La gestion des déchets médicamenteux à l hôpital

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1 La gestion des déchets médicamenteux à l hôpital Edition 2008

2 Préface Ouvrage réalisé par : Marc Tararine, Pharmacien sous la coordination scientifique de : Pr Philippe Arnaud, Praticien hospitalier, Pharmacien des hôpitaux - CHU Xavier Bichat-Claude Bernard (AP-HP) Pascal Di Majo, Ingénieur en chef département vigilance-santé-environnement (CHU Nancy) D r Renaud Persoons, Pharmacien, Ingénieur hygiène-sécurité-environnement (CHU Grenoble) D r Marc Simard, Pharmacien adjoint (Centre Médical de Forcilles) D r Loïc Simon, Praticien hospitalier, Biologiste des hôpitaux. (Hygiène hospitalière - CHU Nancy) Réalisé avec le soutien institutionnel de Bristol-Myers Squibb ISBN n Primum, non nocere Claude Galien ( ), Hypocrate et Aristote seraient-ils toujours d actualité? D une certaine façon, le développement durable est en prolongement direct de leur credo : d abord, ne pas nuire, mais ne pas nuire à quoi? Certes l évolution des connaissances permet chaque jour des avancées considérables : une meilleure compréhension des nouvelles maladies conduisant à la mise au point de traitements mieux adaptés ; l approche symptomatologique cédant de plus en plus la place à une approche ciblée qui requiert plus que jamais de la rigueur à tous les niveaux. C est pourquoi le Pharmacien, ce Polytechnicien de la santé, comme aimait le rappeler Monsieur le Professeur Le Hir, est tant sollicité notamment comme garant de la sécurité sanitaire des patients, comme gardien des consensus et comme contribuant par ses compétences aussi en hygiène, au respect de l environnement et à la protection de la planète. Responsable de la qualité du circuit des produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux stériles), pour une action thérapeutique ciblée sur le patient, il assure notamment les activités d achat, de stockage, de pharmacie clinique, de dispensation et de bon usage au vu des prescriptions médicales, d éducation thérapeutique, de vigilance, de maîtrise médicalisée des dépenses de santé, d hygiène et bien sûr de préparations des produits de santé (en conformité avec les Bonnes Pratiques de Préparations) et doit intégrer l élimination des déchets. Il faut sensibiliser tous les acteurs de santé à leur propre responsabilité dans le circuit d élimination par des réunions de formation et d information et l édition de documents clairs et compréhensibles par tous. Tous les acteurs sont concernés et doivent assumer individuellement une responsabilité collective au sein des établissements de santé. Tout ceci contribue à la certification et donc à la qualité des établissements de santé pour un soin approprié sans pertes de chances pour les patients. De même, le développement harmonisé des services d Hôpital de Jour et d Hospitalisation à Domicile, contribue à leur crédibilité. Le pharmacien doit s intégrer dans l ensemble du parcours de soins des patients (de la ville vers l hôpital en intégrant aussi toutes les autres structures : HAD, réseau de santé et de soins, MAD, EPAHD, ). Chaque produit de santé a ses contraintes au niveau de son élimination : médicaments tels que les anticancéreux, dispositifs médicaux, dispositifs médicaux implantables, pace maker, qui doit faire l objet de procédures spécifiques. L une des missions pharmaceutiques est également de mettre en place, de valider au sein des souscommissions de l établissement (CLIN, CHSCT, en charge des produits de santé ) et de la direction de l établissement, les procédures d élimination des produits de santé dans le respect de la réglementation en vigueur tout en intégrant la sécurité sanitaire de tous les acteurs, en préservant l environnement et à un coût juste et optimisé. Voici donc les enjeux pour une sécurité des acteurs et une qualité de l environnement d aujourd hui et de demain. Je tiens à remercier les laboratoires Bristol-Myers Squibb et la société Nuages Blancs qui ont eu la volonté de rééditer ce document, Marc Tararine et l ensemble des auteurs qui ont mis toutes leurs compétences au service de cet ouvrage. Que cette deuxième édition puisse avoir le succès de la première et être l outil de base de chacun pour le bien de tous. Professeur Philippe Arnaud 2 3

3 Préambule Sommaire Plus qu une réactualisation du guide de la gestion des déchets d activité en établissement de soins, avec de nouveaux textes et de nouvelles contraintes, il est sympathique de se faire l écho d évolutions positives significatives. La première de ces satisfactions, est qu enfin l ensemble du parc des incinérateurs en activité sur le territoire est, depuis le début de l année 2006, conforme à l arrêté du 20 septembre 2002 : les émissions totales de dioxines ont été ramenées de 210 g en 2002 à 8,5 g en Ceci n a été possible qu au prix d une énergique reprise en main politique du respect des législations existantes, et entre autre par l Agence de l Environnement et de la Maîtrise de l Énergie (ADEME) dont la mission a été redéfinie. La deuxième satisfaction vient des travaux effectués par l ADEME et présentés dans leur rapport de 2004 qui a servi de base à la circulaire du 13 février 2006 relative à l élimination des déchets générés par les traitements anti-cancéreux : hors produits concentrés, les déchets de chimiothérapie sont des Déchets d Activité de Soins à Risques Infectieux (DASRI). Troisième satisfaction, dans son même rapport 2004, l ADEME parle d une élimination satisfaisante des DASRI par incinération à 850 C. Cela devrait permettre prochainement, avec accord préfectoral, leur incinération dans toutes les Unités d Incinération d Ordures Ménagères (UIOM), et non plus les seules unités conformes à l arrêté du 20 septembre 2002 qui imposait 1100 c.. Certes cela prend le temps nécessaire de faire coïncider l intérêt collectif avec les intérêts particuliers et donc de redistribuer le rôle des différents acteurs ; le seul objectif doit être l héritage collectif que nous laisserons sous la forme de développement durable, en faisant adhérer le plus de monde à cette gestion et en dénonçant les déviances particulières. C est le cas pour la gestion des déchets en établissements de soins, où le tri sélectif à la source reste fondamental et engage la responsabilité de chaque acteur. La bonne fluidité des circuits d élimination conduisant à l incinération, est le meilleur garant contre une pollution secondaire accidentelle. Quant à celle des gisements diffus, soyons réalistes : tout ou presque reste à faire avant qu il ne soit trop tard. 1 - Devenir des déchets Point sur la réglementation générale L incinération : les incinérateurs conformes Recyclage et valorisation : bon sens et mauvaise foi 2 - Les déchets des établissements de santé Les déchets industriels Les déchets à risques chimiques ou toxiques Les déchets hôteliers Les déchets d activité de soins 3 - Déchets d activité de soins Déchets d Activité de Soins à Risques Infectieux et assimilés (DASRI) Conditionnement, stockage et élimination des DASRI Déchets d activité de soins non à risques Responsabilité, traçabilité 4 - L enjeu économique Une finalité prépondérante : l incinération La masse ou le volume 5 - Choix des circuits d élimination en fonction des déchets Application aux médicaments Emballages secondaires et de transport Conditionnements primaires vides après utilisation Médicaments incomplétement utilisés et médicaments périmés 7 - Quelques exemples Les déchets de chimiothérapie Les médicaments Les dispositifs médicaux 4 Conclusion : bon sens et responsabilité Annexes Textes réglementaires Glossaire Adresses utiles Usines d incinération d ordures ménagères Bibliographie 5

