Video-Digest 2008, la SFED garde le cap!

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1 Président : Dr. Christian BOUSTIÈRE Hôpital Saint Joseph Service d Hépato-Gastroentérologie Bd de Louvain Marseille Tél : Fax : boustiere@wanadoo.fr Vice-Président : Dr. Jean-Christophe LÉTARD Polyclinique de Poitiers 1, rue de la Providence Poitiers Tél. : Fax : jean-christophe.letard@wanadoo.fr Secrétaire Général : Pr. René LAUGIER Hôpital de la Timone Service d Hépatogastro-entérologie et d oncologie digestive 264, rue Saint Pierre Marseille Cedex 5 Tél : Fax : rene.laugier@ap-hm.fr Secrétaire Général Adjoint : Dr. Jean-Pierre ARPURT CH - BP , rue Raoul Follereau Avignon Cedex Tél. : Fax : jparpurt@ch-avignon.fr Secrétaire International : Pr. Thierry PONCHON Hôpital Edouard Herriot 5, place d Arsonval Lyon Cedex 3 Tél. : Fax : thierry.ponchon@chu-lyon.fr Trésorier : Dr. Pierre-Adrien DALBIES 30, boulevard du Président John Kennedy Béziers Tél. : Fax : pa.dalbies@wanadoo.fr Trésorier-Adjoint : Dr. Bruno VEDRENNE Hôpital Emile Muller Service d Endoscopie Digestive 20, rue du Docteur Laennec BP Mulhouse Cedex Tél : Fax : vedrenneb@chu-mulhouse.fr Membres du Conseil d Administration : Dr. Thierry BARRIOZ, Poitiers Pr. Marc BARTHET, Marseille Pr. Christophe CELLIER, Paris Dr. Bernard CROGUENNEC, Limoges Pr. Jean ESCOURROU, Toulouse Pr. Denis HERESBACH, Rennes Dr. Bernard MARCHETTI, Marseille Dr. Bertrand NAPOLÉON, Lyon Dr. Patrice PIENKOWSKI, Montauban Dr. Bruno RICHARD-MOLARD, Bordeaux Dr. Gilbert TUCAT, Paris Membre à titre consultatif : Pr. Gérard GAY CHU de Nancy/Hôpitaux de Brabois Unité de Médecine Interne à orientation digestive Vandœuvre-lès-Nancy Cedex Tél. : Fax : g.gay@chu-nancy.fr éditorial Video-Digest 2008, la SFED garde le cap! Cette rentrée est incontestablement marquée par la crise financière mondiale et plus près de nous par les mesures annoncées dans le futur plan «hôpital santé patient territoire» et par le PLFSS qui va forcément tenir compte de la récession économique en cours. Nous subissons évidemment dans notre exercice quotidien ces contraintes économiques qui touchent également nos patients et le monde de la santé dans son ensemble. Quant à la FMC, la profession s est structurée pour organiser des actions de qualité depuis plusieurs années, puis s est pliée aux exigences des crédits et barêmes en respectant un formalisme parfois excessif pour au final voir tout l édifice remis brutalement en question. Les mêmes incertitudes plannent également sur l EPP faute d objectifs clairs et de moyens et il est maintenant évident que rien ne se fera de manière efficace et pérenne sans un véritable financement des structures accréditées et l adhésion de nos collègues à un véritable programme d amélioration des pratiques. Dans ce contexte difficile, l action de la SFED se poursuit et même s intensifie en s engageant dans la rédaction de nombreuses recommandations dont certaines sont à la base des référentiels et en participant à l évaluation permanente des nouvelles techniques endoscopiques. Nous allons ainsi travailler auprès de l HAS à trois gros chantiers en 2009 : l évaluation du coloscanner avec la FSMAD et la SFR, la pratique de la sédation en endoscopie avec la SFAR et la gestion des anti-agrégants avec la SFC et le GEHT. Mais cela ne nous fera pas oublier qu il faut aussi défendre certains actes oubliés ou peu valorisés par la CCAM comme les mucosectomies et exérèse de gros polypes ou les protocoles de biopsies multiples (EBO ou MICI). Enfin, la SFED maintiendra un engagement fort sur le terrain et dans les instances pour faire reconnaître l endoscopie comme un acteur essentiel dans la prévention, le diagnostic et le traitement des cancers digestifs. Ce sera aussi en 2008, l occasion de pouvoir analyser notre pratique endoscopique en acceptant de participer massivement à l enquête «2 jours d endoscopie en France». Les résultats de cette enquête seront autant d arguments objectifs pour réfuter les critiques non justifiées et pour fournir aux tutelles des éléments chiffrés, indispensables pour compléter les données brutes de la CCAM. Notre détermination reste donc inchangée et nous sommes très heureux de vous retrouver pour cette édition 2008 de Videodigest. Votre fidélité à ce congrès traduira la volonté de la profession de tenir le cap de la qualité, de la responsabilité et de l attachement à notre spécialité et à l endoscopie digestive. Dr Christian Boustière Numéro 41 Novembre 2008

2 Lettre de la SFED Numéro 41 Novembre 2008 RÉSUMÉ DES ATELIERS Polypectomie et mucosectomie difficiles Jean-Marc CANARD et François CESSOT Polypectomie Technique visant à enlever des polypes le plus souvent pédiculés en enserrant la base du polype. Cette technique s adresse aussi aux polypes sessiles où le pied est très court ou inexistant. Un courant de section/coagulation permet l ablation du polype tout en effectuant une coagulation à sa base. La technique de mucosectomie peut être réalisée pour les polypes sessiles ou surtout pour les polypes plans. Matériels Différentes anses peuvent être utilisées en fonction de la situation, la taille, et la forme du polype : Anses rotatives, anses ovalaires, hexagonales, asymétriques; monobrin, bi ou tri brin. Aiguilles:Soulever dès que possible en injectant du sérum physiologique en sous muqueux associé à un colorant (indigo carmin) permettant de créer un matelas isolant de la perforation et de mieux délimiter la lésion visualisant d éventuels résidus. Certaines firmes associent anse et aiguille. L injection ne se discute plus pour les polypes sessiles. Anse à panier très utile pour récupérer des fragments de polypes d autant plus que ceux-ci sont situés au niveau du côlon droit, maintenue à distance l exploration peut être poursuivie. En fonction de la taille du polype généralement, on peut enlever les polypes lenticulaires à la pince froide, si un peu plus gros à l anse diathermique froide sans courant en section mécanique pure. Les polypes plus volumineux > 1cm seront en levés à l anse chaude. Nouveaux bistouris «intelligents» ont été diffusés. Leurs avantages principaux est une auto régulation des courants électriques délivrés par le bistouri sans intervention humaine : alternance de section coagulation, décroissance de la coagulation en fonction de la résistivité du tissu s abaissant avec l échauffement de la paroi. Ces facteurs diminuent le risque d incarcération de l anse et de perforation par excès de coagulation. Technique La lésion est placée dans le quadrant inférieur en face du canal opérateur qui est placé la plupart du temps à 6h permettant de faciliter les techniques de préhension. La présentation du polype peut être favorisée par la rotation de l endoscope ou la mobilisation du patient. Plusieurs techniques peuvent être réalisées. Achaque fois il faut vérifier que la paroi colique n a pas été enserrée avant de débuter l électrorésection. Lors de la fermeture de l anse le cathéter en téflon doit être avancé pour ne pas tracter le polype. L anse ayant enserrée, la lésion peut être légèrement tractée vers le haut. Lors de la section/coagulation du polype des petits mouvements de va et vient peuvent être réalisée avec l anse sans toucher la paroi controlatérale. Artifices techniques Anses largable «Endoloop» actuellement de 2 génération (la première avait tendance à se courber lors de La Lettre de la SFED est éditée par la Société Française d Endoscopie Digestive Directeur de la publication : Christian BOUSTIÈRE Rédacteur en Chef : Jean-Christophe LÉTARD Secrétariat de rédaction : Hélène FOURNIER 50, boulevard de Port Royal Paris Tél. : N ISSN : Mise en page et impression: bialec, nancy (France) - Dépôt légal n novembre

