LE PARCOURS DE SOINS MÉMENTO

Transcription

1 LE PARCOURS DE SOINS MÉMENTO

2 INFORMATIONS PRATIQUES Qu est-ce qu un parcours de soins? Le parcours de soins est un circuit que vous devez respecter pour bénéficier d un suivi médical coordonné, personnalisé, et être remboursé normalement. Il concerne tous les bénéficiaires de l Assurance Maladie de 16 ans et plus. Vous êtes considéré comme étant dans le parcours de soins coordonnés si : vous avez déclaré votre médecin traitant auprès de l Assurance Maladie obligatoire ; vous consultez votre médecin traitant ou son remplaçant en première intention ; vous consultez un autre médecin, désigné «médecin correspondant», sur orientation de votre médecin traitant. Qui est le médecin traitant? Le médecin traitant orchestre le parcours de soins afin de permettre une coordination plus efficace entre les différents acteurs. Il peut s agir d un généraliste, d un médecin hospitalier ou d un centre de soins ou encore d un spécialiste. Même si vous avez déjà un médecin de famille, vous devez confirmer le choix de votre médecin traitant en remplissant le formulaire de déclaration de choix de médecin traitant. Quand consulter votre médecin traitant? Pour votre suivi médical, votre médecin traitant est à consulter en priorité. Au besoin, il peut vous orienter vers un autre médecin soit pour un avis ponctuel d expert soit pour des soins réguliers. Celui-ci tient informé de son diagnostic votre médecin traitant qui centralise toutes les informations concernant vos soins et votre état de santé. Est-il possible de changer de médecin traitant? Oui, il est possible d en changer à tout moment et pour quelque raison que ce soit (exemple : déménagement). Seule obligation : avertir votre caisse d Assurance Maladie et remplir un nouveau formulaire de déclaration de choix du médecin traitant. Que se passe-t-il quand vous êtes malade loin de chez vous? Le système de médecin traitant prévoit que si vous êtes en vacances, en déplacement professionnel ou dans une situation d urgence médicale justifiée, vous pouvez consulter un autre médecin, sans pénalité. Même chose si votre médecin traitant est absent. Quels spécialistes peuvent être consultés en accès direct spécifique? Vous n avez pas besoin de voir votre médecin traitant avant de consulter les médecins spécialistes suivants : un gynécologue ou un ophtalmologue pour les actes de prévention ou de suivi, tels que la contraception, le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage du glaucome, etc... ; un psychiatre et neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans ; un chirurgien-dentiste ou stomatologue (sauf pour les actes chirurgicaux lourds). À SAVOIR Les soins dentaires ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés. Vous pouvez consulter directement un chirurgien-dentiste ou médecin stomatologue. 2

