Réapprovisionnement des unités de soins : Portrait de six hôpitaux québécois et français

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1 Réapprovisionnement des unités de soins : Portrait de six hôpitaux québécois et français Sylvain LANDRY Professeur à HEC Montréal et Professeur affilié à Bordeaux École de Management. Jean-Philippe BLOUIN Analyste, réingénierie des processus d'affaires, McKesson Canada Inc. Martin BEAULIEU Professionnel de recherche au Groupe de recherche CHAÎNE, HEC Montréal. martin.beaulieu@hec.ca Des produits pharmaceutiques, des fournitures médicales, des repas, du linge, des fournitures de bureau circulent quotidiennement ou de façon hebdomadaire à travers l hôpital entre leur lieu d entreposage principal ou leur lieu de production et les différents points de service. Pour les produits et les fournitures qui soutiennent directement les activités cliniques, le réapprovisionnement des unités de soins présente un caractère particulièrement critique car il doit limiter les perturbations auprès du personnel soignant. Un programme de recherche est mené depuis quelques années visant à identifier les facteurs contextuels qui affectent la performance des modes de réapprovisionnement des fournitures médicales aux unités de soins. Cet article présente des résultats de la recherche. Les multiples activités de distribution à l intérieur d un établissement de santé consommeraient un peu plus de 20 % de ses dépenses de fonctionnement (Kowalski et al., 1993). Des produits pharmaceutiques, des fournitures médicales, des repas, de la lingerie et des fournitures de bureau circulent quotidiennement ou de façon hebdomadaire à travers l hôpital entre leur lieu d entreposage principal ou leur lieu de production et les différents points de service. Pour les produits et les fournitures qui soutiennent directement les activités de soins, le réapprovisionnement présente un caractère particulièrement critique car il doit limiter les perturbations auprès du personnel soignant. C est dans cette optique qu au cours des dernières années, nous avons réalisé un programme de recherche 1 visant à identifier les facteurs contextuels qui affectent la performance des modes de réapprovisionnement des fournitures médicales aux unités de soins. Cet article présente quelques résultats de la recherche. La première partie décrit sommairement les principales caractéristiques des modes de réapprovisionnement ainsi que la méthodologie retenue. La seconde partie traite de la performance des différents systèmes et dégage un ensemble de considérations pouvant influencer cette performance. Enfin, la conclusion met en perspective les résultats obtenus et l importance du pilotage du processus de réapprovisionnement. Contexte de la recherche Pour réaliser sa tâche, le personnel infirmier a besoin d une variété de fournitures médicales pouvant être communes à l ensemble de l éta- 1 - Ce programme a été financé par le FCAR (Fonds pour la Formation des Chercheurs et l Aide à la Recherche du gouvernement du Québec - Canada) Logistique hospitalière

2 Tableau 1 - Description du fonctionnement des modes de réapprovisionnement Mode Réquisition Échange de chariots Par level Plein-vide (double casier) Description Dans ce mode, le personnel soignant effectue, sur une base régulière, un décompte des stocks jumelé à une évaluation de la consommation. Les produits pour lesquels un besoin a été identifié font alors l objet d une réquisition qui sera acheminée, de façon manuelle ou électronique, au magasin central de l hôpital. À partir de cette réquisition, le personnel du magasin prélève les marchandises nécessaires et les achemine à l unité de soins. Dans ce mode, c est souvent au personnel soignant qu incombe la tâche de ranger les fournitures dans les réserves. Dans ce mode, les fournitures médicales sont placées sur un chariot mobile posté dans une réserve à l unité de soins. Ce chariot, à partir duquel les produits sont consommés, est remplacé, selon un horaire prédéterminé, par un second chariot identique, mais complet. Durant l intervalle de réapprovisionnement, le premier chariot est apporté au magasin central pour y être réapprovisionné. Au moment convenu, ce chariot complet pourra à nouveau remplacer celui posté à l unité de soins. Dans ce mode, une tournée des unités de soins à réapprovisionner est réalisée selon un horaire prédéterminé. Durant cette tournée, un