3 Numéro 41 Novembre 2008 Lettre de la SFED la fermeture). Leur meilleure indication reste un polype volumineux pédiculé à pied relativement long (> 2 cm). L anse en plastique est placée initialement au niveau de la base du pied du polype le plus près possible de la paroi colique de façon à pouvoir placer l anse diathermique à 1cm de l «Endoloop». L anse sert de garrot au décours de la polypectomie prévenant du risque hémorragique au niveau du pied du polype. Cette technique nécessite une parfaite connaissance du matériel, différentes difficultés doivent être résolues: insertion de l «Endoloop» autour de la tête du polype (plus souple qu une anse), placement de l anse largable, fermeture sans section, bonne visibilité après la pose de l Endoloop. Pose de Clips:utilisant le même principe de garrot, sur des gros polypes à pédicules plus court, un ou plusieurs clips peuvent être placés sur la base du pied permettant une meilleure visibilité lors du placement de l anse diathermique. Pince Chaude «hot biopsy»:cette pince utilise du courant bipolaire. Elle permet l exérèse de petits polypes tout en réalisant une coagulation. Elle doit être utilisée uniquement en traction afin de pédiculiser et de coaguler avec obtention d un blanchiment du sommet de la zone de traction. Elle doit être abandonnée en raison du risque de perforation. Endoscope Double Canal:cet endoscope permet un double abord simultané de la lésion :pose de clip, traction sur le pédicule, double anse. Prévention des complications Connaissance du dossier (traitement en cours ou interrompu, hémostase, avis cardiologique, consultation anesthésique). Disposition de nombreux matériels doivent être immédiatement disponible : anses, clips, aiguilles, coagulateurs, système de lavage. Les complications doivent être reconnues le plus tôt possible afin d avoir une gestion maximale et adaptée. Mucosectomie difficile La mucosectomie difficile peut concerner tous les polypes sessiles mais plus particulièrement les polypes de plus de 3 cm, les récidives, les lésions dégénérées, les polypes à cheval sur une haustration. De quels matériels faut-il disposer? Le matériel courant est le suivant: Aiguille à injection. Anse bibrin hexagonale grande et petite anse suivant l ouverture. Clips hémostatiques et clips pour fermeture des perforations (Olympus et Boston Scientific ). Grasping forceps pour coaguler les vaisseaux qui saignent. Indigo carmin à 0.1% Le matériel plus spécifique pour la mucosectomie difficile est le suivant: Endoscope à double canal opérateur avec zoom électronique et/ou optique et haute définition. Pompe à lavage plus ou moins dissecteur à eau. Bistouri de dernière génération (régulation de la vitesse de l endocoupe et Argon pulsé). Les limites de résequabilité peuvent être les suivantes: Taille :circonférentiel (peut-être réséqué même si on arrive dans les limites au point de vue de la dimension). Localisation :pas de limite. Dégénérescence avec envahissement de la couche musculaire appréciée sur l aspect macroscopique, l absence de surélévation et l écho-endoscopie lorsque la lésion est accessible à l écho-endoscope. Les grandes règles des mucosectomies difficiles peuvent être les suivantes: Utiliser un endoscope à double canal opérateur pour les polypes récidivants afin de pédiculiser la lésion et effectuer une résection fragment par fragment. Injecter toutes les zones planes sauf les lésions récidivantes (risque d injecter le muscle et de couper celuici), les petites lésions peuvent devenir non capturable. Ne pas injecter d adrénaline afin de ne pas passer à côté d un vaisseau qui va saigner secondairement. Mettre quelques gouttes d indigo carmin dans le produit d injection pour bien délimiter la lésion. Ne pas utiliser de capuchon pour aspirer les lésions coliques (risque important de perforation). Réaliser la résection de proche en proche en se calant sur la zone de résection précédente pour continuer. Réaliser une retro-vision pour toutes les lésions à cheval sur une haustration. Utiliser les nouveaux bistouris électriques avec possibilité d endocoupes rapides. Utiliser la section lorsque la lésion ne se résèque pas rapidement. 3

4 Lettre de la SFED Numéro 41 Novembre 2008 Utiliser la pompe à lavage pour laver par un canal différent afin de bien repérer la zone qui saigne voire l immerger. Faire l hémostase de tous vaisseaux actifs. Colorer à l indigo carmin avant et en fin d examen afin d effectuer un contrôle soigneux des berges de résection à l aide d un zoom électronique ou optique et ne laisser aucun fragment adénomateux. Tout réséquer en une seule séance. Contrôler tous les trois mois jusqu à avoir une cicatrice définitive. Avoir du temps et prendre le temps nécessaire. Avoir du personnel entraîné et formé régulièrement et adapter ces mêmes règles pour soi-même avec entraînement sur le cochon vivant. N avoir aucune honte à adresser les lésions difficiles à des endoscopistes plus expérimentés en attendant d avoir acquis l expérience suffisante. Principes et règles d utilisation des unités ou sources électrochirurgicales Denis HERESBACH et Bruno VEDRENNE Les bistouris électriques sont, à la base, des générateurs d électricité haute fréquence (HF) dont l avantage réside dans le fait que lorsqu elle traverse un tissu biologique vivant, elle ne produit qu un effet thermique. L utilisation du courant électrique pour la polypectomie, la mucosectomie et la sphinctérotomie en endoscopie digestive, implique une section efficace et équilibrée avec une hémostase contrôlée pour l obtention d un résultat satisfaisant. Sur les générateurs HF, il y a deux possibilités de circuit pour le courant: le circuit monopolaire dans lequel l énergie Haute Fréquence est amenée par une électrode active via l accessoire d endothérapie (anse de polypectomie, pince chaude etc.) puis traverse le patient pour être récupérée par l électrode neutre pour fermer le circuit. le circuit bipolaire pour lequel les deux électrodes se situent sur l accessoire d endothérapie. La section est obtenue avec de fortes intensités à l origine d une chaleur très importante. La coagulation peut être de différent type et générer des effets différents ; une coagulation «douce» avec blanchissement. une coagulation «forcée» avec des tensions élevées comme pour la coupe, provoquant une carbonisation du tissu. une coagulation «spray» ou «fulguration» avec carbonisation du tissu provoquée par un voltage très élevé >4000 Vp produisant des arcs électriques importants, sans contact de l électrode avec le tissu, utilisée lors de la coagulation par plasma d Argon (APC) ou l effet permettant un amorçage de l arcélectrique à distance du tissu, avec les générateurs électriques actuels associés à un coagulateur à plasma d Argon. Les générateurs les plus utilisés sont essentiellement l ICC 200 ou le VIO 200D (Erbe ), mais sont également disponibles le Maxium (KLS-Martin ) et le ESG/AFU (Olympus ). Avec les générateurs actuels l intensité et donc la puissance des arcs électriques est contrôlée et adaptée. La vitesse de coupe peut être préréglée grâce au mode «endocoupe» sans nécessiter d intervention de l opérateur. La puissance de sortie est réglée de façon automatique en fonction de la surface de contact. Comparé à l ICC 200, le VIO 200D (Erbé ) apporte une nouvelle évolution au système endocoupe ainsi qu au système de coagulation par APC. En mode «endocoupe», il y a également la possibilité d avoir un réglage «endocoupe» spécifique pour la polypectomie et la mucosectomie («endocoupe Q») et un autre pour la sphinctérotomie («endocoupe I»). L «endocoupe Q» privilégie la qualité d hémostase tout en contrôlant la diffusion de la coagulation, alors que l endocoupe I privilégie la qualité de la coupe afin d éviter une diffusion de la coagulation trop importante. Sur le module APC de nouveaux modes sont aussi disponibles tels que le mode «pulsed» ou le mode «precise» qui permettent d avoir un meilleur contrôle et répartition homogène de la coagulation en fonction de la distance d amorçage. Le «Power Peak System» (PPS) permet de délivrer, pendant quelques millisecondes, une puissance élevée (supérieure au palier paramétré) pour faciliter 4

