" POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES " ENQUETE REGIONALE NORD PAS DE CALAIS

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1 Antenne régionale Nord Pas de Calais Dr Karine Blanckaert Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales 62 Boulevard de Belfort BP LILLE CEDEX " POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES " ENQUETE REGIONALE NORD PAS DE CALAIS Rapport Décembre

2 Résumé Organisation des Equipes Opérationnelles en Hygiène 77 établissements déclarent disposer d'une équipe opérationnelle d'hygiène (46 EOH sont partagées).elles sont composées de 15 ETP PH en hygiène, 66 ETP IDE hygiénistes. 41 EOH sont conformes (disposant de temps PH et infirmier). Surveillance des BMR 55 établissements (47%) déclarent effectuer une surveillance microbiologique des BMR. 55 sont capables de différencier les cas acquis des importés. 40 réalisent le dédoublonnage des prélèvements à SARM. Surveillance de la consommation des SHA 105 (89.7 %) des établissements disposent de SHA. La gestion des achats est majoritairement faite par la pharmacie (79 %) Des formations de l'ensemble du personnel médical ont été réalisées dans 40 % des établissements et du personnel paramédical dans 71 % des établissements. 72 % des établissements déclarent surveiller leur consommation. La consommation régionale moyenne en 2004 est de 4.79 l pour 1000 JH (médiane à 6 l / 1000 JH) Surveillance des ISO 61 établissements déclarent une activité chirurgicale. 42 (68.8 %) établissements effectuent une surveillance épidémiologique du site opératoire (17 ont une surveillance de l'ensemble de leur activité et 24 une surveillance partielle de l'activité). 22 établissements font une surveillance des interventions ciblées. Les interventions les plus souvent surveillées sont la cholécystectomie programmée, la cure de hernie inguinale ou crurale et la prothèse totale de hanche. Consommation des antibiotiques 85 établissements déclarent disposer d'un comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles. Un établissement sur deux dispose d'un référent en antibiothérapie. Un établissement sur quatre dispose de correspondant dans les services de soins. La surveillance de la consommation est majoritairement effectuée par les pharmaciens dans les 45 établissements qui déclarent une effectuer une surveillance. Politique de maîtrise des BMR 92 % des établissements disposent d'un programme de lutte contre les BMR. 86 % des établissements déclarent signaler les BMR lors des transferts de patients. 73 % des établissements déclarent réaliser des audits de pratique. 2

3 Comité de pilotage Membre du Comité de pilotage Odile ARIMANE Gilles BEAUCAIRE Karine BLANCKAERT Christian CATTOEN Dominique DESCAMPS Bruno GRANDBASTIEN Arnaud HANSSKE Thierry LEVENT Amélie MARKIEWICZ Laurence PAWLICKI Anne VACHEE Christian VANDENBUSSCHE Martine VANHUFFEL Etablissement Polyclinique du Bois - Lille CHRU de Lille CCLIN Paris Nord / Antenne régionale NPdC Centre Hospitalier de Valenciennes Centre Hospitalier de Béthune CHRU de Lille Centre Hospitalier d Arras Centre Hospitalier de Sambre Avesnois Centre Hospitalier de Roubaix Groupe Hopale Berck sur Mer Centre Hospitalier de Roubaix Centre Hospitalier d Arras Centre Hospitalier de Tourcoing 3

4 Sommaire Résumé...2 Comité de pilotage...3 Sommaire...4 Liste des 117 établissements participants...6 Introduction...8 Chapitre 1 : Description de l'échantillon Participation des établissements Caractéristiques des établissements Type d'établissement Activités des établissements Laboratoire de microbiologie Nombre de lits inclus dans l'enquête Nombres de journées d'hospitalisation...10 Chapitre 2 : Organisation de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière Equipe opérationnelle d hygiène Existence d une EOH Composition des unités d'hygiène Conformité des EOH Personnel dédié à la lutte contre les infections nosocomiales Type de personnel Nombre de vacations dans l'établissement Correspondants en hygiène hospitalière au sein des secteurs d'activité Présence Activités des correspondants Logiciel d épidémiologie dans l unité d hygiène...13 Chapitre 3 : Surveillance des BMR Moyens techniques Surveillances et méthodologies Inclusion des prélèvements Dédoublonnage Politique spécifique Communication des résultats de la surveillance des BMR...15 Restitution des résultats de surveillance microbiologique...15 Modalités de restitution des résultats de surveillance microbiologique Appréciation de la facilité d'obtention de l'indicateur BMR...16 Chapitre 4 : Surveillance des consommations des SHA Implantation SHA et gestion dans l'établissement Disponibilité des SHA Gestion et distribution des SHA Formation du personnel à l'utilisation des SHA Formation du personnel médical Formation du personnel paramédical Utilisation des SHA Indicateur de consommation des SHA Services fournissant l'indicateur SHA Surveillance de la consommation des SHA Utilisation de l'indicateur SHA Communication de l'indicateur SHA Appréciation de la facilité d'obtention de l'indicateur SHA

