilisation de cette méthode, c'est parce qu'au cours de l'histoire, on l'a souvent associée à la prostitution et à la prévention des maladies vénériennes. De plus, il existe une impression assez généralisée voulant que le condom ne soit pas une méthode aussi sûre que les autres. Au contraire, cette méthode est aussi efficace, sinon plus, que le diaphragme avec gelée par exemple. Le condom, comme méthode de contrôle des naissances, comporte un désavantage évident: c'est que la responsabilité de la contraception incombe à l'homme et à lui seul. Si le partenaire est digne de confiance et que la femme aussi bien que l'homme acceptent cette méthode de contraception, il n'y a pas de problèmes. Toutefois, il semble que l'on ne puisse pas faire confiance à tous les hommes, et certainement pas dans toutes les circonstances. Et comme c'est la femme qui supporte les conséquences d'une grossesse non désirée, elle est encore plus en mesure d'évaluer l'importance de l'utilisation de méthodes contraceptives pendant toute la relation sexuelle. Un homme insouciant peut à l'occasion "oublier" d'utiliser le condom. La nature même du condom peut aussi poser quelques problèmes. Certains hommes et certaines femmes n'aiment pas utiliser des "appareils" durant une relation sexuelle car cela implique une interruption des caresses et jeux sexuels précédant la relation. Dans ce cas, il vaut mieux effectivement ne pas utiliser le condom. Par contre, beaucoup de couples incorporent la mise en place du condom aux jeux amoureux qui précèdent la pénétration. Plusieurs hommes prétendent que l'utilisation du condom atténue le plaisir sexuel. Physiologiquement, cette allégation est discutable, car les condoms modernes sont très minces et transmettent très bien les sensations. Les hommes qui insistent sur cet aspect sont souvent ceux qui refusent d'accepter la responsabilité de la contraception. Le condom présente de nombreux avantages: il est inoffensif, très simple à utiliser et facile à obtenir sans ordonnance. Si le partenaire masculin est disposé à prendre sérieusement la responsabilité de la contraception, le condom est la meilleure méthode de contraception lors de relations sexuelles occasionnelles ou imprévues. En plus de la contraception, le condom assure une certaine protection contre les maladies vénériennes comme la gonorrhée. Le condom est probablement l'appareil contraceptif le plus communément utilisé en Amérique du Nord; on en vend chaque année de 800 millions à un milliard au Canada et aux Etats-Unis. Depuis 1938, l'united States Food and Drug Administration (FDA) contrôle la fabrication des condoms. Les exigences de la FDA, la fabrication automatisée et les techniques de vérification électronique permettent d'assurer une très grande qualité des produits. Utilisation Le condom doit être porté pendant toute la durée du coït car une ejaculation prématurée, toujours possible, entraînerait une grossesse: il ne devrait pas y avoir de pénétration avant que le condom n'ait été mis en place. Si le condom n'est pas déjà ' 2 pouce de jeu à son extrémité enroulé, il doit l'être avant usage en faisant bien attention de laisser environ pour recevoir le sperme. Si le condom utilisé est déjà enroulé (la plupart des condoms en latex le sont), on doit le dérouler d'environ ' > pouce. Le condom peut alors être déroulé autour du pénis en érection. Durant l'application, il est important de presser le demi-pouce laissé à l'extrémité du condom (ou la tétine si le condom en a déjà une) afin d'en expulser l'air. Proprement déroulé, le condom couvre entièrement le pénis, la tétine pendant librement à son extrémité. Il ne faut pas oublier de voir à ce qu'aucun objet pointu, bague ou ongle, ne déchire le condom. Chez certaines femmes, il peut arriver que le vagin ne soit pas suffisamment lubrifié pour permettre une pénétration facile du pénis, surtout s'il est recouvert d'un condom de caoutchouc sec. Or l'introduction du pénis dans un vagin relativement sec est non seulement inconfortable, mais peut irriter la muqueuse vaginale. On peut pallier à ces inconvénients en utilisant un lubrifiant artificiel ou un condom prélubrifié. Une préparation spermicide (mousse contraceptive, crème, gelée) constitue un très bon lubrifiant puisqu'elle assure une protection contraceptive supplémentaire. On peut aussi employer des gelées non graisseuses comme la gelée chirurgicale. Evidemment, la salive demeure toujours le lubrifiant le moins coûteux et le plus facilement disponible. On ne doit jamais appliquer sur un condom de caoutchouc de la vaseline ou toute autre gelée ou huile de pétrole car ces produits détériorent le caoutchouc. A moins d'utiliser un condom prélubrifié, on applique le produit lubrifiant sur la surface extérieure du condom après que celui-ci a été mis en place sur le pénis en érection. Après l'éjaculation, il se produit généralement une diminution ou une disparition de l'érection. Aussi longtemps que l'extrémité supérieure (l'ouverture) du condom reste serrée contre le pénis, la relation sexuelle peut se continuer. Cependant, si la diminution de l'érection est importante et si le condom ne se trouve plus pressé étroitement contre le pénis, il peut arriver que le sperme s'écoule hors du condom ou que le condom glisse du pénis et reste à l'intérieur du vagin. Si le condom n'est plus pressé contre le pénis, on aura soin de l'enlever en retenant étroitement les parois de l'appareil contre la base du pénis afin d'empêcher le contenu de s'en échapper. Si le condom a glissé du pénis, on le retirera du vagin immédiatement en veillant à ce que son ouverture soit étroitement fermée. En général, on enlève le condom en distendant d'abord la bague qui resserre l'extrémité ouverte, puis en le tirant vers le bas. Après l'avoir enlevé, il est préférable de vérifier l'étanchéité du condom: en de rares occasions, il se déchire ou perce pendant la relation sexuelle. le Certains médecins suggèrent de toujours utiliser condom avec un contraceptif chimique comme la

34 Page 34 gelée vaginale. Il est certain que cela diminue considérablement les risques de conception, même s'il se produit une rupture ou un glissement du condom. Cependant les condoms distribués par les pharmacies ou les compagnies pharmaceutiques sont de bonne qualité et assurent une protection suffisante. Les condoms de caoutchouc de bonne qualité peuvent être réutilisés plusieurs fois. Si on désire utiliser à nouveau un condom, on doit le placer dans un verre d'eau immédiatement après l'avoir retiré du pénis. Par la suite, on veillera à le laver soigneusement dans de l'eau chaude savonneuse. Les condoms de caoutchouc doivent être asséchés et poudrés avec de la fécule de mais; les condoms faits d'intestins doivent être conservés dans une solution d'acide borique et d'eau. Il faut vérifier l'étanchéité d'un condom avant chaque réutilisation. Cependant, de nos jours, les condoms sont vendus à un tel bas prix qu'il est beaucoup plus facile de les jeter à la toilette et d'en utiliser un nouveau à chaque relation. Certains ont l'habitude de garder des condoms dans leurs poches ou dans leur porte-monnaie. C'est une grave erreur car le contact avec l'humidité et la chaleur du corps peut détériorer le condom. On doit laisser les condoms dans leur contenant de carton ou de métal jusqu'au moment de l'utilisation; ils peuvent ainsi être conservés jusqu'à cinq ans sans détérioration. Le coût N'importe qui peut sans ordonnance acheter des condoms. Seuls les condoms distribués par les pharmacies, les compagnies pharmaceutiques ou les centres de planification doivent être utilisés. Les condoms vendus dans les toilettes, les bars, les stationsservices ou par des colporteurs, sont souvent de qualité inférieure. En général, on vend des condoms dans les pharmacies au prix moyen de $1.25 pour trois. Les condoms prélubrifiés peuvent coûter $1.50 pour trois, alors que les condoms en intestins peuvent coûter $1.00 ou plus chacun. Des condoms de caoutchouc achetés en grosse quantité auprès du manufacturier ou à un centre de planification peuvent coûter de 25c à 35c pour trois. diaphragme Le diaphragme est un appareil contraceptif placé dans le vagin pendant la relation sexuelle. Il est formé d'un dôme en caoutchouc souple, fixé à un fild'acier circulaire mesurant à peu près trois pouces de diamètre. Même s'il semble volumineux, aucun des partenaires ne sent sa présence pendant la relation. L'action contraceptive du diaphragme consiste à bloquer le col de l'utérus et à servir de base à une préparation spermicide. Ainsi, une fois le diaphragme en place, les spermatozoïdes ne peuvent entrer dans l'utérus et sont tués dans le vagin. Le diaphragme, inventé par un médecin allemand, le docteur Wilde, en 1823, révolutionna toute la conception traditionnelle du contrôle des naissances; c'était le premier contraceptif efficace et facile d'utilisation, dont la femme avait le contrôle absolu. Depuis l'apparition et le perfectionnement des contraceptifs oraux et des dispositifs intra-utérins, on a cependant injustement dénigré et oublié le diaphragme. Ce dispositif demeure toujours une assez bonne méthode pour une femme qui a des relations sexuelles rares et imprévues. L'examen médical, l'installation et l'ordonnance La longueur et la largeur du vagin varient légèrement d'une femme à l'autre. Même si la taille exacte du vagin n'a aucune influence sur les sensations ressenties pendant les relations sexuelles, elle joue un rôle dans l'installation du diaphragme. Toute femme désireuse d'utiliser cette méthode doit se faire ajuster l'appareil par un médecin ou par un technicien d'une clinique de planification familiale. Avant de se faire ajuster un diaphragme, la femme doit apprendre à connaître son anatomie interne. Elle doit apprendre à se faire un examen interne et doit être en mesure de reconnaître le col de l'utérus et l'os du pubis. Le col de l'utérus est situé creux dans le vagin; il ressemble à un amas de tissus durs et flexibles, un peu comme l'extrémité du nez. L'os du pubis est situé juste en-dessous du poil du pubis. On peut sentir sa surface à travers la paroi antérieure du vagin. La société a empêché les femmes de connaître vraiment leur corps. Très jeunes, on avertissait les petites filles de ne pas se mettre les doigts "en bas". Tout ce qui concernait la sexualité était sale et devait être caché. Aujourd'hui, les femmes rejettent activement une telle attitude. Aux Etats-Unis, des mouvements d'entraide féministes ont pour fonction d'aider les femmes à comprendre et à apprécier leur propre corps. Des cliniques pour les femmes dispensent d'excellentes informations et enseignent aux femmes comment s'examiner elles-mêmes et examiner les autres. Une femme désireuse d'utiliser le diaphragme devrait être en mesure d'avoir recours à de tels services essentiels, malheureusement trop rares au Québec. Afin de choisir quelle grandeur et quel type de diaphragme convient à une patiente, le médecin procède à un examen interne; il/elle s'assure que le vagin et l'utérus sont normaux. Le médecin détermine la taille du diaphragme en insérant deux doigts au fond du vagin et en calculant la distance entre la partie postérieure du col et la partie précédant directement l'os du pubis. Il/elle choisit alors un diaphragme échantillon (ou un anneau d'ajustage spécial) de la taille déterminée et l'insère dans le vagin de la femme. En général deux à trois essais doivent être faits avant de trouver la grandeur voulue. Une fois bien installé, le devant de l'appareil se place derrière l'os du pubis, le dôme recouvre le col de l'utérus et l'arrière rejoint une petite dépression derrière le col, le fornix postérieur. La patiente doit alors s'examiner elle-même; elle doit être en mesure de reconnaître le col de l'utérus à travers le caoutchouc et la partie antérieure de l'anneau derrière l'os du pubis. Elle enlève l'appareil en glissant un doigt sous l'avant de la monture et en tirant ensuite vers le bas. Elle doit apprendre à installer elle-même son diaphragme. Elle étale d'à-