5 Numéro 41 Novembre 2008 Lettre de la SFED un amorçage rapide de la coupe. En mode «endocoupe», après l amorçage, la section se produit pendant 50 ms et ensuite une coagulation douce se produit pendant 750 ms. Les cycles de section et de coagulation sont alternés de façon automatique jusqu à la coupe complète du tissu. Ce paramètre existe également dans l unité électrochirurgicale ESG/ AFU-100 (Olympus ). Il s agit de HPCS (High Power Cut Support) de durée maximale de 50 ms jusqu à détection de l arc électrique la puissance de coupe étant délivrée en 3 ms pour éviter une coupe initiale mécanique. Il existe un mode de coupe pour le générateur Maxium (KLS-Martin ) avec courant mixé de type «blend» proposé pour les polypes à base large ou «superblend» pour les papillotomies respectivement avec forte ou faible escarification. Des systèmes d alarme assurent la sécurité des gestes effectués par l opérateur et la sécurité du patient. Le système de surveillance de la plaque (NESSY) est le garant contre toute brûlure sous la plaque neutre sous condition d utiliser des plaques neutre à double zone supprimant l effet «leading edge». Cette alarme se déclenche surtout si la plaque est mal collée sur le patient (pilosité), ou si la fiche du cordon d alimentation est mal enfoncée sur l accessoire d endothérapie. Ce paramètre existe également dans l unité électrochirurgicale ESG/AFU-100. Il s agit de CQM («Contact Quality Monitor») qui analyse en continu la bonne application de l electrode neutre pour éviter les effets thermiques. L unité électrochirurgicale ESG/AFU-100 posséde également une mesure LPS («Leakage Protection Sensor») qui détecte les fuites de courant HF. Les anciens générateurs ou unités électrochirurgicales conventionnels de haute fréquence, de puissance suffisante, ont une vitesse de coupe moins régulière, un amorçage de coupe plus difficile, une intensité des arcs électriques irrégulière, et exposent au risque de perforation secondaire et/ou d hémorragie de façon plus importante. Les nouvelles unités electrochirurgicales permettent une régulation automatique de la puissance de sortie (arcs électriques contrôlés), l utilisation de l endocoupe (coupe fractionnée alternant avec une coagulation douce de façon automatique). Couplés à l électrocoagulation avec plasma d argon les bistouris actuels ont permis le développement de l endoscopie interventionnelle. Hémorragies digestives graves Gilles LESUR et Thibault MANIERE Une hémorragie digestive grave est une hémorragie cliniquement active avec retentissement hémodynamique persistant malgré la réanimation. Il peut s agir d une hématémèse ou de rectorragies récidivantes et/ou massives. La gravité du tableau clinique initial est un élément pronostique majeur indépendant. Lorsque l hémorragie digestive est initialement grave, le risque de récidive hémorragique précoce et donc de décès augmentent. Dans des situations de grande urgence chez des malades dont l état est incompatible avec une endoscopie, certaines étiologies rares, parfois chirurgicales, peuvent être reconnues par la tomodensitométrie thoraco-abdominale avec injection (fistule vasculodigestive, anévrysme artériel, hémorragie diverticulaire). Cette exploration peut être suivie d une artériographie avec embolisation et/ou d une intervention chirurgicale. Hormis ces rares cas, les deux situations les plus fréquentes sont l hématémèse persistante et/ou récidivante et les hémorragies actives à extériorisation basse. En cas d hématémèse, les causes actuellement fréquentes sont l hémorragie ulcéreuse et les hémorragies de l hypertension portale. Plus rarement, il s agit d un Dieulafoy, cause rare mais connue d hémorragies graves. L endoscopie haute doit être réalisée dès que Tableau. Règles pour la réalisation d une obturation de varices gastriques Matériel préconisé aiguille à injections (20 à 22 Gauges) 2 seringues de 2 ml contenant 1,5 ml de Lipiodol 1seringue de 2 ml contenant 1,5 ml de mélange * (Glubran 1 ml + Lipiodol 0,5 ml) Huile de silicone pour l extrémité de l endoscope 1cupule et 1 seringue de 2 ml d acétone Lunettes de protection Procédure 1. Lubrifier l aiguille avec 1,5 ml de Lipiodol 2. Interrompre l aspiration 3. Injection intra-variqueuse du Lipiodol en poussant 1,5 ml de mélange 4. Injection intra-variqueuse du mélange en poussant 1,5 ml de Lipiodol 5. Laisser l aiguille en intra-variqueux pendant au moins 30 secondes 6. Une procédure complète par varice (maximum 3 ml/varices) * proposition de dilution. 5