5 Chapitre 5 : Surveillance du site opératoire Fréquence de la mise en place d'une surveillance Surveillance des interventions ciblées Communication Appréciation de la facilité d'obtention de l'indicateur...23 Chapitre 6 : Surveillance de la consommation des antibiotiques Application de la circulaire relative au bon usage en antibiothérapie Comité des antibiotiques Les référents en antibiothérapie Les correspondant en antibiothérapie Référentiel Modalités d'encadrement de prescription des antibiotiques Modalités de surveillance de la consommation des ATB Méthodes de surveillance Personne chargée de la construction de l'indicateur Communication de l'indicateur de consommation des ATB : Appréciation de la facilité d'obtention de l'indicateur consommation des ATB...27 Chapitre 7 : Maîtrise de la diffusion des BMR Politique de lutte contre les BMR Modalités de signalement Politique de signalement des BMR lors de transferts Audits de procédures Evaluation du respect des mesures préconisées dans l'établissement

6 Liste des 117 établissements participants ETABLISSEMENTS ASSOCIATION ESPOIR ET VIE - ARRAS CENTRE HELENE BOREL - RAIMBEAUCOURT CENTRE HOSPITALIER - CARVIN CENTRE LES HAUTOIS - OIGNIES CENTRE L'ESPOIR - HELLEMMES CENTRE MCO COTE DOPALE - ST MARTIN BOULOGNE CENTRE ST EXUPERY - VENDIN LE VIEIL CH A.CHARLON - HENIN BEAUMONT CH ARMENTIERES CH ARRAS CH AVESNES CH BAILLEUL CH BAPAUME CH CALAIS CH CAMBRAI CH DENAIN CH DOUAI CH DR SCHAFFNER - LENS CH DUCHENNE - BOULOGNE SUR MER CH DUNKERQUE CH FOURMIES CH FREVENT CH GERMON - BETHUNE CH HAUMONT CH HAZEBROUCK CH INTERCOMMUNAL - WASQUEHAL CH JEAN DE LUXEMBOURG - HAUBOURDIN CH JEUMONT CH LE CATEAU CH LE QUESNOY CH LES REMPARTS - LILLERS CH LOOS CH MAUBEUGE CH ROUBAIX CH SAINT AMAND CH SAINT OMER CH SECLIN CH SOMAIN CH TOURCOING CH VALENCIENNES CH WATTRELOS CHAM - RANG DU FLIERS CHRU - LILLE CLINIQUE AMBROISE PARE - BEUVRY CLINIQUE AMBROISE PARE - LILLE CLINIQUE ANNE D'ARTOIS - BETHUNE CLINIQUE BON SECOURS - ARRAS CLINIQUE CHIR D'HESDIN - MARCONNE CLINIQUE CHIR MATERNITE - AUCHEL CLINIQUE CHIRURGICALE LA LORRAINE - CALAIS CLINIQUE COTTEEL - VILLENEUVE D'ASCQ CLINIQUE CROISE LAROCHE - MARCQ EN BAROEUL CLINIQUE DE LA MITTERIE - LOMME CLINIQUE DE LA VICTOIRE - TOURCOING CLINIQUE DE LAMBERSART 6