4 1Devenir des déchets 7

5 1) Point sur la réglementation générale Il est important pour bien comprendre les objectifs réels de l encadrement législatif du traitement des déchets, de reprendre les étapes clés qui ont conduit à la situation actuelle, certes avec ses contraintes, mais surtout avec une vision d avenir dont le développement durable est l un des objectifs. Tout a commencé avec la société de consommation et la place grandissante des préoccupations écologiques avec : La Loi n du 15 juillet 1975 relative à l élimination des déchets et à la récupération des matériaux Cette loi définit la notion de déchets, applique le principe pollueur payeur, confie la responsabilité de l élimination des déchets des ménages aux communes et prévoit la réglementation des métiers de la filière. Traditionnellement jusqu en 1976, les déchets d activité des établissements de santé ne posaient globalement pas de problèmes majeurs dans la mesure où la plupart des établissements étaient équipés d incinérateurs plus ou moins performants, mais qui assuraient l élimination de la majorité des déchets à un coût marginal, par rapport au service rendu. Mais la situation était plus préoccupante pour la gestion des déchets ménagers issus de la collectivité, dont les filières d élimination devaient faire face à une sursaturation liée à l évolution de la consommation et à l utilisation exponentielle de nouveaux matériaux issus tant de nouvelles technologies que de la pétrochimie. D une période faste où tout semblait possible, on est passé à une réflexion progressive sur l incidence à long terme, puis à plus court terme, du débordement des systèmes d élimination utilisés. Il a fallu attendre des accidents pour voir se développer une politique de prévention. Ce sont tant les évènements de Seveso que l incidence croissante des pluies acides en Allemagne, qui ont joué le rôle de facteur déclenchant et ont contribué à une prise de conscience collective. La chasse à la dioxine est devenue rapidement une priorité, et les incinérateurs ont été identifiés comme source importante de pollution, notamment à la dioxine et secondairement aux métaux lourds, ce qui a conduit à : La Loi n du 19 juillet 1976 Incinérateurs soumis à déclaration ou à autorisation. Cette Loi signifiait que les établissements de soins étaient obligés de déclarer leur incinérateur, devenu installation classée. L Arrêté du 23 août 1989 précisait les conditions d incinération des déchets contaminés hospitaliers dans les UIOM*, en termes de conditionnement, stockage, quota maximum (10%) de paramètres de combustion et surtout, disqualifiait, pour la co-incinération des déchets contaminés, tous les incinérateurs d une capacité inférieure à 3 tonnes par heure. Certaines catégories de déchets ne pouvaient pas être incinérées : les sels d argent (clichés radiographiques et produits de développement), les produits chimiques explosifs à haut pouvoir oxydant, les déchets mercuriels, les déchets radioactifs, les pièces anatomiques et cadavres d animaux destinés à la crémation ou à l inhumation. C est avec l Arrêté du 25 janvier 1991 que les premières normes pour les incinérateurs apparaissent, avec des valeurs limites. Les niveaux d investissement requis pour les établissements de santé étant trop conséquents face au coût des solutions collectives, tous les établissements de santé de France ont procédé à la fermeture de leur incinérateurs, trouvant même avantage à une sous-traitance collective. Si la décision des établissements de santé était économiquement simple, celle des collectivités se trouvait réduite à un choix de financement : prendre en charge directement l investissement de la collectivité avec son éventuelle impopularité, ou valoriser une sous-traitance capitalistique sur le long terme. Le plus souvent, le choix était d autant plus simple que les offres globales de mise en conformité des équipements existant et celle de sous-traitance globale émanaient d un même univers. * Voir glossaire 8 9

6 Une partie des déchets ménagers les plus divers et les plus encombrants, ayant trouvé le chemin de décharges pas toujours officielles, pour couper court à tous dérapages, une nouvelle loi fut adoptée : La Loi n du 13 juillet 1992 Suppression des décharges pour 2002 Le législateur avait prévu une période de 10 ans pour permettre aux collectivités locales de mieux s organiser dans l élaboration de leurs circuits alternatifs, avec pertinence et discernement. Si l objectif, clairement défini, était de limiter la mise en décharge contrôlée aux déchets ultimes ne pouvant être valorisés d aucune façon, libre réflexion était laissée pour valoriser aux mieux les alternatives environnementalement propres ce qui permettait d éviter le coût économique de l incinération. Les volumes à incinérer devenant significatifs, c est tout naturellement que deux grands groupes habitués à la gestion collective de l eau, se sont impliqués dans ce nouveau marché : la collecte et l élimination des déchets. OMS, février 1997 La dioxine est cancérigène pour l Homme. Les attaques contre la dioxine ne sont plus le fait d écologistes : l OMS classe la dioxine (2,3,7,8-tetra-chloro-dibenzo-dioxine) comme cancérigène pour l Homme. Deux des principales sources d émission de dioxine sont identifiées : les incinérateurs de déchets ménagers pour 40%, les usines de sidérurgie et de métallurgie. Les molécules de dioxine n ayant pas toutes la même toxicité, on a choisi comme unité de mesure le TEQ (Toxic EQuivalent) calculé par rapport à la 2,3,7,8-tetrachloro-dibenzo-dioxine qui sert de référence avec un coefficient de 1. Dans ses recommandations, l OMS estime le seuil de précaution pour une exposition quotidienne pendant toute la vie à 10 pg TEQ/kg/j. 16 février 2005 : entrée en vigueur du protocole de Kyoto Lutter contre le réchauffement de la planète Depuis le sommet de la terre à Rio De Janeiro en juin 1992, en passant par la convention de Kyoto en décembre 1997, on peut mesurer le temps nécessaire à l évolution des mentalités quant à la prise de conscience de la nécessité de réduire l émission des gaz à effet de serre. En effet ce protocole, pour rentrer en vigueur, devait être ratifié par au moins 55 pays représentant 55% des émissions mondiales de CO2. Formalisé à Bonn, c est à Marrakech en Novembre 2001 que le protocole de Kyoto devait être finalisé. Il est ratifié notamment par l union Européenne en mai 2002, le Japon en juin 2002 et enfin la Russie en octobre 2004, ce qui permet son entrée en vigueur. Grands absents du protocole de Kyoto, les USA, l Australie, la Chine, l Inde, la Corée du Sud, rejoints par le Japon devaient démarrer en janvier 2006 un nouveau cycle de partenariat Asie-Pacifique. Ces difficultés à fédérer les politiques sur des objectifs à long terme profitables à tous, sont le juste reflet des conflits politico-économiques que se livrent les puissances industrielles. Les émissions de CO2 deviennent l indicateur majeur de l activité polluante d un pays, mais déjà des mécanismes de compensation sont imaginés et peu vérifiables. 22 septembre 2007 : nouvel accord de Montréal Préserver la couche d ozone C est 20 ans après le premier accord de Montréal qui a pratiquement fait disparaître l utilisation industrielle des CFC (ChloroFluoroCarbones ) et avait préparé l arrêt des HCFC (HydroChloroFluoroCarbones) ou HFA (HydroFluoroAlcanes) en 2030 pour les pays industrialisés et 2040 pour les pays en voie de développement, que 190 pays ont décidé d accélérer le calendrier. Ce nouvel accord prévoit le gel de la production en 2013 à son niveau de et leur élimination totale avancée pour 2020 et 2030 respectivement. Le premier accord de Montréal a été certainement le premier accord environnemental mondial industriellement contraignant et il a été couronné de succès