6 Lettre de la SFED Numéro 41 Novembre 2008 possible après perfusion de 250 mg d érythromycine. Les hémorragies ulcéreuses graves se rencontrent essentiellement parmi les hémorragies en jet (Forrest I a) avec dans ce contexte dans les séries récentes environ 3% d échecs du traitement endoscopique et donc chirurgie d hémostase primaire. Un essai randomisé a montré que l administration avant l endoscopie d un traitement par oméprazole à fortes doses par voie veineuse réduisait significativement le taux de saignements en jet à l endoscopie initiale. Un traitement endoscopique initialement optimal s impose particulièrement dans ces cas d hémorragies graves. La tendance actuelle est à l utilisation d une association injections et méthode thermique ou de clips. Au décours du geste endoscopique, le risque de récidive hémorragique est réduit par un traitement par inhibiteur de la pompe à protons à doses élevées et devient négligeable après 3 jours. En cas de Dieulafoy, la préférence doit être donnée à une méthode d hémostase mécanique (clips ou ligature élastique) plus efficace en terme de récidive hémorragique et bien adaptée à une lésion artérielle de petite taille. Les hémorragies de l hypertension portale sont les plus fréquentes des hémorragies sévères. Le traitement vasoactif doit être initié dès la suspicion d hémorragie par hypertension portale. Parmi les drogues vaso-actives, seule la terlipressine a démontré une baisse de la mortalitémême si les autres molécules possèdent une efficacité hémostatique équivalente. La transfusion de culots globulaires a pour objectif une hémoglobinémie aux environs de 7-8 g/dl. L usage systématique d autres produits dérivés du sang n est pas recommandé. Après réalisation de prélèvements bactériologiques systématiques, notamment d une éventuelle ascite, une antibiothérapie doit être initiée dès le début de la prise en charge. La rupture de varices œsophagiennes est plus fréquente que la rupture de varices gastriques. La ligature élastique est le traitement de référence de la rupture de varices œsophagiennes car elle est réalisable en phase hémorragique et d efficacité au moins égale à celle de la sclérothérapie sans en avoir les inconvénients. La rupture de varices gastriques est la plus grave des hémorragies de l hypertension portale. Le traitement de référence des varices fundiques est l injection de colle biologique. Son utilisation impose de respecter un certain nombre de règles (Tableau). En cas d hémorragie persistante ou de récidive hémorragique après 2 tentatives de traitement bien conduits, la mise en place d un TIPS est recommandée. Les hémorragies basses graves peuvent prendre l aspect de rectorragies de sang rouge vif, frais et avec caillot, en règle d origine colique, ou de rectorragies lie-de-vin traduisant soit un saignement moins abondant d origine colique droite ou intestinale, soit un saignement actif d origine intestinale. La tomodensitométrie avec injection trouve ici une excellente indication, car si la coloscopie en urgence est possible et rentable, elle impose une préparation colique dont la durée est incompressible et n explore pas l intestin grêle. Des critères de gravité des hémorragies basses ont été validés: hématocrite initial inférieur à 35%, persistance de signes vitaux une heure après l admission, rectorragies persistantes à l examen clinique initial. Lorsque la tomodensitométrie est impossible ou non contributive, la coloscopie permet un diagnostic étiologique de certitude dans 20 % des cas, en particulier en cas de diverticulose colique, première cause d hémorragie basse abondante. Un traitement endoscopique est possible dans % des cas surtout si la coloscopie a été précoce. Son efficacité à court terme est élevée mais elle est moins bien évaluée à moyen et long termes. Proctologie :exploration des saignements anaux : jusqu où ne pas aller trop loin? Philippe GODEBERGE et Jean-Michel SUDUCA L évacuation de sang rouge (frais) par l anus, isolé ou plus souvent associé à des selles avec lesquelles il peut être mélangé, prend le nom de rectorragie. Cela ne préjuge ni de son abondance, ni de son origine. Le terme d hémorragie digestive basse qui désigne les saignements en aval de l angle de Treitz semble peuadapté à la clinique; quand le sang s extériorise, on ne peut préciser son origine exacte d autant que de nombreux facteurs peuvent modifier l évacuation du sang. On ne s intéressera ici qu aux saignement visibles. Les saignements sévères d origine proctologique, c est-à-dire retentissant sur l état circulatoire, sont traités en fin d atelier. Ils peuvent mettre en jeu le pronostic vital, notamment chez des sujets ayant un facteur de risque 6

7 Numéro 41 Novembre 2008 Lettre de la SFED particulier (AVK ou antiaggrégation) ou susceptibles de mal tolérer l anémie (coronaropathie). La difficulté en clinique peut venir de l impossibilité d affirmer la rectorragie. Malgré la richesse de la sémiologie, la clinique reste un mauvais indicateur. Les hémorragies digestives basses proviennent d une lésion située en aval de l angle de Treitz, au niveau du grêle (5 à 10%) ou de la région colo-recto-anale (90 à 95 %). Un bilan simple de départ permet de séparer 4 tableaux qui peuvent nécessiter des examens complémentaires:(1) les causes proctologiques dominées par la pathologie hémorroïdaire et la fissure anale mais sans méconnaître le cancer ou un polype; (2) les atteintes de la muqueuse rectale traduisant la présence d une colite; (3) les rectorragies abondantes nécessitant une prise en charge en hospitalisation avec correction de l hypovolémie avant le bilan étiologique; (4) une cause iatrogène. Les données épidémiologiques présentent des biais évidents, liés soit au mode de recrutement ou à la population étudiée (sujets âgés, enfants notamment) ou liés au type de saignement. Globalement le symptôme rectorragie est fréquent (6% à 23 %). L aspirine est un facteur favorisant le saignement par l anus. On note également que le fait de prendre un médicament anticoagulant augmente le taux de faux positif du dépistage par hémoccult. Il réalise un dépistage de sang dans les selles pour les saignements occultes avec deux questions:les faux positifs et la place dans l exploration des saignements. Les patients porteurs de lésions rectocoliques saignent plus que les patients dépistés, atteignant pratiquement 30 % des patients porteurs de cancer colorectal. Par contre au sein d une population consultant pour rectorragies, les lésions sont à peine plus fréquentes que celle de la population générale, l un des facteurs essentiel du rendement des examens étant l âge du patient. Après 50 ans les patients doivent être explorés par coloscopie. Avant 50 ans, la décision peut être prise en terme de coût efficacité; entre 40 et 49, malgré un coût supérieur la coloscopie, dont les résultats restent valides au moins 5 ans, est la stratégie la plus performante. La place de la coloscopie virtuelle dans cette indication reste celle attribuée par les RPC. La conduite à tenir en cas de saignement hémorroïdaires dépend de la réponse à trois questions:1) quel est le risque d un saignement hémorroïdaire. 2) Quelle est l origine du saignement? Et 3) Quel choix faire parmi les solutions thérapeutiques médicales, instrumentales et chirugicales? Les urgences hémorragiques proctologiques se décomposent en deux catégories. Les causes iatrogènes différencient la chirurgie récente, essentiellement hémorroïdaire, les médicaments, les traumatismes, en particulier l ulcération thermométrique et les traitements instrumentaux. Les causes spontanées sont dominées par la pathologie hémorroïdaire sans oublier certaines causes rares:l ulcère rectal hémorragique aigu, les lésions ano-rectales de Dieulafoy, les varices rectales, l hémangiome caverneux du rectum et l endométriose rectale. MICI :endoscopie et conduite thérapeutique Marc LEMANN et Gilbert TUCAT L endoscopie à une place essentielle dans la prise en charge des MICI que ce soit dans le diagnostic initial, dans le suivi et dans la prise en charge thérapeutique des complications de la maladie. A la phase initiale l iléo-coloscopie permet de visualiser les lésions, de préciser leur topographie, d apprécier la gravité de la maladie, de réaliser des biopsies qui permettront d affirmer le diagnostic de MICI et de distinguer maladie de Crohn et RCH. L endoscopie haute est utile lorsque le diagnostic de maladie de Crohn est suspectée. Si l exploration du grêle par vidéocapsule dans le diagnostic initial et le suivi des MICI semble intéressante, sa place exacte reste encore limitée :colite inclassée, suspicion de Crohn sans atteinte de la dernière anse grêle, dissociation entre clinique, biologie et les lésions coliques. Toutefois il faut savoir ne pas abuser de l endoscopie. Elle n est pas indispensable à l occasion de toutes les poussées de la maladie, mais peut être nécessaire chez un patient qui va bien, notamment lorsqu on envisage l arrêt d un médicament ou pour le dépistage de la dysplasie. Le risque de cancer colique au cours de la RCH est estimé à 2% à 10 ans, de 8% à 20 ans. C est pour cette raison que les différentes Sociétés Savantes dont la SFED et l ECCO, ont établi des recommandations qui préconisent de commencer un dépistage après 8ans d évolution en cas de colite étendue (dépassant 7