manutentionnaire 2 effectue l inventaire des fournitures médicales à l unité. Les quantités comptées sont saisies électroniquement. L information est ensuite téléchargée dans le système d information qui compare les quantités comptées avec les quotas établis et génère une liste de prélèvements. Les fournitures prélevées sont ensuite livrées et placées aux unités de soins par un manutentionnaire. Ce mode est, en fait, un système de double casier : chaque fourniture médicale est entreposée dans un emplacement séparé en deux casiers. Dans chacun des casiers, on retrouve la même quantité de produits. Lorsque l un des deux casiers dédiés à un produit est vide, l étiquette de code à barres identifiant le produit qu il contient est retirée et fixée à un rail par le personnel soignant. Ces étiquettes de code à barres sont numérisées (scannées) selon un horaire prédéterminé. C est suite à cette lecture des codes à barres que le réapprovisionnement est déclenché. L information contenue dans le lecteur optique est par la suite transférée au système d information qui génère la liste de prélèvements au magasin central de l hôpital. Enfin, les fournitures médicales sont livrées et placées dans le casier vide, à l unité de soins, par un manutentionnaire. Source : Blouin et al., Selon le Larousse (1999), le terme «manutention» signifie la manipulation et le déplacement de marchandises en vue de l emmagasinage, de l expédition, de la vente. Ainsi, l appellation manutentionnaire (personne effectuant des travaux de manutention) permet d identifier, sans distinction, les employés relevant des services logistiques qui sont associés au réapprovisionnement des unités de soins. 3 - Précisons que cette étude n avait pas pour objectif d identifier le meilleur mode de réapprovisionnement, mais bien de comprendre leur contexte de fonctionnement afin que les gestionnaires puissent intégrer un certain nombre de considérations qui permettraient d améliorer la performance du ou des systèmes en place. blissement (par exemple gants chirurgicaux, compresses, aiguilles, seringues, etc.) ou spécifiques à la vocation d une unité de soins donnée. Chaque fourniture se voit attribuer un quota (ou dotation), c est-à-dire une quantité maximale à maintenir en stock. Le personnel infirmier puise dans ces réserves pour les besoins ponctuels ou pour le réapprovisionnement de leur chariot de soins. Le réapprovisionnement de ces réserves est généralement effectué à intervalle fixe par des employés du magasin central, de la centrale de distribution, de la pharmacie (pour les établissements français) ou par des fournisseurs externes (pour des établissements américains ou britanniques) ou même par une combinaison de ces acteurs. Les stocks à l unité de soins peuvent être centralisés dans un seul lieu, à proximité ou non du poste de soins, ou être situés dans quelques réserves dispersées dans l unité de soins. Le nombre et l emplacement des réserves sont souvent restreints par des considérations architecturales ainsi que par la variété et la quantité de fournitures stockées pour répondre à la demande de soins. Le réapprovisionnement des unités de soins en fournitures médicales peut s effectuer selon différents modes : réquisition, échange de chariots, approche par level (ou système topping-up ou à dotation) ou le système plein-vide (ou double casier). Chacun de ces modes présente un fonctionnement, des avantages et des inconvénients qui leur sont propres. Le tableau 1 présente une description de chacun des modes de réapprovisionnement. Pour mieux saisir les distinctions entre les principaux modes de réapprovisionnement, un programme de recherche sur ce thème démarrait en Le but du programme était de réaliser une étude comparative de différents modes de réapprovisionnement afin d identifier les facteurs contextuels pouvant interférer sur la performance du système 3.Ce programme de recherche a ciblé trois modes de réapprovisionnement : l échange de chariots, le système par level et le système plein-vide. Ces trois modes ont été retenus car ils sont reconnus comme les plus performants comparativement à d autres approches, comme le système de réquisitions (Perrin, 1994). Pour plus de détails sur la méthodologie, le lecteur peut se référer à l encadré de la page suivante. Présentation des résultats Le réapprovisionnement des unités de soins devrait atteindre un certain nombre d objectifs. Duclos (1993) souligne l importance du niveau de service et du niveau des stocks comme objectifs à respecter. À ces deux premiers objectifs, Kowalski et al. (1993) ajou- 14 Logistique hospitalière 2004

