DOSSIER - BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURISSON

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1 Décembre 2008 ; N 20 DOSSIER - BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURISSON Pr. M. Fayon. ARTICLE COMMENTE Hermes A et al. Irinotecan plus carboplatin versus oral etoposide plus carboplatin in extensive smallcell lung cancer: a randomiszed phase III trial. J Clin Oncol 2008;26: Article discuté en Web RCP - 20 novembre Vernejoux JM, Bakhatar A, Boubia S, Taytard A, Touboul JL. Cet article a pour objectif d évaluer l efficacité de l association irinotecan carboplatine (I-CBDCA) par rapport à l association étoposide oral carboplatine (Eo-CBDCA) chez des patients ayant un cancer bronchique à petites cellules (CPC) disséminé. Editeur / GERI-Communication 4 voie romaine - Bât. G Canéjan pividori@geri-communication.com

2 CONTINUITE DU TRAITEMENT Assistance Respiratoire - Oxygénothérapie - Ventilation Assistée - Aérosolthérapie - Apnées du Sommeil (PPC) Nutrition - Perfusion - Insulinothérapie

3 DOSSIER : Bronchiolite aiguë du nourisson Fayon M Pneumo-Pédiatrie, CHU Bordeaux. - Le Dossier «Bronchiolite du nourisson» incluant l ensemble de ses liens hypertextes est également disponible en version HTML : Épidémiologie Infection respiratoire basse la plus fréquente du nourrisson (0,5 à 2% de tous les nouveaux-nés hospitalisés). La plupart des nourrissons sont infectés le premier hiver, tous le sont en deux hivers. La bronchiolite aiguë virale du nourrisson touche enfants par an en France. Le pic d incidence est plus important en décembre. Bien que l âge habituel de survenue soit de 2 à 8 mois, les dernières statistiques montrent que la tranche des mois est de plus en plus touchée. La majorité des enfants est prise en charge en ville mais on observe un nombre croissant de consultations à l hôpital et d hospitalisations. Ceci entraîne un engorgement des systèmes de soins, notamment dans les services d urgence ainsi que des difficulté sérieuses pour trouver des lits d hospitalisation. Physiopathologie t Virus respiratoire syncitial (VRS) le plus souvent (60 à 90% des cas) ; métapneumovirus humain souvent ; autres viroses quelquefois : adénovirus, parainfluenzae (5 à 20% des cas), rhinovirus... t Transmission soit directe par des sécrétions contaminées, soit indirecte par les mains ou le matériel souillé. t Incubation : 2-8 jours ; élimination du virus : 3-7 jours, quelquefois jusqu à 4 semaines. t Obstruction des ramifications bronchiques terminales, intra-lobulaires : - nécrose des cellules de la paroi bronchique, - inflammation : oedème de la muqueuse, exsudation, hypersécrétion bronchique à l origine de bouchons muqueux. t Au total, obstruction endoluminale (bouchons) et murale (inflammation) ± bronchospasme. t Guérison spontanée, le plus souvent, en 3-4 semaines avec retour à une activité muco-ciliaire efficace. t Séquelles rares : bronchiolite oblitérante, bronchectasies (DDB). Clinique t Signes ORL au début : coryza, obstruction nasale («rhume» d allure banale), toux sèche. t Signes respiratoires ensuite : - fonctionnel : toux (grasse), polypnée, - physique : distension thoracique, sibilants, crépitants, sous-répitants, quelquefois ronchus auscultation silencieuse avec thorax distendu dans les formes graves. Chez le très jeune nourrisson, la symptomatologie peut se résumer à des apnées isolées. t Signes généraux : température ( ), difficulté d alimentation, fatigue. Examens complémentaires Pas d indication dans les formes communes. t Imagerie - distension thoracique, - quelquefois : atélectasie, condensation pulmonaire, - peu de corrélation entre la gravité clinique et radiologique. t Gaz du sang - hypoxémie, critère de sévérité. 187