8 Lettre de la SFED Numéro 41 Novembre 2008 l angle gauche) et de 15 ans en cas de colite gauche, et immédiatement en cas de cholangite sclérosante associée. Il n est pas nécessaire de surveiller les rectites. Le rythme (tous les 3 ans, tous les 2 ans puis tous les ans par périodes successives de 10 ans) varie en fonction d autres facteurs de risque connus :cholangite sclérosante, antécédent familial de cancer colique. Ce dépistage, réalisé en dehors de toute poussée et avec une excellente préparation colique, implique la réalisation de biopsies systématiques:une dans chaque cadran, tous les 10 cm, recueillies dans des pots séparés, et sur toute zone suspecte ou surélevée. La chromoendoscopie réalisée le plus souvent avec de l indigo carmin (certains lui préfèrent le bleu de méthylène) permet d améliorer la détection de la dysplasie plane et de mieux cibler les biopsies. L apport de la coloration virtuelle (NBI, FICE) n a pas fait la preuve de son efficacité dans les études comparatives publiées actuellement. L endomicroscopie confocale semble intéressante mais son coût et sa technicité en limite sa diffusion. La découverte d une dysplasie est l indication de la coloproctectomie. En cas de dysplasie de bas grade une confirmation par une nouvelle coloscopie 3 à 6 mois plus tard est recommandée. Le problème est celui de la découverte d une lésion surélevée pour laquelle on doit distinguer une DALM («Dysplasie Associated Lesion or Mass») d une ALM («Adenoma Like Mass») qui est un polype adénomateux sur muqueuse normale ou inflammatoire. C est la réalisation des biopsies aux alentours de la zone surélevée qui permettront la distinction et de décider entre coloproctectomie ou mucosectomie. En cas de mucosectomie la surveillance devra rester étroite. Après résection iléo-colique, une iléocoloscopie 6 mois après l intervention est utile pour ajuster le traitement. En cas de sténose unique, axiale, courte (< 6 cm), non compliquée (absence de fistule ou d abcès), la dilatation sous endoscopie avec un ballonnet hydrostatique de diamètre adapté au calibre de la sténose est le traitement de choix. Elle est efficace dans près de 90% des cas mais la récidive est possible (presque la moitié des cas à un an) ; la complication principale est la perforation (5 à 10% des cas), les hémorragies plus rares (< 2%). La survenue d une sténose colique au cours d une colite inflammatoire peut, même lorsqu elle est asymptomatique et empêcher les coloscopies de surveillance, faire discuter d un traitement endoscopique par dilatation pneumatique. C est toutefois un geste plus délicat et dont les taux de réussite sont plus faibles et les complications plus fréquentes. Quant à l entéroscopie (essentiellement à double ballon actuellement), sa place reste limitée à de rares indications diagnostiques ou thérapeutiques (dilatation de sténose symptomatique). Echo-endoscopie pancréatique Pascal BURTIN, Louis BUSCAIL et Laurent PALAZZO L exploration du pancréas représente actuellement un des principaux domaines de l écho-endoscopie digestive. Les raisons de la place privilégiée de l écho-endoscopie sont d une part la gravité inchangée du cancer du pancréas en partie due à un diagnostic souvent trop tardif et d autre part que les méthodes radiologiques, même les plus modernes, peuvent être prises en défaut. Mieux connaître l écho-anatomie du pancréas est un préalable indispensable et c est pourquoi une bonne partie de l atelier est consacré à l analyse de la glande pancréatique, de ses rapports vasculaires et des variations possibles de son échostructure. Il faut également appréhender les différences d examen selon que l on utilise une technique radiale ou une technique linéaire. L apprentissage de ces techniques nécessite de mieux connaître les positions systématisées de l endoscope selon les niveaux explorés afin de pouvoir examiner la totalité du pancréas. La connaissance des maladies pancréatiques est évidemment un pré-requis pour l échoendoscopiste et un tour d horizon des principales pathologies sera effectué en faisant une large place aux tumeurs solides et également aux lésions kystiques associées ou non à une TIPMP. L analyse des images est capitale et doit permettre de suspecter un diagnostic dans la plupart des cas grâce à la résolution des appareils actuels. Cette séméiologie est donc exposée pour les principales maladies pancréatiques. Cependant la ponction écho-guidée est devenue incontournable pour confirmer la malignité d une tumeur ou pour faire l analyse d un liquide kystique. Enfin l écho-endoscopie ouvre le champ de certains gestes thérapeutiques qui seront donc évoqués lors de cet atelier. 8

9 Numéro 41 Novembre 2008 Lettre de la SFED Echo-Center Pierre DALBIES L échographie est devenue un examen indispensable dans notre spécialité c est la raison pour laquelle nous vous proposons à nouveau cette année un Echo-Center. Cet atelier sera doublé le vendredi 7 novembre avec 2heures le matin de 8 h 00 à 10 h 00 et l après-midi de 16 h 00 à 18 h 00. Paul CASTELLANI présentera le doppler hépatique, Jean-Charles CONAN parlera de la diverticulose colique et ses complications et Pierre DALBIES donnera les éléments qui paraissent indispensables à une bonne échographie qu elle soit digestive ou hépatique. Cette année nous avons demandé à Pierre COULOM de nous apporter son expertise en matière d échographie endo-anale. Selon la formule habituelle ces exposés seront suivis de manipulations pratiques avec les orateurs sur des appareils d échographie des sociétés HITACHI et TOSHIBA que je tiens à remercier pour leurs concours et fidélité. SYMPOSIUM FERRING LE JEUDI 6 NOVEMBRE 2008 À 18 H 00 Amphithéâtre Bordeaux Le dépistage organise du cancer colo-rectal, la priorité plan cancer:vers de nouvelles responsabilités pour le gastro-entérologue Bruno RICHARD-MOLARD La commission juridique de la SFED organise à l occasion de Vidéo-Digest 2008 un symposium consacré à la responsabilité médicale du gastro-entérologue dans le contexte du dépistage généralisé du cancer colorectal. Le dépistage organisé du CCR est une priorité du Plan Cancer Tous les gastro-entérologues sont maintenant concernés, les derniers départements à se mettre en ordre de marche le feront d ici la fin de l année Le rôle des gastro-entérologues dans la procédure de dépistage est bien déterminé. Ils participent aux réunions de formation des médecins généralistes afin de les motiver pour la prescription des tests fécaux, puis réalisent les quelques coloscopies supplémentaires générées par le dépistage organisé. Cela n est pas sans poser quelques problèmes de responsabilité. Le symposium réalisé avec le support des laboratoires Ferring permettra d aborder quelques situations difficiles et susceptibles d engager la responsabilité du gastroentérologue comme par exemple la confrontation à des tests faux négatifs, susceptibles d apporter un retard au diagnostic et entraînant une perte de chance. Retard au diagnostic qui pourrait être dû également à l utilisation de techniques alternatives comme la coloscopie virtuelle qui n est pas aujourd hui la technique de référence dans le cadre du dépistage organisé. Dans quelle mesure peut-on accepter d utiliser une technique alternative pour répondre à une demande particulière du patient? Enfin la survenue d une complication telle qu une perforation colique sur un côlon sain dans le cadre du dépistage organisé sera envisagée et commentée. Les experts et modérateurs qui animeront ce symposium pourront répondre aux différentes questions que vous souhaitez poser, le but de la commission juridique étant de susciter un échange d informations qui puissent vous être utiles. 9

