Université Paris VI - Faculté Pitié-Salpétrière. Mémoire pour l obtention du DIU de MESOTHERAPIE

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1 Université Paris VI - Faculté Pitié-Salpétrière Mémoire pour l obtention du DIU de MESOTHERAPIE Année 2003 Sujet : Place de la mésothérapie en consultation de douleur chronique : Bilan aux consultations anti-douleur à l hôpital d Evreux et de Saint-Lô sur une période de trois mois. Dr. Sylvie BOSQUET-ALMA Dr. Françoise CROCQUEVIEILLE RESUME La douleur chronique est prise en charge au sein de structures spécifiques, telles les Consultations d Evaluation et de Traitement de la Douleur de Saint-Lô et d Evreux. Elles ont un fonctionnement multidisciplinaire et font appel à différentes techniques dont la mésothérapie. Après un bref rappel sur les mécanismes physiopathologiques et les généralités sur le fonctionnement des Consultations de la douleur, nous nous sommes attachées à l étude de notre activité individuelle pendant 3 mois. Durant cette période, nous avons suivi, au total, 27 patients, âgés de 23 à 85 ans. Les principales pathologies rencontrées sont les séquelles douloureuses d interventions sur le rachis et l arthrose inter-apophysaire postérieure. Les modalités pratiques de la mésothérapie sont identiques dans les deux Consultations. Cependant les méthodes d évaluation diffèrent : EVA à Saint-lô, globale à Evreux. Les résultats sont globalement positifs et confirment la place importante de la mésothérapie dans la prise en charge du douloureux chronique.

2 UNIVERSITE PARIS VI- FACULTE PITIE-SALPETRIERE MEMOIRE POUR L OBTENTION DU D.I.U DE MESOTHERAPIE Dr Sylvie BOSQUET-ALMA Dr Françoise CROCQUEVIEILLE-NICOLLE Sujet : Place de la mésothérapie en consultation de douleur chronique : Bilan aux consultations anti-douleur à l hôpital d Evreux et de Saint-Lô sur une période de trois mois. Sous la direction de Monsieur le Professeur Michel PERRIGOT Mai

3 SOMMAIRE Introduction I. Douleur chronique : 1. Généralités. Définitions 2. Bases neurophysiologiques et psychologiques de la douleur a. Systèmes de transmission b. Systèmes de contrôle c. Mécanismes générateurs d. Relations avec la peau II. Consultations de prise en charge de la douleur chronique : Modalités de fonctionnement. Particularités III. Mésothérapie et consultation de la douleur chronique à Saint-Lô : a. Mode de fonctionnement b. Patients traités par mésothérapie sur une période de 3 mois (janvier mars 2003) : 1. Population concernée : Sexe, âge Pathologies Traitements associés et autres prises en charge 2. Indications de la mésothérapie 3. Techniques. Produits. Rythme des séances 4. Résultats et suivis IV. Mésothérapie et consultation de la douleur chronique à Evreux : Même plan V. Synthèse Conclusion Bibliographie Résumé 2

4 INTRODUCTION Les Consultations d Evaluation et Traitement de la Douleur ont pour vocation de prendre en charge de façon globale et multidisciplinaire les patients présentant des douleurs chroniques rebelles. En plus des traitements antalgiques allopathiques, les praticiens ont recours à des techniques complémentaires, dont la mésothérapie. Il nous est apparu intéressant de souligner la place de la mésothérapie au sein des consultations douleurs de Saint-Lô et d Evreux. En effet, dans ces structures, nous rencontrons des populations et des pathologies très variées. Nous avons donc observé notre activité sur une période de 3 mois (de janvier à mars 2003 inclus). En raison de modalités d exercices différents, le recueil des données a été effectué de manière individuelle. 3

5 I.La douleur chronique : 1- Généralités- définition Bonica (1953), Leriche (1957), et Sternbach (1974), ont été les premiers à attirer l attention sur l opposition douleurs symptôme/maladie, aiguë/chronique. La douleur aiguë peut être considérée comme un symptôme utile et protecteur, véritable signal d alarme, alors que la douleur chronique est inutile, destructrice, aboutissant avec le temps à une maladie à part entière. La limite séparant la douleur aiguë de la douleur chronique se situe arbitrairement entre 3 et 6 mois d évolution. Ce repère temporel implique, devant une douleur rebelle, de rechercher la symptomatologie d un syndrome douloureux chronique. Comment comprendre les effets nociceptifs du temps? Le patient douloureux chronique multiplie les consultations, passant par de nombreux spécialistes, subissant à chaque fois de nouvelles investigations. Chaque nouvelle thérapeutique crée des attentes régulièrement déçues, ce qui augmente la détresse psychologique du patient. La répétition des plaintes favorise le rejet de celui-ci, car la tentation est grande de ne pas lui faire comprendre qu il simule ou exagère l intensité de sa douleur. Ainsi, la relation médecin-malade se détériore. Nous utiliserons le terme de syndrome douloureux chronique pour décrire l ensemble des manifestations physiques, psychologiques, comportementales et sociales qui tendent à faire considérer la douleur persistante, quelle que soit son étiologie, comme une maladie. Les manifestations psychologiques et comportementales apparaissent comme la conséquence de la douleur. La symptomatologie repose sur : - La plainte douloureuse : Douleur permanente depuis plus de 3 à 6 mois Origine physiopathologique incertaine Nombreux traitements inefficaces Handicap fonctionnel exagéré Conduite toxicomaniaque - Comportement anormal vis à vis de la maladie Conviction somatique de la maladie Désir de chirurgie Déni des conflits interpersonnels Déni des perturbations émotionnelles Humeur dépressive admise comme réactionnelle - Symptomatologie dépressive Fatigabilité Perte des intérêts Troubles de l attention Insomnie Humeur dépressive - Facteurs de renforcement Evitement d activités néfastes Attention, sollicitude de l entourage Avantages secondaires financiers 4