35 Page 35 Accroupie avec une jambe surélevée, la femme vérifie du doigt si le col est bien recouvert. bord une cuillerée à table de crème spermicide sur les deux surfaces du diaphragme. Elle enduit aussi le rebord d'un peu de crème. Il est plus facile d'instaler le diaphragme en position accroupie, assise, couchée avec les genoux surélevés, ou debout avec un pied surélevé. La femme tient le diaphragme de 'açon à ce que le dôme pointe vers le bas. Puis d'une main, elle comprime la monture du diaphragme entre le pouce et l'index pour lui donner une forme ongue et étroite. Ecartant de sa main libre l'entrée du vagin, elle insère l'appareil en le faisant glisser sur la paroi inférieure du vagin jusqu'à ce que la monture dépasse le col. Elle installe alors la partie avant derrière l'os du pubis et vérifie si le col de 'utérus est bien recouvert. Pendant qu'elle est dans a salle d'examen, elle retire le diaphragme et le émet plusieurs fois jusqu'à ce qu'elle soit certaine ie pouvoir le faire sans aide et sans de nouvelles instructions. Tous les deux ans, ou après un accouchement, une "ausse couche, une intervention chirurgicale ou un *ain ou une perte de poids de plus de dix livres, il faut faire vérifier l'ajustement de l'appareil. Une 'emme dont l'hymen est intact (vierge) peut se faire ajuster un diaphragme; toutefois, comme les relations sexutlles élargissent quelque peu le vagin, elle doit, peu après ses premières relations, avoir un nouvel ajustement. L'utilisation On doit toujours utiliser le diaphragme avec une crème spermicide. Le diaphragme n'est pas efficace si sa surface n'est pas enduite de crème. On ne doit Das installer l'appareil plus de deux heures avant la dation sexuelle. Si cet intervalle est dépassé, il 'aut retirer l'appareil et y étaler à nouveau le produit spermicide. La protection contraceptive fournie îar une application de crème spermicide n'est vala- )le que pour une relation sexuelle. Si le coît est répété, la femme laisse le diaphragme en place et insère un plein applicateur de mousse spermicide dans son vagin (voir Spermicides vaginaux) avant :haque nouveau rapport sexuel. Une fois le diaphragme installé, la femme peut marcher, prendre un sain, uriner ou entreprendre n'importe quelle acti- /ité physique; elle doit toutefois vérifier la position le l'appareil après l'élimination des matières fécaes. Si le diaphragme est bien installé, aucun des partenaires n'en sentira la présence durant la relation. Malgré l'application de crème spermicide à la surface du diaphragme, les spermatozoïdes peuvent survivre plusieurs heures à l'intérieur du vagin. Pour s'assurer que tous les spermatozoïdes sont détruits, le diaphragme doit donc demeurer en place six heures au moins après la dernière relation. Après l'avoir enlevé, on le lave dans de l'eau légèrement savonneuse. Il n'est vraiment pas nécessaire de se donner une douche vaginale, mais si on le désire, il faut attendre au moins six heures après la relation. On peut utiliser le diaphragme durant les menstruations; toutefois il est peu probable que la conception ait lieu à ce 'moment. De temps à autre, la femme doit vérifier si son diaphragme n'est pas percé, surtout près de la monture. Pour ce faire, elle peut le remplir d'eau et voir s'il coule; elle peut aussi l'exposer à la lumière. Le diaphragme est inefficace si on le laisse dans son tiroir ou dans son sac à main pendant la relation sexuelle, mais ces faiblesses humaines ne sont pas les seules causes d'échec possibles. Il arrive parfois que le diaphragme se déplace après que la femme a eu un orgasme, l'orgasme entraînant un élargissement du vagin. Une fois le diaphragme déplacé, le col de l'utérus est à découvert et les spermatozoïdes peuvent entrer dans l'utérus. Le diaphragme se déplace plus facilement lorsque la femme se place au-dessus de l'homme. Les effets secondaires Le diaphragme est un appareil inoffensif. Il ne peut pas se perdre dans le vagin et ne peut blesser la femme de quelle que façon que ce soit. Certaines femmes sont allergiques au caoutchouc: des diaphragmes faits de plastique sont disponibles dans ces cas. Certaines personnes, hommes ou femmes, sont aussi allergiques à certaines marques de crème spermicide. Si une allergie se manifeste (démangeaisons, brûlements, rougeurs), on peut changer de marque. Le coût Au Québec, l'assurance-maladie couvre les frais d'ajustement du diaphragme chez un gynécologue. L'appareil lui-même coûte à peu près $4.00 et est disponible sur ordonnance seulement. Un contenant de produit spermicide coûte approximativement $4.00: il permet environ 20 applications. spermicides vaginaux L'insertion dans le vagin, avant la relation sexuelle, de produits chimiques qui détruisent les spermatozoïdes est une pratique contraceptive très ancienne. Il y a plus de 3500 ans, un écrivain égyptien anonyme

36 Page 36 suggérait comme préparation vaginale un mélange de miel et de pointes d'acacia (de la résine). Aujourd'hui, on peut trouver facilement sur le marché trois types de spermicides vaginaux: des mousses, des crèmes et des gelées. Insérées dans le vagin avant la relation sexuelle, ces substances chimiques empêchent la grossesse en bloquant l'entrée du col de l'utérus pour que les spermatozoïdes ne puissent s'y introduire, et en tuant les spermatozoïdes dans le vagin. L'action contraceptive des spermicides vaginaux est identique à celle du diaphragme: cependant, le diaphragme bloque plus efficacement le col de l'utérus et, de ce fait, fournit une meilleure protection contre la grossesse. Tous les spermicides ont un taux d'échec très élevé et ne doivent pas être utilisés par les femmes qui ne peuvent se permettre d'être enceinte. Les mousses spermicides protègent mieux que les crèmes ou gelées. Une fois insérée dans le vagin, la mousse s'étend également et rapidement sur le col de l'utérus et forme une barrière efficace. Les crèmes et les gelées ne s'étendent pas toujours aussi bien sur le col de l'utérus et sont ainsi plus susceptibles d'inefficacité contraceptive. Les crèmes et gelées contraceptives ne sont efficaces que si on les utilise avec un diaphragme. On ne doit pas les utiliser seules. L'utilisation des mousses spermicides comporte certains avantages: ces préparations sont inoffensives, disponibles sans ordonnance dans toutes les pharmacies, n'impliquent pas l'utilisation d'un appareil comme le diaphragme ou le condom, et sont très simples à utiliser correctement. Certains couples combinent de façon efficace l'utilisation des mousses spermicides avec une autre méthode contraceptive, tels le condom ou la méthode rythmique. En Amérique du Nord, deux marques de mousses contraceptives, "Emko" et "Delfen", sont mises sur le marché. Elles sont vendues en contenant aérosol; un applicateur est fourni avec le produit. L'applicateur est composé d'un tube en plastique clair, ouvert à une extrémité et d'un piston (ou tige) qui peut glisser de haut en bas dans le tube. L'applicateur est approximativement de la même dimension que l'applicateur d'un tampon vaginal (ex.: Tampax). L'utilisation Lorsqu'elle désire se servir de mousse contraceptive, la femme agite d'abord le contenant, puis remplit l'applicateur en en plaçant l'ouverture sur le bec du contenant. A mesure que le tube applicateur se remplit, la tige (ou piston) est poussée vers le haut; lorsqu'elle atteint l'extrémité, l'applicateur est plein. La femme s'étend alors et pousse doucement l'applicateur dans son vagin aussi loin qu'il peut aller. Puis elle retire l'applicateur d'environ un demi-pouce vers l'extérieur et pousse le piston. Le fait de retirer un peu l'applicateur rapproche son ouverture du col de l'utérus et la mousse peut le recouvrir plus uniformément. Les mousses, les crèmes ou les gelées ne doivent pas être mises en place plus d'une heure avant la relation sexuelle. Si plus d'une heure s'écoule entre la mise en place du spermicide et la relation sexuelle, on doit procéder à une nouvelle application. Un applicateur rempli de mousse n'assure une protection contraceptive que durant une seule relation sexuelle. Il faut réappliquer de la préparation spermicide avant chaque relation si plusieurs co'its se suivent. De même, si la femme se lève ou va aux toilettes avant la relation, il faut aussi procéder a une autre application du produit. Après la relation, la femme peut se lever et aller aux toilettes sans affecter l'action contraceptive du spermicide. Après usage, on doit mettre l'applicateur dans un verre d'eau placé à cet effet près du lit, et le laver dans de l'eau savonneuse après la relation. Sinon le spermicide peut sécher à l'intérieur de l'applicateur: il durcit et y adhère. Si cela se produit, il suffit de le faire tremper dans de l'eau tiède jusqu'à ce que le spermicide amolisse. Comme l'applicateur est fait de plastique, on ne peut pas le faire bouillir. Plusieurs femmes se plaignent que certaines mousses spermicides coulent du vagin, surtout après la relation sexuelle. Les spermicides vaginaux ne laissent pas de traces permanentes sur les draps ou les vêtements. La douche vaginale n'est vraiment pas nécessaire après l'utilisation d'un produit spermicide; elle ne peut pas retirer tous les spermatozoïdes du vagin, mais elle dilue et enlève la majeure partie de la préparation spermicide. Si on désire se donner une douche vaginale, il faut attendre au moins six heures après la relation, car tous les spermatozoïdes éjaculés n'entrent pas immédiatement en contact avec le spermicide; certains survivent dans le vagin plusieurs heures après l'éjaculation. Les effets secondaires Les spermicides vaginaux sont inoffensifs. Ils ne peuvent causer ni le cancer ni une autre maladie. Si la contraception s'avère un échec, le produit ne peut affecter le foetus. Il peut arriver que l'un ou l'autre des partenaires soit allergique à l'un des produits utilisés; dans ce cas, on doit consulter un médecin et changer de marque. Le coût Dans les pharmacies québécoises, canadiennes et américaines, un ensemble (applicateur et contenant de mousse contraceptive se vend de $4.00 à $4.50 Des recharges de mousse se vendent cinquante ou soixante cents de moins que l'ensemble. Un conte nant ou une bouteille de mousse contraceptive peui permettre environ 20 applications. Les mousse; contraceptives peuvent être obtenues à des prix in férieurs auprès des pharmacies à escompte, des pharmacies d'hôpitaux ou des centres de planifica tion familiale. méthode rythmique La méthode rythmique (la continence périodique, la période sans danger, la méthode Ogino,...) consiste tout simplement à s'abstenir de relations sexuelles pendant la "période de fertilité" du cycle menstruel. La "période de fertilité" s'étend sur plusieurs jours pendant chaque cycle, jours où la femme a le plus de chances de devenir enceinte. Utilisée seule, cette méthode contraceptive est peu ef-