7 CLINIQUE DENTELLIERES - VALENCIENNES CLINIQUE DES 2 CAPS - CALAIS CLINIQUE DES ACACIAS - CUCQ CLINIQUE DES HETRES - LE CATEAU CLINIQUE DU BOCAGE - LOUVROIL CLINIQUE DU CAMBRAISIS - CAMBRAI CLINIQUE DU PARC - CROIX CLINIQUE DU PARC - MAUBEUGE CLINIQUE ESCREBIEUX - ESQUERCHIN CLINIQUE FORT ST MICHEL - ST OMER CLINIQUE LE SABLIER - LILLE CLINIQUE LES BRUYERES - AUBERCHICOURT CLINIQUE LES DRAGS - LE TOUQUET CLINIQUE LILLE SUD - LESQUIN CLINIQUE PONT BERTIN - LA CHAPELLE D'ARMENTIERES CLINIQUE SAINT ROCH - RONCQ CLINIQUE SAINTE AME - LAMBRES LES DOUAI CLINIQUE SAINTE BARBE - BRUAY CLINIQUE STE CATHERINE - ST CATHERINE LES ARRAS CLINIQUE TEISSIER - VALENCIENNES CLINIQUE VILLETTE - DUNKERQUE CENTRE OSCAR LAMBRET - LILLE EPS LES ERABLES - LA BASSEE WAVRIN EPSM AGGLOMERATION LILLOISE - ST ANDRE EPSM DES FLANDRES - BAILLEUL EPSM LILLE METROPOLE - ARMENTIERES GHICL ST VINCENT ST PHILIBERT - LILLE LOMME GROUPE HOPALE - BERCK HOPITAL LOCAL - AIRE SUR LA LYS HOPITAL LOCAL - HESDIN HOPITAL LOCAL - ST POL SUR TERNOISE HOPITAL MAISON DE RETRAITE - COMINES HOPITAL MARITIME - ZUYDCOOTE INSTITUT ALBERT CALMETTE - CAMIERS LA FORESTIERE - BAINCTHUN LA MANAIE - AUCHEL LA PLAINE DE SCARPE - LALLAING LA ROSERAIE - BRUAY LE SURGEON - BULLY LES MINES LES ABEILLES - BRIASTRE LES MARRONNIERS - BULLY LES MINES MAISON FLEURIE - FACHES THUMESNIL MAISON MED JEAN VIII - FRELINGHIEN MAISON PSY LE RYONVAL - ST CATHERINE LES ARRAS MATERNITE PAYS DE CONDE - CONDE SUR ESCAUT PAVILLON SAINTE FAMILLE - LILLE POLYCLINIQUE - HENIN BEAUMONT POLYCLINIQUE BOIS BERNARD - ROUVROY POLYCLINIQUE DU BOIS - LILLE POLYCLINIQUE DU PARC - ST SAULVE POLYCLINIQUE DU TERNOIS - ST POL SUR TERNOISE POLYCLINIQUE LOUVIERE - LILLE POLYCLINIQUE MATERNITE - GRANDE SYNTHE POLYCLINIQUE RIAUMONT - LIEVIN POLYCLINIQUE VAL DE LYS -TOURCOING POLYCLINIQUE VAUBAN - VALENCIENNES POLYCLIQUE DE LA THIERACHE - WIGNEHIES SAINTE MARIE - CAMBRAI SANTE LYS DIALYSE - LOOS SANTE LYS RESEAU - LOOS ULS ESCAUDAIN - FRESNES SUR ESCAUT 7

8 Introduction Afin de mieux appréhender l organisation de la lutte contre les infections nosocomiales au sein de la Région Nord-Pas-de-Calais, nous avons mis au point une enquête déclarative en collaboration avec des professionnels impliqués dans cette démarche au sein d établissements de santé. L objectif de cette enquête est de mieux percevoir les particularités de notre région et de mettre en évidence les difficultés de mises en œuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 ; notamment la capacité de chacun à produire des indicateurs de fonctionnement. De plus, nous avons souhaité juger de l évolution des effectifs de personnels médicaux et paramédicaux, en particulier ceux dédiés à l hygiène hospitalière en écho à l enquête ARECLIN de 1998 (cette évolution avait pu mettre en indice des ratios de personnels bas : 1 ETP Praticiens Hospitaliers pour 4000 lits et 1 ETP Infirmières Hygiénistes pour 600 lits) 1. 1 Levent T,Grandbastien B,Beaucaire G, et le groupe de pilotage ARECLIN Politique de Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans la région Nord Pas de Calais : état des lieux Med Mal Infect ; 31(19-24) 8

9 Chapitre 1 : Description de l'échantillon 1. Participation des établissements 145 établissements ont été contactés. 117 réponses ont été obtenues. Le taux de réponse est ainsi de 81 %. 2. Caractéristiques des établissements 2.1 Type d'établissement Statut de l'établissement n % CHU CH Spécialisé 7 6 CH PRIVE (Clinique MCO) PSPH CLCC Statut des établissements PSPH 15% CLCC 1% CHU 2% CH spécialisé 6% Clinique MCO 42% Centre Hospitalier 34% Deux établissements sont identifiés comme CHU : le CHRU de Lille et l Hôpital Maritime de Berck, rattaché à l AP-HP. 9