10 Lettre de la SFED Numéro 41 Novembre 2008 SYMPOSIUM LIFE PARTNERS LE JEUDI 6 NOVEMBRE À 18 H 00 Salle 342A «Spyrus Endo ease»: nouvelle technique d exploration du grêle Gabriel RAHMI Le système SPIRUS («Endo-Ease Discovery SB») a été développé pour faciliter l exploration endoscopique de l intestin grêle par voie antérograde et/ou rétrograde. Il s agit d un overtube spiralé coulissant sur un entéroscope adulte qui permet par des mouvements de rotation d empiler l intestin grêle. La durée moyenne d examen est courte et l efficacité, qu elle soit diagnostique ou thérapeutique, est bonne. Cette technique est actuellement en cours d évaluation en France. Traitement des sténoses bégnignes par endoprothèse Emmanuel CORON Les endoprothèses digestives sont essentiellement utilisées en pathologie tumorale, à visée pré-opératoire ou palliative. Cependant leur utilisation dans des indications bénignes est de plus en plus fréquemment rapportée, grâce à des améliorations significatives obtenues sur le plan technologique au cours de ces dernières années (prothèses métalliques extirpables, prothèses plastiques auto-expansives, prothèses biodégradables ). Leur évaluation est en cours dans un nombre varié de pathologies telles que les sténoses œsophagiennes rebelles, lapancréatite chronique calcifiante, les maladies inflammatoires chroniques, ainsi que dans la gestion des complications de l endoscopie et de la chirurgie. La Bourse SFED-ASTRA-ZENECA sera remise aux lauréats le vendredi 7 novembre à 12 h 45 dans le Grand Amphi. CONFÉRENCE DÉJEUNER LE VENDREDI 7 NOVEMBRE 2008 À 13 H 00 SUR LE STAND BOSTON SCIENTIFIC Actualités sur le système de visualisation directe des voies biliaires «Spyglass» René LAUGIER La cholangioscopie s est peu développée du fait de son coût en matériel très fragile et de la nécessité de réunir en même temps 2 endoscopistes expérimentés autour d un même patient. La firme Boston Scientific propose le «Spyglass», cholangioscope à usage unique mais aussi à opérateur unique qui permet l accès et donc l examen visuel direct des voies biliaires. Muni d un canal opérateur, et d un système d irrigation, il permet de guider biopsies et lithotrities sous contrôle direct de la vue. Ce mini cholangioscope peut aussi être introduit dans les canaux pancréatiques sous notre responsabilité et devenir ainsi un wirsungoscope. Le «Spyglass» possède une poignée qui se fixe au duodénoscope et 2 molettes de béquillage permettant des angulations dans les différents plans de l espace. Malgré sa taille externe de seulement 10F, il a un système d irrigation, un canal pour la fibre optique qui véhicule lumière et images (6000 fibres) et un canal opérateur de 1,1 mm de diamètre:ce dernier va autoriser le passage d un fil guide ou celui d une sonde de lithotritie ou encore celui d une pince à biopsie. Les indications de ces cholangioscopies sont soit diagnostiques (pour des lacunes de nature imprécise ou des sténoses dont l étiologie est difficile à préciser entre inflammation ou cholangiocarcinome), soit thérapeutiques (pour des calculs volumineux ou nombreux pour lesquels une lithotritie intra-corporelle guidée sous contrôle de la vue va être mise en œuvre). Les indications de wirsungoscopies sont, elles aussi diagnostiques (recherche de transformation néoplasique d une TIPMP) ou thérapeutiques, pour des lithotrities intra-canalaires. 10

11 Numéro 41 Novembre 2008 Lettre de la SFED Aucune mortalité n a été rapportée à ce jour. La seule complication, dans notre expérience sur 23 patients a été une surinfection biliaire traitée par 10 jours d antibiotiques. Les examens de la série Européenne ou Américaine ont été efficaces en terme de lithotritie ou en terme de diagnostics posés par la vision directe des lésions (sténoses ou calculs) et par les biopsies guidées sous contrôle de la vue. Toutes les biopsies ont été jugées de bonne qualité par nos anatomo-pathologistes et bien sur, interprétables au plan histologique, malgré la petite taille de la pince (0,9 mm de diamètre). Le «Spyglass» ouvre sans danger particulier, de nouvelles perspectives de diagnostics et de traitements endocanalaires tant biliaires que pancréatiques pour des patients qui, auparavant n avaient souvent comme recours que la chirurgie. Premières expériences avec la nouvelle plateforme d endoprothèses biliaires «Wallflex» Thierry PONCHON Boston Scientific élargit sa gamme de prothèses auto expansibles «Wallflex». Actuellement disponible en colique et duodénale la nouvelle plateforme «Wallflex» biliaire reprend les caractéristiques principales qui ont fait le succès de la «Wallstent»: force radiale, radio-opacité, taille des mailles limitant la prolifération tumorale et recapturabilité. Cette nouvelle génération de prothèses est conçue sur la base d un nouvel alliage, le «Platinol», de technologie plus avancée que le «Nitinol». Le fil en «Platinol» allie une âme en platine recouverte de «Nitinol». Ce matériau innovant et unique permet d avoir la même radio opacité et la même force radiale que le fil d «Elgiloy» dont était composée la «Wallstent» tout en améliorant la flexibilité, la conformabilité et le passage dans des anatomies tortueuses. Avant son lancement officiel cette nouvelle prothèse «Wallflex» a fait l objet d un registre multicentrique européen qui a permis de confirmer cliniquement tous les avantages attendus. Cette nouvelle prothèse est disponible à partir de Video Digest 2008 en 3versions : non couverte, partiellement couverte et totalement couverte avec la couverture «Permalume» pour laquelle plusieurs années de recul ont démontré sa persistance et sa fonctionnalité dans le temps. Les modèles couverts sont disponibles avec une boucle de retrait permettant, si nécessaire, le repositionnement de la prothèse durant la pose initiale. ÉTAT DE L ART EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE LE VENDREDI 7 NOVEMBRE 2008 À 14 H20 LES POLYPES DIGESTIFS DANS LE DÉTAIL Les polypes gastriques: apprendre à les reconnaître, lesquels enlever Gilles LESUR Un ou plusieurs polypes gastriques sont retrouvés au cours d environ 2 à 5% des endoscopies hautes. Les polypes non néoplasiques sont les plus fréquents (80% des cas) et il s agit dans 80% des cas de polypes glandulo-kystiques, volontiers multiples, de siège exclusivement fundique, survenant sur une muqueuse gastrique normale et sans risque évolutif. Dans 20 % des cas, il s agit d un polype hyperplasique pouvant siéger dans tout l estomac, se développant sur une gastrite chronique et présentant un risque de dégénérescence faible. Dans 10% des cas, il s agit d un adénome présentant un risque élevé de dégénérescence surtout en cas de lésion de grande taille, villeuse et de type intestinal. Ces 3 principaux types de polypes 11