3 INFORMATIONS PRATIQUES Qu est-ce qu un médecin correspondant? Quand votre médecin traitant vous oriente vers un autre praticien, celui-ci est alors appelé «médecin correspondant». Deux situations peuvent se présenter. Votre médecin traitant vous oriente : vers un autre médecin pour des soins réguliers, on parle alors de suivi régulier (cas d une pathologie chronique ou de longue durée), vers un spécialiste pour une unique consultation, il est question d avis ponctuel. Pour connaître les tarifs de consultation et les bases de remboursement qui s appliquent dans ces deux cas, consultez le site ameli.fr. Un médecin correspondant peut-il être imposé? Comme pour le médecin traitant, vous avez toujours le choix de votre médecin correspondant. En fait, votre médecin traitant vous oriente vers une spécialité, pas un spécialiste. Mais si vous ne connaissez pas de médecin de la spécialité, il vous en conseillera un. Quelle différence entre un médecin exerçant en secteur 1, un médecin adhérent au contrat d accès aux soins ou un médecin en secteur 2? La différence porte sur les tarifs que ces médecins peuvent pratiquer : Un médecin qui exerce en secteur 1 est «conventionné». Il applique un tarif fixe dit «conventionnel» défini par l Assurance Maladie. Il n est autorisé à pratiquer un dépassement d honoraires que pour une demande particulière comme, par exemple, une visite en dehors des heures habituelles d ouverture du cabinet du médecin. Un médecin qui exerce en secteur 2 est «conventionné, honoraires libres». Il fixe lui-même ses tarifs et est autorisé à pratiquer «avec tact et mesure» des dépassements d honoraires. Ces dépassements d honoraires ne sont pas pris en charge par l Assurance Maladie. Un médecin adhérent au «contrat d accès aux soins» s est engagé à modérer et stabiliser ses honoraires afin de faciliter l accès aux soins de ses patients. En contrepartie, l Assurance Maladie s engage à aligner les niveaux de remboursement des médecins adhérents sur ceux des médecins en secteur 1. De quoi dépend le remboursement de l Assurance Maladie? Le remboursement de l Assurance Maladie dépend principalement de deux types d éléments : la discipline du médecin (généraliste ou autre spécialité) et son secteur d activité (secteur 1, secteur 2 ou adhérent au contrat d accès aux soins) le respect ou non du parcours de soins coordonnés. Pour vous aider à comprendre les incidences de vos choix sur vos remboursements, vous trouverez dans les pages suivantes des exemples de remboursement en fonction du médecin que vous consultez et du parcours de soins que vous suivez. AYEZ LE BON RÉFLEXE Vous trouverez le secteur d exercice de votre médecin et son éventuelle adhésion au contrat d accès aux soins en consultant le site internet ameli-direct.fr. Ces informations vous seront utiles pour déterminer le niveau de prise en charge par l Assurance Maladie sachant que la base de remboursement entre médecin en secteur 1 et médecin en secteur 2 adhérent au contrat d accès aux soins est désormais la même. 3

4 EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS Vous suivez le parcours de soins... À NOTER Dans les exemples proposés ci-dessous, la participation forfaitaire de 1 à la charge des assurés depuis le 1er janvier 2005 (1) pour tous les actes médicaux et de biologie est systématiquement déduite des remboursements de la Sécurité sociale. Par exemple, le remboursement de 15,10 de la Sécurité sociale pour une consultation d un généraliste en secteur 1 s obtient en appliquant le taux de remboursement de 70 % au tarif de consultation de 23 euros (=16,10 euros) puis en déduisant le forfait de 1....et vous consultez votre médecin traitant : GÉNÉRALISTE SPÉCIALISTE Consultation 23,00 Consultation 25,00 SS -15,10 SS -16, % BR -6,90 (2) (2) 100 % BR -7,50 Reste à votre charge = 1,00 Reste à votre charge = 1,00 Consultation Peut vous coûter 46,00 Consultation Peut vous coûter 50,00 SS -15,10 SS -16, % BR -18, % BR -20,00 Reste à votre charge = 12,50 Reste à votre charge = 13,50 Consultation Peut vous coûter 55,00 Consultation Peut vous coûter 60,00 SS -15,10 SS -15, % BR -18, % BR -18,40 Reste à votre charge = 21,50 Reste à votre charge = 26,50 NOTRE CONSEIL Ne partez pas du principe qu une deuxième consultation est obligatoire. Si votre médecin traitant est un généraliste, il peut soigner la très grande majorité des maladies. Mais si vous avez besoin des soins d un spécialiste, vous pourrez le revoir autant de fois que nécessaire. Il aura même la possibilité de vous orienter vers un autre confrère, le tout sans retourner chez votre médecin traitant, qui sera de son coté tenu informé de votre parcours. (1) SONT EXEMPTÉS DU FORFAIT DE 1 E LES MOINS DE 18 ANS, LES FEMMES ENCEINTES DE PLUS DE 6 MOIS, LES BÉNÉFICIAIRES DE LA CMU, DE L AIDE MÉDICALE D ÉTAT AINSI QUE DE L ACS À COMPTER DU 1ER JUILLET (2) SI VOTRE COMPLÉMENTAIRE REMBOURSE AU MOINS LA BASE DE REMBOURSEMENT. BR : BASE DE REMBOURSEMENT, SOIT LE TARIF SERVANT DE RÉFÉRENCE AU RÉGIME OBLIGATOIRE POUR DÉTERMINER LE MONTANT DE SON REMBOURSEMENT. 4