10 2.2. Activités des établissements Vingt trois établissements font état d une activité de réanimation et 61 de chirurgie (respectivement 20 % et 52 %) Laboratoire de microbiologie Sur 117 réponses, 26 établissements (22 %) déclarent posséder un laboratoire intégré. Sur les 91 établissements qui n'ont pas de laboratoire intégré, 84 ont une convention avec un laboratoire extérieur (94 %). Les établissements sans laboratoire intégré et sans convention sont un établissement spécialisé; un établissement de radiothérapie/chimiothérapie en hospitalisation de jour, 3 établissements de SSR/SLD (en cours de conventionnement). 3. Nombre de lits inclus dans l'enquête Lits ouverts en 2004 Nombre de lits MCO (sans la réanimation) Nombre de lits de réanimation / Soins Intensifs 586 Nombre de lits de soins de suite et de réadaptation 4361 Nombre de lits de soins de longue durée 5361 Nombre de lits de psychiatrie 3155 Autres types de lits (EPHAD, foyer de vie, MAS ) 4859 TOTAL En 2003, le rapport STATISS de la DRASS du Nord - Pas de Calais fait état d'un nombre total de lits et places pour la région de Ce nombre ne tient pas compte des lits à but sanitaire ou social (maison de retraite, foyer de vie, hébergement ). 4. Nombres de journées d'hospitalisation n établissements Nombre de journées d'hospitalisation en n établissements RSA Seuls les établissements avec une activité de médecine, chirurgie et/ou obstétrique pouvaient renseigner leur activité en résumés de sortie anonymisés (RSA). n 10

11 Chapitre 2 : Organisation de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière 1. Equipe opérationnelle d hygiène 1.1 Existence d une EOH Soixante dix sept établissements (66 %) déclarent disposer d'une équipe EOH ; 46 établissements disposent d'une l'eoh partagée. Sur ces 46 établissements, 38 déclarent disposer d'une convention inter établissement définissant les conditions de leur travail. 1.2 Composition des unités d'hygiène 1. Praticien hygiéniste 45 établissements déclarent disposer de temps praticien hospitalier dans leur EOH, avec un total, en équivalent temps plein, de 15. Il y a 4 ETP déclarés vacants au moment de l'étude. 2. Infirmière hygiéniste 70 établissements déclarent disposer de temps infirmière hygiéniste dans leur EOH, avec un total, en équivalent temps plein, de 66. Il y a 1 ETP déclaré vacant au moment de l'étude. 3. Technicien bio hygiéniste 10 établissements déclarent disposer de temps technicien bio hygiéniste dans leur EOH, avec un total, en équivalent temps plein, de Autres 57 établissements déclarent disposer d'autres personnels dans leur EOH, avec un total en équivalent temps plein de 22. Il s'agit principalement de poste de secrétariat (17 établissements), des cadres de santé (7 établissements), du personnel infirmier (8 établissements); on note la présence complémentaire de temps pharmacien ou biologiste (4 établissements). Le responsable assurance qualité est cité 3 fois. Composition des EOH régionales n ETP PH ID E Technicien bio Autres hygiéniste 11

12 1.3 Conformité des EOH La définition de l équipe opérationnelle d hygiène hospitalière selon les textes 2 3 est la suivante : «l équipe opérationnelle d hygiène hospitalière et de lutte contre les infections nosocomiales associe au minimum un médecin ou un pharmacien, et un personnel infirmier. Les membres de cette équipe possèdent l ensemble des compétences nécessaires à l exercice de leurs missions. Ils doivent pouvoir s appuyer sur un secrétariat éventuellement commun avec celui du CLIN et posséder l'association du temps praticien hospitalier et infirmier». Si l'on définit comme conforme selon les termes du décret et de la circulaire, une EOH qui dispose de temps praticien hospitalier et de temps infirmier en hygiène, seuls 41 établissements possèdent une EOH conforme sur les 77 établissements déclarant lors de cette enquête une EOH. Ainsi la «couverture» en EOH peut se chiffrer à 35 % des établissements de santé qui ont participé à l enquête. 2. Personnel dédié à la lutte contre les infections nosocomiales 2.1 Type de personnel En cas d'absence d'eoh, 20 établissements déclarent ne pas disposer de personnel dédié à la lutte contre les infections nosocomiales. Le personnel dédié se décline : Fonction institutionnelle au sein de la structure Médecin anesthésiste, Médecin chef, pharmacien, pdt de CLIN Nb ets Temps de travail consacré en moyenne à l'hygiène (en ETP) Biologiste Cadre hygiéniste, cadre IDE, DSSI, IDE, IDE hygiéniste Nombre de vacations dans l'établissement Dans le cas où l'établissement ne dispose ni d'une EOH, ni de personnel dédié, 2 établissements ont répondu bénéficier de vacations d un praticien hospitalier hygiéniste, 5 de vacations d'infirmière hygiéniste, et un établissement de vacation de technicien bio hygiéniste. 2 décret n du 6 décembre circulaire DGS/DHOS/E2-n 645 du 29 décembre