3 Méthodologie Au total, six centres hospitaliers ont été étudiés. Pour un même mode de réapprovisionnement, deux centres hospitaliers ont été retenus. Les centres sont identifiés dans le texte en fonction du mode de réapprovisionnement utilisé. Par exemple, PL A identifie le premier centre utilisant le système par level et PL B, le second. PV identifie les centres utilisant le système plein-vide et EC, l échange de chariots. Pour les six centres hospitaliers étudiés, nous avons retenu l unité de soins ayant le plus haut volume d activités, caractérisé par une grande variété de fournitures stockées et une consommation relativement volatile. Dans la plupart des centres hospitaliers étudiés (PL A, PL B, PV B et EC A), cette unité de soins était l urgence. Dans le cas du centre PV A, il s agissait d une unité de soins multifonctions (pneumologie neurologie) alors que pour EC B, il s agissait des soins intensifs. Pour chacun de ces hôpitaux, trois unités de soins ont été ciblées permettant l étude d une variété d unités de soins afin d évaluer l impact du profil de consommation et de la variété des produits stockés sur le mode de réapprovisionnement. Des données couvrant deux périodes d activités de quatre semaines consécutives chacune ont été collectées pour chaque unité de soins. Ainsi, au total, six cas ont été réalisés, chacun composé de trois unités d analyse (Yin, 1994). L étude de cas a été retenue comme stratégie de recherche permettant ainsi d étudier le phénomène à partir de multiples sources de renseignements (Yin, 1994) : des entrevues semi-structurées avec les responsables des activités logistiques et le personnel soignant des unités de soins ciblées, des observations directes du cycle de réapprovisionnement, une analyse de documents et l étude de considérations physiques. Au niveau de l observation, le cycle de réapprovisionnement a été découpé en quatre activités : commander (dénombrement des quantités aux unités de soins), prélever (assemblage des commandes au magasin ou à la pharmacie pour les établissements français), transporter (acheminer la commande du magasin jusqu à l unité de soins), et enfin placer (ranger les fournitures à l unité de soins) (Blouin et al. 2001). La comparaison des données obtenues à l aide de ces démarches distinctes (triangulation) a permis d élever le niveau de fiabilité des résultats de l étude grâce à une meilleure compréhension de la complexité de l environnement (Huberman et Miles, 1991). Les données collectées ont subi trois types d analyse. Une analyse intra-hospitalière visant à dégager les similitudes et les différences entourant la performance du système de réapprovisionnement des trois unités de soins d un même établissement a tout d abord été réalisée. Par la suite, nous avons effectué une analyse intra-mode au cours de laquelle nous avons comparé les résultats obtenus par les deux établissements ayant adopté le même système de réapprovisionnement. Finalement, une analyse globale comparative des trois modes (six établissements) a été complétée. Pour les fins du présent article, nous ciblons les données d un seul type d unité de soins pour un mois d activité. Enfin, soulignons que le programme de recherche présente certaines limites. En effet, l absence de système d information performant dans tous les établissements a empêché la collecte de l ensemble des données initialement ciblées. Ensuite, le système plein-vide a été étudié en France alors que les autres hôpitaux de notre étude sont canadiens, ce qui se traduit notamment par des différences au niveau du système de gestion 4. Un découpage différent des activités entre la pharmacie et le magasin central peut atténuer la comparabilité de certains résultats. Malgré ces contraintes, nous considérons que nos résultats présentent un intérêt certain pour améliorer notre compréhension du fonctionnement des modes de réapprovisionnement étudiés. tent la nécessité de maîtriser les coûts du réapprovisionnement interne. Ainsi, pour un niveau de service donné, l atteinte de ces objectifs requiert un arbitrage entre la fréquence de réapprovisionnement, c est-à-dire l effort déployé pour réapprovisionner les unités de soins, et les quotas, c est-à-dire les quantités stockées. Le