4 Évolution t Favorable dans la grande majorité des cas. t Signes d obstruction disparaissant en 8-10 jours. t Toux résiduelle possible pendant une quinzaine de jours. t Rechute dans les 2 premières années : 25-60% des cas. t Lors du 3ème épisode, évoquer l asthme du nourrisson ; s observe surtout lorsqu existe un terrain atopique. Le risque de détresse respiratoire grave est plus important chez les enfants de moins de 6 semaines, mais la mortalité est quasi nulle. La morbidité est augmentée lorsqu il existe une pathologie sous-jacente, connue ou pas : mucoviscidose, cardiopathie congénitale, malformation pulmonaire, déficit immunitaire, prématurité. Evolution défavorable : si absence d amélioration après 3 4 semaines : rechercher la présence d une co-morbidité (trachéo-bronchomalacie, syndrome d inhalation, RGO, atélectasie) ou d une complication (bronchiolite oblitérante). Critères de gravité devant faire envisager une hospitalisation Critères d hospitalisation t Aspect «toxique» (altération importante de l état général). t Survenue d apnée, cyanose. t Fréquence respiratoire > 60/minute. t Age < 6 semaines. t Prématurité < 34 SA ; âge corrigé < 3 mois. t Cardiopathie sous-jacente ; pathologie pulmonaire chronique grave. t Saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO2tc) < 94% sous air et au repos, ou lors de la prise des biberons. t Troubles digestifs compromettant l hydratation ; déshydratation avec perte de poids > 5%. t Trouble de ventilation confirmé par une radiographie thoracique pratiquée sur arguments cliniques. t Difficultés psychosociales. Autres critères devant faire envisager un recours hospitalier t Cliniques : importance de l altération de l état général ; intensité de la gêne respiratoire ; âge de l enfant. t Interrogatoire : observation parentale de l enfant ; antécédents ; caractère traînant de la gêne respiratoire. t Environnement : capacité de la famille à prendre en charge le traitement et la surveillance ; conditions de vie. Informations à donner à la famille sur les signes d aggravation à surveiller t Refus d alimentation. t Troubles digestifs. t Changement de comportement. t Détérioration de l état respiratoire. t Elévation thermique. Traitement Le plus souvent à domicile ; 7% des cas nécessitent une hospitalisation. Traitement symptomatique t Hydratation, nutrition : fractionnement de l alimentation, épaississement des biberons. t Couchage : proclive dorsal à 30, tête en légère extension. t Désobstruction nasale : essentielle à la respiration. t Environnement : interdiction du tabac passif. Médicaments t Bronchodilatateurs : effets discutés ; ne sont pas indiqués pour les formes modérées ; éventuellement utiles chez certains enfants ayant une forme grave nécessitant une hospitalisation (b2-agonistes ou adrénaline inhalés) ; atropiniques de synthèse non-indiqués. t Corticoïdes (inhalés ou per os) : pas d indication à la première bronchiolite. t Antiviraux : pas d indications. t Antibiotiques : effets discutés ; les surinfections bactériennes sont rares ; indications : température > 38,5 pendant plus de 48h ; otite moyenne aiguë ; pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente ; foyer pulmonaire radiologiquement documenté ; élévation de la CRP et/ou des polynucléaires neutrophiles. t Antitussifs, mucolytiques, mucorégulateurs : pas d indication à la première bronchiolite. t Oxygène : milieu hospitalier. Ventilation assistée : quelquefois nécessaire. Kinésithérapie respiratoire quotidienne t Désencombrement : - voies aériennes supérieures : désobstruction rhinopharyngée avec instillation locale de sérum physiologique ; aspiration naso-pharyngée, - voies aériennes sous-glottiques : expiration lente prolongée ; augmentation lente du flux expiratoire ; toux provoquée ; drainage autogéne contrôlé (à bas volume). t Utile avec un praticien expérimenté. 188

5 Prévention Objectifs t Réduire l incidence de la bronchiolite du nourrisson en limitant la transmission du virus. t Reculer l âge de la primo-infection. Mesures communes t Lavage des mains à l eau et au savon. t Décontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectivité. Mesures familiales t Règles d hygiène simples. t Information des familles sur l évolution de la maladie. Médicaments Immunoprophylaxie passive par perfusion d anticorps monoclonaux anti-vrs (Synagis ) réservée aux anciens prématurés de 32 semaines d aménorrhée et aux patients atteints de dysplasie broncho-pulmonaire. Réagissez à ce dossier! Vous avez une question? Vous souhaitez faire un commentaire? info@respir.com 189