6 - Contexte sociofamilial Modèle de douleur chronique Antécédents familiaux de dépression ou d alcoolisme Ainsi, il est facile, de comprendre qu une douleur aiguë qui devient rebelle doit être prise en charge au plus vite. Au début de la chronicisation, les manifestations psychologiques et comportementales apparaissent comme la conséquence légitime de la douleur et l adaptation du patient reste satisfaisante tant que le traitement le soulage. Le passage au syndrome douloureux chronique passe souvent inaperçu et les facteurs psychologiques deviennent facteur d entretien de la douleur. C est pourtant à ce stade de début que les attitudes thérapeutiques appropriées auront le plus de chance d être efficaces et d éviter le passage au syndrome douloureux chronique constitué. 2- Bases neurophysiologiques et psychologiques de la douleur L étude des mécanismes de la nociception a permis de mieux comprendre comment l information nociceptive se transmet de la périphérie vers le cerveau. Elle a montré l existence d importants contrôles inhibiteurs ou facilitateurs qui peuvent modifier la transmission des messages nociceptifs. a) Les systèmes de transmission Les nocicepteurs sont des terminaisons libres qui existent dans les tissus cutanés, musculaires, ligamentaires et viscéraux.(200 par cm2 et solidaires d artérioles et de veinules) Les messages nociceptifs sont transmis par deux sortes de fibres sensitives, les fibres myélinisées de fin diamètre A delta, et les fibres C amyéliniques. En clinique, la durée des douleurs ainsi que l hyperalgésie associée laissent supposer l intervention de substances algogènes susceptibles d activer de façon prolongée les nocicepteurs (bradydinine, ions potassium, histamine, sérotonine, prostaglandines et substance P) : c est la médiation chimique périphérique. Le réflexe d axone : une stimulation nociceptive produit diverses réactions locales, en particulier libération de substance P qui produit érythème, vasodilatation, œdème, hypersensibilité et hyperalgésie autour de la zone lésée. L inflammation neurogène (ou hyperalgésie en tache d huile) : c est un mécanisme de réflexe d axone où l influx nociceptif envahit antidromiquement les autres branches terminales des neurones non myélinisés. Il provoque la libération de substance P,(ainsi que d autres d autres neuropeptides,)contenue dans la fibre sensitive. La substance P libérée réexcite les nocicepteurs directement ou indirectement par l intermédiaire de l histamine des mastocytes. Si un stimulus nociceptif est capable de déclencher une sensation de douleur, la lésion tissulaire provoquée sera responsable d une série d évènements liée aux processus inflammatoires. A l étage médullaire, le corps cellulaire des fibres sensitives est situé dans le ganglion rachidien. Les fibres afférentes rejoignent le système nerveux central par les racines rachidiennes postérieures. Les fibres de gros diamètre forment sans relais synaptique les cordons postérieurs de la moelle, les fibres de fin diamètre donnent des branches descendantes et ascendantes sur les un ou deux segments médullaires sus et sous jacent. Les médiateurs entre les afférences primaires et les cellules de relais médullaire sont de peptides comme la substance P contenue dans les couches superficielles de la corne postérieure. 5

7 Il existe deux types de neurones de relais : -Les neurones non spécifiques répondent à des stimulations mécaniques légères non nociceptives et à des stimulations nociceptives mécaniques et thermiques. Ils sont convergents car ils reçoivent des messages provenant des fibres A alpha, béta, delta et C, mais aussi car ils reçoivent des messages provenant aussi bien de la peau que des muscles et des viscères. Cette convergence viscérosomatique est importante à connaître car elle sert de support neurophysiologique au mécanisme des douleurs projetées. -Les neurones nociceptifs spécifiques répondent à des stimulations mécaniques et thermiques uniquement nociceptives. Ils reçoivent des messages exclusivement nociceptifs de fibres A delta et C. Ils sont aussi le siège de convergences viscérosomatiques (voir plus loin la douleur projetée). Les voies ascendantes : Les messages nociceptifs croisent la ligne médiane au niveau médullaire et montent vers les centres supérieurs dans le cordon antérolatéral opposé de la moelle. Les centres supérieurs : -Le thalamus reçoit les informations nociceptives des voies spinothalamiques. Les caractéristiques des réponses neuronales laissent à penser que ces cellules participent au décodage de la composante sensoridiscriminative de la douleur. -La formation réticulée qui interviendrait dans la composante affective de la douleur, mais aussi dans les réactions végétatives accompagnant une stimulation douloureuse. - La formation réticulée bulbaire pontique et mésencéphalique, et le système limbique sont impliqués dans l élaboration de réactions motrices ou émotionnelles. -Le cortex somesthésique primaire, où des neurones spécifiques et non spécifiques ont été enregistrés, joue un rôle dans la perception douloureuse. b) Les systèmes de contrôle Le système de transmission de la douleur est soumis à divers systèmes de contrôle, excitateurs et inhibiteurs qui modulent son intégration dans le système nerveux central et permettent l adaptation des réponses comportementales. + contrôles médullaires : - Action inhibitrice des grosses fibres : Théorie du «gate control» Cette théorie a été proposée en 1965 par R. Melzack et P. Wall. Elle soulignait le fait que les fibres sensitives de gros diamètre A alpha et bêta qui transmettent des messages tactiles non douloureux ou proprioceptifs, bloquent au niveau médullaire les neurones de relais de la couche V. L inhibition est également obtenue par stimulation des cordons postérieurs. Ceci est partiellement inexact car les phénomènes inhibiteurs ne sont pas exclusivement présynaptiques, mais aussi postsynaptiques.. Il est à la base des stimulations analgésiques périphériques ou médullaires utilisées en clinique comme la neurostimulation transcutanée et la stimulation des cordons postérieurs de la moelle. - Système opioide médullaire On a mis en évidence la présence de récepteurs opiacés dans les couches superficielles de la moelle. L action spinale directe de la morphine s expliquerait par la présence de récepteurs opioides sur les terminaisons présynaptiques des fibres afférentes. L activation de ces récepteurs bloquerait la libération de la substance P. (méthode d analgésie utilisant l administration médullaire de morphine intrathécale et épidurale). 6