tableau 2 présente les résultats d un ensemble d indicateurs de gestion des stocks à l unité de soins. Quelques indicateurs de performance requièrent certaines précisions avant d en analyser leurs résultats. Ainsi, le taux de rotation des stocks est calculé mensuellement (ligne 3). Traditionnellement, cet indicateur constitue la principale mesure de performance en matière de gestion des stocks. Cependant, il induit un biais en faveur des fournitures les plus coûteuses. Nous avons donc voulu limiter ce biais en introduisant d autres indicateurs qui, par exemple, tiennent compte des autres fournitures qui, quoique moins dispendieuses à l achat, exigent un même effort de gestion (inventaire, prélèvement, transport, etc.) et peuvent occuper un espace important d entreposage. Ainsi, le pourcentage des fournitures réapprovisionnées (tableau 2, ligne 4) indique la proportion de fournitures médicales différentes qui ont été commandées à chaque semaine. Ainsi, si une fourniture donnée est commandée une ou six fois durant une même semaine, elle ne sera comptabilisée qu une fois par cet indicateur. Le résultat présenté au tableau 2 est une moyenne des résultats obtenus pour les quatre semaines de la période retenue. Le pourcentage des quantités réapprovisionnées (tableau 2, ligne 5) vise à mesurer l importance des quantités réapprovisionnées par rapport au maximum potentiel (soit la somme des quotas de l ensemble des produits stockés à l unité). Par exemple, si la réserve d une unité de soins compte 200 articles différents totalisant unités et que cette unité de soins est réapprovisionnée deux fois par semaine, il pourrait alors y avoir au maximum unités commandées par semaine. Si unités sont réapprovisionnées au cours d une semaine, la proportion sera de 25 % (2 500/10 000). Encore ici, le résultat présenté dans le tableau 2 est une moyenne des résul- 4 - Par exemple, en France, les autorités font une distinction entre les fournitures médicales stériles et non stériles. Dans le premier cas, elles seront gérées par la pharmacie alors que dans le second cas, elles seront prises en charge par les services économiques et logistiques. Pour les objectifs de cet article, nous ne retiendrons que l expression «fournitures médicales» et utiliserons l expression «magasin» pour désigner à la fois le magasin central (au Québec) et la pharmacie (en France). Logistique hospitalière

4 Tableau 2 Indicateurs de performance de la gestion des stocks à l unité de soins retenue Hôpitaux Indicateurs (1) Fréquence de réapprovisionnement par semaine Par level Plein-vide Échange de chariots PL A PL B PV A PV B EC A EC B 6 fois 3 fois 2 fois 2 fois 4 fois 4 fois (2) Nombre de fournitures médicales (3) Taux mensuel de rotation des stocks 3,59 4,76 1,89 3,90 0,57 1,51 (4) Pourcentage des fournitures réapprovisionnées (5) Pourcentage des quantités réapprovisionnées 39,1% 40,1% 41,9% 37,7% 38,6% 50,5% 63,3% 76,0% 25,1% 44,5% 10,4% 31,1% tats obtenus pour les quatre semaines de la période retenue. Globalement, nous constatons des écarts entre les six cas au niveau des différents indicateurs. Par exemple, pour le mode par level, il est intéressant de noter que, malgré une fréquence de réapprovisionnement inférieure (3 fois contre 6 fois par semaine), PL B semble afficher de meilleurs résultats avec un taux de rotation des stocks supérieur à celui de PL A. Bien que les deux unités de soins réapprovisionnent des proportions sensiblement identiques de fournitures (39,1 % pour PL A et 40,1 % pour PL B), PL B réapprovisionne des quantités plus importantes (76,0 % comparativement à 63,3 %). Ce résultat peut laisser sous-entendre que les quotas de PL B pour l unité de soins en question sont peut-être mieux ajustés à la demande. Pour les centres hospitaliers utilisant le système plein-vide, encore ici, les deux établissements réapprovisionnent en moyenne, par semaine, une proportion de fournitures relativement similaire (41,9 % et 37,7 %). Cependant, PV B semble avoir des quotas plus représentatifs de la consommation durant la période étudiée dans la mesure où le taux de rotation des stocks à l unité est plus du double de celui de PV A et qu une proportion plus grande des quantités est réapprovisionnée par semaine (44,5 % pour PV B comparativement à 25,1 % pour PV A). Enfin, en ce qui a trait à l échange de chariots, EC B présente un taux de rotation des stocks supérieur à celui de EC A et