37 Page 37 Icace. Une femme qui ne doit pas avoir d'enfants le peut se fier à cette méthode. Les femmes qui snt des cycles irréguliers, soit à cause de leur âge par exemple, moins de 22 ans ou aux approches de a ménopause), d'un accouchement ou d'une fausse xaiche récente, de l'allaitement ou de problèmes jmotifs, ne doivent pas non plus utiliser cette néthode. Pour que la méthode rythmique soit efficace, il âut qu'elle soit acceptée par la femme aussi bien jue par son (ou ses) partenaire(s). Autrement, un sentiment de frustration menace leur relation. Les èmmes qui ont des expériences sexuelles sporadijues ne doivent pas avoir recours à la méthode ythmique puisque leur période fertile peut souvent correspondre à des occasions imprévues de renconres sexuelles. L'utilisation Afin de calculer sa période de fertilité (période aendant laquelle elle est le plus susceptible d'être "écondée), une femme doit tenir compte du moment approximatif de l'ovulation et de la durée de survie des spermatozoïdes et de l'ovule. Généralement, dans un cycle de 28 jours, l'ovulation se produit au milieu du cycle, la plupart du temps le quatorzième our avant le début des prochaines menstruations. )e ce fait, les chances de grossesse sont moindres au début et à la fin du cycle et plus grandes au milieu. Les spermatozoïdes peuvent survivre 48 heures après l'éjaculation et l'ovule 24 heures après sa sortie de l'ovaire; il s'ensuit qu'une femme utilisant la méthode rythmique ne doit pas avoir de relations sexuelles dans la période incluant les deux jours qui précèdent le jour le plus tôt prévu pour l'ovulation, jusqu'à un jour après la possibilité la plus tardive d'ovulation. Cette période de fertilité ("période dangereuse") peut être calculée de différentes façons. Le calendrier La méthode du calendrier consiste à calculer la Longueur - Calendrier 1er Longueur de dernier de la jour la période jour période la "dangereux" la plus "dangereux" plus courte longue 21 jours 3e jour 21 jours 10e jour 22 jours 4e jour 22 jours lie jour 23 jours 5e jour 23 jours 12e jour 24 jours 6e jour 24 jours 13e jour 25 jours 7e jour 25 jours 14e jour 26 jours 8e jour 26 jours 15e jour 27 jours 9e jour 27 jours 16e jour 28 jours 10e jour 28 jours 17e jour 29 jours lie jour 29 jours 18e jour 30 jours 12e jour 30 jours 19e jour 31 jours 13e jour 31 jours 20e jour 32 jours 14e jour 32 jours 21e jour 33 jours 15e jour 33 jours 22e jour 34 jours 16e jour 34 jours 23e jour 35 jours 17e jour 35 jours 24e jour 36 jours 18e jour 36 jours 25e jour 37 jours 19e jour 37 jours 26e jour 38 jours 20e jour 38 jours 27e jour période de fertilité en se basant sur la durée des cycles les plus courts et les plus longs de la femme. Afin d'employer sans erreur cette méthode, la femme doit d'abord prendre note de la durée de son cycle menstruel pendant huit mois, durant lesquels elle utilise une autre méthode contraceptive. La longueur de chaque cycle égale le nombre de jours entre le premier jour des menstruations d'un cycle et le premier jour des menstruations du cycle suivant. Une fois ses huit cycles préparatoires notés, la femme calcule la période fertile (jours dangereux) du 9e cycle de la façon suivante: de la longueur du cycle le plus court, elle soustrait 18, ce qui donne le premier jour"dangereux "; puis elle soustrait 11 du cycle le plus long, ce qui donne le dernier jour "dangereux". Par la suite, la femme continue à noter la durée de chaque cycle et établit ses calculs d'après les huit cycles les plus récents. Le tableau ci-inclus donne les premiers et les derniers jours "dangereux" pour des cycles variant de 21 à 38 jours. La femme qui utilise cette méthode ne doit pas avoir de relations sexuelles par pénétration du premier au dernier jour "dangereux". La méthode sympto-thermique La température du corps de la femme est plus élevée durant la seconde partie de son cycle menstruel. C'est la progestérone, sécrétée par le corps jaune après l'ovulation, qui produit cette élévation. De plus, une baisse de température se produit à peu près 48 heures avant l'ovulation, mais elle n'est pas aussi perceptible que l'élévation qui se produit après l'ovulation. Ces variations de température indiquant l'ovulation peuvent servir à déterminer la période "non dangereuse". Comme la température varie aussi suivant les activités de la journée, la femme doit prendre sa température avant de se lever ou de commencer quelleque activité que ce soit. Le degré de température qu'elle inscrit constitue la température corporelle de base (t.c.b.). On vend à cet effet des thermomètres spéciaux avec des graduations précises. Afin de se familiariser avec son propre cycle menstruel, la femme doit inscrire sa température (t.c.b.) sur un graphique pendant six mois. Elle doit aussi noter d'autres facteurs comme un rhume ou une nuit blanche, car ceux-ci pourraient affecter sa température. Aussi longtemps qu'elle utilisera cette méthode, elle devra noter sa température. La période de fertilité se calcule à partir du jour 5 du cycle (le jour 1 étant le premier jour des menstruations) jusqu'au troisième jour après l'élévation de la température corporelle de base. Durant cette période "dangereuse", la femme ne doit pas avoir de relations sexuelles. Certains services de régulation des naissances québécois distribuent présentement une brochure prétendant que la "méthode sympto-thermique stricte a un taux d'échec pratique de 0.8 à 6.6 f V, et que les échecs dus à la méthode sont par conséquent "aussi exceptionnels que ceux de la Pilule". Les éditeurs du Petit manuel de la contraception considèrent cette comparaison aléatoire pour les raisons suivantes: la Pilule est efficace dès le premier jour, la méthode sympto-thermique (ou du thermomètre) exige une période préparatoire de six à huit mois

38 Page 38 pendant laquelle la femme doit utiliser une autre méthode. L'action de la Pilule n'est pas influencée par les activités journalières de la femme, par des variations de sa température corporelle dues à la maladie; la méthode du thermomètre est efficace théoriquement lorsque la femme prend sa température au réveil et qu'elle a eu une bonne nuit de repos. Quand des, perturbations se produisent, elles doivent être prises en note et interprétées. Que fait dans ce cas la mère de jeunes enfants qui doit se lever chaque nuit pour allaiter ou réconforter le bébé qui pleure? Que fait la femme dont les nombreuses activités viennent trop souvent débalancer un rythme de repos régulier? Nuits blanches, fièvre, émotions fortes, voyages, bien des choses en fait peuvent modifier la courbe idéale de température. Pratiquement, la méthode du thermomètre est efficace dans la mesure où la vie de la femme est réglée, uniforme et calme. La Pilule est efficace à 100 f r en toutes circonstances, pourvu qu'on n'oublie pas de la prendre. Toute comparaison entre les deux méthodes doit tenir compte de ces faits. La méthode combinée calendrier-thermomètre Dépendant du cycle menstruel de la femme, la période calculée selon la méthode sympto-thermique peut être très longue. La méthode combinée "calendrier-thermomètre" raccourcit souvent la période dangereuse. De plus, si la température normale du corps est affectée par une maladie, la femme peut, pendant ce cycle, se fier à la méthode du calendrier si elle a tenu régulièrement à jour son dossier menstruel. Dans la méthode combinée, le premier jour dangereux est calculé à partir du cycle le plus court (méthode du calendrier) et le dernier jour dangereux est le troisième jour après l'élévation de la température corporelle de base (méthode du thermomètre). L'utilisation de cette méthode est tout à fait aléatoire en raison des irrégularités au cours du cycle. Il faut cependant noter que pendant la période dangereuse, seule la relation par pénétration ne peut être utilisée. D'autres moyens d'expression sexuelle, comme les relations orales-génitales ou anales, peuvent aussi bien satisfaire les désirs des partenaires sexuels utilisant cette méthode pendant la période dangereuse. coït interrompu Le coït interrompu, aussi appelé "retrait" ou "faire attention", est la plus vieille méthode de contrôle des naissances qui est encore utilisée de nos jours; on la mentionne même dans la Genèse, le premier livre de l'ancien Testament, écrit il y a plus de 3000 ans. Cette méthode, difficile à utiliser convenablement, a un taux d'échec très élevé. Une femme qui ne peut pas se permettre d'être enceinte ne peut se fier à ce que son partenaire utilise cette méthode. L'utilisation L'expression "edit interrompu" signifie interruption de la relation sexuelle. Lorsque l'on se sert de cette technique, la relation continue jusqu'à ce que le partenaire masculin atteigne l'orgasme. Au moment où il sent son ejaculation imminente, il retire son pénis du vagin et des régions génitales de la femme avant d'éjaculer. Il est très important que l'homme retire d'abord son pénis complètement et ensuite éjacule loin du vagin, car les spermatozoïdes se déplacent d'eux-mêmes et s'ils sont déposés près des lèvres externes, ils peuvent se mouvoir jusqu'au vagin et de là, vers l'utérus. La relation sexuelle peut être reprise après l'éjaculation si l'homme parvient à maintenir son état d'érection; il faut veiller cependant à essuyer soigneusement l'extrémité du pénis et, si l'homme Photocell: Clara Gutsc