5 EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS...et vous consultez un spécialiste sur avis de votre médecin traitant pour un suivi régulier : SPÉCIALISTE (consultation d un dermatologue) SPECIALISTE (consultation approfondie d un cardiologue) (base de remboursement SS : 49 ) Consultation 28,00 Consultation 49,00 SS -18,60 SS -33, % BR -8,40 (1) 100 % BR -14,70 Reste à votre charge = 1,00 Reste à votre charge = 1,00 Votre médecin est adhérant au contrat d accès aux soins (base de remboursement SS : 49 ) Consultation Peut vous coûter 50,00 Consultation Peut vous coûter 70,00 SS -18,60 SS -33, % BR -22, % BR -14,70 Reste à votre charge = 9,00 Reste à votre charge = 1,00 (base de remboursement SS : 45,73 ) Consultation Peut vous coûter 60,00 Consultation Peut vous coûter 80,00 SS -15,10 SS -31, % BR -18, % BR -36,59 Reste à votre charge = 26,50 Reste à votre charge = 12,41...et vous consultez un spécialiste en accès direct spécifique : GYNECOLOGUE OU OPHTALMOLOGUE PSYCHIATRE / NEUROPSYCHIATRE (pour les patients de 16 à 25 ans) (base de remboursement SS : 43,70 ) Consultation 28,00 Consultation 43,70 SS -18,60 SS -29, % BR -8,40 (1) (1) 100 % BR -13,11 Reste à votre charge = 1,00 Reste à votre charge = 1,00 (base de remboursement SS : 43,70 ) Consultation Peut vous coûter 56,00 Consultation Peut vous coûter 60,00 SS -18,60 SS -29, % BR -22, % BR -29,41 Reste à votre charge = 15,00 Reste à votre charge = 1,00 (base de remboursement SS : 37 ) Consultation Peut vous coûter 65,00 Consultation Peut vous coûter 100,00 SS -15,10 SS -24, % BR -18, % BR -29,60 Reste à votre charge = 31,50 Reste à votre charge = 45,50 5 (1) SI VOTRE COMPLÉMENTAIRE REMBOURSE AU MOINS LA BASE DE REMBOURSEMENT BR : BASE DE REMBOURSEMENT, SOIT LE TARIF SERVANT DE RÉFÉRENCE AU RÉGIME OBLIGATOIRE POUR DÉTERMINER LE MONTANT DE SON REMBOURSEMENT.

6 EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS Vous êtes hors parcours de soins et vous consultez un médecin : GÉNÉRALISTE SPÉCIALISTE Consultation 23,00 Consultation 33,00 SS -5,90 SS -6, % BR -6,90 (1) (1) 100 % BR -7,50 Reste à votre charge = 10,20 Reste à votre charge = 19,00 Consultation Peut vous coûter 40,00 Consultation Peut vous coûter 50,00 SS -5,90 SS -6, % BR -18, % BR -20,00 Reste à votre charge = 15,70 Reste à votre charge = 23,50 Consultation Peut vous coûter 50,00 Consultation Peut vous coûter 60,00 SS -5,90 SS -5, % BR -18,40 complémentaire Elevé 150 % BR -18,40 Reste à votre charge = 30,70 Reste à votre charge = 35, CRÉDIT PHOTO : THINCKSTOCK - FOTOLIA - M-SHOCKY - YURI ARCURS-FOTOLIA.COM - DOCUMENT NON CONTRACTUEL À CARACTÈRE PUBLICITAIRE 6 (1) SI VOTRE COMPLÉMENTAIRE REMBOURSE AU MOINS LA BASE DE REMBOURSEMENT BR : BASE DE REMBOURSEMENT, SOIT LE TARIF SERVANT DE RÉFÉRENCE AU RÉGIME OBLIGATOIRE POUR DÉTERMINER LE MONTANT DE SON REMBOURSEMENT.