13 3. Correspondants en hygiène hospitalière au sein des secteurs d'activité 3.1 Présence Sur 115 réponses, 102 (88,7 %) établissements déclarent posséder des correspondants dans leurs services. n établissements % n total de correspondants Correspondants médicaux Correspondants paramédicaux Activités des correspondants 58 (63 %) établissements n'ont pas réuni leurs correspondants médicaux en (16.5 %) établissements n'ont pas réuni leurs correspondants paramédicaux en Logiciel d épidémiologie dans l unité d hygiène Sur 116 répondants sur cet item, 8 établissements (7 %) disposent d'un logiciel d'épidémiologie dédié à la lutte contre les infections nosocomiales. 13

14 Chapitre 3 : Surveillance des BMR 1. Moyens techniques Sur les 110 établissements qui déclaraient avoir soit un laboratoire intégré, soit une convention avec un laboratoire extérieur, seuls 100 établissements déclarent disposer des services d'un laboratoire de microbiologie pour la gestion des bactéries multi-résistantes. Il existe donc 10 établissements qui ont déclaré disposer des services d'un laboratoire et qui ont répondu ici ne pas bénéficier des services de ce laboratoire pour effectuer une surveillance des BMR. Trente cinq (35 % d entre eux) disposent d'un système informatique de gestion du laboratoire (SGL) et 31 (31 %) d'un logiciel d'épidémiologie au laboratoire. n o n ré p o n d a n ts 4 (1 2,9 % ) c o n n e c té a u x d o n n é e s a d m in is tra tive s 1 (3,2 % ) a d o s s é a u S G L 1 4 (4 5,2 % ) in té g ré a u S G L 1 2 (3 8,7 % ) Surveillances et méthodologies n é ta b lis s e m e n ts Cinquante cinq établissements (47 %) déclarent effectuer une surveillance microbiologique : - 44 en continu sur l'année - 16 en discontinu sur l'année Sur 103 réponses, 89 établissements déclarent prioritaire la surveillance du SARM, et 80 établissements déclarent prioritaire la surveillance des entérobactéries productrices d une béta-lactamase à spectre étendu (EβLSE). 14

15 2.1. Inclusion des prélèvements Sur 111 établissements répondants, 55 sont capables de différencier les cas acquis des cas importés. 37 établissements surveillent les SARM et les EßLSE en réseau avec le CCLIN. SARM EßLSE n établissements (%) Inclusion dans tous les prélèvements 73 (66) 66 (59) Inclusion uniquement des prélèvements à visée diagnostique 37 (33) 30 (27) 2.2. Dédoublonnage Seuls les établissements déclarant réaliser une surveillance des BMR (n=55) ont été analysés quant aux modalités de dédoublonnage. Réalisation du dédoublonnage : SARM* EßLSE* n établissements (%) 40 (74) 36 (66) Si oui : Une seule souche par séjour 20 (54) 18 (54) Une seule souche par patient 28 (75) 27 (80) * 54 répondants pour SARM et 48 pour EBlse 3. Politique spécifique Sur 95 répondants, 24 établissements déclarent qu'il y a des services bénéficiant d'une politique particulière de surveillance du SARM. Sur 86 répondants, 23 établissements déclarent qu'il y a des services bénéficiant d'une politique particulière de surveillance des EßLSE. 4. Communication des résultats de la surveillance des BMR Restitution des résultats de surveillance microbiologique 64 établissements restituent les résultats SARM par service, et 36 par regroupements de service. 56 établissements restituent les résultats ßLSE par service, et 33 par regroupements de service. 15

16 Modalités de restitution des résultats de surveillance microbiologique Autres 16 Usagers 33 Chefs de service CME Personnel soignant Direction 76 CLIN Appréciation de la facilité d'obtention de l'indicateur BMR (facile) (difficile) n établissements 16