8 + Contrôles d origine supraspinale : - Le circuit le mieux étudié implique la substance grise périaqueducale et périventriculaire riche en sérotonine qui se projette sur le noyau du raphé magnus situé dans le bulbe et le pont, qui est à l origine d une voie descendante inhibitrice sérotoninergique située dans le faisceau dorsolatéral de la moelle. Au niveau médullaire, la terminaison de cette voie descendante se ferait de façon directe ou indirecte sur un interneurone enképhalinergique. - Une voie descendante noradrenergique serait également impliquée dans l analgésie. Elle pourrait expliquer l action antalgique de la clonidine. La participation de la sérotonine et de la noradrenaline dans l analgésie est un des arguments pour l utilisation des antidépresseurs. - Il a été démontré que des stimulations nociceptives intenses pouvaient induire une analgésie diffuse. Ce phénomène est décrit sous le nom de contrôles inhibiteurs nociceptifs diffus. Le système analgésique descendant agirait comme une boucle de rétroaction négative activée par des stimulations nociceptives. - Certaines situations de stress peuvent également induire une analgésie par le biais de l induction de comportements qui visent à soustraire l organisme à l agent nocif. Ce type d analgésie ferait intervenir des mécanismes opioides et non opioides. Cependant certaines situations paraissent, au contraire faciliter la perception de la douleur par des processus complexes. En pratique, il faut encourager le patient à s investir dans tout ce qui permet le détournement de l attention. +Analgésie morphinique Des récepteurs opioides ont été démontrés dans de nombreuses régions du système nerveux central. Ils participent aux mécanismes de contrôle de la transmission des messages nociceptifs. Outre l action directe elle aurait une action supraspinale. c) Mécanismes générateurs Le traitement symptomatique d une douleur découle pour une large part, d une compréhension satisfaisante des mécanismes physiopathologiques possibles. Toutes les douleurs ne répondent pas à tous les traitements analgésiques. +Origine nociceptive C est le mécanisme le plus fréquent. Un processus pathologique active en périphérie les voies de transmissions de la douleur. L information, née au niveau des récepteurs, est transmise vers la moelle puis vers les structures centrales. Au plan thérapeutique il est légitime d agir sur le processus périphérique lui-même ou d en limiter les effets excitateurs en utilisant des analgésiques périphériques (action inhibitrice de la synthèse de prostaglandines) ou en cherchant à interrompre les messages aux divers étages de la transmission périphérique ou centrale (blocs anesthésiques, sections chirurgicales). On reconnaît les douleurs nociceptives par leur rythme mécanique ou inflammatoire, une topologie régionale non neurologique. L examen neurologique est normal à part des signes d hyperalgésie ou une hypersensibilité de la peau. +Origine neurologique Il s agit d un phénomène de désafférentation le plus souvent comme la section d un nerf, une amputation ou un zona. Le mécanisme est généralement central avec une défaillance des mécanismes de contrôles inhibiteurs : défaillance des fibres de gros diamètre, démasquage 7

9 de connexions neuronales excitatrices. La douleur est rapportée dans un territoire absent anatomiquement, ou hypoesthésique. Les douleurs neurogènes sont le plus souvent des douleurs continues, à type de brûlures, ou fulgurantes à type de décharges électriques, sinon dysesthésiques à type de fourmillements ou de picotements. Elles suivent le trajet d un tronc nerveux ou d une racine. L examen neurologique retrouve une hyposensibilité ou une anesthésie dans le territoire concerné, ou au contraire une hypersensibilité, une allodynie ou une hyperpathie. Dans ce type de douleurs on aura recours aux médicaments qui ont une action centrale : antidépresseurs tricycliques, antiépileptiques, ainsi qu aux techniques de neurosimulation. +Origine psychologique Le diagnostic de ce type de douleur est évoqué devant la négativité du bilan clinique et paraclinique. Il faudra rechercher une dépression, une conversion hystérique, une hypocondrie. Deux questions se posent : quels sont les arguments en faveur d une cause physique? Quels sont les arguments en faveur d une cause psychologique? Le plus souvent les deux sont intriqués. +Douleurs mixtes Dans de nombreux cas la sémiologie peut associer des douleurs nociceptives et des douleurs neurogènes, ou des douleurs nociceptives et des douleurs psychogènes. Le traitement tiendra compte de ces associations. +Douleurs projetées Dans certains cas, la localisation de la douleur ne concorde pas avec le siège de la lésion : -La douleur rapportée : lorsqu une lésion siège sur le trajet des voies sensitives, la douleur est ressentie comme provenant du territoire à l origine de ces voies. (ex : sciatique par compression discale et toutes les douleurs dues à une lésion périphérique ou centrale des voies nerveuses.) -La douleur référée : La dissociation topographique correspond à des territoires dont l innervation est assurée par des nerfs distincts. Cette dissociation topographique s explique par des mécanismes de convergence viscérosomatique. Les influx nociceptifs provenant des viscères convergent sur les mêmes cellules de relais que les influx cutanés et musculaires. La convergence se fait pour des messages venant d un même métamère. Ainsi, lorsque ces neurones sont excités, ils peuvent transmettre une fausse information : tout ce passe comme si les messages venaient de la peau.. Le phénomène de douleurs projetées s observe dans les douleurs d origine viscérale, musculaire et ligamentaire. -Le syndrome myofascial est peu connu et de diagnostic difficile : le tissu musculaire est sensible à l usure liée aux activités quotidiennes et chacun des muscles peut développer des points-détente myofasciaux ou points-gâchette, douloureux à la pression, qui projettent des douleurs référées caractéristiques, parfois accompagnées de troubles neurovégétatifs, sur une zone en général éloignée. Une cartographie des muscles concernés de leurs points-détente et de leur zone référée a été établie par Janet Travell.(4) d) Relation avec la peau (2a) L unité de compétence nerveuse cutanée fait partie des 4 unités de compétence du derme décrit par Dalloz-Bourguignon vers la fin des années 70 (unité de compétence circulatoire, nerveuse, immunitaire et fondamentale). Ce concept permet une modélisation de la réflexion en mésothérapie et permet de faire face à toutes les situations théoriques et pratiques. 8