12 Lettre de la SFED Numéro 41 Novembre 2008 surviennent surtout de manière sporadique ou plus rarement dans le cadre d une polypose digestive connue ou non et il existe alors un risque de cancer gastrique. En cas de polypes hyperplasique ou adénomateux, des biopsies gastriques pour préciser l état de la muqueuse sous-jacente sont toujours nécessaires. Sauf cas particulier, tout polype adénomateux et tout polype hyperplasique de plus de 0,5 cm de diamètre doit faire l objet d une résection endoscopique. La mucosectomie en monobloc est le traitement endoscopique de référence des lésions sessiles surtout adénomateuses. Les polypes duodénaux : stratégie diagnostique et modalités thérapeutiques Jean-Christophe SAURIN Cette présentation regroupe l ensemble des données actuelles sur les adénomes duodénaux en excluant l atteinte de la papille. Ils se regroupent en deux catégories : les adénomes duodénaux sporadiques et les adénomes duodénaux de la polypose adénomateuse familiale. Du fait de leur fréquence relativement faible, les données publiées sont peu nombreuses par comparaison aux autres adénomes digestifs, mais montrent, que dans le cas d une lésion sporadique non dégénérée, la mucosectomie endoscopique est le traitement qui doit être tenté en première intention, car il permet une exérèse dans des conditions sûres, avec une bonne efficacité, tout en permettant une analyse histologique fiable. Ce traitement endoscopique reste à risques et doit sans doute être réservé à des centres dotés d un environnement spécifique et à des opérateurs entraînés aux techniques d hémostase du fait de la fréquence des hémorragies immédiates (15 %) ou retardées (9 %). Dans le cadre de la polypose adénomateuse familiale, la stratégie thérapeutique est plus complexe et relève d études cliniques actuellement en cours. Dans le cadre des lésions dégénérées, avec au moins un envahissement de la sous-muqueuse et du fait d un risque d envahissement ganglionnaire supérieur à 13%, le seul traitement envisageable est la duodénopancréatectomie céphalique. Les polypes grêliques: particularités thérapeutiques Christophe CELLIER Les polypes de l intestin grêle sont une entité rare dont la prise en charge diagnostique et thérapeutique est souvent délicate. Les adénomes et les hamartomes sont les polypes les plus fréquemment retrouvés, qu il s agisse de tumeurs isolées ou de celles rentrant dans le cadre d un syndrome de polypose familiale. La vidéocapsule endoscopique est désormais l examen de référence pour le diagnostic des polypes du grêle. De plus, elle guide le choix de la voie d abord de l entéroscopie à double ballon qui permet un traitement endoscopique de ces polypes. Ainsi, la combinaison de ces deux procédures va permettre une prise en charge plus adaptée des patients à haut risque de cancer de l intestin grêle, comme les patients ayant un syndrome de Peutz- Jeghers, un cancer colique non polyposique ou d autres polyposes. Les polypes du côlon : les petits polypes sont-ils dangereux? Paul BAURET Les polypes coliques de taille inférieure à 10 mm, adénomateux pour la moitié d entre eux, représentent 80 à 95 % des lésions découvertes lors des coloscopies de dépistage. Leur dangerosité est liée soit à leur nature histologique avancée, soit à leur risque évolutif vers des lésions VIENNE IV avec une incidence de 2,5%par an, soit à leur croissance au-delà de 10 mm, soit à leur multiplicité prédictive d une plus grande récidive d adénomes avancés. Parmi ces polypes, doivent être particulièrement détectés les polypes plans déprimés, rares (5% des lésions planes) mais associés à un taux de carcinome invasif de près de 40%. Les méthodes de caractérisation tissulaire «in-vivo» en cours d endoscopie, dans le but de différencier les lésions hyperplasiques, adénomateuses, avancées ou non, et par là même leur dangerosité, ne sont pas suffisamment fiables et diffusées pour en pratique courante se dispenser des biopsies et/ou des polypectomies sélectives ciblées. 12

13 Numéro 41 Novembre 2008 Lettre de la SFED Nouveautés en cathétérisme bilio-pancréatique Pierre DEPREZ La CPRE a atteint sa maturité depuis de nombreuses années. Comme il s agit d une technique qui demande beaucoup d expérience et qui reste grevée d un taux élevé de complications, les innovations y sont toujours attendues dans le but soit de faciliter le cathétérisme, soit de réduire la durée de l examen ou soit de réussir là où tout a échoué. Les principales nouveautés ces dernières années sont l association de la CPRE à l écho-endoscopie interventionnelle et plus récemment à l entéroscopie à simple ou double ballon et le développement de cholangioscopes et de pancréatoscopes pour permettre de visualiser sténoses, tumeurs et calculs et ainsi de mieux cibler un prélèvement diagnostique ou un traitement. D autres innovations plus techniques ont modifié notre pratique de la CPRE :fils guides courts et systèmes instrumentaux adaptés, prothèses expansibles plus fines, entièrement couvertes pour le traitement des sténoses bénignes, meilleur profilage des cathéters, settings d électrocoagulation plus spécifiques aux différentes phases de l abord de la papille et de l hémostase, clips endoscopiques, instruments pour mucosectomie et ampullectomie, etc. Au travers de deux observations cliniques, certaines de ces innovations seront commentées et illustrées, en particulier l utilisation de mini-endoscopes ou du «Spyglass» et de l entéroscopie après chirurgie bariatrique. Les nouveautés en cathétérisme bilio-pancréatique se font plus rares avec une technique endoscopique qui a atteint sa maturité depuis plusieurs années. La véritable révolution ces dernières années a été l association du cathétérisme avec l écho-endoscopie digestive (EED). A l heure actuelle il est en effet difficile d imaginer un traitement de la pancréatite chronique et de ses complications sans l usage simultané ou séquentiel des deux techniques. La plupart des jeunes endoscopistes interventionnels en Belgique sont d ailleurs formés aux 2 techniques et de nombreux examens biliopancréatiques sont combinés (CPRE + EED) et réalisés sous la même sédation :lithiase biliaire, drainage pancréatique de la collection par écho-endoscopie et du canal par cathétérisme, techniques de rendez-vous en cas de sténoses infranchissables par cathétérisme, etc. La deuxième révolution récente, plus technique elle, est l utilisation des mandrins ou fils guide courts qui réduisent la durée des procédures en diminuant le temps des échanges de cathéters sur les fils guides et en permettant à l endoscopiste un meilleur guidage du fil guide dans les sténoses complexes. Les 3systèmes proposés sont le RX («Rapid Exchange») de Boston Scientific, le Fusion de Wilson Cook et le «V-system» d Olympus avec leurs avantages propres et une certaine exchangeabilité. Quelques nouveautés récentes sont le développement de nouvelles prothèses métalliques expansibles entièrement couvertes qui pourraient être utilisées dans le traitement des sténoses bénignes du fait de leur extractibilité, l utilisation de prothèses métalliques dans le pancréas, et la commercialisation de fines prothèses 3Fr pour la prophylaxie de la pancréatite aiguë chez des patients à risque. Nous sommes toujours en attente d un système de visualisation endoscopique directe des canaux biliaires et pancréatiques performant, avec une capacité thérapeutique et peu coûteux. La performance est évaluée sur base de la qualité d image, la facilité d insertion, la possibilité de réaliser un prélèvement d une tumeur ou d une sténose. Les capacités thérapeutiques sont soit de pouvoir traiter une lithiase endocanalaire par lithotritie soit de pouvoir faire la résection ou l ablation d un polype ou d une tumeur. Deux techniques sont actuellement disponibles à savoir les mini-endoscopes (pancréatoscopes ou cholangioscopes, certains avec les derniers développements d imagerie comme le NBI) et le système à fibre optique «Spyglass». Les endoscopes ont l avantage d une meilleure qualité d image mais au prix d une fragilité de matériel et d un coût important d acquisition et de maintenance ou réparation. Le «Spyglass» à l avantage d être un système à usage unique permettant d utiliser des mini-pinces à biopsies et des instruments thérapeutiques comme les sondes de lithotritie. Il reste par ailleurs des situations cliniques difficiles où plusieurs options de prise en charge peuvent être proposées et sont encore sujettes à discussion dans la littérature médicale. 13