6 ARTICLE COMMENTE Vernejoux JM 1, Bakhatar A 2, Boubia S 3, Taytard A 4, Touboul JL Pneumologie, CHU Bordeaux - 2. Pneumologie, CHU Casablanca - 3. Chirurgie thoracique, CHU Casablanca - 4. Pneumologie, CHU Bordeaux - 5. Pneumologie, CH Chalon-sur-Saône. Hermes A et al. Irinotecan plus carboplatin versus oral etoposide plus carboplatin in extensive small-cell lung cancer: a randomiszed phase III trial. J Clin Oncol 2008;26: Objectif de l article Evaluer l efficacité de l association irinotecan carboplatine (I-CBDCA) par rapport à l association étoposide oral carboplatine (Eo- CBDCA) chez des patients ayant un cancer bronchique à petites cellules (CPC) disséminé. Objectif principal : survie globale. Objectif secondaire : qualité de vie (QdV) et taux de réponse complète (RC). Méthode Phase III multicentrique. Critères d inclusion : CPC disséminé cyto ou histologiquement confirmé, 18 ans et plus, métastase cérébrale autorisée, tout PS, bilan biologique adéquat. Critères de non-inclusion : chimiothérapie (CT) antérieure. Pas de bilan standardisé pour le staging initial. Si suspicion de RC en radiographie thoracique, nécessité d une TDM encéphale-thoraxabdomen et bronchoscopie de confirmation ; pas de relecture externe. Irradiation prophylactique en cas de RC. Bras expérimental : I (175 mg/m²) IV + CBDCA (AUC = 4 formule de Chatelut) J1. Bras de référence : Eo (120 mg/j) de J1 à J5 + CBDCA (AUC = 4 formule de Chatelut) J1. Intercure de 21 jours ; 4 cycles planifiés. Réduction de doses d 1/3 si PS > 2 ou âge > 70 ans. Stratification sur le PS (0-1, 2, 3-4), le centre, l âge ( 70 ans vs > 70 ans). Qualité de vie initiale évaluée (EORTC QLQ-C30 et LC13) à l inclusion et toutes les 3 semaines pendant la CT, puis toutes les 8 semaines pendant 1 an. Analyse statistique : effectif de 200 patients calculé pour mettre en évidence une augmentation de survie médiane de 0,75 à 1,1 an ; l analyse intermédiaire prévue n a pas été réalisée. Résultats 220 patients inclus entre décembre 2001 et juillet 2005 dont 209 éligibles pour l analyse (I-CBDCA : n = 105 ; Eo-CBDCA : n = 104) : âge > 70ans : 35 % ; PS 2 : 47 %. Survie globale inférieure dans le groupe Eo-CBDCA (HR = 1,4 ; IC 95 % = 1,06-1,87 ; p = 0,02). Survie médiane (I-CBDCA vs Eo-CBDCA) : 8,5 vs 7,1 mois. Survie à 1 an (I-CBDCA vs Eo-CBDCA) : 34 vs 24 %. RC (I-CBDCA vs Eo-CBDCA) : 17 vs 7 % (p = 0,02). Toxicité : identique pour les toxicités hématologiques de grade 3-4 ; plus importante pour la diarrhée de grade 3-4 dans le bras I-CB- DCA. Différences de scores de QdV minimes en faveur du bras I-CBDCA. Conclusion I-CBDCA prolonge la survie des patients avec un CPC disséminé avec des scores légèrement meilleurs de QdV. Notes De La Rédaction t Déséquilibre de la population des plus de 70 ans beaucoup plus nombreux dans le bras Eo-CBDCA. t Pas de bilan initial standardisé mais compatible avec les objectifs de l étude (survie et réponse complète histologique et TDM). t Bras de référence inhabituel (bras de référence recommandé : EP) avec posologie insuffisante CBDCA : patients sous-traités? t Pas d information sur l utilisation des facteurs de croissance. t Pas d information sur la toxicité digestive chez le sujet de plus de 70 ans. Réagissez à ce commentaire! Vous avez une question? Vous souhaitez faire un commentaire? info@respir.com 190

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