10 Les propriétés de cette unité de compétence nerveuse cutanée permettent d établir un lien avec ce qui vient d être étudié, et de mieux comprendre le mécanisme d action de la mésothérapie sur la douleur : - la démyélinisation de certaines fibres et l accessibilité des capteurs nerveux (Meissner, Pacini) rendent possible la pénétration de substances thérapeutiques dans l axone - le transport axonal antérograde et rétrograde assure théoriquement le transport de toutes les substances de la peau vers le ganglion relais - le «gate control» est probablement utilisé par la mésothérapie comme par la réflexothérapie - le réflexe d axone, antidromique et purement local s observe lors de l emploi des alphabloquants ou du magnésium en intradermique superficiel ciblé - il existe dans le derme des récepteurs opioïdes. Ceci pose la question de l effet morphinique en périphérie (travaux de J.G Bechier) - le tractus de Lissauer est constitué de neurones associatifs dont le câblage est caractéristique d un individu, ce qui encourage à pratiquer la mésothérapie sur la zone!fin de formule inattenduesensitive, métamérique et en tous endroits ressentis douloureux. La peau est donc un organe de relation avec un système de perception (système nerveux nociceptif et système nerveux sensitif) mais aussi un système de réponse (système nerveux autonome) avec ses voies neurovégétatives. Ces dernières constituent une résille accompagnant les paquets vasculo-nerveux, avec des relais ganglionnaires fonctionnant en réseau. Leur intégration médullaire et cérébrale est mal connue. -La disposition en métamères est différente de la somatotopie sensitive : points métamériques de Lesage, dermalgies réflexes de Jarricot, points et zones de Travell. -Tout ceci est précieux en algologie, en réflexologie et donc en mésothérapie. e) Bases psychologiques et comportementales (1) Quel que soit le mécanisme générateur (nococeptif, neurologique, ou psychologique), la douleur constitue une expérience subjective. L International Association for the the Study of Pain; définit la douleur comme une expérience désagréable, sensorielle et émotionnelle qui est associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou simplement décrite en terme d un tel dommage». L avantage de cette définition est de rendre légitime les douleurs sans lésion, et de mettre sur un même plan les dimensions sensorielles et affectives. On décrit 4 composantes qui sont en interaction entre elles et se modulent réciproquement : +La composante sensori-discriminative Elle correspond aux mécanismes neurophysiologiques vus plus haut qui permettent le décodage de la qualité, de la durée, de l intensité et de la localisation des messages nociceptifs. +La composante affective-émotionnelle Elle confère à la douleur sa tonalité désagréable, pénible, parfois insupportable. Elle pousse le patient à éviter la douleur et sa cause. La composante affective peut se prolonger vers des états émotionnels comme l anxiété et la dépression. Le contexte dans lequel le stimulus est appliqué, la signification de la maladie, l incertitude de son évolution sont autant de facteurs qui vont moduler la composante affective de la douleur. 9

11 +La composante cognitive C est un processus d attention et de diversion de l attention, d interprétation et de signification de la douleur, d anticipation, de référence à des expériences douloureuses antérieures. Ainsi, il est toujours nécessaire de chercher à comprendre le sens que le malade donne à sa douleur. +La composante comportementale Elle englobe l ensemble des manifestations observables chez la personne qui souffre. Ces manifestations verbales et non verbales assurent une fonction de communication avec l entourage. Le schéma suivant illustrant le modèle pluridimensionnel de la douleur d après le Dr BOUREAU, résume ce qui vient d être décrit et permet de comprendre la nécessité d une approche multidisciplinaire du patient douloureux chronique : DOULEUR MECANISMES EXPERIENCE COMPORTEMENTS ENVIRONNEMENT GENERATEURS SUBJECTIVE OBSERVABLES EXCES DE sensation moteurs familial STIMULATIONS NOCICEPTIVES DESAFFERENTATION cognition verbaux professionnel NEUROGENE PSYCHOGENE émotion physiologiques social IDIOPATHIQUE FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX PASSES/PRESENTS Familiaux sociaux culturels 10

12 II. Consultations de prise en charge de la douleur chronique : Nous l avons vu, la douleur chronique est complexe et implique l abord coordonné de ses différentes dimensions : somatique, psychologique, socio-familiale, professionnelle, L optique de la prise en charge n est plus seulement celle du symptôme mais l individu dans sa globalité. L interdisciplinarité prend ici tout son sens, que ce soit dans une unité de lieu et parfois, dans une unité de temps. De nombreuses disciplines médicales peuvent intervenir dans les consultations de la douleur : internistes, rhumatologues, anesthésistes, neurologues médicaux ou chirurgicaux, psychiatres, rééducateurs fonctionnels, Les paramédicaux ont aussi une place importante : infirmières, psychologues, kinésithérapeutes, assistantes sociales, Les temps d échange, de coordination sont privilégiés pour aboutir à la formalisation d un projet de prise en charge et à son suivi. Les contacts avec les différents acteurs de soins du domicile sont favorisés. La première consultation est souvent très longue (environ 1 heure) et permet un temps d évaluation globale conditionnant la prise en charge ultérieure. Les réévaluations sont régulières, en équipe et entraînent des remises en question constantes. Selon les recommandations émises par l ANAES, différents outils peuvent être utilisés pour mieux évaluer le patient douloureux chronique : échelles unidimensionnelles (numérique, verbale simple, EVA), pluridimensionnelles ( questionnaire de Saint-Antoine, de Mac GUILL, comportementales, ), psychologiques. Les répercussions sur les investissements personnels et socioprofessionnels sont importantes. Le patient douloureux chronique a besoin d être entendu et que l on prenne en compte sa symptomatologie douloureuse. Un des objectifs de la prise en charge du douloureux chronique va être de l aider à admettre et à reconnaître les différentes dimensions de cette douleur au-delà de la plainte. Le décryptage de sa demande n est parfois réalisé qu après un long suivi. Tout ceci pour permettre de construire avec lui un projet thérapeutique progressif et l amener à devenir acteur de sa prise en charge. Cette symptomatologie complexe appelle à la mise en place de nombreuses techniques, plus ou moins complémentaires, à court et long termes : En périphérie : antalgiques, techniques physiques, topiques, blocs, chirurgie, mésothérapie, acupuncture, En central : antalgiques, antidépresseurs, antiépileptiques, relaxation, neurostimulations, techniques cognitivo comportementales, 11