ce, en dépit d un nombre de fournitures plus élevé. Les deux autres indicateurs sont également favorables à EC B, ce qui tend à démontrer la présence d un meilleur ajustement des quotas avec la demande. On ne peut évidemment pas parler de gestion des stocks sans parler de niveau de service. Cependant, les limites des systèmes d information adoptés par les établissements étudiés nous ont empêché d effectuer une comparaison des niveaux de service entre les sites. Nous n avons toutefois pas constaté de différences significatives pouvant expliquer qu un taux de rotation des stocks plus élevé aurait été atteint au prix de pénuries plus fréquentes. Au contraire, les analyses effectuées pour PL A et PL B montrent pour certaines unités de soins un taux de rotation des stocks et un niveau de service plus élevés. Les unités de soins en question ont en commun une mise à jour récente ou fréquente des quotas. Outre les éléments de performance mentionnés, d autres critères nous sont apparus pertinents tels que le degré de contact des manutentionnaires avec le personnel soignant à l unité de soins (ou plus généralement sa présence à l unité) ou le degré de participation du personnel soignant au processus de réapprovisionnement. Certaines activités du cycle de réapprovisionnement peuvent ainsi se dérouler à l unité de soins et donc interférer avec le travail du personnel infirmier, principalement les activités commander et placer du cycle de réapprovisionnement. La figure 1 permet de positionner les six études de cas selon ces deux dimensions. Sur ces questions de degré de contact et de degré de participation, l échange de chariots présente plusieurs avantages. En effet, une 16 Logistique hospitalière 2004

5 grande partie des activités du cycle se déroule au magasin central. Il n existe qu une période de contact minime entre le manutentionnaire et le personnel infirmier au moment de l échange proprement dit des chariots. Tant à l hôpital EC A que EC B, nous avons été à même de constater que ce contact est extrêmement faible, même lorsqu il se produit pendant des périodes d activités intenses à l unité de soins. De plus, par définition, l échange de chariots est un système centralisé de réapprovisionnement qui ne nécessite aucune participation directe du personnel soignant au processus opérationnel; ce que nous avons constaté dans les deux cas observés. Les entretiens avec le personnel soignant de ces établissements confirment cette réalité; en effet, tous les répondants affirment que l échange de chariots ne cause aucune distraction pour le personnel soignant. Nous pouvons donc situer les établissements EC A et EC B dans le coin inférieur gauche de la figure 1 (faible degré de contact et faible degré de participation). En revanche, le système d échange de chariots favorise davantage l émergence de systèmes de réapprovisionnement parallèles. Dans l établissement EC B, par exemple, le personnel soignant doit effectuer, chaque semaine, des demandes par réquisition pour des produits conservés à l unité de soins et consommés régulièrement mais qui ne sont pas intégrés au cycle d échange de chariots. Selon les répondants, cette activité peut occuper de deux heures à quatre heures par semaine suivant l expérience de la personne qui effectue la tâche (commander et placer les produits). Cette situation peut s expliquer par la capacité limitée du chariot (par exemple, les dimensions des chariots doivent permettre leurs déplacements horizontaux et verticaux dans l hôpital). Les produits de grandes dimensions sont donc souvent gérés par des systèmes de réapprovisionnement parallèles. Par exemple, au centre hospitalier EC A, les produits d hémodialyse sont réapprovisionnés par réquisition interne. La présence de tels systèmes parallèles et leurs impacts sur les deux axes étudiés sont symbolisés par l ovale pointillé (figure 1). Aussi, ce degré de contact moindre est obtenu au détriment d un stock plus élevé par rapport aux autres modes grâce à la présence d un double du chariot à l unité de soins. Le degré de contact est plus significatif pour les systèmes par level et plein-vide, deux autres systèmes centralisés de réapprovisionnement. Au départ, une différence majeure au Figure 1 - Matrice de positionnement des modes de réapprovisionnement niveau de l activité commander existe entre ces deux modes. Dans le cas du système par level, le manutentionnaire doit faire l inventaire