14 Lettre de la SFED Numéro 41 Novembre 2008 Echo-endoscopie thérapeutique et affections bilio-pancréatiques Marc BARTHET L écho-endoscopie a longtemps été un outil diagnostique qui a permis de mieux comprendre l histoire naturelle des pancréatopathies et a considérablement amélioré leur prise en charge, en devenant l outil d imagerie de référence dans ce domaine. Le développement des sondes sectorielles a permis de guider des procédures, initialement diagnostiques. La ponction pancréatique qui permet d obtenir une histologie, est devenue le premier pas vers un abord thérapeutique pancréatique et/ou biliaire. Avec l amélioration technologique, c est-à-dire un canal opérateur de plus de 3,2 mm et un érecteur associé à une image vidéoendoscopique, les procédures thérapeutiques sont devenues possibles. Dans un premier temps, elles concernaient essentiellement le drainage des collections et pseudokystes pancréatiques et la neurolyse coeliaque par voie transgastrique, puis se sont étendues au drainage des canaux biliaires et pancréatique par voie transmurale. Plus récemment, des traitements antitumoraux par injection directe ou thermoablation intratumorale sont apparus. A cet éventail thérapeutique, se rajoute maintenant la possibilité d abord vasculaire direct, de la veine porte ou pour scléroser des perforantes veineuses dans le cadre d hypertension portale segmentaire, voire des gastroentéroanastomoses guidées sous échoendoscopie. L écho-endoscopie thérapeutique est donc désormais un apport essentiel dans la prise en charge thérapeutique, seule, en adjonction, ou en association à la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) conventionnelle. Elle est par exemple indispensable une fois sur deux pour la réalisation de kystogastrostomie (KG) ou kystoduodénostomie endoscopique (1). Il est intéressant d ailleurs de comparer l évolution historique de la CPRE et de l écho-endoscopie (EE):la CPRE est restée longtemps un outil diagnostique avant de devenir une approche thérapeutique dans plus de 90% des cas. Il est probable que l écho-endoscopie, qui demeure actuellement un outil diagnostique de référence, verra ses indications glisser de plus en plus vers l interventionnel. Il est actuellement probable que les endoscopistes réalisant des CPRE seront obligés de se former à l écho-endoscopie thérapeutique. Si environ 15 % des gastroentérologues français sont formés à l endoscopie, seuls 10% d entre eux réalisent des procédures d écho-endoscopie interventionnelle. Il faut donc aborder, devant le formidable potentiel thérapeutique de l écho-endoscopie en train d éclore de nos jours, les questions de la validation des indications thérapeutiques, des possibilités futures, de l évolution technologique et de l inévitable problème de formation et de disponibilité des compétences et du matériel. Place respective de l IRM et de l écho-endoscopie dans la prise en charge des maladies bilio-pancréatiques Bertrand PUJOL La prise en charge des maladies bilio-pancréatiques a été bouleversée au cours de ces vingt dernières années par les progrès de l imagerie. L écho-endoscopie (EE) apparue dans les années 90 a initié cette révolution et la large diffusion de la technique, témoin le plus concret de ses performances, a changé radicalement la gestion des maladies bilio-pancréatiques. L avènement (un peu plus tardif) de la cholangio-pancréato-irm (CP-IRM), et l amélioration rapide de ses performances au cours des cinq dernières années, sont aussi une révolution, rendant cette fois-ci accessible, de façon simple et sans aucune morbidité, l arborisation bilio-pancréatique. Ces deux outils ont permis en outre de mieux connaitre des pathologies considérées jusqu alors comme étant exceptionnelles, et de progresser tant sur le plan de la nosologie que de la thérapeutique. Mais la mise à disposition très attendue et enfin effective de ces deux outils sur la quasi-totalité de l hexagone expose en contrepartie les prescripteurs que nous sommes au risque de redondance d examens ou de complexification des stratégies diagnostiques. Il est donc opportun de tenter de distinguer les situations pour lesquels l un ou l autre est nécessaire et suffisant, de celles ou les deux peuvent être utiles voire même incontournables en raison de leur complémentarité. 14

15 Numéro 41 Novembre 2008 Lettre de la SFED L ENQUÊTE DEUX JOURS D ENDOSCOPIE AURA LIEU DU 17 AU 29 NOVEMBRE 2008 RÉUNIONS SOUS L ÉGIDE DE LA SFED 21 e COURS INTENSIF EUROPÉEN EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE DE LA SMIER Nancy (France), novembre 2008 Organisation scientifique: Professeur Gérard GAY / Docteur Michel DELVAUX Service de Médecine Interne J Hôpital debrabois Allée du Morvan Vandœuvre-lès-Nancy Cedex Tél. :+33 (0) Fax:+33 (0) g.gay@chu-nancy.fr/m.delvaux@chu-nancy.fr Informations /Inscriptions: ALEOU / Meeting-pro 5, allée des Acacias Mareuil-les-Meaux Tél. :+33 (0) Fax:+33 (0) congres@meeting-pro.com Web: 11 e JOURNÉE DE RÉFLEXION SUR L ENDOSCOPIE DIGESTIVE EN FRANCE Lyon (France), Hôtel RADISSON, 24 janvier 2009 Organisation scientifique: Professeur René LAUGIER Hôpital de la Timone - 242, rue Saint Pierre Marseille Cedex 5 Tél. :+33 (0) Fax:+33 (0) rene.laugier@ap-hm.fr Informations /Inscriptions: ALEOU / Meeting-pro 5, allée des Acacias Mareuil-les-Meaux Tél. :+33 (0) Fax:+33 (0) congres@meeting-pro.com Web: JOURNÉES FRANCOPHONES D HÉPATOGASTROENTÉROLOGIE ET D ONCOLOGIE DIGESTIVE Paris (France), Palais des Congrès, mars 2009 LES UNIVERSITÉS D ENDOSCOPIE DIGESTIVE APPRENTISSAGE ET PERFECTIONNEMENT À L ENDOSCOPIE DIGESTIVE Limoges (France), Lycée Agricole les Vaseix, 24 au 28 novembre 2008 Renseignements et inscriptions: Par mail :sur le site: Organisation : SNFGE - ACHBT - CHDH - SFCD - SFED - SIAD - SNFCP - FMC-HGE. Informations: Secrétariat de la SNFGE Hôpital Robert Debré - Hépato-gastroentérologie Rue Serge Kochman Reims Cedex Tél. : Fax: secretariat.tours@snfge.org VIDÉO-DIGEST Paris (France), 22, 23 octobre es AVANCÉES EN GASTRO-ENTÉROLOGIE D ASTRAZENECA Paris (France), Hôtel Méridien Montparnasse, Samedi 13 décembre 2008 Renseignements et inscriptions: Auditoire:50/54 rue de Silly Boulogne-Billancourt Tél. : ou aric@auditoire.fr Secrétariat technique: Hélène FOURNIER 50, bd de Port Royal Paris Tél. :+33 (0) Fax:+33 (0) secretariat@sfed.org Inscriptions: BCA 6, boulevard du Général Leclerc Clichy Cedex Tél. :+33 (0) Fax:+33 (0) contact@b-c-a.fr Web: 15

16 FORMATION MÉDICALE CONTINUE EN HÉPATO-GASTROENTÉROLOGIE Formations avec label FMC SFED-SNFGE (8 crédits/jour) VIDÉO DIGEST 2009 Réunion de formation continue en endoscopie digestive de la Société Française d Endoscopie Digestive DÉMONSTRATIONS D ENDOSCOPIE " VIDÉO HAUTE DÉFINITION ATELIERS ÉTAT DE L ART EN ENDOSCOPIE RE 2 B O T ARIS C P, S È O R G E S CO N - 24 D PAL AIS.fr m e s gest i d o.vide w w»w Séminaire de formation de la SNFGE AVEC LE PARRAINAGE DE : Graphisme : AC Fenzy, 2008 / fenzy.net Société Nationale Française de Gastro-Entérologie