13 III. Mésothérapie et Consultation de la Douleur Chronique à Saint-Lô : a. Mode de fonctionnement : La consultation antidouleur a été créée à l hôpital de Saint-Lô en février 1993, conjointement avec le Dr Vaubourg médecin anesthésiste algologue, le Dr Rougé et le Dr Poisson, médecins généralistes algologues. Actuellement, le Dr Vaubourg est toujours responsable de cette structure. Il y a 3 vacations hebdomadaires de consultations pour le Dr Vaubourg, et depuis janvier 2003, 3 vacations hebdomadaires pour le Dr Rougé. Le Dr Poisson a quitté l UETDC il y a 2 ans. Ces deux médecins, reçoivent les patients qui dans la majorité des cas sont des douloureux de longue date. Ils confirment ou infirment le diagnostic mais surtout tiennent compte de la dimension psycho affective et émotionnelle de la douleur ainsi que des facteurs environnementaux influençant cette douleur. C est pourquoi ils proposent souvent un bilan psychiatrique ou psychologique si nécessaire. Ils décident du traitement allopathique, d un suivi psychologique, de consultations avec l infirmière psychosomaticienne, de kinésithérapie, de mésothérapie ou d acupuncture. J interviens dans cette consultation comme vacataire à raison d une demi-journée par semaine, depuis 1998 comme mésothérapeute et acupuncteur. La mésothérapie prend la plus grande part de mon activité, et je réserve l acupuncture aux douleurs avec renforcement psychogène, et l éléctrostimulation acupuncturale aux douleurs neurogènes, parfois en association avec la mésothérapie lors de séances différentes. Les patients me sont adressés par les médecins algologues mais aussi par un médecin neurologue qui intervient dans le cadre de l UETDC, pour les céphalées. Je vois environ entre 5 et 8 patients lors d une vacation. Certains viennent régulièrement depuis plusieurs mois. L infirmière psychosomaticienne, Madame Le Jolivet intervient auprès des patients adressés par les médecins algologues de l UETDC de Saint-Lô, mais aussi du Centre antidouleur de Caen. Elle pratique relaxation, techniques comportementales, hypnose et massages thérapeutiques et apporte une relation d aide. Elle assure le suivi des patients hospitalisés pour la mise en route d un traitement antalgique ; enfin, elle gère administrativement l UETDC. La psychologue Mademoiselle Legrain reçoit les patients pour bilan psychologique et éventuellement soutien. Les autres médecins intervenants : deux neurologues, un psychiatre, un rhumatologue, un médecin de réadaptation fonctionnelle. Les dossiers «difficiles» sont revus avec eux. Les deux secrétaires, avant la prise de rendez-vous adressent un questionnaire d orientation au patient, et à la réception de celui-ci expliquent le déroulement de la consultation, demandent d apporter les comptes rendus nécessaires, expliquent les procédures administratives, demandent les rendez-vous spécialisés. La structure antidouleur comporte aussi des lits d hospitalisation qui sont mis à disposition par le service d orthopédie dans le cadre d une convention pour des essais de traitement, surveillance, sevrage, et gestes techniques. La disponibilité de ces lits ainsi que le recours possible à un plateau technique opératoire, plus ou moins radiologique, ont permis à notre consultation d être «identifiée» en 1998 en tant qu Unité d Evaluation et de Traitement de la Douleur Chronique. 12

14 motif d'envoi pathologie mécanisme de la douleur traitements associés lombosciatique N 1 lombosciatique nociceptive+/- Zoloft, Di-antalvic, AINS, relaxation dégénérescence discale psychogène N 2 séquelle de hernie nociceptive, neurogène Laroxyl, Neurontin, TENS, Kiné discale opérée psychogène relaxation N 3 séquelle de cure de nociceptive,neurogène Laroxyl, Neurontin, TENS canal lombaire étroit N 4 lombalgie arthrosique nociceptive Topalgic, Dafalgan, Lexomil cervicalgie N 5 cervicalgie arthrosique nociceptive AINS, Di-antalvic, Kiné N 6 séquelle de hernie nociceptive, neurogène Déroxat, Neurontin, Kiné, Discale opérée psychogène Dafalgan codeine fibromyalgie N 7 fibromyalgie Effexor, Topalgic, kiné suivi psychologique N 8 " " Déroxat, topalgic, Laroxyl, Kiné suivi psychologique N 9 " " Zoloft, topalgic, laroxyl, suivi psy, relaxation arthrose du genou N 10 nociceptive AINS, antalgiques périphériques Kiné céphalée N 11 cervicogénique psychogène Laroxyl, Lexomil, suivi psy. Tableau 1 13

15 b. Patients traités par mésothérapie sur une période de 3 mois, janvier 2003 à mars 2003 : J ai suivi durant cette période, 11 patients qui sont attachés à ma consultation, pour certains, de longue date. Ce nombre peu élevé des patients qui me sont adressés vient d une lenteur du recrutement par les médecins algologues (6 vacations), et parce que la durée d une consultation par malade est en moyenne d une heure. 1- Population concernée + Age, sexe : La moyenne d âge est de 47 ans (25 à 70ans), et nous avons 6 femmes pour 5 hommes. + Pathologies : Les douleurs du rachis, en particulier les lombo-sciatalgies et les cervicalgies, post chirurgicales viennent en tête. Ce petit échantillon est conforme en ce sens à la consultation antidouleur en général, et aussi à la littérature (3), (7). Selon le mécanisme des douleurs, nous constatons que les séquelles opératoires sur le rachis associent souvent une composante nociceptive à une composante neurogène et à des renforcements psychogènes. C est le cas de 3 patients. Les douleurs nociceptives, dont une avec renforcement psychogène, se retrouvent dans des pathologies dégénératives et intéressent 4 patients. La céphalée cervicogénique dont souffre un patient à la suite d un accident de moto est essentiellement psychogénique. Enfin 3 patients présentant une fibromyalgie dont le mécanisme physiopathologique reste encore incompris. + Traitements associés et autres prises en charge (tableau1). Les douleurs nociceptives sont traitées par des antalgiques classiques, allant, selon l intensité des antalgiques de pallier 1 (antalgiques périphériques), aux antalgiques de pallier 3 (antalgiques centraux puissants) en associant des A.I.N.S et autres coanalgésiques. Les douleurs neuropathiques répondent mieux aux antiépileptiques et aux antidépresseurs. Des blocs nerveux périphériques peuvent être réalisés. La neurostimulation transcutanée est d un bon appoint dans ce type de douleur, ainsi que l électrostimulation acupuncturale. Les douleurs psychogènes seront traitées par des anxiolytiques et des antidépresseurs. La réhabilitation fonctionnelle est indissociable du traitement médicamenteux. Le maintien ou le retour à une activité physique est aidée par la prescription de kinésithérapie et de rééducation. Un soutien psychologique ou des techniques de relaxation aident de patient à mieux supporter sa douleur. Ces données sont constatées dans la littérature. 2- Indications de la mésothérapie La mésothérapie a été proposée à des patients qui n avaient jamais bénéficié de cette technique, ou qui avaient déjà été traités avec des résultats satisfaisants. Les médecins algologues adressent plus de douleurs nociceptives pour la mésothérapie, et les douleurs neuropathiques pour l électrostimulation acupuncturale. Or, lorsque cette dernière ne donne aucun résultat, je propose des séances de mésothérapie. 3-Techniques et produits La technique utilisée est une technique manuelle avec une seringue de 5ml et une aiguille 0,3x13. La technique d injection est mixte, mésothérapie ponctuelle systématisée et mésothérapie épidermique. Cette dernière est intéressante chez les personnes pusillanimes ou qui ne supportent plus les injections, et les polyalgiques dont les zones de souffrance sont très étendues. Cette technique est indolore pratiquant des rayures ou un quadrillage non sanglants 14