7 2) L incinération : les incinérateurs conformes 3) Recyclage et valorisation : bon sens et mauvaise foi Il aura fallu attendre près de 10 ans depuis l arrêté du 10 octobre 1996 pour que le parc des incinérateurs d ordures ménagères en fonctionnement, soit enfin conforme au niveau des émissions en dioxines. Tableau 1 : Flux totaux calculés de dioxines ,5g g g g g Mais au delà de la seule mesure des émissions de dioxines, c est la totalité de l Arrêté du 20 septembre 2002 qui est pris en compte et quasiment respecté : suivi des émissions de dioxines/furannes, de poussières, de métaux, de NOx, de CO et d acides, mais aussi la pollution des eaux par les effluents. Cela s est traduit par la fermeture de 170 incinérateurs en 10 ans, programmés et non plus subits et des investissements pour obtenir ces résultats qui étaient encore chiffrés à 750 millions d euros en 2003, soit un surcoût moyen de 20 euros la tonne de déchet incinéré et un coût estimé à 170 euros la tonne traitée en UIOM* en métropole sont conformes depuis 2006, correspondant à une capacité de traitement cumulée de 1800 T/h. La température d incinération des gaz est au minimum de 850 C pendant 2,2 secondes grâce à la mise en place de brûleurs d appoints et peut monter à 1100 C pour un certain nombre d UIOM* (notamment celles agréées DASRI). Quant aux conditions d admission des déchets dans les UIOM*, l ensemble du parc est désormais automatisé. Saluons le travail collectif des institutions nationales, régionales et locales qui ont permis cette évolution significative qui devrait pouvoir servir de nouvelle base de réflexion quant à l élimination des déchets d activité de soins. Dans de nombreux pays de la Communauté Européenne, la pratique de la consigne-réutilisation reste largement pratiquée, notamment pour les boissons du type bière, soda, lait ; elle concerne majoritairement les emballages en verre et en PET*. En France, c est l usage unique qui est favorisé avec le recyclage industriel. Si plusieurs filières de recyclage des matériaux existaient déjà pour les déchets industriels (bois, carton, acier, aluminium, verre, plastiques ), seule la filière verre était présente au niveau des collectivités grâce à l action de Verre Avenir et de ses conteneurs urbains. La raison principale étant que l on ne sait bien recycler (réutiliser) que des déchets de nature clairement identifiés, les moins pollués possible et en quantité suffisante. Le recyclage consiste à réutiliser un matériau dans sa fonction première : l aluminium redevient de l aluminium, le papier redevient du papier ou du carton et les déchets verts vont devenir du compost. La valorisation matière est remarquable, car elle donne une nouvelle vie à un matériau non recyclable dans sa fonction première : les textiles mélangés vont donner de la feutrine industrielle, certaines bouteilles plastiques vont devenir piquets et pieux de jardin ou textiles polaires mais elle repose sur les mêmes contraintes de tri sélectif à la source que le recyclage. La valorisation énergétique touche les limites de l exercice : dès que l on procède à l incinération d un déchet, il libère un certain nombre de calories, mais parfois moins que celles consommées pour son incinération. Parler de valorisation par incinération peut être considéré comme un abus de langage, dès lors que l on n a pas trouvé d alternative à l incinération. La priorité est donnée aux solutions de recyclage ou de valorisation matière, l élimination par incinération n étant valorisante que si elle permet une réelle récupération d énergie. Le Décret n du 20 juillet 1998 fait obligation aux fabricants d emballages voués à une valorisation énergétique, de posséder une valeur calorifique permettant la récupération d énergie. * Voir glossaire * Voir glossaire 12 13

8 Plan de prévention de la production des déchets : Depuis 2003 un objectif a été fixé : stabiliser pour 2008 la production de déchets ; à coté d actions symboliques tel que la suppression des sacs de caisse distribués en grande surface et le dispositif Stop Pub concernant le refus des imprimés publicitaires, c est le dispositif de responsabilité élargie du producteur qui se développe. 3 nouvelles filières ont ainsi été créées : les pneumatiques (2002) les véhicules hors d usage (2003) les produits phytosanitaires (2003) Aujourd hui beaucoup de communes de plus de habitants ont adopté des systèmes de tri sélectif pour le verre, les papiers cartons, les plastiques, les déchets verts dans le souci de diminuer les quantités incinérées, tout en s inscrivant dans le sens du développement durable. La mise en place de ces filières a un coût global non négligeable qui est supporté majoritairement par la collectivité tant directement (impôts) qu indirectement (éco - emballages). C est donc le pouvoir politique (local, régional, national) qui détient les leviers pour favoriser ces filières de développement durable à un coût raisonnable. A titre d exemple, pour l année 2005, les filières verre, carton-papier, acier, aluminium et plastiques ont contribué pour 402 millions d euros dont 333 ont été reversés en soutien aux collectivités (soit près de 2,5 fois plus qu en 2000). La liste des filières de gestion des déchets spécifiques augmente régulièrement, et il n y a pas de raisons que les établissements de soins ne puissent pas en bénéficier. Dans votre département, il existe un plan de gestion des déchets : prenez en connaissance. 2Les déchets des établissements de santé 14 15

9 On peut classer les déchets produits par un établissement de santé en 4 grandes familles : les déchets industriels, les déchets à risques chimiques ou toxiques, les déchets hôteliers et les déchets liés directement à l activité de soins. 1) Les déchets industriels Communément appelés Déchets Industriels Banalisés (DIB), ce sont des déchets communs à de nombreuses activités : palettes jetables, cartons d emballage, ferrailles, gravats de travaux sur les bâtiments Ils suivent généralement des filières spécialisées les destinant soit à l enfouissement (gravats), soit à un recyclage industriel (verre, palettes, carton d emballage, ferrailles ) C est pour les déchets de cette catégorie que l on devrait pouvoir bénéficier des filières de retraitement industriel de déchets, comme les verriers le proposaient avec Perfuverre. Elles concernent des matières premières d emballage non contaminées communes à d autres secteurs industriels tel que le polypropylène ou le PVC*. Le Décret n du 13 juillet 1994 complété par la circulaire du 13 avril 1995 impose aux détenteurs qui ne sont pas des ménages, la valorisation de leurs déchets d emballage dès lors qu ils en produisent plus de litres par semaine ou qu ils ne les remettent pas à la commune. Le Décret n du 20 juillet 1998 concerne directement les industriels de l emballage. La notion d emballage est redéfinie et s applique notamment à l emballage primaire, mais surtout ce décret porte obligation aux industriels de l emballage de permettre une valorisation de l emballage commercialisé, lorsqu il devient déchet. Cette valorisation peut prendre l une des formes suivantes : recyclage des matériaux selon un certain pourcentage. valorisation énergétique : les emballages doivent posséder une valeur calorifique suffisante pour permettre d optimiser la récupération d énergie. compostage : pour les emballages biodégradables. biodégradation : le compost obtenu doit se décomposer en dioxyde de carbone, biomasse et eau. Des sanctions financières sont prévues pour l industriel européen qui ne satisfait pas à ces obligations et dans le cas d un fabricant ou de son mandataire, n appartenant pas à l espace européen, ces obligations incombent à la personne responsable de la mise sur le marché. Il est de votre droit de réclamer une déclaration écrite attestant de la conformité de l emballage au Décret n et notamment aux articles 3 et 4. La majorité des fabricants d emballages ont signé des engagements avec les autorités portant sur le recyclage des matériaux qu ils produisent avec des objectifs quantitatifs et des filières à promouvoir. Il peut être utile de contacter la ou les fédérations des matériaux concernés et de les solliciter pour vous faire bénéficier des circuits opérationnels existants ou pour les adapter et mettre en place de nouvelles solutions. Tableau 2 : Objectifs de valorisation et de recyclage Les nouveaux objectifs fixés par la Commission Européenne à atteindre pour le 30 juin 2009 sont : Valorisation : entre 60% et 75% Recyclage : entre 55% et 70% Avec des objectifs spécifiques par matière : Verre : 60% Papier-carton : 55% Métaux : 50% Plastiques : 20% (recyclage mécanique et chimique uniquement.) Si les objectifs spécifiques de recyclage sont pratiquement atteints aujourd hui, d après les chiffres officiels, c est l objectif global du recyclage qui semble plus difficile à atteindre, surtout que la majorité des incinérateurs sont équipés pour la valorisation énergétique. Ainsi sur tonnes de plastique concernés, 644 tonnes sont valorisées dont seulement 198 par recyclage. * Voir glossaire 16 17