17 Chapitre 4 : Surveillance des consommations des SHA 1.Implantation SHA et gestion dans l'établissement 1.1 Disponibilité des SHA Sur 117 réponses, 111 (95 %) établissements déclarent disposer de SHA. 105 établissements (89.7 %) déclarent disposer de SHA pour tous les services, et 6 (5.1 %) pour certains services seulement. 1.2 Gestion et distribution des SHA Gestion des achats SHA service logistique 19% autre service 2% pharm acie 79% 2.Formation du personnel à l'utilisation des SHA 2.1 Formation du personnel médical n établissement (40,5%) Formation de l'ensemble du personnel 30 (27,2%) Formation partielle du personnel 36 (32,4%) Pas de formation du personnel 17

18 2.2 Formation du personnel paramédical n établissement (71,2%) Formation de l'ensemble du personnel 26 (23,4%) Formation partielle du personnel 6 (5,4%) Pas de formation du personnel Près d un tiers des établissements affichait l absence de formation du personnel médical, contre à peine 5 % pour le personnel paramédical. 3. Utilisation des SHA Cent quatre établissements (89 %) déclarent que l'utilisation des SHA est généralisée à l'ensemble des services de soins, et 5 établissements déclarent qu'elle est réservée certains services seulement. Sur 61 établissements avec une activité chirurgicale, 12 (20 %) déclarent utiliser les SHA en préparation chirurgicale des mains. 4. Indicateur de consommation des SHA Sur 109 réponses, 79 (71 % des 111) établissements déclarent surveiller leur consommation de SHA depuis Services fournissant l'indicateur SHA Ces chiffres de consommation ont été fournis par la pharmacie (63 établissements), les services centraux (14 établissements), les services de soins directs (1 établissement). 18

19 4.2. Surveillance de la consommation des SHA Nombre d'établissements chez qui les SHA étaient non disponibles selon l'année : n établissements E n E n E n Moyenne en litres de SHA achetés pour 1000 journées d'hospitalisation selon les années. N ets Moyenne Médiane Minimum Maximum Utilisation de l'indicateur SHA Sur 79 réponses, 10 établissements déclarent effectuer un suivi de la consommation SHA croisée avec les BMR. 43 établissements ont choisi de suivre la consommation SHA à l'échelle de tout l'établissement, 14 ont choisi l'échelle du service, et 7 l'échelle de groupement de services. 19

20 6. Communication de l'indicateur SHA Communication des informations Autres 6 Usagers 13 Chefs de service 27 CME Personnel soignant Direction 46 CLIN n établissements 7. Appréciation de la facilité d'obtention de l'indicateur SHA 5 (facile) 15 échelle de 0 à (difficile) n établissements 20

21 Chapitre 5 : Surveillance du site opératoire L'étude est réduite aux établissements pratiquant une activité chirurgicale (n = 61). Beaucoup d'établissements qui ont participé à cette partie de l'enquête ont déclaré effectuer la surveillance des infections du site opératoire (ISO) (n= 42, soit 69 %). Il peut s agir d une erreur d interprétation de la notion de surveillance épidémiologique (alors qu'ils effectuent une surveillance clinique individuelle des patients, sans construction d un indicateur de type «incidence des ISO»). Nous avons considéré que la surveillance épidémiologique des infections du site opératoire n'était possible que si les résultats étaient stratifiés sur le score NNIS ou recueillis par l'intermédiaire d'un réseau de surveillance (type INCISO). 1. Fréquence de la mise en place d'une surveillance Sur 42 établissements effectuant une surveillance épidémiologique des sites opératoires, 17 (40.5 %) déclarent effectuer une surveillance de l'infection du site opératoire de l'ensemble de l'activité chirurgicale de leur établissement et 24 (58.5 %) établissements déclarent effectuer une surveillance ISO de quelques services seulement. La proportion de lits couverts par cette surveillance est décrite dans la figure ci-dessous : (56,4%) 20 n établissement (15,6%) 6 (15,3%) 5 (12,9%) 0 de 9 à 25 de 30 à 50 de 60 à 79 de 80 à 100 % de lits couverts Dix établissements (24 %) déclarent surveiller les ISO en continu sur l'année et 29 (66 %) surveillent en discontinu. Dix pourcents ne précisent pas les modalités de surveillance qu ils mettent en œuvre. 21