16 sur la peau. La profondeur d injection est de 1 à 2 mm. En effet «l interface méso» ou surface de gouttelettes en contact avec la peau est importante ainsi que le nombre de récepteurs activés (récepteurs circulatoires et neurologiques) selon J.A KAPLAN (2b). La mésothérapie ponctuelle systématisée (2c), est une technique constituée d injections dermohypodermiques en des points fixes, objectifs et reproductibles, nécessaires et suffisants propres à certaines indications privilégiées. Chaque point est repéré de façon palpatoire. La profondeur d injection varie de 2 à 13 mm selon les régions. L association de ces 2 techniques est intéressante du point de vue de la cinétique d action : La MPS agit rapidement et la mésothérapie épidermique de façon différée. Les produits utilisés : (2), (3), (5),(7) - anesthésiques locaux : lidocaine 1% (mésocaine) ou procaine 2% Cette dernière est un vasodilatateur rhéologique puissant et un stimulant psychique. - AINS : piroxicam (feldène, zofora), kétoprofène (profénid) -antalgique et trophique osseux et cartilagineux, activité antiinflammatoire et antiarthrosique : calcitonine de saumon (miacalcic,cadens) - vasodilatateurs, rôle microcirculatoire, intéressants dans les maladies dégénératives : buflomédil (fonzylane), pentoxifilline(torental) - décontracturant non sédatif, action nutritionnelle du fait de son dérivé soufré: thiocolchicoside (coltramyl) - antidépresseur et décontracturant sédatif, indiqué dans les douleurs neuropathiques et les conséquenses psychiques des douleurs chroniques: amitriptiline (laroxyl) - sédatif, prescrit dans les douleurs neuropathiques : gamapentine (rivotril) - Antimigraineux : propanolol (avlocardyl) - action trophique et nutritionnelle, antiradicalaire: complexe polyvitaminique (hydrosol polyvitaminé) - Douleurs neuropathiques : complexe vitaminique B (bécozyme) - Antispasmodique, terrain neurodystonique, nutrition cellulaire en neurologie, interéssant dans les douleurs neurogènes et psychogènes : piridolate de magnésium (mag 2) Les mélanges ont été réalisés en tenant compte de la pathologie et du mécanisme de la douleur (2), ils sont détaillés dans le tableau 2. On remarque que la composition des mélanges varie selon les auteurs (3),(5), (7). Le rythme des séances (2),(5): Les 3 premières séances sont espacées de 8 jours. Puis on continue tout les 15 jours si une amélioration est obtenue. On essaie de passer ensuite à 1 séance par mois. Si au bout des trois premières séances il n y a aucun résultat, nous revoyons notre approche clinique et thérapeutique, et nous tentons encore 2 séances au terme desquelles nous arrêtons en cas d échec. Cependant, un certain nombre de patients obtiennent une amélioration de quelques jours et sont demandeurs de séances plus rapprochées. 15

17 Tableau 2 Pathologies Mélanges et techniques(2) Pathologies dégénératives Si poussée aigue : Rachidiennes 1 ère seringue en MPS : mésocaine1%+feldène ou N 1, N 4, N 5 profénid+mialcalcic80 2ème seringue en ME: mésocaine1%+coltramyl sur les cellulalgies et zones contracturées Autres séances : 1- mésocaine+coltramyl+mialcalcic 2- mésocaine+torental+hpv Genou arthrosique N mésocaine1%+coltramyl+miacalcic en MPS 2- mésocaine+torental+hpv en alternance 1mois sur 2 avec fonzylane+dicynone Séquelles douloureuses Post-opératoires du rachis N 2, N 3,N 6 1- procaine2%+torental+miacalcic80 en MPS 2- procaine2%+rivotril ou laroxyl enme sur les cellulalgies.(ou mag 2+laroxyl+bécozyme) Fibromyalgie N 7, N 8, N 9 1- mésocaine1%+feldène en MPS sur les insertions tendineuses 2- magnésium+laroxyl en épidermique au niveau des zones musculaires sensibles Céphalée cervicogénique Traitement de la céphalée : mag2+avlocardyl N 11 Traitement de la cervicalgie et région du ganglion cervical supérieur : mésocaine1%+ Laroxyl En ME car le patient ne supporte pas la méso 16

