DECLARATION D UN ETABLISSEMENT D ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES

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1 PREFET DU NORD Direction Départementale de la Cohésion Sociale du Nord Mission Accompagnement des A.P.S - Cité administrative 4 ème étage 175, rue Gustave Delory CS LILLE CEDEX DECLARATION D UN ETABLISSEMENT D ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (à déposer en 1 exemplaire deux mois au moins avant l'ouverture de l'établissement et en autant d'exemplaires qu'il y a d'établissements exploités par le déclarant). En application du Code du Sport : Articles L ; R ; A à 3 DENOMINATION DE L ETABLISSEMENT (ou Nom et Prénom pour les exploitants individuels) : FORME JURIDIQUE Cochez FAMILLE SPORTIVE (exemple : Sports de Combat, Sport de Raquette, etc ) Association (Loi 1901, Comité d Entreprise, etc..) Entreprise Commerciale (SARL, SA, etc ) Entreprise Individuelle (EURL, Nom Propre, etc ) Collectivité Territoriale (Commune, Syndicat Intercommunal, etc ) Société d Economie Mixte N SIRET (14 chiffres).. ADRESSE DU SIEGE SOCIAL.. Code Postal :... VILLE : N Tél. :. Personne à contacter :. Adresse mail : ADRESSE COURRIER ( à remplir, si cette adresse est différente du siège social) Code Postal :. VILLE :. ADRESSE DES LIEUX DE PRATIQUE (à remplir obligatoirement) LIEU ADRESSE DISCIPLINE PRATIQUEE Lieu 1 Lieu 2 Existence dans l établissement de locaux à sommeil? OUI NON Date de visite de la dernière commission de sécurité?...

2 POUR LES ASSOCIATIONS JOINDRE COPIE DES DERNIERS STATUTS ET DE LA CARTE D IDENTITE RECTO VERSO DES 3 MEMBRES DU BUREAU CITES CI DESSOUS Nom et Prénoms du (de la) Président (e) :.. Nom de famillle :... Adresse du domicile : Nom et Prénoms du (de la) Trésorier (ère) :. Nom de famille :.. Nom et Prénoms du (de la) Secrétaire :. Nom de famille :.. POUR LES ENTREPRISES COMMERCIALES OU INDIVIDUELLES Nom et Prénoms du (de la) représentant (e) légal (e) :. Nom de famille :... Fonction dans l entreprise : Code postal : Ville :. Documents à joindre au dossier : - Photocopie d une pièce d identité - Une photographie d identité récente Nota Bene : les personnes dont les noms figurent ci-dessus feront l objet d une demande d extrait de casier judiciaire (bulletin n 2) auprès du service du Cas ier Judiciaire National, comme prévu à l article A et conformément à l article 203 de la loi n du 9 mars (Cette demande sera effectuée par nos soins). 2

3 RENSEIGNER LE TABLEAU CI-DESSOUS, POUR CHAQUE PERSONNE DEVANT, DANS l ETABLISSEMENT, ENSEIGNER, ENCADRER, ENTRAINER OU ANIMER CONTRE REMUNERATION LES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES NOM DE FAMILLE PRENOM ADRESSE COMPLETE TITRES ET DIPLÔMES FONCTIONS EXACTES VOLUME HORAIRE

4 DECLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e).. Fonction dans l établissement.. Déclare : que l'établissement se conforme aux règlements d'hygiène et de sécurité qu en un lieu visible et accessible à tous, il existe : - un affichage du récépissé de déclaration de l établissement ; - un affichage des cartes professionnelles mentionnées à l'article R du code du sport modifié attestant de la qualification et de l'aptitude des personnes employées à l'enseignement, l'animation, l'encadrement, ou l'entraînement, contre rémunération, conformément aux dispositions de l'article L du code du sport ; - un affichage des diplômes, titres, certificats de qualification professionnelle, autorisation ou, pour les personnes en formation, de l'attestation de stagiaire justifiant des exigences minimales préalables à la mise en situation pédagogique et de toute pièce justifiant du tutorat. Tout affichage de diplômes fédéraux non homologués ou de titres de championnat doit faire l'objet d'un affichage bien distinct des diplômes et titres mentionnés à l'article L du code du sport ; - un affichage des garanties d'hygiène et de sécurité et des normes techniques particulières applicables à l'encadrement des activités physiques et sportives enseignées ; - un affichage du contrat d'assurance couvrant la responsabilité civile de l'exploitant, de ses préposés et des pratiquants ; - un tableau d'organisation des secours avec les adresses et numéros de téléphone des personnes et organismes susceptibles d'intervenir en cas d'urgence ; que l établissement possède une trousse de secours pour les premiers soins en cas d'accident ainsi qu'un moyen de communication permettant l'intervention rapide des secours. En outre, je m'engage à informer de tout accident grave survenu dans l établissement. Je m'engage à déclarer dans les mêmes formes avant qu elle ne soit effectuée toute modification d'un des éléments mentionnés dans la présente déclaration. J atteste l exactitude des informations portées dans la présente déclaration. A, le 201 Signature de l'exploitant

5 POUR CHAQUE PERSONNE DEVANT, DANS L'ETABLISSEMENT, ENSEIGNER, ENCADRER, ENTRAINER OU ANIMER BENEVOLEMENT LES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES A QUELQUE TITRE QUE CE SOIT : NOM DE FAMILLE PRENOM DOMICILE TITRES ET DIPLÔMES FONCTIONS EXACTES VOLUME HORAIRE SIGNATURE