10 2) Les déchets à risques chimiques ou toxiques 3) Les déchets hôteliers Il s agit de déchets communs à de nombreuses activités. Ils sont bien encadrés au niveau législatif, tant par des textes de portée générale (directive 91/689/CEE, 94/31/CEE, 94/904/CEE ) que par des textes spécifiques. Dans le cadre de l activité d un établissement de soins, dont certains déchets dangereux (chimiothérapie, Médicaments Non Utilisés (MNU)) doivent être éliminés par incinération, ils rejoindront la filière des DASRI, conformément à la circulaire du 13 février Cependant, il est souhaitable pour les établissements concernés, de rédiger un protocole d élimination par incinération à 1200 C, même s il est difficilement applicable pour des quantités confidentielles. Nous attirons l attention des établissements qui procèdent à une décontamination (banalisation) de leur DASRI, que les déchets à risques chimiques ou toxiques qui doivent être éliminés exclusivement par incinération, sont à exclure des filières de désinfection. En règle générale, il est conseillé de rechercher des substituts moins dangereux et des procédures limitant leur production (l éther remplacé par de l anti-adhésif par exemple). Au titre des déchets dangereux exclus de l incinération, nous trouvons les dispositifs médicaux contenant du mercure, les amalgames dentaires, les piles, les accumulateurs et certains produits chimiques de laboratoire (acides et bases minéraux). Le mercure fait l objet d une filière d élimination spécifique, car c est un métal lourd, toxique pour l Homme et très polluant pour l environnement. On peut le trouver dans : les piles, les tensiomètres, les amalgames dentaires. Depuis l Arrêté du 24 décembre 1998, les thermomètres au mercure sont interdits à la vente. Seuls les thermomètres marqués CE sont homologués. Pour les amalgames dentaires, l Arrêté du 30 mars 1998 relatif à l élimination des déchets d amalgame, rend obligatoire la récupération de ces déchets. Les piles et les accumulateurs ainsi que les appareils les contenant (pacemaker par exemple) doivent être collectés spécifiquement, puis éliminés ou valorisés dans des installations autorisées. Les acides et bases minéraux utilisés en laboratoires de biologie peuvent faire l objet d une neutralisation physico-chimique en unités spécialisées. Certainement la catégorie de déchets la moins problématique. Ce sont des déchets ménagers, liés aux activités de restauration et d accueil du personnel et des patients. Ils bénéficient des systèmes de collecte et de traitement de la collectivité. Un tri sélectif des déchets peut même être mis en place pour certains types de déchets, en accord avec la municipalité, à l instar de ce qui est proposé à la collectivité. C est le circuit d élimination le plus performant, où le pouvoir politique local doit être soutenu tant dans ses responsabilités que dans la recherche du meilleur coût collectif. 4) Les déchets d activité de soins L arme suprême du principe de précaution prend rapidement des allures de cotisation volontaire de sécurité. La simple vue d une poche de solution de grand volume serait potentiellement plus dangereuse que celle d une serviette périodique usagée! C est pourquoi le législateur a transposé en droit français, un texte Européen portant sur l élimination des déchets d activité de soins à risques infectieux et assimilés (DASRI) et pièces anatomiques. Le Décret n du 6 novembre 1997 complété par deux Arrêtés du 7 septembre 1999 Ces textes forment la base de la classification des déchets d activité de soins et des procédures de traitement des déchets à risques infectieux. Le législateur Français a fait appel prioritairement à la responsabilité des professionnels de santé qui travaillent dans les établissements de santé. 18 Pour tous ces déchets particuliers, chaque établissement doit rédiger un protocole interne pour l élimination par type. 19

11 En résumé : Tableau 3 Déchets des établissements de santé Risques Activité Industriels Chimiques Hôteliers de ou Toxiques soins Triés : Non Ordures Risque Recyclage incinérables : ménagères infectieux : ou Filières et DASRI valorisation spécifiques tri sélectif matière Non Triés : Incinérables : Non à risque Ordures Filières infectieux : ménagères spécifiques Assimilé ou DASRI ordures ménagères Emballages : Voir industriels 3Déchets d activité de soins 20 21

12 1) Déchets d Activité de Soins à Risque Infectieux et assimilés (DASRI) Le Décret du 15 mai 1997, relatif à la classification des déchets dangereux, classait les déchets d activité de soins à risques infectieux dans la catégorie des déchets industriels spéciaux sous la rubrique , mais il fallut attendre quelques mois pour voir une réglementation spécifique. Avec la fermeture des incinérateurs in situ dans les établissements de santé, le législateur, par l Arrêté du 23 août 1989, avait prévu les modalités d incinération des déchets contaminés dans les usines d incinération des résidus urbains. Tous les points importants étaient déjà présents : usine d incinération de capacité supérieure à 3 tonnes/heures. exclusion des sels d argent, des sels mercuriels, des produits chimiques, des explosifs, des déchets radioactifs, des pièces anatomiques. notion de conteneurs ou récipient étanches. interdiction de transit de ces déchets dans la fosse de stockage. délai maximal de 24h avant l incinération. absence de manipulation humaine. quota maximal de 10%. température des gaz de combustion supérieure à 850 C. bordereau de suivi Bref, tout sauf une définition claire du déchet contaminé, ou plutôt une absence de distinction entre déchets d activité de soins et déchets contaminés. C est l objectif du Décret du 6 novembre 1997 d introduire la notion de déchet d activité de soins à risques infectieux et assimilés. Le déchet d activité de soins à risque infectieux est ainsi défini : Déchets qui : soit présentent un risque infectieux, du fait qu il contiennent des microorganismes viables ou leur toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent des pathologies chez l Homme ou chez les autres organismes vivants ; soit, même en l absence de risques infectieux, relèvent de l une des catégories suivantes : a) matériels et matériaux piquants ou tranchants destinés à l abandon, qu ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ; b) produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption ; c) déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non aisément identifiables. Ces définitions sont suffisamment explicites et font appel à la responsabilité des professionnels de santé. Au delà du déchet produit, l idée est de s assurer de la non-contamination accidentelle lors de la collecte, du transport et de l élimination du déchet présentant un risque potentiel suspecté. C est pourquoi la responsabilité du directeur de l établissement de soins est engagée jusqu'à l élimination définitive des déchets produits. Les procédures mises en place dans chaque établissement à l occasion de leur certification et l existence d un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) (Décret n du 6 décembre 1999) dans chaque établissement sont là pour aider à définir le périmètre de l infectieux à risque dans chaque établissement