18 4-Résultats et suivi (tableau 3) Nous avons utilisé l échelle visuelle analogique (EVA) afin d apprécier le résultat des séances de mésothérapie. Un premier chiffre a été obtenu avant la première séance. Nous remarquons des chiffres élevés alors que le patient est sous traitement antidouleur depuis plusieurs mois. Cela ne signifie pas que le traitement allopathique soit inefficace, mais que la composante psychogène de la douleur est sans doute importante. Le deuxième chiffre EVA a été relevé lors de la dernière consultation du mois de mars. Dans la mesure ou nous suivons des douloureux chroniques, nous ne nous attendons pas à une sédation complète de la douleur. La possibilité de pouvoir retrouver un minimum d activité, même pendant quelques jours, avec des douleurs supportables est notre objectif. Nous considérons que des chiffres de & à 3 témoignent d une douleur faible, de 4 à 7 d une douleur moyenne et plus de 7 d une douleur forte. 10 patients avaient une douleur importante au départ, 6 patients vont être soulagés modérément, 4 de façon satisfaisante et un patient non soulagé. La réussite du traitement peut aussi se juger sur l arrêt des consultations lorsque la douleur est supportable, et la durée de l amélioration qui permet l espacement des séances. 2 patients ne consultent plus, 2 autres viennent tous les mois ou tous les 2 mois, en «entretien». Pour les 6 autres, l amélioration ne dure que 4 à 6 jours et leur qualité de vie est meilleure. Mais ce répit induit une demande de séances hebdomadaires, et le risque est de chroniciser davantage ces patients. Dans mon activité libérale, les douleurs nociceptives répondent mieux à la mésothérapie que les douleurs neurogènes, et ceci en accord avec certains auteurs (6), (7). En consultation antidouleur, je ne trouve pas cette différence sans doute parce que les douleurs nociceptives de longue date s accompagnent d un renforcement psychogène, et deviennent aussi difficiles à traiter que les douleurs neurogènes. En conclusion de cette étude de trois mois à l UETDC de l hôpital de Saint-Lô, nous remarquons que la mésothérapie est justifiée dans le cadre de la prise en charge du patient douloureux chronique comme il est souligné dans la littérature (3),(5),(6),(7). Elle est intéressante dans le cadre de douleurs séquellaires de chirurgie rachidienne et dans le cadre de la fibromyalgie, et quelque soit le mécanisme de la douleur. Cependant, une étude sur une durée plus importante avec un plus grand nombre de patients aurait probablement montré des résultats différents. 17

19 Tableau 3 Pathologie EVA avant EVA après Durée de l amélioration les séances les séances et devenir N 1 lombosciatique jours dégénérescence discale N 2 séquelle de hernie mois discale opérée N 3 séquelle de cure de arrêt des séances canal lombaire étroit douleur supportable N 4 lombalgie arthrosique 7 3 arrêt des séances douleur supportable N 5 cervicalgie arthrosique jours N 6 séquelle de hernie jours discale opérée N 7 fibromyalgie jours N 8 fibromyalgie jours N 9 fibromyalgie jours N 10 arthrose du genou mois N 11 céphalée 8 8 échec après 3 séances Cervicogénique 18

20 IV. Mésothérapie et consultation de la douleur chronique à Evreux : 1) Mode de fonctionnement : Notre service «Douleur/Soins Palliatifs» a la particularité de proposer des Consultations de prise en charge de la douleur rebelle et d être une Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP). Les premières consultations ont débuté en 1995, le service s est ensuite progressivement développé. L un de ses principes essentiel est de fonctionner en pluridisciplinaire dans une unité de temps et de lieu, tant en consultation qu en équipe mobile. A chaque consultation, un médecin, une infirmière et une psychologue interviennent en concertation. Les échanges peuvent être immédiats mais aussi a posteriori lors des réunions mensuelles du service. Nous recevons les patients souffrant de douleurs chroniques rebelles adressés par leur médecin ou venant de leur propre initiative. Les principales demandes sont l évaluation globale ou un avis thérapeutique. L EMSP peut être amenée à intervenir dans les différents services du Centre Hospitalier pour la prise en charge de patients douloureux hospitalisés. De même, nous avons la possibilité d hospitaliser des douloureux chroniques après accord du service d accueil. Notre service compte 2 médecins praticiens hospitaliers temps pleins (dont 1 formé à la mésothérapie), 1 infirmière coordinatrice, 1 cadre infirmier, 1 aide-soignante, 1 secrétaire, 1,5 temps de psychologue. 2 autres médecins interviennent en EMSP : 1 médecin compétent en oncologie (1 vacation/semaine) et 1 médecin gériatre (1/2 j de présence par mois). L activité de relaxation est actuellement interrompue mais devrait reprendre prochainement ; un des membres de l équipe va se former à l hypnose. Les psychologues peuvent prendre en entretiens individuels des patients de la consultation de la douleur. Les infirmières posent les appareils de NeuroStimulation Transcutanée lors de consultations infirmières. Nous assurons des consultations de la douleur sur d autres sites : Vernon, Verneuil-Sur- Avre, Bourg-Achard (2 fois par mois) et Bernay (1 fois par mois). Des interventions en EMSP sont possibles sur ces différents établissements. Nous pouvons aussi être appelés à intervenir dans d autres structures de la région ayant passé convention avec notre établissement. Tous les membres de notre équipe assurent une formation continue en Douleur et Soins Palliatifs au sein d un groupe de 20 formateurs, en multidisciplinaire et dans une dynamique de réseau de soins. Ils participent aussi à la formation initiale des soignants de différents instituts de la région. Nous participons aussi activement au fonctionnement du CLUD du SIH Eure-Seine. Par ailleurs, le service est engagé dans le développement d un projet de Réseau Ville/Hôpital en Douleur et Soins Palliatifs. Nous sommes aussi inscrits dans un programme d échange européen pour la prise en charge de la douleur. 19