39 Page 39 nest pas circoncis, à repousser le prépuce et à essuyer le pénis de nouveau. En tant que technique contraceptive, le edit interrompu présente des inconvénients inévitables. D'abord, c'est le partenaire masculin et lui seul qui est responsable de l'efficacité contraceptive de la méthode. La promesse "je vais faire attention" signifie peu de choses pour une femme, car c'est elle et non son partenaire sexuel qui fera face à une grossesse en cas d'erreur. De plus, le edit interrompu peut être cause de frustrations sexuelles pour les deux partenaires. Tous les hommes ne sont pas physiquement en mesure de réaliser un edit interrompu. Pour être efficace, cette technique nécessite le retrait du pénis avant l'éjaculation; elle exige donc que l'homme soit conscient de l'imminence de son ejaculation. Toutefois, seulement 50', ou moins des hommes ont une ejaculation complète en une seule et rapide émission du sperme. La plupart expulsent le sperme efficacité L'utilisation de toutes les méthodes contraceptives est sujette à des erreurs. Même si on les utilise correctement, toutes les méthodes, exception faite de la Pilule, n'empêchent pas toujours la grossesse. Par exemple, même si la femme insère une mousse spermicide avant chaque relation, les spermatozoïdes parviennent parfois à entrer dans l'utérus et fécondent l'ovule dans une des trompes. On peut mesurer l'efficacité d'une méthode contraceptive en calculant son pourcentage de réussite, c'est-à-dire en examinant dans quelles proportions elle empêche vraiment la grossesse. On peut aussi décrire l'efficacité d'une méthode en se référant à son taux d'échec ou pourcentage de grosesses, en cours d'utilisation. Ainsi, le diaphragme ;st efficace dans 90 f 7 des cas environ; son taux i'échec est de 10 r r. Ces calculs signifient que sur 100. èmmes utilisant le diaphragme, 10 deviennent enceintes et 90 ne le deviennent pas. A l'heure actuelle, il ne suffit pas d'affirmer que e diaphragme est efficace à 90'r et a un taux i'échec de 10' (. On doit décrire l'efficacité ou le stérilisation La stérilisation est l'opération chirurgicale qui é- imine définitivement la fertilité. Une femme stériisée ne peut plus avoir d'enfants. Un homme stérilisé ne peut plus fournir les spermatozoïdes nécessaires à la fertilisation de l'ovule. La plupart des gens doivent, pendant une grande sartie de leur vie, avoir recours à des méthodes contraceptives. Malheureusement, il n'existe aucune néthode réversible que la plupart des gens pourraient utiliser longtemps et sans crainte. Toutes les néthodes existantes posent certains problèmes: efèts secondaires, dangers possibles à long terme, efficacité non assurée à 100' ",. La stérilisation est ane solution à l'utilisation prolongée de méthodes contraceptives. Cependant, il est difficile et le plus par jets irréguliers avant, pendant et après l'orgasme; ils ne sont souvent pas conscients du moment exact où le sperme commence à être expulsé. Lorsque l'orgasme est imminent, ils peuvent en outre perdre plus ou moins complètement le contrôle de leurs mouvements, ces derniers devenant quasi mécaniques. Si la relation se prolonge trop longtemps, l'un ou l'autre des partenaires peut glisser dans cet état plus ou moins inconscient et oublier la nécessité du retrait. En dépit de tous les problèmes liés au coït interrompu, cette méthode n'est pas tout à fait dépourvue d'avantages: le retrait est inoffensif, ne coûte rien et est toujours disponible. Son usage régulier a effectivement contribué à diminuer la fréquence des grossesses. Cependant, étant donné l'existence de contraceptifs chimiques ou mécaniques peu coûteux et faciles à utiliser, il est préférable, pour des motifs de sûreté, de recourir à l'une de ces méthodes plutôt qu'au edit interrompu. taux d'échec en termes de temps. De ce fait, on dit que le diaphragme a un taux d'efficacité de 90' f par année et un taux d'échec de 10', par année: sur 100 femmes utilisant le diaphragme pendant un an, 10 deviennent enceintes. Le tableau suivant présente un aperçu du taux d'échec des différentes méthodes de contraception étudiées dans la présente brochure. Taux d'échec des méthodes contraceptives contraceptif oral 0.5 type combiné (en théorie, 0. DIU Condom Diaphragme Spermicides vaginaux méthode rythmique edit interrompu si la femme n'oublie aucun comprimé) On doit lire ces taux de la façon suivante: "...grossesses chez 100 femmes utilisant la méthode... pendant un an". souvent impossible de rétablir la fertilité après l'opération. On doit se décider à la stérilisation en ayant la certitude de ne pas ou de ne plus vouloir d'enfants. La plupart des hôpitaux nord-américains ne permettent la stérilisation qu'aux personnes mariées, ayant déjà un certain âge et quelques enfants. De telles restrictions sont injustifiables. Toute personne responsable prend dans la vie de chaque jour des décisions sérieuses et irréversibles. Toute personne a le droit de contrôler son propre corps et de décider si elle se fera ou non stériliser. Par contre, la stérilisation est souvent imposée à des hommes et à des femmes par des individus et. des gouvernements dans le but de "purifier" et de "sauver" la race humaine. Durant la seconde guerre mondiale, des médecins nazis ont procédé à la stérilisation massive des femmes juives dans les

40 Page 40 camps de concentration. De nos jours, on commet des crimes semblables, toujours sur des femmes de couleur, en affirmant qu'on peut résoudre les problèmes sociaux les plus pressants, comme la pauvreté ou la sous-alimentation, en réduisant tout simplement la croissance démographique. C'est ainsi qu'en Amérique du Sud, dans des hôpitaux entretenus par les Etats-Unis, on a stérilisé des femmes à leur insu et sans leur consentement alors qu'elles venaient d'accoucher. Le Montreal Star rapportait dernièrement que dans le nord canadien, on avait stérilisé de la même façon des femmes esquimaudes. Aux Etats-Unis, on relève plusieurs cas de femmes noires ou Chicanas stérilisées malgré elles. En 1973, une poursuite d'un million de dollars a été intentée contre le "Montgommery Alabama Family Planning Clinic" et contre le gouvernement fédéral américain pour avoir présumément stérilisé deux jeunes femmes noires sans leur consentement et celui de leurs parents. Le New York Times' rapporte que C.W. Weinberger, secrétaire du "U.S. Department of Health, Education and Welfare", a ordonné un gel des fonds gouvernementaux qui pourraient être utilisés à des fins de stérilisation obligatoire jusqu'à ce qu'on propose une "ligne de conduite détaillée" en ce sens! La stérilisation involontaire d'hommes et de femmes sans défense n'éliminera pas la sous-alimentation et la pauvreté. On peut résoudre ces problèmes par une redistribution des richesses à l'intérieur de sociétés qui respectent les droits de tous les êtres humains. La stérilisation de la femme On peut procéder à la stérilisation de la femme par l'ablation des ovaires (ovariectomie), par l'ablation de l'utérus (hystéréotomie ) ou par le sectionnement des trompes de Fallope (ligature des trompes ou méthode laparoscopique). Dans la mesure où les ovaires produisent d'importantes hormones en même temps que les ovules, l'ablation des ovaires n'est pas une méthode de stérilisation recommandée. L'ablation de l'utérus est parfois nécessaire en cas de maladie. Ce n'est pas une opération acceptable de façon routinière: cette intervention chirurgicale majeure comporte des risques de complications sérieuses et entraîne parfois la mort. Au contraire, le sectionnement des trompes est une opération relativement simple. Il n'y a pas très longtemps, l'opération-type pour stériliser une femme était la ligature des trompes. Cette opération se fait sous anesthésie générale. Le médecin pratique une incision dans le bas de l'abdomen de la patiente, juste au-dessus du poil du pubis. Il/elle localise et soulève les trompes une après l'autre, coupe une partie de chaque trompe et attache fermement les bouts coupés. On peut facilement exécuter une ligature des trompes après un accouchement, avant que la femme ne quitte l'hôpital. Pendant quelque temps après la naissance, l'utérus est dilaté ce qui facilite l'accès aux trompes. On peut aussi procéder à l'opération au cours d'un accouchement par césarienne: on a alors directement accès à l'utérus et aux trompes. Dans les deux cas, la stérilisation ne prolonge guère le séjour à l'hôpital. Lorsque la ligature des trompes s'effectue à un autre moment, elle nécessite un séjour de 4 ou 5 jours à l'hôpital. Même si la ligature des trompes est une opération simple, elle demeure une entreprise chirurgicale importante en ce qu'elle implique une large incision, quelques jours de convalescence à l'hôpital et un certain inconfort pour la femme. Aujourd'hui, il existe une méthode plus simple, plus inoffensive et plus rapide, la méthode laparoscopique. Au début des années '60, deux chirurgiens. Raoul Palmer en France et Patrick Steptoe en Angleterre, découvraient un moyen d'observer directement les organes internes. Ce moyen consistait à insérer un instrument ressemblant à un télescope, le laparoscope, dans la paroi abdominale juste au-dessous du nombril. Pendant qu'il regarde dans le laparoscope, le chirurgien peut, après avoir pratiqué une légère incision, insérer des instruments dans le bas de l'abdomen et effectuer une opération mineure, comme la fermeture des trompes de Fallope. La méthode laparoscopique implique une anesthésie générale. On a déjà tenté d'accomplir des stérilisations laparoscopiques sous anesthésie locale, mais ce n'est pas à conseiller, car l'opération est désagréable et même douloureuse malgré le gel local. D'ailleurs, en raison de certains aspects particuliers de l'intervention, on doit contrôler artificiellement le rythme respiratoire de la femme et lui donner un surplus d'oxygène. Dans ce but, on introduit un tube spécial dans la gorge de la patiente pendant qu'elle est inconsciente: ce tube est rattaché à une machine qui respire pour elle pendant l'opération. Si la femme est consciente, la respiration artificielle est plus difficile à effectuer et n'est pas très confortable. Afin d'insérer le laparoscope, le médecin doit soulever la paroi de l'abdomen, sans quoi les organes arrivent directement sur la lentille, ce qui obstrue le champ de vision. Pour soulever la paroi abdominale, le médecin insère une aiguille dans l'abdomen et gonfle la cavité abdominale comme un ballon, en injectant environ trois pintes d'une substance gazeuse, le dioxyde de carbone. Il/elle introduit alors le laparoscope dans l'abdomen soulevé, en pratiquant une petite incision au coin inférieur du nombril. Il/elle fait une autre petite incision au bas de l'abdomen et y insère une paire de forceps spéciaux, branchés à une source d'électricité. En regardant dans le laparoscope, le médecin localise l'utérus et les trompes. Il/elle saisit chaque trompe avec les forceps et ouvre le courant électrique, ce qui brûle et ferme les trompes. Le médecin retire ensuite le laparoscope et les forceps de la paroi abdominale; le gaz sort précipitamment par les incisions. Les deux petites plaies sont alors refermées par un simple point de suture ou par une agrafe spéciale, et recouvertes d'un diachylon. L'opération dure environ quinze minutes. On transporte la femme dans la salle de réveil où elle reprend conscience quelques minutes plus tard. Dans la plupart des cas, la femme peut quitter l'hôpital quelques heures après une stérilisation par méthode laparoscopique. Une fois à la maison, elle doit se surveiller un jour ou deux; elle peut reprendre son activité normale, y compris les relations sexuelles, dès qu'elle s'en sent capable.