13 Si le professionnel de santé doit se protéger spécifiquement face à un risque reconnu, il faut en tenir compte pour le déchet généré. Le CLIN* de chaque établissement a un rôle prépondérant pour anticiper et adapter la gestion des risques relatifs aux déchets et aux suspicions fondées. La séparation à la source de ces DASRI des autres déchets est primordiale, le circuit qu ils doivent suivre depuis leur identification jusqu'à leur élimination l est tout autant. 2) Conditionnement : Conditionnement, stockage et élimination des DASRI Le Décret n du 6 novembre 1997 prévoit l essentiel de la réglementation en ce qui concerne le conditionnement des DASRI : collecte dans des emballages à usage unique, possibilité de fermeture temporaire puis fermeture définitive avant leur enlèvement. Trois normes existent au niveau national : NF X de décembre 1999 qui concerne les boîtes et mini collecteurs pour déchets perforants spécification et essais. NF X de février 2001 pour les emballages de déchets mous à risques infectieux spécification et essais. NF X 305 de décembre 2004 pour les fûts et jerricans en plastiques spécification et essais Le matériel de conditionnement mis à disposition doit être adapté à la nature et aux dimensions des déchets : collecteurs imperforables pour piquants ou tranchants, sacs ou collecteurs étanches et résistants pour les objets souillés non piquant ou tranchants, conteneurs roulants spécialement affectés. Stockage : Pour les modalités d entreposage des DASRI, il y aura lieu de se rapporter à l Arrêté du 7 septembre 1999 : cet Arrêté fixe les délais d entreposage entre la production et l incinération : 72 heures quand la quantité de DASRI est > 100kg/semaine/site ; 7 jours quand la quantité de DASRI est <100kg/semaine/site et >5kg/mois/site ; 3 mois quand la quantité de DASRI est < 5kg/mois/site. * Voir glossaire On ne peut pas re-trier les DASRI. Si les DASRI sont mélangés à d autres déchets, c est l ensemble qui est considéré comme DASRI. Le compactage est interdit pour les DASRI comme pour les poches ou bocaux contenant des liquides biologiques. Enfin les locaux servant au stockage sont caractérisés par : une utilisation exclusive pour les déchets avec différenciation claire des types de déchets ; une surface au sol appropriée ; un sol et des parois lavables ; une arrivée et une évacuation d eau dans le local ; un nettoyage régulier ; une ventilation correcte et offrant une protection contre les intempéries et la chaleur ; des systèmes pour prévenir la pénétration des animaux ; une identification correcte : signalisation du local ( Déchets infectieux inscrit à l entrée accès restreint aux seules personnes autorisées) ; tous les déchets emballés, protégés du vol et des dégradations, identifiés comme risques particulier dans les consignes d incendie. Enlèvement, contrôle, sous-traitance : Pour l enlèvement des DASRI, il y aura lieu de se référer à l Arrêté du 7 septembre 1999 relatif au contrôle des filières d élimination : Une convention doit être établie avec le prestataire de service qui prend en charge la destruction des DASRI (annexe 1 de l arrêté). Lors de la remise de ces déchets au prestataire, l établissement de soins doit émettre un bordereau de suivi élimination de déchets d activité de soins à risques infectieux du type CERFA n ou conforme à l annexe 2 de l arrêté. NB : Les formulaires CERFA sont disponibles en ligne à l adresse suivante : Le prestataire est tenu d établir un bordereau de suivi de regroupement de type CERFA n auquel il joint la liste des producteurs. Dans un délai d un mois, l exploitant de l installation d incinération ou de banalisation est tenu de renvoyer à l émetteur le bordereau signé portant la date de l incinération ou de son pré-traitement. Les bordereaux doivent faire l objet d un archivage systématique et centralisé afin de pouvoir, en cas de besoin, dégager la responsabilité de l établissement. Si l établissement est responsable de ses déchets jusqu'à leur élimination, seuls ces bordereaux, engagent la responsabilité des sociétés sous-traitantes. En l absence de tout bordereau votre responsabilité est engagée

14 Elimination : Elle peut se faire selon deux modalités : soit l élimination directe des DASRI dans une UOIM* agréée dont la température d incinération doit pouvoir monter à C (Arrêté du 20 septembre 2002). soit subir une désinfection dans un appareil validé par le conseil supérieur d hygiène publique de France et conforme à la Circulaire n du 1er février 1996, avant de partir en incinération normale dans une UIOM*. Les appareils de désinfection ne conviennent pas aux déchets de type risques chimiques (chimiothérapie par exemple), puisqu il s agit généralement d un traitement thermique destiné à tuer les germes infectieux alors que leur finalité est l incinération. C est sur la base de cette étude que la Circulaire du 13 février 2006 (voir Annexe Textes réglementaires), reconnaît le circuit en DASRI, des déchets souillés de chimiothérapie, voués à une co-incinération en UIOM* avec les ordures ménagères, c est à dire à 850 C ; 2,2s. Il semble alors logique d accepter la température de 850 C ; 2,2s comme température recommandée d incinération des DASRI et tout en préservant le circuit des DASRI, de lui ouvrir l ensemble des UIOM* du territoire qui sont maintenant conformes. Schéma récapitulatif de la filière DASRI Vers une élimination des DASRI à 850 C : Dans son rapport de l année 2004, l ADEME a entrepris un travail de validation de la température d incinération pour les déchets de chimiothérapie, en partant du constat que l incinération des DASRI était faite dans les UIOM* à une température de 850 C ; 2,2 s en mélange avec les ordures ménagères. Les plus hautes températures recommandées précédemment pour l incinération des DASRI (1100 C) et celles des produits de chimiothérapie (1200 C) étaient basées sur le principe de précaution avec pour objectif de limiter considérablement les rejets de dioxines et de furannes. Or d une part très peu d incinérateurs étaient capables de garantir ces températures et d autre part, des investissements importants ont été fait sur l ensemble du parc, pour le rendre conforme en terme de rejets. L utilisation de nouvelles technologies d incinération et de contrôles objectifs des rejets, (dioxines et furannes entre autres) laissent prévoir un assouplissement du principe de précaution pré-cité, qui n est plus vraiment d actualité. L ADEME dans son étude a fait varier différents paramètres tel que la température (850, 900, 950, 1000 C) mais aussi le débit d air local (3,7 ; 6 ; 7,4 l/min) et le temps de séjour des gaz (4,8 ; 5,9 ; 9,6 s), avant d analyser les composés de dégradation formés et les principes actifs résiduels. La conclusion de l étude est : les conditions 850 C ; 2,2 s ; sont suffisantes et n introduisent pas d impact supplémentaire pour l environnement. Les produits concentrés type médicaments toxiques non reconstitués ou filtres de hotte et isolateurs, devant toujours être incinérés à 1200 C. 1) Tri des DASRI à la source C est un déchet dangereux Décret du 6 novembre 1997 Décret du 18 avril ) Conditionnement Conditionnement particulier Usage unique Code couleur : jaune Identification du nom du producteur Marquage spécifique Décret du 6 novembre 1997 Arrêté du 24 novembre 2003 Arrêté du 6 janvier ) Stockages intermédiaires et centralisés Emplacements spécifiques Durée de stockage limitée Identification claire des déchets stockés Arrêté du 7 septembre ) Collecte et transport Contrat de sous-traitance Bordereau de transmission et de suivi Arrêté du 7 septembre 1999 ADR* + Arrêté ADR* 5) Elimination - Incinération UIOM* agréée DASRI ou Pré-traitement par désinfection (sauf chimiothérapie et déchets à risques chimiques ou toxiques) Décret du 6 novembre 1997 Arrêté du 7 septembre 1999 Arrêté du 20 septembre ) Traçabilité Pour la défense éventuelle de l établissement Arrêté du 7 septembre 1999 Arrêté du 24 novembre 2003 * Voir glossaire * Voir glossaire 26 27