21 2) Patients traités par mésothérapie sur une période de 3 mois : Du 1 er janvier 2003 au 31 mars 2003, j ai reçu en consultation de la douleur : 73 personnes ( soit 93 consultations ). Dont 16 personnes avec mésothérapie ( 10 femmes et 6 hommes ) (soit 31 consultations ). Cette activité ne tient pas compte des consultations dites «avancées» effectuées à VERNON et VERNEUIL-SUR-AVRE où la mésothérapie est aussi réalisée, ni de la mésothérapie effectuée chez des personnes hospitalisées et vues dans le cadre de l équipe mobile. La mésothérapie est effectuée en cours de consultation multidisciplinaire de prise en charge de la douleur rebelle : elle ne fait pas l objet de consultations individualisées. Je n effectue de mésothérapie que chez les patients suivis en consultation de la douleur. Certains patients ( 7 personnes ) peuvent être adressés pour mésothérapie par le 2 ème médecin du service (rhumatologue) ; j en assure ensuite le suivi. La plupart des patients vus durant cette période ( 14 personnes ) sont déjà suivis depuis plusieurs mois à la consultation de la douleur avec prise en charge par mésothérapie (37 mois pour le plus long suivi). Je propose aux patients 3 séances de mésothérapie à 1 mois d intervalle avec un bilan lors de la 4 ème consultation. Certains ont bénéficié de mésothérapie dès la 1 ère consultation, d autres après un certain délai. Le suivi ultérieur est adapté à la personne, mais il est généralement mensuel. 1. Ages des patients : Les tranches d âge s échelonnent de 23 ans à 85 ans La moyenne d âge est de : 65 ans ( 64 ans pour les femmes) ( 67 ans pour les hommes) 2. Nombre de consultations avec mésothérapie par patients durant ces 3 mois : consultations avec mésothérapie patients L intervalle entre chaque consultation est de 1 mois environ. Ceci est souvent difficile à maintenir en raison des délais de RV et du nombre restreint de plages de consultation. 3. Contextes pathologiques : Les contextes médicaux sont très variés. La plainte douloureuse est essentiellement d origine rhumatologique et très souvent mixte. Indications de la mésothérapie : Rhumatologie : *rhumatisme inflammatoire : 1 cas (rhumatisme psoriasique) *périarthrites d épaules : 2 cas (dont 1 personne paraplégique) 20

22 *douleurs rachidiennes : -lombaires : 2 cas d arthrose apophysaire postérieure 2 cas post-intervention sur hernies discales 1 cas dans un contexte de laminectomie pour malformation congénitale avec paraparésie. -dorsal : 1 cas de souffrance de la charnière dorso-lombaire -cervical : 1 cas psychogène 1 cas dans un contexte de tige de Harrington en dorsal 1 cas d arthrose diffuse mais avec un contexte d Immunoglobuline monoclonale bénigne *SPID Orthopédie : *prothèses : 2 cas de prothèses de genou *fractures : 1 cas de fracture-arrachement de la rotule Céphalées : *céphalées psychogènes : 1 cas Traitements antalgiques associés et autres prises en charge : Médicaments antalgiques associés : Paliers 1 : 2 cas avec AINS (anticox2) 3 cas avec paracétamol 1 cas avec autre Paliers 2 : 13 cas (9 personnes prenant du Tramadol) Paliers 3 : 2 cas Co-antalgiques : antidépresseurs : 7 cas anti-épileptiques : 2 cas anxiolytiques : 8 cas autres : 8 cas (antimigraineux, antiarthrosiques,homéopathie, ) Autres prises en charge : Kinésithérapie : 5 cas TENS :1 cas Acupuncture : 0 cas Psychologue : 1 cas Psychiatre : 1 cas Techniques cognitivo-comportementales : 0 cas Dans tous les cas, la mésothérapie est associée à un traitement médicamenteux. 4. Techniques utilisées : La mésothérapie est effectuée manuellement. La technique est mixte dans tous les cas, associant de façon variable : IED, nappage, point par point et MPS. Cette dernière n est pratiquée qu au niveau lombaire. Je pratique plus fréquemment l association nappage et point par point. 21

23 Tout le matériel est à usage unique et fourni par la pharmacie de l hôpital. Les aiguilles de mésothérapie sont de 4 mm de longueur et les seringues Luer 3 pièces à vis sont de 5cc. Les mélanges sont réalisés en extemporané. La procédure de désinfection est celle recommandée par la SFM : désinfection à la Biseptine une 1 ère fois puis une 2 ème fois après l acte. 5. Produits utilisés et mélanges: Produits : Xylocaïne 1 et 2 % (X) Profénid injectable pour voie IV (P) Coltramyl (C) Fonzylane (F) Calsyn 50 unités (Cals) Mélanges utilisés dans les cas présentés : X 1% + P + C : 14 fois X 2% + P + C : 3 fois X 1% + C : 2 fois X 1% + F + Cals : 3 fois X 2% + Cals : 3 fois X 2% + F + C : 1 fois X 1% + F : 1 fois X 2% + C : 1 fois X 2% + F : 1 fois Les mélanges peuvent être différents d une séance à l autre soit en raison d une réponse peu satisfaisante précédemment, soit parce que l effet positif s amenuise, soit en raison d une intolérance ( douleur ). Aucun effet indésirable n a été constaté durant cette période. Aucun patient ne présentait d antécédents allergiques aux produits habituellement utilisés en mésothérapie. 6. Localisations de la mésothérapie : Il peut y avoir plusieurs régions traitées chez un même patient. Elles peuvent être différentes d une séance à une autre avec des fréquences variables. Les régions les plus fréquemment traitées sont le rachis lombaire et le rachis cervical. Région céphalique : Points occipitaux : 3 fois Temporal : 2 fois Queue du sourcil : 1 fois Rachis cervical : Rachis : 8 fois Trapèzes : 8 fois 22

24 Rachis dorsal : Rachis lombaire : Membre supérieur : Membre inférieur : Rachis : 2 fois Omoplate : 3 fois 10 fois Epaule : 2 fois et 1 fois bilatérale Coude : 2 fois Canal carpien : 1 fois Hanche : 1 fois Genou : 4 fois Ces chiffres ne tiennent pas compte de la fréquence des consultations, ni du nombre de patients traités. 7. Synthèse : La pratique de la mésothérapie s inscrit dans différentes démarches : intolérance ou nécessité de restreindre les antalgiques, réponse incomplète à ceux-ci, souffrance localisée. L indication principale est rhumatologique avec une localisation préférentielle en lombaire. Cependant, elle s inscrit dans une prise en charge complexe, faisant intervenir de nombreux facteurs. La plupart des patients sont globalement satisfaits de la mésothérapie. L amélioration de la symptomatologie douloureuse est parfois rapide et flagrante, parfois plus ténue et appréciée à plus long terme. Tous ces patients poursuivent cette prise en charge en complément du traitement médicamenteux antalgique. Les évaluations sont assez imprécises. Plusieurs explications peuvent être avancées : L acte de mésothérapie est englobé dans la consultation douleur et la complexité de celle-ci oblige à tenir compte des nombreuses composantes de la douleur. Les échelles unidimensionnelles ne sont pas utilisées régulièrement. Plusieurs traitements peuvent avoir été introduits en même temps que la mésothérapie. Les délais entre chaque séance induisent des difficultés de mémorisation, en particulier chez les sujets âgés. 23