41 Page 41 Complications dues à la ligature des trompes et à la méthode laparoscopique Malaises post-opératoires: en réaction à l'anesthésie, plusieurs femmes se sentent fatiguées ou é- prouvent un malaise général peu après le réveil. A- près une stérilisation par la méthode laparoscopique, plusieurs femmes ressentent aussi une douleur temporaire à la gorge, résultant de l'insertion du tube respiratoire; certaines ont les épaules endolories, le dioxyde de carbone exerçant une pression sur les nerfs qui vont de l'abdomen aux épaules. Grossesse: dans 1 cas sur 200 à 500, la stérilisation ne réussit pas à fermer les deux trompes de Fallope; la femme devient enceinte quand elle reprend son activité sexuelle. Dans les cas de ce genre, on a habituellement recours à l'avortement et on répète le procédé de stérilisation. Saignements: dans 1 cas sur 50 à 100 environ, un vaisseau sanguin est brisé pendant l'opération et le sang s'écoule dans l'abdomen. On découvre habituellement le problème dans la salle de réveil, la pression sanguine et le pouls étant anormaux. Une seconde opération est nécessaire pour trouver et réparer le vaisseau sanguin rompu. Parfois, on doit avoir recours à des transfusions de sang. Autres complications: à l'occasion, il peut arriver qu'un organe comme le petit ou le gros intestin soit malencontreusement atteint pendant l'opération. Une infection peut aussi se manifester quelques jours après l'opération. Pendant la première semaine après la stérilisation, la femme doit surveiller la présence de symptômes comme des nausées, des vomissements, une perte de l'appétit, de la fièvre, des crampes dans le bas-ventre, ou tout autre malaise abdominal. Si de tels symptômes apparaissent, la femme doit consulter immédiatement son médecin. Dans certains cas, une autre opération ou des antibiotiques sont nécessaires pour éliminer les complications. Des deux méthodes de stérilisation, la méthode laparoscopique est supérieure à la ligature des trompes. Elle est plus rapide, implique moins de pertes sanguines, ne comporte ni grande incision abdominale, ni convalescence prolongée, et ne cause que des malaises bénins. Cependant, la méthode laparoscopique est une opération assez difficile à effectuer. Le chirurgien doit avoir une assez grande expérience et de l'adresse s'il veut éviter les complications. A l'heure actuelle, la plupart des stérilisations par méthode laparoscopique sont effectuées dans les hôpitaux universitaires des grandes villes. La stérilisation de l'homme On peut stériliser l'homme de deux façons: par la castration (ablation des testicules) et par la uasectomie (sectionnement des canaux déférents). La castration ne doit pas être pratiquée sur des individus sains, car les testicules, en plus de produire les spermatozoïdes, produisent d'importantes hormones. Sans ces hormones, l'homme peut devenir impuissant et perdre tout désir sexuel. On ne doit se résoudre à cette opération que dans les cas de maladie comme le cancer des testicules. La vasectomie est une opération chirurgicale mineure. Elle consiste à sectionner les canaux déférents, canaux par lesquels les spermatozoïdes passent de chaque testicule à la prostate et au pénis. Après une vasectomie, la production des spermatozoïdes se continue: ils restent dans les testicules où ils meurent et se désagrègent. Dans la mesure où la production des hormones dans les testicules se continue normalement, l'opération n'affecte aucunement les désirs sexuels de l'homme ou sa capacité d'être en érection ou d'avoir un orgasme. La vasectomie est une opération tellement simple qu'elle s'effectue souvent dans le bureau du médecin sous anesthésie locale. On peut facilement sentir chaque canal déférent sous la peau de la partie supérieure externe du scrotum. Commençant d'un côté, le médecin saisit le canal déférent entre le pouce et l'index et injecte un anesthésique à la fois dans la peau qui recouvre le canal déférent et dans le canal lui-même. Il/elle fait une petite incision dans la peau du scrotum, met à jour le canal déférent et coupe une partie du canal dont il attache fermement les deux bouts. Après avoir répété l'opération de l'autre côté, le médecin referme les deux incisions par quelques points de suture et applique un pansement temporaire. L'opération s'effectue généralement en moins de quinze minutes. Le patient quitte le bureau du médecin après un bref temps de repos. Il peut reprendre immédiatement son activité régulière, mais doit éviter de soulever des poids trop lourds pendant quelques jours. Jusqu'à la cicatrisation des deux petites plaies, on lui recommande de porter un appareil suspenseur afin d'éviter tout effort aux tissus encore fragiles. Les spermatozoïdes ne constituent que 10 f V du volume total de liquide éjaculé (sperme) pendant l'orgasme; ils sont en effet très nombreux, mais extrêmement petits. Le reste du sperme, provient de la prostate et de quelques glandes. Chez un homme qui a eu une vasectomie, seuls les spermatozoïdes sont absents du sperme; la quantité du liquide séminal é- jaculé ne change presque pas. Immédiatement après une vasectomie, on trouve encore des spermatozoïdes dans le sperme. En effet, plusieurs spermatozoïdes sont emmagasinés dans les canaux déférents au-dessus des endroits sectionnés. A chaque ejaculation, quelques-uns de ces spermatozoïdes laissent les canaux déférents et passent dans le sperme. L'utilisation d'une autre méthode de contraception est de ce fait nécessaire pendant un certain temps après l'opération. Lorsque l'homme a eu environ vingt ejaculations après la vasectomie, on prélève un échantillon de sperme qu'on étudie au microscope afin de vérifier s'il reste ou non des spermatozoïdes. Pour permettre ce test, l'homme se masturbe et éjacule dans un contenant de verre propre. Il apporte cet échantillon à son médecin. Si le test conclut qu'il n'y a plus de spermatozoïdes dans le sperme, l'homme peut se considérer stérile et abandonner toute autre méthode contraceptive. Complications dues à la vasectomie Malaises post-opératoires: quelques hommes souffrent parfois de turgescence (gonflement) et de contusion à l'emplacement de l'opération. Si ces symptômes demeurent quelques jours après l'opération,

42 Page 42 l'homme doit consulter son médecin. Dans certains cas, les plaies s'infectent et on doit avoir recours à des antibiotiques. Regénération d'un ou des canaux déférents: dans 1\ des cas, les extrémités d'un canal déférent (ou les deux) se rejoignent et continuent à véhiculer les spermatozoïdes, ce qui rend l'homme à nouveau fertile. On détecte habituellement de tels cas au cours de l'examen microscopique du sperme qui contient alors des spermatozoïdes vivants. Cependant, il arrive que le rétablissement de la fertilité de l'homme ne soit constaté que lorsque sa partenaire sexuelle devient enceinte. Risques à long terme: actuellement la vasectomie semble une opération simple et sans danger. Cependant, on n'a jamais entrepris de recherches scientifiques sérieuses afin de déterminer si la vasectomie entraîne des effets à long terme. Des recherches semblables à celles concernant la Pilule sont nécessaires à grande échelle, afin de vérifier la sûreté de la vasectomie. Ces recherches sont d'autant plus urgentes que plus d'un million de vasectomies sont pratiquées chaque année en Amérique du Nord. avortement L'avortement consiste à retirer le foetus de l'utérus d'une femme enceinte à un stade prématuré de la grossesse, au moment où le foetus ne peut encore survivre de lui-même. Aucune autre intervention chirurgicale n'a soulevé autant de controverses morales, sociales et légales. Les gens se sont longtemps querellés à savoir si le foetus avait ou non une existence spirituelle indépendante de sa mère: le foetus est- il une personne à part entière ou seulement un être humain en puissance, sans existence propre avant la naissance? Si une société affirme que le foetus est une personne indépendante, alors la destruction du foetus par l'avortement est synonyme d'assassinat; au contraire, si une société admet que le foetus n'est pas une personne avant sa naissance, la décision d'avorter revient complètement à la femme enceinte qui a le droit de contrôler son propre corps. Les philosophes grecs et romains discutaient déjà de la nature du foetus. Selon Aristote, le foetus devenait un être humain 40 jours après la conception s'il s'agissait d'un mâle et 90 jours après la conception s'il s'agissait d'une femelle. Les anciens Hébreux croyaient que le foetus n'avait pas d'existence indépendante de la mère avant la naissance; ils croyaient que l'avortement à n'importe quel stade de la grossesse était tolerable dans la mesure où on l'accomplissait pour préserver la vie ou la santé de la mère. Au contraire, les premiers chrétiens condamnaient l'avortement. Au concile d'elvira en 300 après Jésus-Christ, on déclara que l'avortement était un péché à n'importe quel moment de la grossesse. Plusieurs écrivains chrétiens de l'époque qualifiaient l'avortement de "meurtre d'un innocent". Plus tard, au XlIIème siècle, des philosophes catholiques, parmi lesquels Thomas d'aquin, modifièrent cette conception: ils croyaient que l'esprit du foetus lui était "infusé" après la conception, au stade de l'animation, c'est-à-dire la première fois que le foetus bouge dans le corps de sa mère, vers le 3ème ou 4ème mois de la grossesse. La plupart des philosophes catholiques du Moyen-Age toléraient l'avortement avant ce stade d'animation. Cette opinion ne fut rejetée officiellement par l'eglise qu'à la fin du XIXème siècle, par le saint Office du Pape Léon XIII. Dans une série de décrets pontificaux, ce pape déclara que toute atteinte à la vie du foetus était péché, même si on la tentait pour sauver la vie de la mère. Au cours du XIXème siècle, la plupart des pays, y compris le Canada, votèrent des lois rendant l'avortement illégal, sauf dans les cas où la grossesse mettait la vie de la mère en danger. La plupart des femmes qui désiraient se faire avorter ne pouvaient plus obtenir un avortement légal et eurent recours à des médecins hors-la-loi ou à des charlatans qui effectuaient souvent des opérations dangereuses et nocives. Au cours des âges, la moralité et la légalité de l'avortement ont été maintes fois discutées par des hommes - philosophes, prêtres, politiciens - qui, biologiquement parlant, n'étaient pas directement concernés par cette question. A la fin des années '60, les femmes nord-américaines ont commencé à rejeter activement la prédominance masculine dans la question de l'avortement. Plusieurs femmes affirment que l'avortement doit répondre à une décision personnelle: si une femme croit l'avortement immoral, personne n'a le droit de lui imposer cette opération; si, au contraire, une femme considère l'avortement acceptable, elle doit être libre de mettre fin sûrement et légalement à une grossesse non désirée. Aujourd'hui, plusieurs mouvements féministes s'organisent et manifestent "en faveur de l'avortement gratuit et sur demande". Ce slogan signifie que l'avortement médical sûr, gratuit et légal devrait être accessible à toutes les femmes enceintes qui désirent l'obtenir. Le gouvernement canadien a tardé à répondre aux pressions grandissantes concernant une réforme de la loi sur l'avortement. En 1968, une réforme mineure du Code criminel a rendu l'avortement possible dans les cas où la continuation de la grossesse met en danger la vie ou la santé de la mère. Selon cette loi encore en vigueur, seuls les hôpitaux accrédités ont le droit de faire des avortements. La loi canadienne exige aussi l'approbation d'un comité de trois médecins pour accorder un avortement. Ce comité de trois médecins (le plus souvent des hommes) établit ce qu'est la "vie et la santé" d'une femme. L'interprétation de la loi, qui leur permet soit de refuser un avortement qu'ils désapprouvent ou de justifier un avortement qu'ils acceptent, frise parfois l'absurdité. Ainsi, la loi ne permet pas l'avortement dans le cas de malformations possibles du foetus. Néanmoins, beaucoup de médecins croient qu'on devrait accorder l'avortement à une femme qui