de toutes les fournitures médicales afin d identifier celles qui nécessitent un réapprovisionnement, ce qui peut exiger un certain temps et donc accroître la présence du manutentionnaire à l unité de soins. Le système plein-vide n est pas victime de cette situation car l activité commander est limitée à la numérisation, à l aide d un lecteur de code à barres, des étiquettes correspondant aux fournitures contenues dans l un des casiers maintenant vide. Nous avons été à même de constater que la ronde de numérisation est extrêmement rapide. Les données du tableau 3 confirment cette affirmation alors que le temps moyen de commande par fourniture peut être de quatre à sept fois plus long pour le système par level que pour le plein-vide. Toutefois, soulignons que dans les deux centres observés ces temps exigent la participation du personnel soignant qui doit retirer l étiquette d un casier vide et le fixer à un rail 5,6. Cette tournée peut demander une quinzaine de minutes par cycle de réapprovisionnement ou entre 20 à 30 minutes par semaine pour les deux centres étudiés. Ainsi, le système plein-vide offre un degré de contact moindre que le système par level (principalement pour l activité commander) et un degré de participation du personnel soignant plus élevé que l échange de chariots et le par level (voir la figure 1). Précisons que l écart de plus de 50 % enregistré au niveau du temps de commande entre les 5 - Dans certaines situations observées, l infirmière chef de l unité s assure que les étiquettes sont retirées peu de temps avant la tournée de numérisation. 6 - Toutefois, plusieurs voient dans ce geste (fixer l étiquette à un rail) davantage une responsabilisation du personnel soignant face au processus de réapprovisionnement que l effort exigé de ce dernier. Il existe également des variantes de ce système : par exemple, aux États-Unis, les étiquettes demeurent fixées aux casiers. Le manutentionnaire doit donc repérer les casiers vides avant de les numériser. Logistique hospitalière

6 Tableau 3 - Temps moyen des activités commander et placer à l unité de soins Par level Plein-vide Activité commander temps par ligne de fournitures commandées Activité placer Temps par ligne de fournitures placées PL A PL B PV A PV B 33,5 sec. 21,8 sec. 4,7 sec. 5,9 sec. 60 sec. 27,3 sec. 40,5 sec. 37,1 sec. hôpitaux PL A et PL B est principalement attribuable à un choix technologique. L hôpital PL A a recours à un système hand held terminal (HHT) qui exige une saisie manuelle du code de l article à commander (entrée manuelle ou par menu de défilement) en plus de la quantité, alors que l hôpital PL B utilise un lecteur de code à barres. Ainsi, la technologie de communication adoptée peut avoir une incidence importante sur la durée de l activité et donc sur le degré de contact. En ce qui a trait à l activité placer, nous constatons des variations appréciables pouvant aller de 35 % à 120 %. Nos observations nous laissent croire que ces écarts sont attribuables à une série de facteurs qui peuvent amener un accroissement de la période de contact à l unité de soins. Comme nous l avons observé, cette période de contact peut être plus importante lorsque les réserves sont à même le poste de soins, le va-et-vient du personnel soignant pouvant perturber le rangement, sans compter que le travail du manutentionnaire peut être interrompu par des requêtes du personnel soignant pour des produits de dépannage. Ces interruptions peuvent avoir pour cause un cycle de réapprovisionnement relativement long. En effet, nous avons constaté, dans le cas de l hôpital PL A, que certaines unités de soins pouvaient voir leurs fournitures placées sur les étagères près de 23 heures après l identification des besoins (activité commander) alors qu à l hôpital PL B, le cycle complet n est que de 12 heures. Un cycle plus long augmente les chances de rupture de stock à l unité de soins si sa durée n est pas prise en compte dans le calcul des différents paramètres de gestion. Cela peut se traduire par des demandes de dépannage plus nombreuses, donc de fréquentes perturbations dans le travail régulier des manutentionnaires. Il pourrait s agir ici d une des causes expliquant la performance de l hôpital PL A en ce qui a trait à l activité placer. Une piste proposée pour améliorer l efficience du réapprovisionnement est de confier à une seule et même personne l ensemble des activités du cycle de