15 choix se portèrent essentiellement sur les (bioaérosols). Les virus véhiculés par le sang techniques d enfouissement, y compris pour les (hépatite B, hépatite C, VIH) constituent la déchets des établissements de santé, sauf pour menace la plus sérieuse. les hôpitaux équipés d incinérateurs. Les établissements de santé et d une façon plus Deux évènements majeurs et indépendants générale les activités de soins, produisent diffé- modifièrent la perception des risques engendrés rentes catégories de déchets, selon leur nature par ces déchets auprès des citoyens consomma- ou les multiples risques engendrés et selon leur teurs au cours du 20 e siècle. Le rejet de dioxine mode de production et d élimination. La gestion au cours de l accident industriel de Seveso en de ces déchets s inscrit dans une démarche Italie en 1976 et l apparition de la terrible d optimisation de l hygiène hospitalière et de pandémie du SIDA à la fin des années 1970 lutte contre les infections nosocomiales. secouèrent l opinion publique. Les politiques Nous distinguons ainsi selon les filières d élimi- répliquèrent en élaborant un arsenal législatif nation et de tri : les déchets domestiques ou les ou réglementaire. La médiatisation sur quelques déchets spécifiques ou les déchets à risques ou sacs de déchets hospitaliers abandonnés, d autres déchets non classables. Risques infectieux liés aux déchets d activité de soins Dr Loïc Simon, Hygiène hospitalière CHU Nancy Jusqu au début du 19 e siècle, les déchets solides ou eaux usées ne bénéficiaient d aucun ramassage ou traitement approprié. En 1850, les premiers projets d assainissement voient le jour en France avec réalisation des tout-à-l égout. Par ailleurs les déchets solides étaient recyclés et employaient jusqu à chiffonniers à Paris en Cette absence de gestion des déchets générait une importante dissémination des maladies infectieuses. En 1870, à personnes mourraient de fièvre typhoïde en France chaque année. Il fallut des découvertes scientifiques déterminantes dont celles de Pasteur pour mettre en évidence le rôle des microbes dans la transmission des maladies. Les vaccinations et mesures d'hygiène publique firent leur apparition. Dorénavant, les pays industrialisés se préoccupèrent de leurs déchets et inventèrent des filières d élimination de ces derniers. Leurs contenant compresses ensanglantées et seringues, découverts par des enfants, finirent par persuader le grand public de la dangerosité de ces produits ultimes. Les déchets hospitaliers représentent-ils un vrai problème de Santé Publique? Les Déchets d'activité de Soins à Risque Infectieux (DASRI) sont ceux issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine. Le plus grand risque des DASRI est le risque d infection par les micro-organismes présents dans ces déchets. L infection survient souvent par une blessure pénétrante après Accident d Exposition au Sang (AES) bien que la contamination de la peau non intacte ou une éclaboussure à l œil puisse transmettre l infection ou par inhalation de particules contaminées La nature des Déchets d Activité de Soins à Risque Infectieux (DASRI) est définie par les dispositions du Décret n du 6 novembre Sont considérés comme DASRI ceux qui : soit "présentent un risque infectieux du fait qu'ils contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire que du fait de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l'homme ou chez d'autres organismes vivants". soit relèvent de l'une des catégories suivantes ayant un impact psycho-émotionnel sur la population : - matériels et matériaux piquants ou coupants destinés à l'abandon (seringue, tubulure, sonde, canule, drain ), qu'ils aient été ou non en contact avec un produit biologique, 28 29

16 - produits sanguins à usage thérapeutique incom- Les DASRI représentent la principale source de de selle, 10 4 à 10 6 HIV/ml de sang, 10 6 à exceptionnelle et témoigne davantage d un plètement utilisés ou arrivés à péremption, risques infectieux, uniquement si le tri et l orga HBV/ml de sang) ne peut que diminuer au dysfonctionnement individuel que d une - déchets anatomiques humains, correspondant nisation des filières d élimination sont maîtrisés. cours du temps. Dans le cas des patients carence collective. à des fragments humains non aisément identi- Les DASRI doivent donc être séparés des autres séropositifs pour le VIH, la concentration initia- Au même titre que pour les boues des fiables". déchets dès leur production et placés dans des le du virus joue un rôle déterminant. Plus cette stations d épuration, les virus des gastro- emballages jaunes spécifiques. concentration est élevée, plus longtemps la entérites du fait d une bonne résistance Les Déchets d'activités de Soins à Risques présence de VIH peut être mise en évidence dans l environnement pourraient persister Infectieux sont considérés comme des déchets Le risque infectieux suppose la coexistence de au cours des différentes expériences sur les dans les déchets contaminés par les fécès. Le dangereux et régis par une directive Européenne cinq conditions : un agent contaminant en conditions de conservation. La quantité de virus de l hépatite A peut survivre 30 jours sur les risques liés aux déchets qui harmonise le quantité suffisante, un réservoir, une voie de sang dans l'aiguille joue également un rôle à 25 C avec 42% d humidité relative. classement et le contrôle des déchets. transmission (aérosol, contact direct), une voie de important. Dans les petites aiguilles Selon l ADEME (Agence de l'environnement et de la Maîtrise de l'energie), la production française de déchets en 2004 a été de 849 millions de tonnes dont 0,2% sont des déchets d activités de soins. Les producteurs de DASRI sont multiples : - établissements de santé (centres hospitaliers, cliniques ) - secteur libéral (cabinets médical, vétérinaire, de radiographie, de chirurgien dentiste, ) - laboratoires (d analyses, de recherche) - industries (pharmaceutique, agroalimentaire ) - ménages (patients en automédication) La production journalière est de 3,5 à 6 kg par lit pénétration (cutanée, aérienne ou orale) et un hôte sensible. 1. Les agents contaminants. Nature : Les bactéries : Paradoxalement, une «poubelle» hospitalière n'est pas plus, voire moins riche en bactéries qu'une poubelle domestique (10 à fois moins). Mais au-delà de l aspect quantitatif, il faut noter la présence classique de bactéries (27 gauges, 0,40 mm), il n'y a plus que la moitié des virus encore actifs après un jour à température ambiante, tandis que dans les grosses, 86 % des virus sont encore présents. Une grosse aiguille sur douze contient encore du virus actif après 35 jours à température ambiante! Les résultats concernant la température de conservation sont étonnants. Plus cette température est basse, plus longue est la survie du virus dans l'aiguille. Dans certaines grosses aiguilles et dans une seule fine, on peut encore trouver du virus actif après 42 jours de conservation à 4 C. Par contre on ne détecte plus aucun virus après 7 jours à 37 C. Les caractéristiques des micro-organismes : Le pouvoir pathogène ou l aptitude d'un micro-organisme à engendrer une pathologie, et la virulence, sont deux paramètres qui interagissent dans la genèse des infections et sont dépendants à la fois de l état immunitaire du patient et de l agent infectieux. La dose infectante correspond à la quantité de micro-organisme nécessaire pour provoquer la maladie d'un individu sensible. - Très faible : ex. : 1 œuf d'ascaris - Très élevée : ex. : 1 milliard de Salmonelles de patient en France contre 7 à 10 kg/lit/jour aux Etats-Unis. La moitié des déchets hospitaliers est représentée par des déchets dits domestiques, résistantes aux antibiotiques à l instar de l écologie microbienne si particulière de nos hôpitaux. L'effet de la température est le plus net sur les aiguilles fines : aucun virus vivant ne peut être retrouvé 24 heures après une exposition à une Remarque : les doses infectantes sont plus faibles chez les personnes immunodéprimées. 45% sont des déchets spécifiques et à peu près 5% sont des DASRI. En ce qui concerne les patients à domicile, la circulaire n 162 de la DGS Les champignons et les parasites (pas d'étude) : En théorie, tous les parasites humains peuvent température de 27 C ou plus. Pour l opinion publique, les risques liés aux seringues ou aux aiguilles restent bien Devenir des micro-organismes dans les déchets : du donne mission aux DRASS* se retrouver dans les déchets. présents. En pratique, les risques liés à ces Aucun déchet n'est stérile. Le déchet quel d évaluer sur le territoire français le gisement Les virus : dispositifs piquants diminuent du fait de qu il soit, est contaminé dès sa production. La des DASRI constitués par les patients en auto- Les déchets peuvent être souillés par du sang et l élimination de ces déchets dans des collec- source de contamination peut-être humaine traitement. * Voir glossaire des excrétats contenant des virus. La quantité des virus infectieux présents (10 11 rotavirus/g teurs ad-hoc. Retrouver une aiguille libre dans un sac de déchets hospitaliers devient ou environnementale, plus rarement animale. Il est possible que les micro-organismes qui ne 30 31