43 Page 43 a eu la rubéole durant les premiers mois de sa grossesse, car il est très probable que son enfant aura des malformations. La raison officielle que l'on invoque alors est la suivante: "l'anxiété probable ou existante chez la mère due aux possibles malformations du foetus". Et ce sont les mêmes médecins qui refusent d'accorder un avortement à des femmes qui ne veulent pas d'enfants pour des raisons d'ordre social, économique, physique ou psychologique. Parfois les processus administratifs qui président à une demande d'avortement sont si longs que certaines femmes sont déjà enceintes de plus de trois mois lorsqu'elles peuvent l'obtenir. Cette perte de temps entraîne le recours à des méthodes d'avortement plus complexes et plus dangereuses. La loi canadienne sur l'avortement exige bien l'approbation d'un comité de trois médecins pour accorder un avortement; mais elle n'exige pas la création d'un tel comité dans chaque établissement hospitalier accrédité. Il s'ensuit que certains hôpitaux, la plupart catholiques, refusent de considérer des demandes d'avortement sous prétexte qu'ils n'ont pas de comité. Or ces hôpitaux reçoivent des subventions de l'etat: cet argent qui provient du peuple doit servir les intérêts du peuple. Refuser de dispenser un service pour des raisons morales revient à imposer sa morale à autrui. Toute femme qui découvre qu'elle est enceinte pense au moins un instant à avoir cet enfant; mais dans le contexte social actuel, et surtout pour les mères célibataires, il devient de plus en plus difficile et presque impossible d'avoir un enfant: non seulement la femme célibataire risque le congédiement du simple fait de sa grossesse, mais encore il lui serait très difficile, étant donné l'absence chronique de garderies bien organisées et de cliniques pour enfants, d'élever son enfant dans des conditions convenables. En résumé, au Québec, la majorité des hôpitaux sont catholiques et il est très difficile d'obtenir un avortement légal. Seuls les grands hôpitaux non catholiques de Montréal ont un service d'avortement bien organisé. En 1972, sur 210 hôpitaux publics accrédités au Québec, seulement 23 avaient formé des comités d'examen; sur ces 23, 12 seulement étaient des hôpitaux francophones et 16 étaient situés dans la seule région de Montréal. En 1972, toujours, on pratiquait 2336 avortements dans trois grands hôpitaux anglophones de Montréal (Jewish General: 548; Montreal General: 1078; Catherine Booth: 710), contre 127 dans les deux hôpitaux francophones les plus "avant-gardistes" (Notre-Dame: 98; Maisonneuve: 29). Actuellement la seule façon pour les Québécoises d'obtenir un avortement légal est de se rendre aux Etats-Unis. Le 22 janvier 1973, la Cour suprême des Etats-Unis décidait en effet, en accord avec toutes les lois américaines existantes et en accord avec l'esprit de la Constitution américaine et de ses amendements, que le foetus était un être humain en puissance et non une personne, qu'il n'avait par conséquent aucun droit constitutionnel en cas de préjudices. La Cour suprême décidait aussi que la Constitution américaine reconnaissait clairement à toutes les femmes le droit de se faire avorter. Une seule restriction imposée par l'etat à la liberté individuelle concerne le moment où l'avortement est pratiqué: pendant les trois premiers mois de grossesse, une femme peut obtenir un avortement d'un médecin qualifié sans que l'etat intervienne aucunement; du troisième au sixième mois de grossesse, la décision d'avorter revient toujours complètement à la femme et à son médecin; cependant, l'avortement étant plus dangereux à ce stade de la grossesse, l'etat se garde un droit de contrôle sur les conditions dans lesquelles est accompli l'avortement. Du sixième mois à la naissance, l'etat a le droit de restreindre les avortements aux seuls cas où la santé ou la vie de la mère sont en danger. Dans la mesure où les lois de chaque état ne correspondaient pas toutes aux décisions de la Cour suprême, toutes les lois antérieures concernant l'avortement furent déclarées inconstitutionnelles à partir du 22 janvier Bien qu'accessibles partout aux Etats-Unis, les avortements sont tout de même dispendieux. Seules les Québécoises qui jouissent d'un certain revenu peuvent se permettre cette solution de rechange. Dans l'état de New-York, où on permet l'opération depuis 1970, l'avortement est devenu une affaire d'argent: les avortements, en plus d'être coûteux, sont faits en série et les femmes y trouvent rarement un climat de sympathie ou d'entraide. A l'heure actuelle au Québec, entrer en contact avec le Centre des Femmes constitue la méthode la plus rapide et la moins traumatisante d'obtenir un avortement. Les cliniques communautaires et quelques services de santé pour étudiants peuvent aussi être de quelque secours. Mais ce n'est pas la solution idéale. Les Québécoises attendent et revendiquent toujours une réforme de la loi similaire à celle qu'on a passée aux Etats-Unis. Il y a quelque temps la loi canadienne était d'ailleurs remise en question devant la cour par le procès du Dr. Henry Morgentaler qui était accusé d'avoir fait des avortements illégaux dans sa clinique de Montréal. Le docteur Morgentaler, médecin reconnu qui s'est fait le défenseur de la réforme de la loi sur l'avorte- '«*w*^,^a. i0: C'EST a la FCMME QtOQtR Québec P:

44 Page 44 ment, a admis publiquement avoir fait des avortements dans sa clinique. Contrairement à ce que le gouvernement allègue, Morgentaler affirme que les opérations qu'il a faites sont légales et dans l'esprit de la loi canadienne. Les mouvements de libération des femmes du Québec et du Canada, ainsi que plusieurs Québécois et Canadiens, ont accordé leur appui au Dr. Morgentaler. Les éditeurs de cette brochure croient que l'avortement est une question strictement personnelle, dans le sens où la femme enceinte a le droit de décider elle-même si elle veut ou non avoir un avortement. Le droit de contrôler son propre corps doit lui être acquis et ne doit pas être remis en question. Une femme enceinte a le droit de recevoir l'appui et les conseils de personnes en qui elle a confiance, comme son mari, son amant, des parents, un médecin ou un prêtre; mais la décision finale doit lui revenir entièrement. Une femme enceinte doit pouvoir avoir facilement accès à des médecins qualifiés qui ont l'expérience des techniques d'avortement. L'avortement, comme tous les services médicaux, doit être accessible à toutes les femmes, peu importe leurs ressources financières. Malgré cela, l'avortement n'en demeure pas moins la destruction d'un être humain en puissance; il comporte de ce fait une dimension émotionnelle pour toute femme enceinte. La prévention de la grossesse est dans tous les cas préférable à l'interruption de la grossesse; l'avortement doit autant que possible être évité et toutes les femmes doivent lutter non seulement pour obtenir une réforme de la loi sur l'avortement, mais pour que toutes aient accès à des méthodes de contraception sûres et gratuites et à une information valable sur la façon de les utiliser. Les techniques d'avortement A l'heure actuelle, il existe différentes techniques d'avortement. On détermine le choix d'une technique selon la durée de la grossesse à interrompre. foetus grossit, l'utérus devient progressivement plus gros et plus tendre. Un médecin expérimenté arrive à déterminer la durée de la grossesse en examinant la grosseur de l'utérus. Si la grossesse excède douze semaines, le foetus est trop gros et l'utérus trop mou pour qu'on puisse effectuer sans problèmes un avortement par aspiration. Dans la majorité des cas, tous les avortements par aspiration doivent être accomplis pendant les douze premières semaines de grossesse. Après avoir effectué l'examen interne, le médecin insère un spéculum (instrument gynécologique) dans le vagin de la patiente afin d'en distendre les parois et d'apercevoir le col de l'utérus. Si l'opération est menée avec délicatesse, une anesthésie locale suffit à supprimer la douleur. On utilise fréquemment un genre d'anesthésie aussi employé durant l'accouchement, soit une anesthésie par blocage de la région utérine. Cette forme d'anesthésie engourdit les nerfs du col de l'utérus et intercepte les sensations douloureuses provenant de l'utérus et du col. Le médecin injecte une petite quantité d'un produit anesthésique au fond du vagin, derrière le col de l'utérus. Cette injection n'est pas douloureuse, l'extrémité interne du vagin ayant très peu de terminaisons nerveuses. Certains médecins administrent aussi à leur patiente une petite quantité de protoxyde d'azote (gaz hilarant), dont les effets sont inoffensifs, temporaires et agréables. Dans la plupart des cas où l'avortement par aspiration est effectué au tout début de la grossesse, l'anesthésie locale suffit. On ne doit pas utiliser l'anesthésie générale, car elle peut comporter des effets secondaires beaucoup plus dangereux que l'avortement Unité opératoire méthode d'aspiration Jfi// H"Connecteur 1. L'avortement par aspiration L'avortement par aspiration est une technique simple qui consiste à aspirer le foetus hors de l'utérus au moyen d'un tube étroit inséré dans la cavité utérine par le vagin et le canal utérin. La méthode est facile et rapide; elle comporte peu de pertes sanguines et peu de risques de complications. L'opération peut s'effectuer dans une clinique puisqu'elle n'exige pas toutes les facilités qu'offre la salle d'opération d'un hôpital. Découverte en Chine, en 1958, cette technique a bien vite remplacé la méthode par dilatation et curetage, dans les cas de grossesses n'excédant pas douze semaines. A l'heure actuelle, c'est la technique d'avortement la plus largement utilisée. L'avortement par aspiration n'exige qu'un minimum de préparation. On doit déterminer le groupe sanguin de la femme. Afin de prévenir les vomissements, la femme ne doit pas manger durant les trois heures qui précèdent l'opération. Elle doit prendre un bain le jour même de l'avortement, mais il n'est pas nécessaire de raser le poil du pubis. Avant d'entreprendre l'avortement, le médecin doit procéder à un examen interne afin de vérifier la grosseur et l'angle de l'utérus. A mesure que le tube de la régulateur pompe à la " bouteille de l'aspirateur bouton de mise en marche boyau collecteur vacurettes compartiment des pompes bouteilles collectrices Berkeley Tonometer Co.

45 Page 45 lui-même. Une fois le produit anesthésique injecté, le canal de l'utérus doit être dilaté (élargi) afin que l'on puisse faire passer les instruments chirurgicaux dans la cavité utérine. La méthode traditionnelle de dilatation consiste à introduire successivement une série de baguettes de métal dans l'entrée de l'utérus. On débute avec une baguette (ou dilatateur) dont le diamètre est comparable à celui d'une paille à boissons gazeuses; on termine avec un dilatateur dont le diamètre équivaut au diamètre d'un doigt. Le canal utérin s'élargit un peu chaque fois que le médecin insère et retire un dilatateur. Les tissus du col de l'utérus sont plus extensibles chez une femme qui a eu des enfants. Bien que l'anesthésie supprime la douleur, certaines femmes, surtout celles qui n'ont jamais accouché, ressentent des crampes comparables aux douleurs menstruelles pendant la dilatation du canal utérin. Une fois le canal utérin suffisamment élargi, le médecin insère dans l'utérus une curette d'aspiration jusqu'à ce qu'il touche le foetus. Cette curette d'aspiration ou aspirateur est un tube rigide et creux, en matière plastique, mesurant 8mm (environ 1/3 de pouce) de diamètre; il est relié, par un circuit de plastique transparent, à une bouteille produisant l'aspiration. (Il existe une autre sorte de curette d'aspiration plus étroite et flexible, qui peut être utilisée dans les cas d'avortement précoce, lorsque la grossesse ne dépasse pas 8 semaines; c'est ce mécanisme qui sert aussi pour effectuer une extraction menstruelle). Quand la curette est bien insérée dans la cavité utérine, le médecin actionne le mécanisme d'aspiration de 20 à 40 secondes. La' pression ainsi exercée brise le foetus et le placenta et les aspire d'abord dans la curette, puis dans le conduit de plastique et enfin dans la bouteille. Afin de s'assurer qu'il ne reste plus aucun tissu dans l'utérus, le médecin y insère un petit instrument en forme de cuillère, aussi appelé curette, avec lequel il gratte la paroi utérine interne. Cette dernière opération est aussi pratiquée dans la technique de dilatation et curetage. L'avortement par aspiration dure en général de 5 à 10 minutes. La patiente doit ensuite se reposer de 15 à 30 minutes. Elle doit se lever lentement pour éviter les évanouissements. La majorité des femmes se rétablissent très vite. Quelques-unes souffrent de crampes utérines; on contrôle facilement la douleur par des analgésiques, comme de l'aspirine avec codéine. La femme qui a subi un avortement doit être prudente les deux premiers jours après l'opération. La plupart du temps, l'avortement est suivi de saignements similaires aux saignements menstruels. Ces saignements peuvent durer de 1 jour à une semaine; s'ils se prolongent au-delà d'une semaine, on doit consulter un médecin. On peut utiliser des serviettes ou des tampons à usage interne pour absorber les saignements. Contrairement aux dires de certains médecins, on n'a jamais réussi à prouver que l'utilisation de tampons à usage interne après un avortement comporte des risques d'infection. L'ovulation (libération d'un ovule par les ovaires) se produit généralement de 10 à 35 jours après l'avortement. La femme doit se considérer fertile im- Herkelev Tonometer G La méthode d'aspiration: A. l'insertion de l'aspirateur dans la cavité utérine; B. l'actionnement de la pompe aspire les tissus; C. l'utérus est maintenant vidé.

46 Page 46 médiatement après l'avortement; elle doit utiliser une méthode contraceptive si elle a l'intention d'avoir des relations sexuelles. Si elle désire utiliser la Pilule, elle doit prendre le premier comprimé le cinquième jour après l'avortement: autrement, elle doit attendre ses prochaines menstruations. Si elle veut utiliser un DIU, elle doit attendre au moins 8 semaines avant de faire insérer l'appareil. L'insertion d'un DIU trop tôt après un ayortement peut être cause d'infections et de complications diverses (voir chapitre sur les Dispositifs intra-utérins). Après un avortement par aspiration, la femme peut avoir des relations sexuelles dès qu'elle le désire. Elle ne doit cependant pas se donner de douches vaginales durant les quelques jours qui suivent l'avortement: le col de l'utérus est alors légèrement dilaté et la douche vaginale peut injecter un peu d'eau et d'air dans la cavité utérine. Des complications sérieuses peuvent résulter de cette pratique. La femme peut toutefois prendre un bain ou une douche, ce qui ne force pas les liquides à entrer dans le vagin ou dans l'utérus. Certains médecins prescrivent automatiquement des antibiotiques (ex. pénicilline) après un avortement, afin d'éviter les infections post-opératoires; ce traitement préventif n'est ni efficace, ni très prudent. Les antibiotiques sont efficaces quand on les utilise pour soigner une infection déjà existante; ils ne servent pas à prévenir les infections. Quand l'avortement par aspiration est effectué avec soin, il cause rarement des infections. Les femmes Rh-négatif et l'avortement D'un être humain à l'autre, le sang n'est pas tout à fait identique. On classe les différents types de sang d'après la composition chimique de la surface des globules rouges. Les deux systèmes de classification du sang humain sont le système ABO et le système RH. Suivant le système ABO, on classe le sang en A, B, AB ou O; suivant le système RH, le sang est Rh-positif ou Rh-négatif. La plupart des gens ont un Rh-positif; 13 à 179c des gens de race blanche et 5 f r des gens de race noire ont un Rhnégatif. Le groupe sanguin, comme certaines autres caractéristiques de l'être humain (couleur des yeux, des cheveux...) est héréditaire. Une femme Rh-positif peut avoir un foetus Rhpositif ou Rh-négatif; une femme Rh-négatif peut aussi avoir un foetus Rh-positif ou Rh-négatif. Pendant la grossesse et l'accouchement, quelques globules rouges du foetus pénètrent dans le système sanguin de la mère. Si la mère et le foetus ont le même facteur Rh, il n'y a aucun problème; de même, le passage du sang d'un foetus Rh-négatif dans le sang d'une femme Rh-positif ne cause pas de problèmes. Toutefois, le passage du sang d'un foetus Rh-positif dans le sang d'une femme Rh-négatif entraîne, dans le système sanguin de la mère, la formation d'anticorps qui s'opposent au sang Rh-positif. Ces anticorps qui circulent dans le sang de la femme sont des substances chimiques qui peuvent attaquer et détruire le sang Rh-positif. De tels anticorps ne se développent pas avant la fin de la première grossesse. De ce fait, le premier bébé Rh-positif, mis au monde par une femme Rh-négatif, n'est pas affecté par la présence des anticorps. Le second et tous les autres bébés Rh-positif d'une femme Rhnégatif sont susceptibles d'être attaqués et même tués par les anticorps présents dans le sang de la mère. Après la grossesse, on peut injecter dans le sang de la femme Rh-négatif un produit spécial, l'immuno-globuline anti-d, qui empêche la formation des anticorps. Toutes les femmes Rh-négatif doivent se faire injecter ce médicament après la naissance de chaque bébé Rh-positif. Dans la mesure où le groupe sanguin d'un foetus avorté est difficile a déterminer, toutes les femmes Rh-négatif qui subissent un avortement doivent recevoir une injection d'immuno-globuline anti-d. La Croix-Rouge canadienne fournit gratuitement l'immuno-globuline anti-d à ses patientes. Complications dues aux avortements par aspiration L'avortement par aspiration est une opération chirurgicale très sûre. On le considère plus sûr qu'un accouchement normal, même si parfois il entraîne certaines complications. Douleurs post-opératoires: Plusieurs femmes ressentent un certain inconfort et des crampes utérines après un avortement. En général, ces crampes ne sont pas très intenses; elles disparaissent après quelques heures. Si la douleur est très violente, la femme doit immédiatement prévenir le médecin qui l'a opérée. Infections: Dans 15 cas sur 1000 environ, une infection de l'utérus et des trompes de Fallope se développe peu après l'avortement. On peut reconnaître cette infection aux symptômes suivants: fièvre, douleur abdominale, nausée, vomissement. Si de tels symptômes se manifestent, la femme doit consulter son médecin immédiatement. Dans la plupart des cas, les infections dues à l'avortement se guérissent facilement au moyen d'antibiotiques. Perforation de l'utérus: Dans 1 ou 2 cas sur 1000, le médecin pousse accidentellement un des instruments chirurgicaux dans les parois de l'utérus. Cet accident peut endommager certains organes abdominaux comme les intestins, ou déchirer les vaisseaux sanguins, causant ainsi des hémorragies internes. Dans la moitié des cas de perforation, il faut avoir recours à une intervention chirurgicale pour réparer les dommages et arrêter l'effusion de sang. Avortement incomplet: Dans 3 ou 4 cas sur 1000, l'opération n'est pas complète; des débris du foetus ou du placenta restent dans l'utérus, ce qui entraîne des pertes de sang importantes et des crampes douloureuses et persistantes. Un autre avortement par aspiration est nécessaire pour remédier à ces effets. Pertes sanguines abondantes: Dans 2 à 10 cas sur 1000, l'opération est suivie de fortes pertes sanguines provenant de l'utérus. Des transfusions de sang sont parfois nécessaires pour compenser les pertes. Mort: Dans certains cas extrêmement rares, l'une des complications mentionnées entraîne la mort. Dans la ville de New-York entre juillet 1970 et juillet 1972, 4 femmes sur 261,700 sont mortes des suites d'un avortement par aspiration; le taux de mortalités dues à l'avortement est donc de 1.5 sur