réapprovisionnement pour un certain nombre d unités de soins, plutôt que de confier ces activités à différentes personnes. Par exemple, une des conclusions émergeant de nos observations pouvant expliquer la performance moindre de PL A comparativement à celle de PL B, en ce qui a trait à l activité placer, est liée à la décision de PL A de spécialiser les tâches. Ainsi, à l hôpital PL A, le manutentionnaire qui place les produits n est pas celui qui a fait la saisie des besoins ni celui qui a prélevé les fournitures au magasin, alors qu à l hôpital PL B on s assure que le manutentionnaire qui effectue l inventaire des fournitures au début du cycle soit également celui qui en effectue le rangement. Dans ce dernier cas, le manutentionnaire, étant familier avec la situation, peut identifier plus rapidement les localisations lors du rangement. Dans le même ordre d idées, dans le feu de l action, le personnel soignant peut prendre certains produits en trop. Ces produits seront retournés à la réserve mais pas toujours au bon endroit. Ainsi, nous avons observé que l activité placer devient souvent replacer ou ranger, c est-à-dire remettre de l ordre dans les réserves pour faciliter le travail de chacun. Il pourrait s agir ici d un facteur expliquant des écarts au niveau de l activité placer. Soulignons que cette réalité est également présente au niveau de l échange de chariots alors que les manutentionnaires doivent souvent remettre en ordre le chariot avant d effectuer l activité commander. De plus, les activités régulières de l unité de soins peuvent être une source de perturbation pour les manutentionnaires. Nous avons observé des situations où les manutentionnaires devaient faire preuve d agilité pour contourner les civières et les patients se trouvant dans les corridors lors de l activité de transport 7. Dans un autre cas, à l hôpital PV B, nous avons observé que des manutentionnaires devaient déplacer différents équipements 18 Logistique hospitalière 2004

7 médicaux (par exemple chaise roulante, bombonne d oxygène) pour être en mesure de ranger les produits. Ainsi, la facilité d accès aux fournitures peut avoir un impact sur le degré de contact à l unité de soins. Finalement, pour augmenter l efficience des activités de réapprovisionnement et diminuer la période de contact avec le personnel soignant à l unité de soins, certains centres hospitaliers utilisent les plages horaire du soir ou de la nuit alors que les activités cliniques sont moindres, pour réaliser certaines activités logistiques. Par exemple, l hôpital PL A réalise les activités commander, prélever et transporter principalement pendant le quart de travail de nuit 8. Sans qu ils aient adopté une mesure aussi extrême, nous avons observé des centres hospitaliers démarrer leurs activités plus tôt le matin pour éviter les périodes de pointe (par exemple pour l utilisation des ascenseurs, etc.). C est le cas de EC A qui effectue l échange de chariots entre 6 h 30 et 8 h 00 du matin ou des établissements PV A et PV B dont les manutentionnaires effectuent la numérisation des étiquettes dès 7 h 00 du matin. Il s agit d arrangements administratifs offrant plus de flexibilité au mode de réapprovisionnement. Conclusion Le centre hospitalier abrite de nombreux réseaux de distribution concomitants qui acheminent un ensemble de produits et de fournitures jusqu aux unités de soins et autres services utilisateurs. À cet effet, le réapprovisionnement des fournitures médicales présente un intérêt évident compte tenu de son caractère critique au bon déroulement de la prestation de soins. Le système retenu doit conjuguer l efficacité et l efficience opérationnelle afin d assurer la présence des fournitures requises au moment opportun et à moindres coûts, à la minimisation des perturbations cliniques. Chase (1979), en proposant de distinguer les services selon leur degré de contact (dans ce cas-ci entre le client et l entreprise prestataire de services), suggère d isoler, dans la mesure du possible, le noyau technique des perturbations de l environnement. Cette idée est au cœur du système d échange de chariots alors que la période de contact est de courte durée et que les activités opérationnelles (commander et placer) sont réalisées en retrait des activités cliniques, soit au magasin central. Nous avons également observé dans quelques centres hospitaliers japonais l utilisation d une variante du double