17 sont pas émis naturellement dans l environ- soins, le vecteur le plus fréquent est le matériel voie respiratoire : aérosols. hydro-alcoolique, tenue de protection (port de nement (par exemple les virus des hépatites à souillé. Or, l intervalle de temps séparant la voie conjonctivale : projections, aérosols, gants à usage unique pour les infirmières, port l opposé du BK dans la tuberculose) soient plus production du déchet infectieux, de l accident mains sales. de gants de protection pour le personnel mani- spécifiquement présents dans les DASRI en par piqûres ou coupures est un élément fonda- pulant les sacs de déchets), particulier si cette activité a nécessité un geste invasif (prélèvements veineux, intervention chirurgicale ) qui conduit à la présence de sang ou de tissus sur le matériel utilisé. Mais les micro-organismes dans les déchets doivent survivre. Pour que le réservoir déchet soit infectieux, il faut qu il héberge non seulement des micro-organismes mais que ceux-ci soient viables. Or, il existe une compétition entre les différents micro-organismes, et leur survie est aussi liée à la température, l humidité, et le ph du milieu. Ainsi les salmonelles et de nombreuses entérobactéries peuvent survivre pendant plusieurs semaines ou mois alors que des œufs de parasites ou spores de clostridium persistent plusieurs années. A l opposé une survie de très courte durée est observée pour le méningocoque. 2. La transmission d un agent contaminant entre donneur et receveur peut se faire directement ou indirectement. mental car la viabilité des micro-organismes fragiles ou non décroît avec le temps. La plupart des études portant sur les Accidents avec Exposition au Sang (AES) rapporte que la majorité des piqûres survient lors de l'élimination du matériel souillé vers un collecteur dédié qui sera éliminé dans les DASRI. Dans une étude du Centre de Coordination des Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales du Sud-Ouest de la France en 2002 (réalisée dans 87 établissements hospitaliers), seulement 1,8 % des AES étaient dus aux déchets. Dans une étude nationale en 2003, 101 AES sur (1,4%) étaient dus à la manipulation des déchets. Cette faible fréquence est surtout liée à l utilisation optimale depuis quelques années des matériels de sécurité et plus particulièrement des collecteurs pour piquants-tranchants prévenant les classiques piqûres par des aiguilles à travers les sacs de déchets. 3. Porte d entrée. 4. L individu récepteur. Les individus n'ont pas tous la même susceptibilité face à un agent infectieux. L exposition : le producteur de DASRI, surtout les infirmières et les agents de service effectuant l élimination de ces déchets, sont les personnes les plus exposées. La réceptivité : fonction des défenses immunitaires dépendants de facteurs endogènes et exogènes (exemples : tabagisme et infections respiratoires). La prévention : les obligations réglementaires et légales associées à l observance des précautions universelles devenues standard pour les professionnels de santé assurent une prophylaxie d ordre collectif. Le décret du 4 mai 1994, relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques, oblige les directeurs d établissements à fournir aux travailleurs des mesures de protection collective ou, lorsque l exposition ne peut être évitée par d autres moyens, des mesures de protection indivi- - suivi des vaccinations par la médecine du personnel (cas de l hépatite B obligatoire pour les professionnels de santé depuis une loi du 18 janvier 1991), - déclaration systématique des accidents au niveau local à la médecine du personnel avec signalement national des AES au niveau du Groupe d Etude sur le Risque d Exposition des Soignants aux agents infectieux (GERES). Ces déclarations, importante source de données pour évaluer le risque épidémiologique, permettent de mesurer l impact des recommandations préconisées et de proposer d autres pistes de prévention. Quelle stratégie le CHU de Nancy a-t-il mis en place pour gérer ses déchets hospitaliers? Jusqu en 1990, certains sites du CHU de Nancy utilisaient soient des incinérateurs in situ, soient éliminaient leurs déchets vers une mise en décharge ou une incinération extérieure. Depuis 1990, la quasi-totalité des déchets Transmission directe : seul moyen possible Tout processus infectieux suppose que les micro- duelle. La mise à disposition de matériels de produits ont une filière d élimination conforme pour la transmission des micro-organismes fra- organismes puissent pénétrer dans les tissus. sécurité, la formation sur la prévention des à la réglementation. Seuls certains déchets sont giles. Dans le cas des déchets, elle est favorisée Différentes voies sont possibles : AES, l organisation des filières d élimination en attente de valorisation comme le papier mais par la manipulation au moment de la produc- voie cutanée par passage à travers des déchets concourent à la prévention des aussi pacemakers et défibrillateurs. tion. Elle concerne la transmission manuportée la peau saine (ex. : leptospire). risques infectieux liés aux déchets. A toutes ces Le CHU de Nancy dispose depuis 2003 d un (contamination oro-fécale) et la transmission voie cutanée par simple contact cutané mesures, s ajoutent les mesures d hygiène référentiel concernant la gestion des déchets par projections à partir des produits contami- (brucellose). individuelle : solides qui a été validé par le Comité de Lutte nés (voie conjonctivale, voie cutanée ). voie cutanée après piqûre. - hygiène corporelle, lavages de mains ou contre les Infections Nosocomiales. Ce référentiel Transmission indirecte : dans la pratique de voie orale : mains sales, aliments, cigarettes. mieux friction des mains avec un produit a pour objectif de rassembler dans un document 32 33