47 Page ,000. En comparaison, l'accouchement entraîne la mort de 23 femmes sur 100,000 environ. Dilatation et curetage Avant que ne soit développée la technique d'avortement par aspiration, la technique par dilatation et curetage était la plus couramment utilisée dans les cas de grossesses peu avancées. Cette technique est toujours en usage pour diagnostiquer et traiter les maladies des parois internes de l'utérus. Pour effectuer l'opération, le médecin dilate d'abord le canal de l'utérus et insère une curette dans la cavité utérine. La curette est un instrument chirurgical à long manche et dont l'extrémité ressemble à une petite cuillère. Avec la curette, le médecin détache des parois utérines le foetus et le placenta; il retire les débris avec de longues pinces appelées forceps. L'avortement par dilatation et curetage est plus difficile à effectuer, plus douloureux, plus long et considérablement plus dangereux que l'avortement par aspiration. On ne doit plus l'utiliser dans les cas de grossesses peu avancées. La méthode saline Après la douzième ou treizième semaine de grossesse, le foetus est trop gros pour être retiré de l'utérus par la technique d'aspiration. La meilleure façon d'effectuer un avortement tardif est de stimuler l'utérus à rejeter le foetus; on provoque ainsi une fausse couche. Si le foetus meurt, l'utérus se contracte et l'expulse. Il est possible de provoquer une fausse couche en tuant le foetus dans l'utérus. La méthode saline d'avortement consiste à détruire le foetus par l'injection d'une solution à haute teneur en sel dans l'utérus. Le médecin procède d'abord à une anesthésie locale, en injectant l'anesthésique dans une région du bas- ventre située à quelques pouces sous le nombril. Le médecin introduit une longue aiguille creuse dans les parois de l'abdomen et de l'utérus jusqu'à ce qu'il/elle atteigne la cavité utérine. Le foetus est entouré d'une enveloppe protectrice, l'amnios, qui est remplie du liquide amniotique. Lorsque l'aiguille est à la bonne place dans la cavité utérine, il est possible de faire sortir le liquide amniotique par l'orifice de l'aiguille. Le médecin retire environ 50ml (2 onces liquide) de liquide amniotique et injecte dans l'amnios environ 200ml d'une solution à haute teneur en sel. Cette opération doit être accomplie avec lenteur et précaution. Une injection de solution saline dans le système sanguin de la femme plutôt que dans l'amnios est très nocive pour la patiente. Si la solution saline est accidentellement injectée dans le sang de la femme, des symptômes ne tardent pas à apparaître: fourmillement, engourdissement, migraine, élancement et faiblesse. Si de tels symptômes se manifestent, on doit immédiatement arrêter l'injection pour empêcher que la femme ne soit atteinte sérieusement. La solution saline tue le foetus et arrête la production des hormones nécessaires à la grossesse. Les contractions de l'utérus commencent généralement entre 6 et 48 heures après l'injection. Le canal utérin se dilate graduellement. Après un certain temps, l'amnios se brise, libérant la solution saline qui sort par le vagin. Les contractions de l'utérus s'amplifient et se rapprochent jusqu'à ce que le foetus soit expulsé de l'utérus et du vagin. Très souvent, le médecin administre à la patiente des analgésiques ou une injection afin de réduire la douleur causée par les contractions utérines. En général, la femme avorte au lit, d'où on retire le foetus dès qu'il sort du vagin. Toutefois, dans certains hôpitaux, on préfère conduire la femme dans la salle d'opération au moment où le foetus est expulsé du vagin: cette pratique ne présente aucun avantage réel. Dans 25 à 50 f V des cas, le placenta ne sort pas de lui-même de l'utérus. Il faut l'en retirer en tirant légèrement le cordon ombilical du foetus mort. Dans 10 r V des cas, on doit effectuer un curetage par aspiration ou une "dilatation et curetage" pour retirer les fragments de placenta restés dans l'utérus. La femme doit rester à l'hôpital tout le temps que dure l'avortement par la méthode saline. Certains hôpitaux laissent partir la femme après lui avoir fait l'injection de sel; elle doit y revenir quand les contractions de l'utérus commencent. Cette pratique est très dangereuse, car des complications exigeant des soins hospitaliers immédiats peuvent survenir durant la période qui s'écoule entre l'injection et le début des contractions. Les femmes qui subissent un avortement par la méthode saline doivent refuser de quitter l'hôpital jusqu'à ce que toute l'opération soit terminée. Après un avortement par la méthode saline, la femme souffre pendant quelques jours de crampes et de saignements comparables aux pertes menstruelles. Les précautions à prendre après ce type d'avortement sont les mêmes qu'après un avortement par aspiration, mais une plus grande prudence est de mise. Il est interdit de se donner une douche vaginale et il est préférable de ne reprendre ses activités sexuelles que lorsque les saignements sont arrêtés. Il est important d'avertir immédiatement le médecin qui a effectué l'opération si les symptômes suivants se présentent: crampes utérines violentes, douleurs abdominales, fièvre, saignements abondants, nausées ou vomissements. En raison des complications possibles dues à l'utilisation d'une solution à haute teneur en sel, l'avortement par la méthode saline n'est absolument pas recommandé aux femmes qui souffrent de haute pression sanguine ou d'affections cardiaques ou rénales sérieuses. Complications dues à la méthode saline Les dangers de l'avortement par la méthode saline sont presque aussi élevés que les dangers de l'accouchement. La compétence du médecin et les conditions dans lesquelles la patiente est hospitalisée affectent grandement le taux de sûreté de l'opération. L'avortement par la méthode saline est une intervention chirurgicale majeure et il est important de l'effectuer avec beaucoup de précautions. Les complications suivantes peuvent découler d'un avortement par la méthode saline: infection, avortement incomplet (une partie du placenta reste dans l'utérus), pertes sanguines importantes provenant de l'utérus, lésions de l'utérus se produisant parfois pendant la fausse couche, complications métaboliques générales, tel un problème de coagulation du

48 Page 48 sang. Dans la plupart des cas, on découvre et traite ces complications alors que la femme est encore à l'hôpital. Il est parfois nécessaire d'avoir recours à des antibiotiques ou à des transfusions de sang. Dans certains cas très rares, ces complications entraînent la mort de la femme. Dans la ville de New-York entre juillet 1970 et 1972, 10 femmes sur 53,000 sont mortes des suites d'un avortement par la méthode saline; le taux de mortalité de cette méthode est donc d'environ 19 par 100,000. En comparaison, une grossesse et un accouchement normaux entraînent la mort d'environ 23 femmes enceintes sur 100,000. Pour la sécurité de la femme, l'avortement devrait toujours être effectué dans les douze premières semaines de la grossesse, ce qui permet d'utiliser la technique d'aspiration. La similitude entre une fausse couche provoquée par une solution saline et l'accouchement naturel fait de la méthode saline une expérience désagréable pour la femme enceinte et pour le personnel médical. Le corps médical a la responsabilité de rendre l'avortement précoce accessible à toutes les femmes qui désirent être avortées, afin que la méthode saline ne soit utilisée que dans certains cas peu fréquents. L'hystérotomie L'hystérotomie ressemble à l'accouchement par césarienne; elle implique une intervention chirurgicale majeure et un séjour à l'hôpital d'au moins une semaine. Le médecin fait une incision dans la paroi abdominale, juste au-dessus de l'os du pubis. 11/ elle fait ensuite une autre incision dans la paroi de l'utérus d'où sont retirés le foetus et le placenta. Le médecin recoud enfin soigneusement les deux incisions. L'hystérotomie est parfois nécessaire lorsque l'injection d'une solution saline n'a pas réussi à provoquer une fausse couche; autrement, on ne doit pas avoir recours à cette méthode. Les prostaglandins Les prostaglandins sont un ensemble de substances chimiques naturelles; elles stimulent et font se contracter les tissus musculaires r.ensibles de certains organes comme l'utérus et les intestins. On a découvert des prostaglandines dans toutes les parties du corps humain, mais l'ensemble de leur action demeure un mystère. A l'heure actuelle, on utilise deux sortes de prostaglandine, E2 et F2-alpha, pour provoquer une fausse couche. On peut administrer les prostaglandines par la bouche, par une injection intraveineuse ou par une injection dans la cavité utérine de la femme enceinte. Dans la plupart des cas, la prostaglandin provoque une fausse couche; cependant, la patiente éprouve souvent des effets secondaires désagréables comme des nausées, des vomissements ou de la diarrhée. Ces effets secondaires sont plus fréquents lorsqu'on administre le médicament par la bouche ou par une injection intraveineuse, la dose étant alors plus élevée. On a obtenu des résultats plus favorables et comportant moins d'effets secondaires en injectant la prostaglandin directement dans la cavité utérine. Une fois perfectionnée, cette technique pourra remplacer la méthode saline dans les cas de grossesses excédant douze semaines.