22 2. Surveillance des interventions ciblées Sur 37 répondants, 22 (59.5 %) établissements déclarent surveiller des interventions ciblées. Les interventions sont les suivantes : Interventions ciblées nb ets % Cholécystectomie programmée pour cholécystite chronique ou lithiase vésiculaire (HMFA007-HMFC004)* Cure de hernie inguinale ou crurale (à l exception des cures de hernie étranglée et de récidive de hernie) (LMMA001-LMMA002-LMMA008-LMMA011-LMMA012-LMMA016-LMMA017- LMMA018-LMMA019-LMMC001-LMMC002-LMMC003-LMMC004)* Prothèse totale de hanche de première intention pour coxarthrose (hors reprise) (NEKA010-NEKA011-NEKA012-NEKA013-NEKA014-NEKA015-NEKA016-NEKA017-NEKA018-NEKA019-NEKA020-NEKA021)* Prothèse totale de genou (NFKA007-NFKA008-NFKA009)* Chirurgie de hernie discale à l étage lombaire par abord postérieur et sans ostéosynthèse ou arthrodèse (LFFA002-LFFA003)* Craniotomie pour exérèse de tumeur à l exclusion des biopsies (AAFA001-AAFA002- AAFA003-AAFA004-AAFA005-AAFA006-AAFA007-AAFA008-ABFA002-ABFA005-ABFA006-ABFA008-ABFA009-ABFA010-ABFC001-ACFA001- ACFA002-ACFA004-ACFA008-ACFA011-ACFA013-ACFA015-ACFA018-ACFA019-ACFA022-ACFA023-ACFA024-ACFA026-ACFA028)* Pontage coronarien avec greffon veineux ou avec greffon artériel (DDMA004- DDMA007-DDMA016-DDMA019-DDMA024-DDMA027-DDMA028-DDMA037-DDMA003-DDMA005-DDMA006-DDMA008-DDMA009-DDMA011- DDMA012-DDMA013-DDMA015-DDMA017-DDMA018-DDMA020-DDMA021-DDMA022-DDMA023-DDMA025-DDMA026-DDMA029-DDMA030- DDMA031-DDMA032-DDMA033-DDMA034-DDMA035-DDMA036-DDMA038)* Chirurgie de remplacement des valves cardiaques (DBKA004-DBKA008-DBKA007-DBKA012- DBKA010-DBKA005-DBKA002-DBKA006-DBKA003-DBKA003-DBKA001-DBKA011-DBKA009)* Résection transuréthrale de prostate (JGFA015)* 2 10 Thyroïdectomie (KGCA001-KGCA004-KCFA001-KCFA008-KCFA010-KCFA009-KCFA009-KCFA005-KCFA007-KCFA002-KCFA003- KCFA006-KCMA001)* Chirurgie d exérèse du sein sans reconstruction associée (QEFA004-QEFA001-QEFA017- QEFA008-QEFA016-QEFA007-QEFA006-QEFA019-QEFA020-QEFA005-QEFA010-QEFA003)* Hystérectomie totale (JKFA004-JKFA013-JKFA015-JKFA028)* Chirurgie du cristallin (BFGA003-BFGA002-BFGA008-BFGA004-BFGA009-BFGA006-BFGA010)* Chirurgie veineuse périphérique (EJFA002-EJFA004-EJFA006-EJFA007-EJGA001-EJGA002-EJGA003)* * CODES CCAM CORRESPONDANTS Sur 47 répondants, 27 (57.4 %) établissements déclarent utiliser le score NNIS pour ajuster les résultats. 38 établissements déclarent adhérer au réseau IncISO du C-CLIN Paris Nord. 22

23 3. Communication Communication des informations Autres Usagers Chefs de service CME Personnel soignant Direction CLIN n établissements 4. Appréciation de la facilité d'obtention de l'indicateur (facile) (difficile) n établissements 23

24 Chapitre 6 : Surveillance de la consommation des antibiotiques 1. Application de la circulaire relative au bon usage en antibiothérapie 1.1. Comité des antibiotiques Sur 117 répondants, 85 (72.6 %) établissements déclarent posséder un comité des antibiotiques, qui est une émanation du COMEDIMS (chargé de coordonner les actions en matière de bon usage des ATB) Les référents en antibiothérapie Selon les textes 4 : «Le médecin référent en antibiothérapie est un médecin formé à l antibiothérapie titulaire du DESC de pathologie infectieuse. A défaut, il sera titulaire d un diplôme d université formateur en antibiothérapie ou aura une compétence reconnue. La mission de ce médecin est de promouvoir sur le terrain des actions de bons usages définis par la commission. Il intervient comme conseils sur les bons usages des antibiotiques pour l ensemble de l hôpital lorsque son avis est sollicité par les prescripteurs». Sur 114 répondants, 57 (50 %) établissements déclarent posséder un ou des référents chargé(s) de conseiller l'utilisation des antibiotiques Les correspondant en antibiothérapie Selon la conférence de consensus 5 : «Le correspondant en antibiothérapie est une personne désignée au sein d un service clinique. Sa mission principale est d être l interface entre son service, la commission des antibiotiques et l équipe opérationnelle d infectiologie. Il participe aux activités de la commission des anti-infectieux pour les spécificités de sa pratique». Sur 113 répondants, 29 (25.7 %) établissements déclarent posséder des correspondants médicaux dans les services Référentiel Sur 63 établissements pratiquant une activité chirurgicale, 51 (86 %) établissements déclarent disposer d'un référentiel en antibioprophylaxie. Sur 89 répondants, 52 (58.4 %) établissements déclarent disposer d'un référentiel en antibiothérapie curative. 4 circulaire DHOS/E2 DGS/SD5A n du 2 mai 2002 relative aux bons usages des antibiotiques dans les établissements de santé 5 «Comment améliorer la qualité de l antibiothérapie dans les établissements de santé» organisée par la société de pathologie infectieuse de langue française le 6 mars