casier pour des raisons semblables. Dans cette variante, une carte (à la place de l étiquette) est déposée dans une boîte à l entrée du poste de soins pour être ensuite cueillie et numérisée au magasin plutôt qu à l unité même (Landry et Beaulieu, 2003). Au Japon, l unité de soins est un lieu privilégié - ou gemba, soit l endroit où l on crée de la valeur ajoutée (Imai, 2000) - où une attention toute particulière est en effet apportée à la minimisation des perturbations. Cette philosophie pourrait inspirer certains choix de gestion. Aussi, le réaménagement des horaires de travail (par ex. PL A) peut être une autre façon d isoler les activités de réapprovisionnement des heures de grandes activités aux unités de soins et ainsi réduire la période de contact. Ainsi, le réapprovisionnement des unités de soins n est pas réalisé en vase clos mais en soutien à une prestation de soins et, en ce sens, le système retenu devrait chercher à minimiser le degré de contact avec le personnel soignant à l unité de soins et son degré de participation. Toutefois, ce n est pas le seul critère. Si l échange de chariots minimise le degré de contact et de participation, en revanche, il a tendance à augmenter les quantités en stocks et favorise davantage l émergence de systèmes de réapprovisionnement parallèles. En ce sens, le système plein-vide semble présenter une option intéressante par rapport à l échange de chariots et au par level en permettant de minimiser à la fois le degré de contact et le niveau des stocks. Finalement, si les résultats de cette étude révèlent l atteinte de différents niveaux de performance par les modes de réapprovisionnement étudiés (taux de rotation des stocks à l unité de soins, temps d opérations, etc.), ils mettent sans doute davantage en évidence les importantes différences dans les résultats obtenus par les établissements utilisant un même mode de réapprovisionnement quel qu il soit. Ces résultats soulignent ainsi l importance des activités de pilotage telles que proposées par Blouin et al. (2001), soit : concevoir, organiser, paramétrer et contrôler. Ces mêmes différences peuvent s expliquer par des choix au plan organisationnel (par exemple qui fait quoi), au plan du paramétrage et du contrôle (par exemple la mise à jour régulière et fréquente des quotas), etc. Ainsi, au delà du choix du ou des modes de réapprovisionnement, plusieurs configurations sont possibles afin de relever les défis propres à chacun. 7 - Soulignons que dans les situations observées, les conventions collectives interdisent aux manutentionnaires de déplacer un patient bloquant leur chemin, ils doivent faire appel à du personnel soignant. 8 - Aussi, par rapport à la figure 1, la stratégie de PL A de réaliser les activités de réapprovisionnement le soir ou la nuit compense, dans une certaine mesure, pour des temps d opérations plus élevés. Pour cette raison, nous avons situé PL A et PL B au même point sur l axe degré de contact. Logistique hospitalière

8 Références Blouin, J.P.; Beaulieu, M.; Landry, S. «Systèmes de réapprovisionnement des unités de soins : description et implications organisationnelles», Logistique & Management, vol. 9, n 2, 2001, p Chase, R.B. «Entreprises de services : connectées ou déconnectées?», Harvard-L Expansion, n 13, 1979, p Duclos, L.K. «Hospital Inventory Management for Emergency Demand», International Journal of Purchasing and Materials Management, vol. 29, n 4, 1993, p Huberman, A.M.; Miles, M. B. Analyse des données qualitatives, Bruxelles, De Boeck, 1991, 480 p. Imai, M. Gemba kaizen : L art de manager avec bon sens, Paris, Kaizen Institute, 2000, 319 p. Kowalski, J.C.; Dickow, J.F.; Hurwitz, M.R.; Becker, G.E.; Doro, G.R. Managing Hospital Materials Management, Kowalski-Dickow Associates, Inc., 1993, 313 p. Landry, S.; Beaulieu, M. La logistique hospitalière au Japon, HEC Montréal, Groupe de recherche CHAÎNE, cahier de recherche 03-06f, 2003, 36 p. Landry, S.; Beaulieu, M. et collaborateurs. Étude internationale des meilleures pratiques de logistique hospitalière, HEC Montréal, Groupe de recherche CHAÎNE, cahier de recherche n 00-05, 2000, 118 p. Perrin, R.A. «Exchange Cart and Par Level Supply Distribution Systems: Form Follows Function», Hospital Materiel Management Quarterly, vol. 15, n 3, 1994, p Yin, R.K. Case Study Research : Design and Methods, second edition, Sage Publications, 1994, 171 p. 20 Logistique hospitalière 2004