18 unique, les références et les différentes procédures de tri et d élimination des déchets, ainsi que de permettre à tout nouvel agent ou stagiaire de prendre conscience des obligations légales et réglementaires qui doivent être mises en œuvre. Six filières d élimination apparaissent dans ce référentiel : déchets domestiques, déchets d activité de soins à risques infectieux, déchets solides chimiques et toxiques, déchets radioactifs à vie longue traités par l ANDRA*, déchets liquides chimiques et toxiques à risque biologiques, déchets particuliers récupérés (pneus, piles ). A chaque enlèvement ou élimination de déchets un Bordereau de Suivi de Déchets Industriels est rédigé sauf pour les déchets ménagers. Les soignants génèrent essentiellement des déchets domestiques et des déchets d activité de soins à risques infectieux. Une liste exhaustive de ces déchets a été élaborée pour permettre à l agent hospitalier d éliminer les déchets dans la bonne filière. De plus, pour éviter des expositions aux liquides biologiques, les déchets à risques présentant un risque de fuite ou de faiblesse mécanique (ex : lignes et matériel de circulation extracorporelle) sont placés dans des containers carton étanchéifié ou plastique. La mise à disposition aux professionnels de santé du CHU de Nancy de matériels sécurisés et de protection a diminué sensiblement le nombre d AES déclaré. L élaboration de protocoles, la formation et l information du personnel sur le thème des déchets et l implication politique et financière de l établissement de santé sont des éléments essentiels pouvant assurer le succès à la fois de la gestion des déchets toujours plus nombreux et de prévenir les accidents du travail aux conséquences parfois redoutables. En conclusion, quels que soient les déchets, le risque zéro n'existe pas mais le risque infectieux lié à la manipulation des déchets semble diminuer pour devenir aujourd hui faible. Les AES liés aux déchets diminuent chaque année. Ces résultats sont liés à la mise en place dans chaque établissement de santé, d une politique volontariste de gestion des risques, axée sur la prévention du risque d exposition au sang. 3) Déchets d activité de soins non à risques Il n y a pas de définition du déchet d activité de soins non à risques : Est donc considéré comme déchet non à risques, tout déchet qui ne correspond pas aux catégories suivantes : pièces anatomiques, cadavres d animaux, déchets d activité de soins déchets assimilés : piquants, tranchants, à risques infectieux, déchets à risques chimiques, produits sanguins, piles, déchets contenant des métaux lourds déchets radioactifs, (amalgames dentaires par exemple), films radiologiques et produits déchets explosifs, de développement. Ou de façon plus générale, tout déchet qui peut présenter un risque pour la filière d élimination jusqu à l incinération. Des exemples figurent au chapitre 7. 4) Responsabilité, traçabilité C est à chaque établissement de soins, à travers son CLIN* et son CHSCT* de définir par écrit, en toute responsabilité, les règles propres à l établissement en fonction de son activité et du type de patients accueillis. Il serait pertinent d établir des référentiels inter-hôpitaux. Plus la démarche déchets sera construite, responsable et validée, plus le dialogue avec la municipalité, la DRASS (qui suit le plan régional des déchets de soins), l UIOM* et éventuellement le Préfet sera constructive et donc source d économies. Même si ces règles sont légèrement différentes d un établissement à l autre (et elles le sont nécessairement en fonction du type d activité, de l organisation de chaque hôpital et des pratiques en terme de gestion des déchets), ces règles doivent être : clairement définies et avec le minimum d ambiguïté possible pour le personnel, affichées au niveau des unités de soins et principalement dans les locaux même où sont générés les déchets, l objet d une information au personnel afin qu il se les approprie. Le législateur n a jamais voulu augmenter les coûts, mais minimaliser les risques de danger à court, à moyen et à long terme. Il revient dans cette logique à chaque établissement de trouver son propre circuit de gestion des déchets qui soit compatible avec la réglementation et avec le bon fonctionnement des services de soins. 34 * Voir glossaire * Voir glossaire 35

19 la protection des patients et du personnel mettre ainsi à la disposition du personnel soignant vis-à-vis des principaux risques soignant une typologie claire des déchets qui engendrés par ces déchets que sont les risques devra être à la fois simple, compréhensible, chimiques, infectieux, traumatiques sans oublier facilement applicable et connue de tous. Les les risques environnementaux. matériels de collecte (poubelles) devront être facilement identifiés par un code couleur adapté Mais ce tri à la source ne sera réussi que si, tout à la nature du risque (et conforme à la régle- au long du circuit qui va de la production jusqu à mentation), leur capacité et leur nombre devront l élimination finale en passant par les étapes être définis en fonction des quantités de déchet intermédiaires que sont les lieux de stockage produit et il devront être placés au plus près dans les services, le transport par le personnel du lieu de production du déchet que sont les chargé de l enlèvement, les déchets d activités activités de soins. La gestion des déchets d activités de soins : le point de vue d un pharmacien membre d un groupe déchets d activités de soins. Entretien réalisé auprès du Dr Marc Simard, Pharmacien adjoint au Centre Médical de Forcilles Pouvez vous en quelques mots nous présenter votre structure hospitalière? Le Centre Médical de Forcilles est un hôpital PSPH situé en Seine et Marne. D une capacité de 390 lits, notre centre est spécialisé dans la prise en charge de patients relevant de pathologie cancéreuse (chimiothérapie, radiothérapie) associant un support nutritionnel tant entérale que parentérale. Quel est, à votre avis, le principal élément d une bonne gestion des déchets d activités de soins dans un centre hospitalier Point central de la gestion des déchets d activités de soins, l établissement doit garantir un véritable tri à la source des déchets permettant de soins à risque ne sont jamais regroupés avec des déchets assimilés aux déchets ménagers. L établissement doit donc garantir une véritable séparation des circuits entre déchets ménagers et déchets à risques. Parlez-nous du tri à la source Dès la production du déchet d activités de soins, le personnel soignant doit répondre à trois questions simples : quelle est la nature du risque du déchet? que je viens de produire (est-il à risque ou non?), dans quelle poubelle dois-je l éliminer? la poubelle est-elle facilement accessible? Ces questions nécessitent des réponses simples : L établissement par l intermédiaire de son CLIN* devra définir la notion de déchet à risque et Dans votre établissement, qui coordonne cette gestion? La gestion des déchets d activités de soins est placée sous la responsabilité du CLIN*. Dans ce cadre un équipe multidisciplinaire composée d une surveillante hygiéniste, de la directrice des soins infirmiers, d un pharmacien biologiste, d un pharmacien hospitalier, du chef des services techniques, du chef des services économiques et d un représentant de la direction ont constitué en 2001 un groupe déchets d activités de soins chargé de coordonner et d évaluer toute les actions entreprises. La première action de ce groupe a été de rédiger un nouveau protocole de gestion des déchets d activités de soins dans notre établissement précisant selon une typologie simplifiée des déchets le type de matériel de collecte. 36 * Voir glossaire 37

20 Pouvez-vous nous donner quelques exemples? Sont considérés dans notre établissement comme déchets à risques : les objets piquants tranchants (éliminés dans les boîtes à aiguilles photo 1). Et depuis cette période? Fin 2003 nous avons observé une augmentation de notre production de déchets à risques. Le groupe déchet a alors organisé une action de sensibilisation sous la forme d un diaporama présenté à l ensemble du personnel soignant. Concernant vos déchets de chimiothérapie avez-vous mis en place une filière spécifique pour les médicaments anticancéreux concentrés conformément à la Circulaire du 13 février 2006? tous les déchets contaminés par du sang Depuis notre «production» de DASRI demeure Non puisque tous nos déchets à risques (incluant (sacs ou des containeurs jaunes photo 2). relativement stable et ne représente que 7% de les déchets de chimiothérapie) sont incinérés tous les déchets liés à la préparation l ensemble des déchets produits dans notre dans une usine garantissant une température ou à l administration de chimiothérapie établissement. de 1200 C. Nous n avons donc pas eu la néces- anticancéreuse (container jaune, photo 3). sité de mettre en place une filière spécifique pour les déchets dangereux de chimiothérapie. Dans tous les autres cas les déchets ne sont pas considérés comme étant à risque et sont éliminés dans des sacs de couleur noirs ou blancs (photo 4) exceptés les déchets de verre (hors chimiothérapie) que sont les flacons de perfusion, les ampoules ou flacons de médica ment, les bouteilles vides, qui sont éliminés dans des containers spécifiques (photo 5) pour rejoindre ensuite la filière des déchets non à risque. Vous évoquez en 2001 une modification de votre protocole de tri des déchets. Cette modification a-t-elle eu des conséquences financières? Oui. La simplification de nos protocoles et la formation du personnel ont permis une baisse importante du tonnage de nos déchets à risques produits (-30% entre 2002 et 2001) représentant une économie d environ euros La gestion des déchets d activités de soins est placée sous la responsabilité du CLIN. 39