25 1.5. Modalités d'encadrement de prescription des antibiotiques On entend par ordonnance spécifique nominative pour les antibiotiques à dispensation restreinte, le recours à l utilisation d ordonnances qui permettent un contrôle en temps réel de l adéquation de la prescription au référentiel local. Leur utilisation à durée limitée permet la réévaluation de l antibiothérapie au plus tard au 7 ème jour. Sur 115 répondants, 79 (68.7 %) établissements déclarent posséder une ordonnance nominative de prescription des antibiotiques. Durée de validité des ordonnances nominatives Sur 79 répondants, 75 (94.9 %) établissements déclarent que les ordonnances nominatives ont une durée de validité limitée. Les nombres de molécules différentes concernées par ces ordonnances sont les suivantes : n établissement (18,8 %) 34 (53,3%) 13 (20,4%) 5 (8%) De 3 à 10 De 11 à 20 De 21 à 30 De 31 à 50 nb de molécules Utilisation de l'ordonnance Sur 75 répondants, 71 (94.7 %) établissements déclarent utiliser cette ordonnance. 25

26 2. Modalités de surveillance de la consommation des ATB 2.1.Méthodes de surveillance Sur 107 répondants, 45 (42.1 %) établissements déclarent que la consommation est présentée par secteurs d'activités. Elle est rapportée au dénominateur suivant : Consommation nb établissements % Définie en DDJ * Rapportée en nb d'entrées Rapportée au nb de journées d'hospitalisation *La DDJ est la posologie moyenne d'utilisation du principe actif dans l'indication la plus fréquente en curatif, pour un adulte de 70 kg et pour une voie d'administration donnée. Les DDJ employées sont celles définies par de l'oms. 2.2.Personne chargée de la construction de l'indicateur n établissement % Président du CLIN Pharmacien Microbiologiste EOH Autre Communication de l'indicateur de consommation des ATB : Autres Usagers Chefs de service CME Personnel soignant 35 Direction 55 CLIN n établissements 26

27 4. Appréciation de la facilité d'obtention de l'indicateur consommation des ATB (facile) (difficile) n établissements 27

28 Chapitre 7 : Maîtrise de la diffusion des BMR 1. Politique de lutte contre les BMR Sur 116 répondants, 98 (84.5 %) établissements déclarent posséder un protocole de maîtrise du risque de diffusion de BMR. 2. Modalités de signalement Sur 117 répondants, 108 (92.3 %) établissements déclarent avoir une politique de signalement des BMR. Leur politique prévoit les signalements de l'information BMR sur : N établissement % Dossier médical Dossier de soins Bon de demande d'examen complémentaire Chambre du patient Politique de signalement des BMR lors de transferts Sur 115 répondants, 99 (86.1 %) établissements déclarent avoir une politique de signalement des BMR lors de transferts vers un autre établissement. N établissement % Lors du contact téléphonique Sur les lettres de sorties Sur les transmissions infirmières Audits de procédures Sur 116 répondants, 85 (73.3 %) établissements déclarent avoir déjà réalisé des audits des procédures d'hygiène des mains. 28

29 Communication des résultats d'audit Hygiène des mains Autres 10 Usagers 25 Chef de service 66 CME 61 personnel soignant Direction CLIN n établissement 5. Evaluation du respect des mesures préconisées dans l'établissement n établissement (1%) 1 ( pas de respect) 8 (8,3%) 47 (49%) 35 (36,5%) 5 (5,2%) ( respect total ) 29